Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 78

часто возникают  дрожжевой стоматит, иногда интертригинозный кандидоз
складок,   кандидоз   гладкой   кожи,   псевдопустулезный   дерматит   туловища,
кандидозный вульвова-гинит, баланопостит. Протоки потовых желез часто
инфицируются   стафилококковой   флорой,   возникает

 перипорит

(везикулопустулез),   чему   способствуют   гипергидроз   новорожденных   и
потница,   перегревание,   плохой   уход.   При   более   глубоком   воспалении
потовых   желез   развиваются   множественные   абсцессы   (псевдофурункулез),
они редко появляются в неонатальном периоде и более свойственны детям 3
-   7   мес.   Специфической   формой   стафилодермии   в   неонатальном   периоде
является эпидемическая пузырчатка новорожденных, возникающая на 3 - 5-й
день после рождения или в первые 2 нед в виде множественных фликтен,
оставляющих   эрозии   с   обрывками   покрышек   бех   корок.   В   отличие   от
сифилитической   пузырчатки,   которая   может   появиться   в   это   же   время
преимущественно   на   ладонях   и   подошвах,   пиококковый   пемфигоид
новорожденных в основном поражает кожу туловища и очень редко - ладони
и подошвы. Реже встречается в раннем возрасте стрептококковая инфекция в
виде  рожистого  воспаления, распространяющегося  в основном от пупка и
протекающего   тяжело,   или   в   виде   папулезно-эрозивной   стрептодермии
(сифилоподобного   папулезного   импетиго).   Сходство   с   сифилитическими
высыпаниями усматривают в появлении крупных плотных папул, которые,
однако, после вскрытия на их поверхности фликтен быстрее эрозируются и
окружены венчиком отслоившегося эпителия, а главное - не сопровождаются
другими клиническими и лабораторными признаками сифилиса. Поскольку
папулезно-эрозивная   стрептодермия   поражает   кожу   ягодиц   и   прилежацих
участков, многие отождествляют ее с пеленочным дерматитом.

Другие   считают   пеленочный   дерматит   и   опрелости   травматическим

поражением, которое часто инфицируется стрептококковой, кандидозной и
иной   флорой   (стрептококковые   и   кандидозные   опрелости).   Характерным
признаком   пеленочного   дерматита   является   запах   аммиака   (аммиачный
дерматит). У новорожденных пеленочный дерматит бывает редко, наиболее
часто   обнаруживается   в   2-месячном   возрасте,   хотя   может   наблюдаться   у
детей   от   2   нед   до   8-9   мес   и   относиться   к   типичным   болезням   грудного
возраста.   С   пеленочным   и   себорейным   дерматитами   нередко   сочетается
перианальный дерматит, который может возникнуть в первые дни жизни или
со 2-й недели и, согласно литературным данным, продолжается  7 - 8 нед
(однако мы наблюдали его и позже, даже у детей старше 1 года, страдающих
атопическим дерматитом и кишечным дисбактериозом).

Во второй половине первого года жизни

  более часто наблюдаются

другие   формы   стрептодермии:   буллезное   и   околоногтевое   импетиго,
интергинозная   стрептодермия   в   заушных   и   других   складках,   позже
эритематозно-сквамозная   стрептодермия,   а   у   ослабленных   больных   детей
при плохом уходе - эктима. Появляются вирусные заболевания, чаще всего
контагиозный   моллюск,   реже   -   герпетические   инфекции.   Все   виды
микробных   поражений   кожи   могут   осложнять   течение   атопического

дерматита, самого частого заболевания второй половины первого года жизни.
Аллергические дерматиты наблюдаются редко, зато довольно часты простые
контактные дерматиты, возникающие в результате раздражающего действия
средств   для   ухода,   содержащих   детергенты   и   дезинфектанты,   слюны,
памперсов. Более заметными становятся поражения кожи после инсоляции у
больных   пигментной   ксеродермой,   эритропоэтической   порфирией,
врожденной телеангиэктатической эритемой с нанизмом (синдром Блюма).

Проявляются

 наследственные 

пойкилодермические

 

и

телеангиэктатические   синдромы   и   факоматозы,   наследственные   ладонно-
подошвенные   кератодермии,   атрофирующий   волосяной   кератоз,   который
часто   принимают   за   "диатез",   дистрофии   стержня   волоса,   врожденная
пахионихия,   вариабельная   эрит-рокератодермия.   Когда   ребенок   начинает
ползать и стоять, появляются впервые или усиливаются пузырные поражения
при   некоторых   эпидермолитических   типах   буллезного   эпидермолиза.   Во
второй   половине   первого   года   более   отчетливыми   становятся   вторичные
повреждения   при   буллезном   эпидермолизе   (милиумподобные
эпидермальные   кисты,   рубцы,   изменения   ногтей),   наличие   или
интенсивность   которых   позволяют   с   определенной   достоверностью
дифференцировать   его   многочисленные   нозологические   формы   (более   20
заболеваний).   При   некоторых   болезнях   в   течение   года   последовательно
появляются   разные   возраст   зависимые   признаки   и   стадии   развития
клинической картины.

При синдроме Блоха - Сульцбергера линейные буллезные поражения,

возникающие в первые дни и недели на фоне эритематозной и уртикарной
экзантемы,   уже   в   первые   месяцы   сменяются   гипертрофической   стадией   с
бородавчатыми и лихеноидными высыпаниями, а после 6 мес формируются
симптомы пигментной и атрофической стадий. Между 6-м и 7-м месяцем
становится   патогномоничной   картина   герпетиформного   буллезного
эпидермолиза   Доулинга   -   Мера,   часто   возникающей,   но   редко
распознающейся  нозологической   формы.  В первые  дни  у новорожденного
обнаруживаются пузыри на пальцах рук и ног, затем на ладонях и подошвах,
со  2-го   месяца   -  вспышки  высыпания   везикул   на  лице  и   в  подчелюстной
области, между 2-м и 6-м месяцем отмечается появление пузырей несколько
прокси-мальнее ладоней и подошв, а после 6 мес, распространяясь на коже
конечностей, пузыри образуют отчетливые герпетиформ-ные группировки с
центральным   заживлением,   что   является   важным   дифференциально-
диагностическим   признаком,   весьма   ярким   и   в   последующие   годы,   когда
герпетиформная сыпь появляется и на туловище.

Высокая   диагностическая   ценность   возрастзависимых   симптомов   и

динамики появления и частоты разных групп болезней обусловлена тем, что
они   не   только   дополняют   картину   болезни   и   число   положительно
учитываемых признаков, но и могут играть роль отрицательных признаков,
достоверно исключающих тот или иной предполагаемый диагноз.

ТЯЖЕЛЫЕ, ОПАСНЫЕ И ОСТРЫЕ ПРОЦЕССЫ

Всегда   необходимо   помнить,   что   у   детей   грудного   возраста   могут

возникнуть тяжелые заболевания кожи, порой с молниеносной динамикой,
прогноз   которых   для   жизни   при   несвоевременной   медицинской   помощи
оказывается неопределенным.

Они   бывают   связаны   с   инфекцией   или   интоксикацией,   необычной

реакцией   организма,   иммуными   нарушениями   или   генетическими
дефектами. 

Склередема и склерема, развивающиеся на 1-й неделе жизни, иногда со

2   -   3-го   дня,   и   проявляющиеся   отеком   подкожной   клетчатки,   имеют
некоторое   сходство,   однако   прогноз   их   различен.   Склередема
рассматривается   как   холодовая   травма   новорожденных   на   фоне   ряда
нарушений и заболеваний ребенка или матери, среди комплекса лечебных
мероприятий   важным   является   согревание.   Склерема,   развивающаяся   у
недоношенных,   ослабленных,   истощенных   и   обезвоженных   детей,   может
привести   к   летальному   исходу,   в   ее   лечении   используют
глюкокортикостероидные гормоны и симптоматические средства.

Пиококковый   пемфигоид   и   рожа  протекают   у   новорожденных

особенно  тяжело   на  фоне  омфалита,  пупочного   сепсиса.  Злокачественным
вариантом   пиококкового   пемфигоида   считали   эксфолиативный   дерматит
новорожденных, описанный Риттером в 1878 г. Сейчас его отождествляют со
стафилококковым синдромом обожженной кожи, который может возникать и
в   более   старшем   возрасте,   но   у   новорожденных   на   1-й   неделе   жизни
протекает   особенно   тяжело,   сопровождаясь   высокой   температурой   и
интоксикацией. Начинаясь с трещин и покраснения кожи около пупка и рта,
внезапного   высыпания   крупных   поверхностных   пузырей,   поражение   за
несколько   часов   приобретает   характер   генерализованной   гиперемии   с
отечностью,   эрозиями,   с   отслоением   эпидермиса,   напоминающим   ожог,   с
положительным   симптомом   Никольского.   Причину   этого   острого
токсического поражения кожи связывают с воздействием эпидермолизинов,
выделяемых золотистыми стафилококками II фаговой группы, и наличием
активной фокальной инфекции в верхних отделах респираторного тракта или
в других органах. Поражение кожи быстро купируется системным введением
антибиотиков.  Болезнь   Лейнера  начинается   после   З-недельного   возраста,
протекает   остро   и   тяжело,   проявляясь   распространенной   эритемой   и
десквамацией,   диареей,   выраженной   гипотрофией.   Причиной   заболевания
считают   врожденную   иммунную   недостаточность,   сопровождающуюся
снижением   опсонической   активности   сыворотки   против   дрожжеподобных
грибов, нарушением фагоцитоза, дефицитом компонента 5 комплемента. В
анализах кала у больных обнаруживают стафилококки, грамотрицательную
флору, дрожжеподобные грибы. После 3-го месяца жизни это заболевание не
встречается.  Токсический эпидермальный некролизис и синдром Стивенса -
Джонсона  наблюдаются   в   любом   возрасте,   но,   в   отличие   от
стафилококкового синдрома обожженной кожи, у детей первого года жизни

бывают реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи синдрома Лайелла даже у
новорожденных.   Он   может   развиться   уже   через   2   дня   после   приема
лекарства,   вызвавшего   специфическую   аутоиммунную   реакцию   против
эпидермоцитов, хотя средние сроки составляют около 2 нед. Опасность и
тяжесть   этого   заболевания   связаны   не   только   с   внутренним
мультисистемным поражением, широким вовлечением слизистых оболочек
(при стафилококковом синдроме обожженной кожи они не поражены), но и с
возможностью   сепсиса,   так   как   эрозии   заселяются   золотистым
стафилококком и грамотрицатель-ной флорой.

Имеют   тенденцию   осложняться   вторичной   инфекцией   и   другие

буллезные   заболевания,   при   этом   возникает   риск   пиогенных   поражений
почек или других органов, однако частота и тяжесть осложнений различны.
Для оценки прогноза и раннего начала адекватных мероприятий необходимо
иметь четкое представление об этих заболеваниях.

Заключение

Достоверное   нозологическое   распознавание   кожных   болезней   у

новорожденных   и   детей   грудного   возраста   необходимо   осуществлять   в
самые   короткие   сроки.   Эту   возможность   обеспечивает   визуальная
доступность органа при условии профессионального выполнения клинико-
морфологического   анализа   высыпных   элементов,   правильной   оценки
возрастзависимой   симптоматики,   конкретной   дифференциальной
диагностики   в   рамках   нозологического   профиля   каждого   возрастного
отрезка, знания возрастной эволю-тивной динамики кожной патологии.

БОЛЕЗНИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

 

Болезни собственно полового члена по большей части вызваны поражением крайней 
плоти. Встречаются инфекции, в том числе болезни, передающиеся половым путем, а 
также психосексуальные нарушения (они в этой главе не рассматриваются).

Патология головки полового члена 
и крайней плоти

Фимоз

Фимоз - это сужение отверстия крайней плоти, при котором невозможно обнажить 
головку полового члена. В норме у новорожденных внутренняя поверхность крайней 
плоти и головка полового члена не разъединены. По мере роста ребенка крайняя плоть 
становится подвижной, ее полость окончательно формируется к 6 годам. До этого 
возраста насильственное освобождение головки полового члена не рекомендуется. Если к 
7 годам крайняя плоть остается неподвижной и возникает баланит, показано ее круговое 
иссечение - циркумцизия.

Фимоз бывает врожденным (редко) и приобретенным.

Приобретенный фимоз может быть временным (например, при остром баланопостите) и 
стойким (при хроническом баланопостите с рубцовыми изменениями).

При фимозе полость крайней плоти во время мочеиспускания растягивается за счет 
попадающей в нее мочи, могут наблюдаться трудности при половом акте.

Лечение

При временном фимозе, вызванном острым баланопоститом, применяют 
кортикостероидные мази. При рубцовом фимозе показана циркумцизия [1].

Парафимоз

Парафимоз - это ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. Обычно 
встречается в возрасте 6-12 лет. Сопутствует фимозу, возникает при эрекции или после 
катетеризации мочевого пузыря. Наблюдаются отек головки полового члена, сильная 
боль, сместить обратно крайнюю плоть не удается.

Лечение

Необходимо срочное вправление головки полового члена, которое обычно производится 
без анестезии. Если обезболивание все же проводится, в раствор местного анестетика 
адреналин не добавляют.

Рисунок 1. Парафимоз: техника вправления

Метод 1. Для уменьшения отека головку полового члена на 
несколько минут осторожно сжимают. Затем, надавливая большими 
пальцами на головку, указательными смещают крайнюю плоть 
(рис.1).



Метод 2. Головку полового члена оборачивают марлевой 
салфеткой или полотенцем, захватывают в кулак и сжимают 
(рис.2). Когда головка уменьшится в размерах, смещают 
крайнюю плоть. 

Рисунок 2. Парафимоз: вправление при помощи салфетки



Метод 3. Если головку полового члена вправить не удается, то показана операция. 
Под местнь1м или общим обезболиванием ущемляющее кольцо рассекают по 
дорсальной поверхности (рис.3). После операции отек спадает, и крайняя плоть 
свободно натягивается на головку полового члена. После стихания острых явлений 
производят циркумцизию [2]. 

  Рисунок 3. Парафимоз: рассечение ущемляющего кольца 

Баланит(баланопостит)

Баланит - это воспаление головки полового члена. Обычно баланит сочетается с 
воспалением внутреннего листка крайней плоти (баланопостит). Наиболее частый 
возбудитель - Candida albicans. Первые проявления - покраснение и жжение в области 
головки полового члена и крайней плоти - обычно вызваны несоблюдением гигиены. В 
дальнейшем присоединяется бактериальная инфекция.

У грудных детей баланопостит вызван несвоевременной сменой подгузников, у пожилых -
это одно из осложнений сахарного диабета.

При баланопостите исключают:



сахарный диабет, 



синдром Рейтера. 

Лечение



Посев отделяемого с головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. 



Гигиена головки полового члена и крайней плоти. 



Антимикробная терапия:
- при грибковой инфекции - нистатиновая, миконазоловая или клотримазоловая 
мазь (местно);
- при трихомонозе - метронидазол или тинидазол (внутрь);
- при бактериальной инфекции - антибактериальная терапия, например, 
хлорамфеникол или хлортстрациклин; 



при рецидивирующем баланопостите - циркумцизия. 

Утолщение и бледность кожи крайней плоти - признак крауроза полового члена. На 
ранних стадиях эффективно местное применение кортикостероидной мази.

Гигиена крайней плоти

До 5 лет туалет крайней плоти не проводится. Начиная с 6-7 лет, следует, не реже одного 
раза в неделю, осторожно обнажать головку полового члена и мыть ее теплой водой.

Рисунок 4. Гигиена крайней плоти

Советы больным



Принимая душ или ванну, не забывайте о туалете крайней плоти. 



Аккуратно обнажите головку полового члена (рис.4), тщательно вымойте головку и
крайнюю плоть с мылом, насухо вытрите, затем закройте головку крайней плотью. 



При неприятном запахе, жжении и покраснении головки или крайней плоти 
обнажайте головку полового члена при каждом мочеиспускании. 

Циркумцизия

Циркумцизию проводят при аномалиях крайней плоти и по религиозным соображениям 
(обрезание). Выполнение операции по социальным показаниям не рекомендуют, объясняя 
это неестественностью, ненужностью, риском операции, возможностью стеноза 
наружного отверстия мочеиспускательного канала. В настоящее время циркумцизию 
выполняют реже, чем в прошлом. Сторонники операции считают, что она уменьшает 
скопление бактерий вблизи мочеиспускательного канала, снижает риск сепсиса, рака 
полового члена и болезней, передающихся половым путем.

Медицинскими показаниями к операции считают фимоз, парафимоз, рецидивирующий 
баланопостит. Противопоказана циркумцизия при гипоспадии, поскольку кожа крайней 
плоти может использоваться для пластики [2].

В отличие от циркумцизии рассечение крайней плоти оставляет косметический дефект, 
поэтому его применяют только в экстренных случаях.

Патология наружного отверстия мочеиспускательного канала

Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала

Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала бывает врожденным и 
приобретенным. У взрослых самая частая причина заболевания - травма при 
катетеризации мочевого пузыря. Стеноз может возникать после циркумцизии в результате
изъязвления головки полового члена, риск стеноза в этом случае уменьшается при 
местном применении вазелина [1]. К редким причинам стеноза относится повреждение 
наружного отверстия мочеиспускательного канала во время циркумцизии.

Характерны боль при мочеиспускании и выделение крови из наружного отверстия 
мочеиспускательного канала.

При небольшом стенозе у ребенка производится бужирование наружного отверстия 
мочеиспускательного канала. При выраженном стенозе производится меатотомия.

Гипоспадия

Гипоспадия - порок развития, при котором наружное отверстие мочеиспускательного 
канала расположено либо на вентральной поверхности полового члена, либо в области 
мошонки, либо в промежности. Распространенность - 1:300 мужчин [1]. Выделяют 
головочную (наиболее частая), околовенечную, стволовую и промежностную формы 
гипоспадии [З]. При гипоспадии струя мочи отклоняется вниз, разбрызгивается или 
стекает каплями по половому члену. При всех формах гипоспадии, кроме головочной, 
показана пластическая операция. Иссекают фиброзный тяж между наружным отверстием 
мочеиспускательного канала и головкой полового члена и, используя кожу крайней плоти,
закрывают дефект; затем производят пластику мочеиспускательного канала,

Эписпадия

Эписпадия - порок развития, при котором наружное отверстие мочеиспускательного 
канала расположено на дорсальной поверхности полового члена. Распространенность - 
1:30 000 мужчин [I]. Очень часто эписпадии сопутствует недержание мочи из-за 
нарушения функции сфинктера мочевого пузыря.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы - это множественные бородавчатые разрастания, 
располагающиеся вдоль шейки головки полового члена, на внутреннем листке крайней 
плоти, около наружного отверстия мочеиспускательного канала. Возбудитель - вирус 
папилломы человека. Болезнь передается половым путем.

Виды поражения кожи полового члена
Неязвенные:



баланопостит:
- кандидоз;
- синдром Рейтера;
- сахарный диабет;
- несоблюдение гигиены; 



псориаз; 



красный плоский лишай; 



остроконечные кондиломы.