Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 76

Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы
паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа. 
Острая   боль  характерна   для   непроходимости   мочевыводящих   путей,   непроходимости
кишечника, острой патологии брюшины. 
Тупая боль более всего характерна для воспалительного процесса.
Продолжительность   и   периодичность   болевых   эпизодов   помогают   установить
характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали
и   раньше   или   боль   беспокоит   женщину   долго,   наиболее   вероятно   хроническое
заболевание.   Острые   приступы   боли   в   течение   продолжительного   времени,   длящиеся
менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например,
боли  при   овуляции).  Сила  болевого   приступа  может   быть  оценена  по  внешнему  виду
больной (бледность, потливость, выражение лица). 

ёПоскольку  

диагностика

 

болевого   синдрома   представляет   определенные

трудности, целесообразно проведение диагностических проб: 
1. Определение группы крови и резус-фактора. 
2.  Общий   анализ   крови  с   подсчетом   форменных   элементов;   увеличение   количества
лейкоцитов   с   нейтрофильным   сдвигом   влево   и   повышение   СОЭ   могут   указывать   на
воспалительный процесс. 
3.  Анализ   мочи  с   микроскопическим   исследованием,   посевом   и   пробой   на
чувствительность   к   антибиотикам   (наличие   бактерий,   лейкоцитов   или   эритроцитов
указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей). 
4.  Тест   на   беременность  с   помощью   определения   содержания   b-субъединицы
хорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает
беременность удвоение содержания гормона в течение 2-3 дней). 
5.  УЗИ органов малого таза  для выявления объемных образований (эктопическая или
нормальная беременность, опухоли придатков матки). 
6.  Посев   цервикальной   слизи  при   подозрении   на   воспалительные   заболевания   с
обязательной антибиотикограммой – определением чувствительности к антибиотикам. 
7.  Кульдоцентез  для   выявления   свободной   жидкости   в   прямокишечно-маточном
пространстве. 
8.  Рентгенологическое   исследование   органов   брюшной   полости,   включая   обзорный
снимок   брюшной   полости   в   положении   стоя,   на   спине   и   на   боку,   для   выявления:
кишечной   непроходимости;   свободного   воздуха   в   брюшной   полости   при   внутреннем
кровотечении   или   разрыве   кисты;   очагов   кальцификации,   возникающих   при   камнях   в
почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах. 
9.  Лапароскопия  с   целью   визуализации   органов   малого   таза   и   выбора   оптимальной
тактики   ведения   больной,   возможности   проведения   лечения   без   расширенного
хирургического   вмешательства   (противопоказаниями   к   проведению   лапароскопии
являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость). 

Острая боль

Боль, связанная с беременностью
l  Характерные признаки  самопроизвольного аборта  – схваткообразная боль различной
интенсивности,   локализующаяся   в   надлобковой   области,   и   кровотечение   из   половых
путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного
удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического
аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса. 
l  Эктопическая беременность. В 95% случаев при внематочной беременности плодное
яйцо локализовано  в маточных  трубах:  в интерстициальной,  истмической,  ампулярной
частях или воронке фаллопиевой трубы. Эктопическая беременность может быть также

локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках.
Для   каждой   локализации   характерны   свои   осложнения.   Группу   риска   развития
эктопической   беременности   составляют   женщины   с   эктопической   беременностью   в
анамнезе,   воспалительными   заболеваниями   органов   малого   таза,   а   также
внутриматочными   контрацептивами.   Как   правило,   боль   возникает   с   одной   стороны,
однако   может   быть   двусторонней   или   генерализованной.   Боль   постепенно   нарастает,
может усиливаться при движении или дефекации, иметь схваткообразный характер; при
разрыве трубы с внутрибрюшинным кровотечением – боли внезапные и острые. 
Боль, не связанная с беременностью
l  Овуляторные  боли  возникают  в нижней   части   живота  в периовуляторный   период  в
результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36
ч отдельными приступами по несколько часов. 
l  Боли при острой патологии яичников.  Кровотечение, разрыв и перекрут могут быть
обусловлены   доброкачественными   и   злокачественными   кистами   или   солидными
образованиями;   боли   возникают   вследствие   раздражения   брюшины   кровью   или   могут
быть вызваны ишемией. 
l  Боль при кровотечении  появляется в результате раздражения брюшины  кровью или
сильного растяжения капсулы яичника. 
l При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину. 
l  Перекрут  приводит  к  ишемии   и  некрозу  ткани;   клинические   проявления  зависят  от
степени   нарушения   кровоснабжения   образования   (яичника);   чем   сильнее   пережаты
сосуды,   тем   обширнее   ишемия   и   сильнее   боль.   Боли   часто   односторонние   и
пароксизмальные, но могут быть и постоянными. Во время беременности перекрут чаще
возникает в период быстрого роста матки (8-16 нед) или в послеродовом периоде при
инволюции матки. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота, обморок,
шок и боль в плече. 
l  Синдром гиперстимуляции яичников  может развиться  у женщин  с бесплодием  при
лечении   гормонами   (кломифен,   гонадотропины).   Яичники   увеличены   в   размерах,   с
множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком
стромы.   При   легкой   форме   появляются   боли   внизу   живота,   вздутие   живота;   прибавка
массы   тела.   При   тяжелой   форме   появляются   одышка,   асцит,   плевральный   выпот,
электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия. 
l Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны патогенными
микроорганизмами Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. 
L  Аппендицит.  Сначала боль нечетко локализована, возникает в результате растяжения
аппендикса   воспалительным   экссудатом;   коликообразная,   постепенно   усиливающаяся.
Если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина, появляются симптомы
раздражения   брюшины;   боли   локализуются   в   правой   подвздошной   области.   Во   время
беременности аппендикс обычно смещен кверху увеличенной маткой, и боль во время
беременности   локализуется   в   месте   нового   расположения   (соответственно   сроку
беременности). Сопутствующими симптомами являются тошнота, анорексия, рвота. 

Хронические боли

Циклические
Альгодисменорея – боль, сопровождающая менструацию. 
Первичная дисменорея – болезненные менструации без органических изменений органов
малого   таза.   Первичная   дисменорея   возникает   только   в   овуляторных   менструальных
циклах:   боли   схваткообразные   или   пульсирующие,   локализованные   в   нижней   части
живота,   часто   иррадиируют   в   поясницу   и   переднюю   поверхность   бедер.   Болезненные
ощущения начинаются с первыми проявлениями менструации и продолжаются не более
48 ч; сопровождаются болью в пояснице, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и

повышенной   утомляемостью.   В   развитии   альгодисменореи   принимают   участие
психологический и соматический факторы. Считается, что под действием эстрадиола в
пролиферативной   фазе   в   эндометрии   происходит   накопление,   а   при   последующем
воздействии   прогестерона   –   высвобождение   фосфолипазы   А

2

  из   клеток   эндометрия,

которая   влияет   на   липиды   клеточной   мембраны   –   простагландины   Е

2

  и   F

2a

;   эти

простагландины   вызывают   сокращение   матки   и   локальные   участки   ишемии,   что   и
обусловливает болезненные ощущения. 
Лечение включает психотерапию, использование нестероидных противовоспалительных
средств   (диклофенак   натрия).   Назначают   также   монофазные   комбинированные
оральные контрацептивы для подавления овуляции. 
Вторичная дисменорея  – болезненные менструации на фоне органических изменений,
появляющиеся более чем через 2 года после менархе. 
Эндометриоз  развивается   в   результате   пролиферации   нормального   эндометрия   вне
полости матки;  может вызвать локальные повреждения,  деформацию, непроходимость,
спайки и образование рубцов; характеризуется периодическими болями перед и во время
менструаций, болевой синдром зависит от локализации эндометриоидных гетеротопий. 
Спаечная   болезнь  возникает   вторично   при   хронических   воспалительных   заболеваниях
половых органов или формируется после хирургического вмешательства. Стеноз шейки
матки   образуется,   как   правило,   после   хирургического   вмешательства   и   требует
хирургического лечения. 
Фибромиомы   матки  –   доброкачественные   опухоли,   состоящие   из   мышечной   и
соединительной ткани; сопровождаются болями и маточными кровотечениями. 
Врожденные аномалии половых органов  – частая причина ложной аменореи, при этом
происходит   накопление   менструальной   крови   в   матке   (гематометра)   вследствие
непроходимости   цервикального   канала   или   во   влагалище   (гематокольпос)   вследствие
заращения девственной плевы. 
Синдром остаточного яичника возникает при неполном удалении тканей яичника после
двусторонней   овариэктомии;   симптомы   обусловлены   обструкцией   мочеточника
вследствие пережатия тканью яичника. 

Ациклические

Это продолжительные некупирующиеся боли, не связанные с менструацией. 
Органические   причины:  эндометриоз;   спайки,   синдром   остаточного   яичника;   синдром
застоя в малом тазу, часто возникает при распространенном варикозе вен малого таза;
заболевания   мочевыводящих   путей   (цистит   и   мочекаменная   болезнь);   заболевания
желудочно-кишечного тракта (дивертикулит и колит); заболевания костей и связочного
аппарата, врожденные деформации или воспаления (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит,
грыжа межпозвонкового диска). 
Неорганические   причины:  у   многих   людей   существуют   триггерные   чувствительные
точки,   раздражение   которых   вызывает   болевые   симптомы;   вероятные   причины:
хронические   системные   заболевания,   иммунная   дисфункция,   инфекционный   процесс,
последствия перенесенного аборта. 
Психогенные   факторы:  при   исключении   органических   причин   болей   необходимо
обследование   женщины   психотерапевтом   (пограничные   состояния:   ипохондрия,
депрессия, истерия). 
Болевой синдром:
• Боль в эпигастральной области возникает при заболеваниях органов, иннервируемых
Th6   –   Th8:   желудка,   двенадцатиперстной   кишки,   поджелудочной   железы,   печени,
желчного пузыря. 
• Боль в области пупка возникает при заболевании органов, иннервируемых Th9 и Th10:
тонкой кишки, червеобразного отростка, верхней части мочеточника, яичников. 

• Боль в нижней части живота возникает при заболевании органов, иннервируемых Th11
и Th12: толстой кишки, мочевого пузыря, нижней части мочеточника, матки. 
• Боль внизу живота возникает при заболевании органов, иннервируемых S2 –S4: шейка
матки

Лечение болевого синдрома

Боль является наиболее важным признаком, который сигнализирует о

действии   фактора,   повреждающего   ткани   организма.   Именно   боль,   лишая
человека   покоя,   приводит   его   к   врачу.   Правильное   лечение   больных   с
очевидным   ограниченным   процессом   (например,   переломом   кости)   в
большинстве случаев облегчает боль. У многих пациентов болевой синдром
требует,   тем   не   менее,   тщательного   исследования   и   оценки,   прежде   чем
будет выяснена его причина и определен подход к лечению. У некоторых
больных причину боли установить не удается. 

Классификация 
Существует множество классификаций боли, которые разрабатывались

с целью оптимального подхода к ее терапии.  Клинически различают два
вида   боли:   острую   и   хроническую,   требующих   различных   методов
лечения. 

Острая боль ассоциируется непосредственно с повреждением тканей и

характеризуется,   как   правило,   кратковременностью,   сочетанием   с
гиперактивностью   симпатической   нервной   системы   (бледность   или
покраснение   лица,   потоотделение,   расширение   зрачков,   тахикардия,
повышение артериального давления, одышка и др.), а также эмоциональными
реакциями   (агрессивностью   или   тревогой).   Острая   боль   чаще   всего   носит
локальный характер. 

Хроническая боль определяется как боль, продолжающаяся более

3–6 мес,  хотя ее характерные признаки могут появиться и раньше, и позже
этого   установленного   срока.   Формирование   хронической   боли   зависит
больше   от   психологических   факторов,   чем   от   характера   и   интенсивности
повреждающего   воздействия,   поэтому   столь   продолжительная   боль   теряет
свое   приспособительное   биологическое   значение.   Основными   признаками
хронической   боли   являются   ее  длительность,   монотонность   и
диффузный   характер.   Постепенно   развиваются

 вегетативные

расстройства, такие как утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита,
потеря массы тела. Среди эмоциональных реакций преобладает депрессия,
причем хроническая боль может быть единственным проявлением скрытой
депрессии. 

В   соответствии   с   одной   из   классификаций,   основанной   на

предполагаемых   патофизиологических   механизмах   развития   болевого
синдрома,  различают   ноцицептивные,   невропатические   и  психогенные
боли. 

Ноцицептивная   боль,   вероятно,   возникает   при   активации

специфических   болевых   волокон,   соматических   или   висцеральных.   При

вовлечении в процесс соматических нервов боль обычно имеет ноющий или
давящий   характер   (например,   в   большинстве   случаев   злокачественных
новообразований).. 

Невропатическая   боль  обусловлена   повреждением   нервной   ткани.

Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением функции
эфферентного   звена   симпатической   нервной   системы   (симпатически
опосредованная   боль),   а   также   с   первичным   повреждением   либо
периферических нервов (например, при компрессии нерва или образовании
невромы), либо центральной нервной системы (деафферентационные боли). 

Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического

поражения,   которое   позволило   бы   объяснить   выраженность   боли   и
связанных с ней функциональных нарушений. 

Специфические болевые синдромы 
Специфические

 

болевые

 

синдромы

 

могут

 

иметь

мультифакториальное   происхождение.  Например,   при   большинстве
болевых синдромов, связанных со злокачественными новообразованиями,
преобладает ноцицептивный компонент, но здесь возможно также участие
механизмов деафферентации, вызванной повреждением нерва опухолью или
ятрогенным воздействием, и психологических факторов, связанных с утратой
определенной   функции   и   страхом   перед   прогрессированием   болезни.
Ноцицептивные   боли   возникают   также   и   при  артритах,   серповидно-
клеточной анемии, гемофилии. 

Оценка интенсивности боли необходима при выборе методов лечения и

позволяет   судить   в   динамике   об   эффективности   терапии   основного
заболевания.   Важно   также   различать   постоянную   и   рецидивирующую
острую боль. 

Повреждение   нервной   системы 

может   сопровождаться

разнообразными болевыми синдромами. Некоторые из них возникают при
периферических поражениях (например, при компрессионных невропатиях
или при образовании невром), другие – в результате поражения центральных
проводящих   путей.   Часто   встречаются   также   боли   с   преобладанием
психологических   факторов   (многие   болевые   синдромы,   например,
хронические боли в пояснично-крестцовой области). 

Молекулярные механизмы боли 
Наиболее   важным   механизмом   возникновения   боли   является

активизация болевых рецепторов (ноцицепторов) под влиянием различных
медиаторов   воспаления   (простагландинов,   брадикинина),   которые
высвобождаются   из   клеток   при   их   разрушении.   Основным   механизмом
контроля боли служат эндогенные опиоидные системы, рецепторы которых
обнаружены в окончаниях чувствительных волокон, нейронах задних рогов
спинного мозга, ретикулярных ядрах, таламусе и лимбической системе. На
эти   рецепторы   действуют   нейропептиды   (эндорфины   и   энкефалины),
обладающие морфиноподобным эффектом. 

Лечение болевого синдрома 

Концепция   специфических   опиоидных   рецепторов   и   открытие

эндогенных нейропептидов значительно продвинули понимание механизмов
аналгезии.   Опиоиды   –   природные   и   синтетические   вещества,   которые
действуют   как   агонисты   опиоидных   рецепторов,   –   применяются   для
купирования сильной острой боли. 

Для   лечения   состояний,   сопровождающихся   воспалением   и

болевым   синдромом   слабой   и   средней   интенсивности,   широко
используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Эти   препараты   чаще   всего   применяются   при   зубной,   головной,
мышечной боли, артралгиях, боли в костях, а также послеоперационных
болях.   Все   НПВС   обладают   в   различной   степени
противовоспалительным,   обезболивающим   и   жаропонижающим
действием. 

Одним   из   представителей   НПВС,   обладающих   оптимальным

соотношением этих свойств, является диклофенак. 

Фармакологическое действие 

Диклофенак

 

оказывает   противовоспалительное,

анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное
угнетением   синтеза   простагландинов.   При   ревматических   заболеваниях
данный   препарат   уменьшает   боли   в   суставах   в   покое   и   при   движении,   а
также   утреннюю   скованность   и   припухлость   суставов,   способствует
увеличению   объема   движений.   Кроме   того,   диклофенак  подавляет
агрегацию   тромбоцитов,   а   при   длительном   применении   оказывает
десенсибилизирующее действие. 

Показания (для системного и наружного применения): 
• 

суставной   синдром   (ревматоидный   артрит,   остеоартрит,

анкилозирующий сподниллит, подагра) 

•  посттравматическое   воспаление   мягких   тканей   и   опорно-

двигательного аппарата (растяжения, ушибы) 

• послеоперационные боли 
• почечная и печеночная колика 
• боли в позвоночнике 
• невралгии 
• миалгии 
• ревматическое поражение мягких тканей 
Режим дозирования 
Для приема внутрь взрослым диклофенак назначают по 25–50 мг 2–3

раза  в  сутки. Максимальная  суточная  доза  –  150 мг.  Для  лечения   острых
состояний или купирования обострения хронического процесса диклофенак
применяют  внутримышечно  в   дозе   75   мг.   Для   детей   старше   6   лет   и

подростков   суточная   доза   составляет   2   мг/кг   массы   тела.   При  наружном
применении препарат следует наносить в количестве 2–4 г (в зависимости от
площади болезненного участка) на пораженное место 3–4 раза в сутки. 

Переносимость препарата 
При   применении   диклофенака,   как   и   других   НПВС,   возможны

тошнота,   анорексия,   неприятные   ощущения   в   эпигастральной   области,
метеоризм,   диарея.   Описаны   случаи   возникновения   эрозивно-язвенных
поражений, кровотечения и перфорации ЖКТ. Кроме того, могут отмечаться
головокружение, возбуждение, бессонница, раздражительность, усталость. В
редких   случаях   наблюдаются   анемия,   лейкопения,   тромбоцитопения,
агранулоцитоз,   парестезии,   шум   в   ушах,   судороги,   выпадение   волос,
нарушение   функции   почек   и   печени.   В   месте   инъекции   может   появиться
чувство   жжения,   в   отдельных   случаях   –   возникновение   инфильтрата   или
абсцесса.   При   наружном   применении   в   редких   случаях   отмечаются   зуд,
покраснение, сыпь, жжение местного характера. 

С   осторожностью   диклофенак   следует   назначать   при   заболеваниях

печени, почек, ЖКТ, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности,
а   также   пациентам   пожилого   возраста.   Детям   младше   6   лет   препарат   не
показан.   Безопасность   применения   диклофенака   при   беременности   и
лактации не установлена, поэтому использование препарата оправдано лишь
в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит возможный
вред для ребенка. 

Таким   образом,   диклофенак   может   широко   использоваться   для

купирования болевого синдрома при различных заболеваниях. 

Р. Нурмухаметов 

Диклофенак

Болезни кожи у детей первого

года жизни: вопросы диагностики

Ведение новорожденных и детей грудного возраста, страдающих

кожными   болезнями,   требует   от   врача-дерматовеyеролога   точных
решений и оперативных действий, эффективность которых во многом
зависят от правильной и своевременной диагностики. 

Детская дерматовенерология в настоящее время оказалась для

дерматовенерологов   не   только   чрезвычайно   ответственной,   но   и
самой   сложной   областью.   Несмотря   на   то,   что   в   лечении   детей   с
кожной патологией принимают участие врачи разных специальностей,
не удается достичь удолетворительных результатов в плане снижения
уровня   заболевания   и   повышения   эффективности   лечебно
профилактической помощи. Особенно  велико число диагностических
ошибок.   Детская   дерматология   тесно   связана   с   профилактикой
наследственной   патологии,   так   как   рождение   больного   ребенка
побуждает   родственников   обратиться   к   врачу   для   определения
генетического   прогноза.   Повышение   уровня   профессиональной
нозологической   диагностики   является   начальным   и   необходимым
условием   для   развития   лечебной,   профилактической   и
медикогенетической помощи. 

Введение

У   детей   первого   года   жизни   различные   поражения   кожи

обнаруживаются чаще, чем в других возрастных группах. Патология кожи в
этот   период   отличается   выраженной  специфичностью  нозологического
профиля и необычностью клинических проявлений дерматозов, известных и
у взрослых, но манифестирующих иначе. 

Врач-дерматовенеролог   должен   знать   об  особых   состояниях   кожи   у

новорожденных,  о   специфических   подходах   к   лечению   дерматозов,
особенностях   организма   ребенка   грудного   возраста,   определяющих   его
реакции   на   медикаменты   или   способствующих   утяжелению   и   хронизации
дерматозов и развитию типичных для этого возраста осложнений. 

В первые месяцы  жизни могут возникать внезапно тяжелые и остро

протекающие   дерматозы,   когда   срочно   необходимы   установление   точного
диагноза и  ургентная помощь, оказать которую можно лишь совместными
усилиями   педиатров   и   дерматологов.   Могут   встретиться   вторичные
поражения   кожи   при   врожденных   дефектах   метаболизма   и   других
полиорганных синдромах с дебютом в младенческом возрасте; дерматолог,
имея   адекватное   представление   о   таких   болезнях,   должен   своевременно