Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 40

НЕЙРОДЕРМИТ 

(neurodermitis).

Этиология   и   патогенез.  Нейродермит   рассматривают   как   полиэтиологический   дерматоз.   В   его

развитии   большое   значение   придают   наследственной   предрасположенности,   аллергическим   и   иммунным
реакциям,   функциональным   нарушениям   центральной   нервной   и   эндокринной   систем,   нарушениям
деятельности   печени   и   пищеварительного   аппарата   и   др.   Изменения   кожи   при   нейродермите   развиваются
преимущественно в результате ее расчесывания, обусловленного первично возникающим зудом.

Клиника.  Ведущим   субъективным   симптомом   нейродермита   является   интенсивный   зуд.   Очаги

нейродермита представлены следующими клиническими симптомами: лихенификацией, папулезной сыпью и
шелушением.  В зависимости от распространенности процесса различают ограниченный (локализованный) и
диффузный (распространенный) нейродермит.

Ограниченный нейродермит (neurodermitis circumscripta); син.:  простой хронический лишай Видаля

(lichen   simplex   chronicum   Vidal).   Локализуется   чаще   в   области   затылка,   на   боковых   поверхностях   шеи,   в
локтевых   сгибах,   подколенных   ямках,   пахово-бедренных   складках,   на   внутренних   поверхностях   бедер,   в
области наружных половых органов. Заболевание начинается зудом. На зудящих участках образуются очаги
величиной до 10 см, с нечеткими границами, несколько возвышающиеся над уровнем кожи. Чаще бывает 1,
реже 2—3 очага. В очаге определяются три зоны. Кожа центральной (наибольшей) части очага сухая, окрашена
в   серовато-красный   с   бурым   оттенком  цвет,   инфильтрирована   и   резко   лихенифицирована;   иногда   имеются
депигментированные   участки.   Эта   зона   окружена   папулезной   сыпью,   расположенной   на   умеренно
лихенифицированной коже. Сыпь представляет собой мелкие плоские узелки цвета кожи, со слегка блестящей
поверхностью.   В   периферической   части   очага,   постепенно   переходящей   в   нормальную   кожу,   отмечается
гиперпигментация, незначительная лихенификация и малочисленные изолированные узелки.

В некоторых случаях на внутренней поверхности бедер наблюдается атипичная форма нейродермита

(гипертрофический нейродермит) — наряду с узелковыми имеются и узловатые элементы. На волосистой части
головы  в  области    -очага   нейродермита  могут  выпадать  волосы,   но  атрофии  кожи  не  отмечается.   Течение
ограниченного нейродермита хроническое с частыми рецидивами.

Диффузный   нейродермит  (neurodermitis   diffusa);   син.:   атопический   дерматит   (dermatitis   atopica),

обыкновенное пруриго Дарье (prurigo vulgaris Darier), пруриго диатезное Бесньера (prurigo diathesique Besnier).
Тяжелая   форма   нейродермита,   при   которой,   в   отличие   от   ограниченного   нейродермита,   очаги   поражения
многочисленны   и   имеют   тенденцию   к   периферическому   росту;   в   некоторых   случаях   процесс   становится
универсальным и заболевание приобретает характер эритродермии.

Диффузный   нейродермит   чаще   начинается   в   грудном   или   в   раннем   детском   возрасте   с   развития

экссудативного   диатеза,   приобретающего   все   черты   экземы,   которая   у   детей   в   возрасте   6—8   лет
трансформируется в нейродермит.

При   диффузном   нейродермите   так   же,   как   и   при   ограниченной   форме   заболевания,   вслед   за

интенсивным, почти постоянным зудом появляются розового цвета инфильтрированные и лихенифицированные
очаги,   сливающиеся   между   собой.   На   отдельных   участках   поражений   возникают   мелкие   плоские   узелки   с
блестящей поверхностью. В области очагов имеются многочисленные экскориации и геморрагические корочки.
Часто первоначально поражается лицо, а затем процесс распространяется на другие участки кожного покрова.
Лицо   становится   отечным,   кожа   гиперемированной,   с   выраженным   кожным   рисунком,   появляется
мелкопластинчатое шелушение. У ряда больных в процесс вовлекается красная кайма губ и окружающая их
кожа (атопический хейлит).

Как правило, у больных отмечается белый стойкий дермографизм. Нередко нейродермит осложняется

пиодермией, лимфаденитом. У больных появляются бессонница, раздражительность, депрессивное состояние.
Диффузный нейродермит сочетается с крапивницей, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, иногда — с
юношеской катарактой (синдром Андогского). Течение заболевания длительное, обострения возникают обычно
в осенне-зимний период, летом наступает спонтанная ремиссия. Прогноз неблагоприятный.

Патогистология.   При   гистологическом   исследовании   обнаруживают   умеренный   акантоз   и

гиперкератоз;   в   верхней   части   дермы   обнаруживают   периваскулярный   инфильтрат,   состоящий
преимущественно из лимфоидных клеток.

Дифференциальный   диагноз.  Ограниченный   и   диффузный   нейродермит   следует   отличать   от

хронической экземы, красного плоского лишая, почесухи, амилоидного лихена, болезни Фокса— Фордайса,
крауроза вульвы. Диффузный нейродермит надо дифференцировать от грибовидного микоза и псориатической
эритродермии. 

Лечение. При выявлении нарушений нервной системы, заболеваний внутренних органов, расстройств

обмена веществ и другой патологии лечение проводят совместно со специалистом нужного профиля. Большое

значение   имеет   соблюдение   правильного   режима   труда   и   отдыха.   Необходима   диета   с   ограничением
потребления   соли,   углеводов,   исключением   алкоголя,   острых   и   пряных   блюд.   Показано   применение
суггестивных методов и гипноза в сочетании с электросном.

Патогенетическое   лечение   включает   кратковременное   применение   психотропных   средств   —

транквилизаторов   (тазепам,   элениум,   седуксен,   мепробамат),   нейролептических   препаратов   (резерпин,
аминазин),   неспецифических   гипо-сенсибилизирующих   и   антигистаминных   средств   (натрия   тиосульфат,
салицилат   натрия,   димедрол,   супрастин,   диазолин,   тавегил,   фенкарол),   витаминов   (пиридоксин,   кислота
никотиновая,   токоферола   ацетат).   Для   выработки   антигистаминового   иммунитета   в   период   ремиссии
используют гистаглобулин  (16—15 инъекций подкожно 2 раза в неделю; начинают с 0,2 мл, разовую  дозу
увеличивают   на   0,1   мл).   Для   улучшения   неспецифической   сопротивляемости   организма   целесообразно   в
комплекс   лечения   включать   так   называемые   адаптогены—биостимуляторы   растительного   и   животного
происхождения (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, экстракт алоэ, сыворотку Филатова). В тяжелых
случаях   рекомендуют   средние   дозы   глюкокортикоидных   гормонов.   Имеются   сообщения   о   положительном
эффекте экс-тракорпоральных методов очищения крови (гемосорбция, плазмаферез).

Рекомендуют УФО, диадинамические токи, косвенную диатермию, переменное магнитное поле низкой

частоты вдоль позвоночного столба, гипербарическую  оксигенотерапию; наблюдали положительный эффект
после   иглорефлексотерапии   и   лазеропунктуры.   Хорошие   результаты   дает   криомассаж   криогенным
дерматологическим аппликатором «КД-3» с фторопластовыми насадками. Полезны ванны с морской солью, с
отваром цветков ромашки, листьев шалфея, травы череды, листьев мать-и-мачехи, коры калины. После ванны
кожу смазывают питательным кремом или растительным маслом. Показаны сероводородные и радоновые ванны
на   курортах   Сочи,   Пятигорска,   Мироновки,   Белой   Церкви   и   др.;   рекомендуются   грязелечение   и   морские
купания.

Наружное лечение проводится разрешающими средствами — дегтярными и нафталановыми мазями в

постепенно нарастающих концентрациях (3—20 %). Применяют мази с серой, ихтиолом, жидкостью АСД. На
ограниченные   очаги   поражения   наносят   мази,   содержащие   глюкокортикоидные   препараты.   Целесообразно
добавлять в мази противозудные вещества: ментол (1 %), анестезин (1%) и др. При пиококковых осложнениях
анилиновых красителей, фукарцин, «Геокортон».

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

БЕМИТОЛОМ 

При   лечении   больных   атопическим   дерматитом   одним   из   наиболее   частых   осложнений   является

присоединение  вторичной  инфекции.  В  иммунном  статусе  больных  выявлено   снижение  общего   количества
нейтрофилов и их способности к комплементарному и спонтанному розеткообразованию.

Бемитил - 2 -этилтиобензимидазола гидробромид моногидрат утвержден Фармкомитетом Минздрава

СССР  03.06.85. Иммуностимулирующий эффект  препарата обусловлен  положительным действием на имму-
норегуляторную функцию макрофагов, кооперацию Т- и В-лимфоцитов. Форма выпуска препарата - таблетки
по 0,25 г, покрытые оболочкой.

Препарат   назначается   внутрь   по   0,25   г   2   раза   в   сутки   в   течение   5   дней.   Побочных   явлений   не

отмечалось. Клинический эффект бемитила выражается в более быстром, чем в группе сравнение, ослаблении
зуда, уменьшении эритемы и инфильтрации, отсутствии пустулёзны элементом. После лечения увеличивается
количество нейтрофилов, несущих Е- и ЕАС - рецепторы, и моноцитов. Значительных изменений в популяции
Т-лимфоцитов не обнаруживается.

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ИММУНОРЕГУЛЯТОРА МИЕЛОПИДА

Выявление   у   больных   атопическим   дерматитом   иммунных   нарушений   является   основанием   для

включения в лечебный комплекс (антигистаминные,десенсибилизирующие и другие средства) миелопида.

Миелопид   -   препарат   пептидной   природы,   полученный   из   культур   клеток   костного   мозга

млекопитающих в Институте иммунологии МЗ и МП РФ. Выпускается в виде лиофилизирозанного порошка в
ампулах по 0,003 г. Препарат вводят подкожно непосредственно перед применением, растворяя содержимое
ампулы в 1 мл стерильного иэотонического раствора натрия хлорида. Препарат вводят по О,ООЗ г ежедневно
или   через   день,   на   курс   6   инъекций.   Побочные   эффекты   не   отмечены.   После   курса   лечения   наблюдается
тенденция   к   нормализации   клеточного   и   гуморального   иммунитета.   Препарат   противопоказан   при
беременности и резусконфликте.

Включение   миелопида   в   комплексную   терапию   больных   атопическим   дерматитом   способствует

повышению эффективности лечения и удлинению сроком клинической ремиссии

Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия

иммунотерапии

Иммунопатогенез  атопического   дерматита   (АД)   характеризуется   аномальной     регуляцией   цитокинового
профиля   Т-хелперов,   увеличением   числа   высокочувствительных   IgE-рецепторов   на   клетках   Лангерганса,
циркуляцией атопенчувствительных IgE и наличием их в коже. 
Терапевтические   меры  при   АД   включают   экстраиммунную   терапию   и   эфферентные   методы,   применение
иммуностимулирующих   средств   и   некоторые   виды   иммуносупрессивных   воздействий,   а   также
противовоспалительные, детоксищирующие, антиаллергические средства.

К. Н. Суворова – доктор мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии Российской медицинского академии последипломного образования

А

топический   дерматит   (АД)

  –  

наследственная   болезнь,   имеющая   хронически   рецидивирующее   течение   с

определенной возрастной динамикой, характеризующаяся зудящими экзематозными и лихенифицированными
высыпаниями,   аномалиями   клеточного   иммунитета   в   коже   с   дисрегуляцией   Т-клеточного   звена   и
гиперчувствительностью ко многим иммунным и неимунным стимулам.

Этиология

АД относят к мультифакторной патологии, которая рассматривается с позиции гипотезы полигенного

аддитивного наследования с пороговым эффектом. 

Генетическая  компонента   в   этиологии   АД   велика,   о   чем   свидетельствует   факт   значительно   более

частого совпадения по идентичному заболеванию обоих близнецов из пары однояйцовых (конкордантность по
АД   80%)   по   сравнению   с   двуяйцовыми   (20%).   Посредством   молекулярно-генетических   исследований   в
хромосомах 11 (11q13) и 5 (5q31.1) выявлены гены, имеющие отношение к аномальной гиперпродукции IgE и
образованию высокочувствительных рецепторов к этим антигенам. Правда, эти исследования проводились в
группах, в которых пробандами были больные бронхиальной астмой. В полигенной системе предполагается
наличие  главного гена, детерминирующего поражение кожных структур у больных АД, и дополнительных
генов.  Пороговый эффект, приводящий к манифестации болезни, достигается при их аддитивном действии, а
также дополнительном влиянии многочисленных триггеров и средовых факторов риска. Экзогенные факторы,
участвующие   в   реализации   генетической   информации   в   фенотипе   больного,   провоцируют   дебют   и
последующие   обострения   и   обусловливают   хроническое   течение   болезни.  Восприимчивость  к   средовым
воздействиям   зависит   от   возраста   больного,   его   эндогенных   конституциональных   особенностей,   состояния
других органов. 

В грудном и раннем детском возрасте:



преобладают нарушения питания, пищеварения и всасывания.



важную роль играют избыток продуктов, богатых гистаминолибераторами, 



пищевая аллергия, 



незрелость некоторых ферментных систем и 



дисбактериоз, нарушения функций печени и метаболизма. 

В более старшем возрасте среди провоцирующих агентов все большее место занимают:



аэроаллергены и 



психоэмоциональные нагрузки, 



переутомление, 



нерациональный режим. Их воздействие усиливается на фоне



постинфекционной астенизации, 



остаточной микросимптоматики врожденного характера, 



гидроцефального синдрома, 



диэнцефальной патологии, 



синдрома эндогенной интоксикации. 

Развитию рефрактерых форм АД и его осложнений также способствуют:



конституциональные особенности общего иммунитета, 



вторичные имунодефицитные состояния, 



хронические фокальные инфекции, 



конституциональные обменные нарушения. 

       

Те или  иные факторы риска актуализируются в соответствующие возрастные периоды в различной

степени у разных больных, влияя на формирование определенных клинических форм, разнообразие которых
свойственно АД, так же как и другим мультифакторным болезням. 

Внешние   различия  клинических  форм  (экзематоидной,   эритематозно-сквамозной   с   умеренной

лихенификацией, лихеноидной и пруригоподобной) дают возможность врачу дифференцировать и предполагать
актуальные для обследуемого больного факторы риска. 

Так, при лихеноидной форме ("истинное пруриго Бенье") наибольшее значение имеют:



неблагоприятные психоэмоциональные воздействия, 



неврогенные триггеры, 

а при пруригоподобной форме чаще выявляются 


паразитозы (кожные и кишечные).

Патогенез

Поскольку   определяющее   значение   в   этиологии   АД   имеют  полигенная   система   и   главный   ген,
детерминирующий органную локализацию этой атопической болезни, начальное звено патогенеза, связанное с
первичным   продуктом   гена,  должно  быть   единообразным   при   всем   разнообразии   клинических   форм   АД   и
проявлений его возрастной эволютивной динамики. Однако первичный продукт гена при этом заболевании еще
не определен. 

Были попытки рассматривать в качестве первичного повреждения:



врожденный дефект супрессорных Т-лимфоцитов, 



повышенную активность цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, 



аномалию энзима, катализирующего десатурацию линолевой кислоты,



нарушение конверсии -6-жирных кислот в простагландин (ПГ) Е1,



нарушения протеинкиназ, а также 



дефекты, вызывающие генерализованную дисфункцию вазоактивных медиаторов. 

Предполагали, что к базисным дефектам близки выявленные при атопии функциональные нарушения в

системе циклических нуклеотидов и активации клеточных мембран. Это было отражено в концепции блокады


-адренорецепторов   с   гиперчувствительностью  -адренорецепторов   и   холинергических   рецепторов   на

мембранах клеток. На основе этой концепции гиперчувствительность больных АД ко многим раздражителям
трактовали как результат повышенной реактивности кожи, инфильтрующих ее базофилов и тучных клеток при
избыточной чувствительности к сигнальным веществам, вызывающим дестабилизацию клеток, и пониженной
активности   циклазных   ферментов   в   ответ   на   сигналы,   необходимые   для   стабилизации.   В   ряду   таких
раздражителей   указывались,   кроме   нейромедиаторов   и   гормонов,   различные   аллергены,   токсины,   реагины,
биологически активные вещества, высвобождающиеся из клеток в ответ на иммунные и неиммунные стимулы,
направленные на клетки-мишени. 

С   нарушениями   мембранной   рецепции  связывали   такие   звенья   патогенеза,   которые   проявляются

нарушениями функции клеток, участвующих в иммунных реакциях, функциональными изменениями кожных
сосудов   (белый   дермографизм,   аномальные   сосудосуживающие   эффекты   при   введении   ацетилхолина   или
эфиров   никотиновой   кислоты),   нарушения   холинергического   и  -адренергического   тонуса,   вегетативного
обеспечения кожи, сна и пр. 

Отмечена   корреляция   повышенной   продукции   интерлейкина-4   –   ИЛ-4   (повышающего   продукцию   IgE)

стимулированными мононуклеарными лейкоцитами с повышением активности фосфодиэстеразы, связанной с
цАМФ   и   соответственно   со   снижением   его   уровня.   Однако  оказалось,   что   функциональные   нарушения
циклических   нуклеотидов   и   мембранной   рецепции   неспецифичны   для   АД   и   наблюдаются   при   других
заболеваниях.

В   настоящее   время   специфические   и   основные   звенья   патогенеза   АД   связывают   с   генетически

обусловленной дисфункцией иммунной системы и прежде всего клеточной системы иммунитета кожи (главным
образом Т-хелперов и антигенпредставляющих клеток).

 

Этой дисфункцией объясняют две важные клинические черты АД: 

1. гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов, особенно к атопенам; 
2. снижение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной резистентной флоре с

развитием   частых   приступов   вторичных   микробных  эпидермодермитов,   осложняющих  атопические
высыпания.

Клинические и некоторые лабораторные проявления измененной иммунной реактивности у больных АД были
отмечены уже в самых ранних наблюдениях и исследованиях. У больных выявляли:



снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов на растительные митогены и 



кожной реакции на облигатный аллерген динитрохлорбензол, 



на некоторые бактериальные антигены, 



снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, 



отмечали нарушения фагоцитоза, 



уменьшение субпопуляции Т-супрессоров, 



транзиторное снижение содержания IgA, 



повышенный уровень IgE (у 50 – 80% больных), 



наличие специфических IgE к пищевым, грибковым, пыльцевым, бытовым, клещевым аллергенам, 



снижение активности естественных киллеров и т. д. 

(Ю.К. Скрипкин, и соавт., 1975; Н.Г. Кочергин и соавт., 1977; Н.В. Шатилова и соавт., 1980; И.Я. Шахтмейстер,
М. Ф. Писаренко 1983; Н.С. Потекаев и Ю.В. Сергеев, 1985; И.А. Горланов, 1985).

Иммуноглобулины класса Е

Многие  годы при   изучении  иммунитета  у  больных АД  основное  внимание  привлекала  избыточная

продукция  IgE,  хотя  у  больных  клинически  обнаруживались   признаки  аллергии   не  только  I,  но  и   IV  типа
(замедленная   гиперчувствительность),   а   также   иммунокомплексного   типа.   При   кожном   тестировании   IgE-
опосредованные   реакции   I   типа   на   пищевые   и   ингаляционные   аллергены   выявлялись   чаще   у   больных   с
сопутствующей   респираторной   атопией.   Было   отмечено   также,   что   не   все   вещества   вызывают   реакции
гиперчувствительности у этих больных. Выделили определенный круг веществ, провоцирующих IgE-реакцию;
эти вещества назвали атопенами. К ним относятся:



домашняя пыль, 



домашняя акарофауна (Dermatophagoidеs pteronyssimus, D. farinae) и 



некоторые другие аэроаллергены (плесени, шерсть и перхоть животных), 



живые   антигенные   вещества   некоторых   типов   стафилококков,   колонизирующих   кожу,
питироспоронов, 



некоторые виды пищевых продуктов. 

Но   помимо  атопенов  воспалительные   поражения   кожи   могут   инициировать   или   обострять  экзогенные
гистаминолибераторные   вещества,   вызывающие  псевдоаллергические   реакции,   как   предполагается,   без
участия   IgE.  Такие   вещества   содержат   многие   продукты   (клубника,   земляника,   малина,   грибы,   пряности,
копчености, алкоголь, животные и растительные пигменты), некоторые медикаменты, токсины и т. д.  Кроме
того, микрофлора кожи, проявляющая патогенные свойства и проникающая в эпидермис и глубже в дерму,
может   действовать   непосредственно   на   клетки,   выделяющие   биологически   активные   вещества   и
провоспалительные   субстанции   в   ответ   на   их   экзотоксины   без   предварительной   сенсибилизации.
На   основании   подобных   фактов   стали   выделять  

иммунные   и   неиммунные,   аллергические   и

псевдоаллергические варианты АД

. Тем не менее во многих диагностических схемах повышение уровня IgE

относят к важным диагностическим критериям АД. Однако теперь известно, что повышение общего уровня IgE
не является специфическим для АД, так как обнаруживается и при других болезнях, например при паразитозах,
некоторых инфекциях, у ряда больных с чесоткой, псориазом, Т-клеточной лимфомой, фотодерматозами. Кроме
того, не у всех больных АД выявляют повышенный общий уровень IgE. С другой стороны, имеются данные о
повышении у больных АД экспрессии к маркеру В-лимфоцитов СВ40, активация которых приводит к усилению
синтеза IgE. 

Патогенная   роль   повышенного   уровня   IgE   при   АД   у   большинства   авторов   не   вызывает   сомнения.

Гиперпродукция IgE может вызывать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни. Считается, что
более   информативные   сведения   для   клинической   практики   дает   выявление   у   больных   АД

атопенспецифических   IgE

,   свидетельствующих   о   сенсибилизации   к   определенным   аллергенам,   даже   при

отсутствии существенного повышения общего уровня IgE.

Антигенпредставляющие клетки

В эпидермисе специализированными высокопотентными антигенпредсталяющими клетками являются

клетки   Лангерганса  (дендритные   клетки   костномозгового   происхождения).   У   больных   АД   значительное

количество   молекул   IgE   обнаруживается   на   мембранах   клеток   Лангерганса,   на   которых   имеются
высокочувствительные (FcEeRI) и низкочувствительные (FcEeRII) IgE-связывающие структуры. Эти рецепторы
связывают   экзогенные   аллергены,   комплексировавшиеся   с   IgE.   Образующийся  комплекс   IgE   –   рецептор   –
атопен  значительно   облегчает   дальнейшее   взаимодействие   антигена   с   Т-лимфоцитами.  Поэтому   экспрессия
высокочувствительных   рецепторов   FcEeRI   на   антигенпредставляющих   клетках   у   лиц   с   генетически
детерминированной склонностью к преобладанию высокочувствительных FcEeRI обеспечивает более активную
презентацию

 

Т-лимфоцитам

 

даже

 

минимального

 

количества

 

антигена.

В   неповрежденном   эпидермисе   только   на   клетках   Лангерганса   появляются  антигены

гистосовместимости   II   класса  (Iа-антигены,   HLA-DR),   ассоциированные   с   иммунным   ответом.   Но   при
воспалительных   повреждениях   кожи   кератиноциты   эпидермиса   также   могут   экспрессировать   HLA-DR   и
производить   цитокины,   участвующие   в   воспалительных   и   иммунных   процессах.   При   воспалении   клетки
эндотелия   экспрессируют   HLA-DR.   И   на   мембранах   моноцитов   крови   у   больных   атопическим   дерматитом
выявляются HLA II класса, определяющие их способность представлять антиген. У больных с тяжелой формой
АД обнаруживаются также некоторые особенности в экспрессии HLA-DR на мембранах клеток Лангерганса и
моноцитов, связанные с тяжестью осложнений и характером терапии. 

Н.А. Гасич [7] связывала с постоянной стимуляцией антигенами вирусов и бактерий (персистирующих

в организме больных АД при осложнениях пиодермией, паразитозами, болезнями пищеварительных органов и
пр.)   повышенную   экспрессию   молекул   HLA-DR   на   мембранах   моноцитов   крови,   что   способствовало
активизации  Т-хелперов,  плазмоцитов  и гипериммуноглобулинемии. В  то же время  у длительно болеющих
пациентов, леченных гормональными мазями, на клетках Лангерганса в коже отмечалось снижение экспрессии
антигенов гистосовместимости II класса, а также уменьшение числа клеток Лангерганса. Объясняя этот факт,
Н.А.   Гасич  допускает   связь   с   неблагоприятным   побочным   действием   наружной   терапии   и   длительной
антигенной   стимуляцией   клеток   кожи,   что   приводит   к  

уменьшению   числа   клеток   Лангерганса   ниже

критического уровня, вследствие чего нарушается иммунный надзор и ухудшается дальнейшее течение АД

. D.

Schnyder   и   соавт.   [8]   также   отмечали,   что  кортикостероидные   мази   и   ультрафиолетовое   облучение   кожи
способствуют уменьшению плотности экспрессии и числа клеток Лангерганса в коже.

Т-хелперы и цитокины

Клетки  Лангерганса, играющие решающую роль в инициации первичного иммунного ответа, представляют
антиген, оказавшийся в эпидермисе, лимфоцитам Т-хелперам. Среди Т-хелперов выделены субклассы первого и
второго порядка (Th1 и Th2). 
Т-хелперы первого порядка синтезируют -интерферон и ИЛ-2. -Интерферон модулирует иммунный ответ и
подавляет рост кератиноцитов, он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител, а ИЛ-
2 индуцирует пролиферацию активированных антигеном зрелых Т-клеток, активирует естественные киллеры и
цитотоксические лимфоциты, является хемоаттрактантом для эозинофилов.

Т-хелперы   второго   порядка  синтезируют   ИЛ-4   и   ИЛ-5.   ИЛ-4   стимулирует   В-клеточную   пролиферацию,
синтез   IgG   и   IgE,   индуцирует   экспрессию   антигенов   гистосовместимости   II   класса,   активирует   Т-хелперы,
может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток. ИЛ-5 стимулирует синтез IgE,
IgM,

 

IgG,

 

IgA,

 

индуцирует

 

пролиферацию

 

и

 

активность

 

эозинофилов.

Обычно   стадия   связывания   Т-хелперов   с   антигенпредставляющими   клетками   Лангерганса   завершается
образованием активированных Т-хелперов первого порядка, которые начинают продуцировать  -интерферон.
При его воздействии кератиноциты экспрессируют HLA-DR и продуцируют эпидермально-клеточный фактор,
превращающийся в другие медиаторы (простагландины, ИЛ-1 и пр.) и активирующий новые Т-хелперы.

При АД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов. В

ряде   исследований   показано,   что   при   АД   антигенные   воздействия   и   повреждения   выявляют   нарушенный
профиль цитокиновой продукции. У больных АД находят снижение продукции  -интерферона, повышенную
продукцию ИЛ-4 и редукцию фенотипической экспрессии Th1, синтезирующих  -интерферон. Полагают, что
вторичным мессенджером для стимуляции синтеза ИЛ-4 является ПГЕ

2

, дифференцированно модулирующий

цитокиновый профиль секреции Т-хелперов. У больных АД ПГЕ

2

  продуцируется в повышенном количестве

моноцитами   и,   возможно,   другими   антигенпредставляющими,   а   также   тучными   клетками.

Допускают,   что   у   больных   с   атопией   повышенный   уровень   ПГЕ

2

  способствует   дифференцировке

нулевых Т-хелперов (Th0) в направлении Th2. С другой стороны, не исключается и патогенная роль недостатка
ПГЕ

1

, и при этом даже высказывается мнение, что базисный дефект атопии может быть связан с дефектом ПГЕ

1

-

зависимого

 

созревания

 

Т-лимфоцитов.

Лабораторные   исследования   показали,   что  атопеннаправленные   иммунные   реакции   прежде   всего

осуществляются   Т-хелперами   второго   типа.   Так,   при   воздействии   антигена   домашних   клещей   in   vitro
лимфоциты от больных АД продуцируют ИЛ-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров – -интерферон. В то
же   время   было   показано,   что   многие   другие   аллергенные   белки   не   вызывают   у   больных   АД
атопеннаправленных реакций; так, в ответ на антигены кандида и столбняка лимфоциты пациентов с атопией in
vitro   продуцируют

 -интерферон,   т.   е.   цитокины   хелперов   первого   типа.

Ранее   в   число   диагностических   критериев   АД   многие   авторы   включали   повышение

иммунорегуляторного индекса, т. е. отношения Т-хелперов (количество которых повышено) к Т-супрессорам
(уровень которых снижен). Однако при обследовании разных групп больных обнаружились разные результаты;
у   многих   пациентов   (при   хронических   паразитозах   и   инфекциях,   осложняющих   течение   АД,   в   группах
ослабленных и часто болеющих детей) выявлялось не повышение, а даже снижение количества Т-хелперов.
Обнаруженный при иммунофенотипировании клеток дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление
его   роли   в   развитии   атопических   поражений   кожи   изменили   представление   о   диагностическом   значении
повышения   числа   Т-хелперов   и   иммунорегуляторного   индекса,   так   как   свидетельствуют   о   том,   что
иммунопатогенез   АД  характеризует   прежде  всего  не  количество  Т-хелперов  и   Т-супрессоров,  а   нарушение
дифференцирования Th0 и профиля их цитокиновой секреции.

Стимулированное   после   кооперации   с   антигенпредставляющими   клетками   увеличение   числа   Т-

хелперов   второго   порядка,   продуцирующих   важные   для   аллергического   воспаления   ИЛ-4   и   ИЛ-5,
индуцирующих   продукцию   В-лимфоцитами   СД40   аллергенспецифических   IgE   и   активирующих   тканевые
базофилы и эозинофилы, приводит в то же время к подавлению активности Т-хелперов первого порядка, а
следовательно, к подавлению адекватного ответа на микробные антигены, снижению активности естественных
киллеров и цитотоксических лимфоцитов, а также их тормозящего действия на синтез IgE. Продолжающаяся в
дерме   стимуляция   антигенами,   проникающими   через   кожу   или   кровь,   поддерживает   или   периодически
обостряет воспалительный процесс в очагах АД.

Кроме   Т-хелперов   с   их   аномальной   дифференцировкой   при   стимуляции   атопенами   и   клеток   Лангерганса,
экспрессирующих   большое   число   высокочувствительных   рецепторов   IgE,   в  формировании   атопических
поражений кожи участвует много других типов клеток и гуморальных факторов, однако четкий порядок
их взаимодействия и участия в специфическом патогенезе АД еще не определен. Безусловно, важную роль
играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, базофилы, кератиноциты, нарушения
кожного барьера. 

В хронических очагах поражения кожи у больных с атопией количество тучных клеток существенно

увеличено  и   еще   больше   повышается   при   экспозиции   к   атопенам.   Тучные   клетки   (выделяющие   при
дегрануляции  важные  для аллергического  воспаления вещества  – серотонин, ПГЕ

2

, гистамин) расположены

вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только ИЛ-4, но и нейропептидами, и при
этом прослеживается возможность  психического влияния на манифестацию АД. Эти факты рассматриваются
как   особо   важные   в   патогенезе   АД   [9].   Имеются   сообщения   о   том,   что   базофильные   лейкоциты   играют
существенную роль при первичном обострении АД. 

Патогенную роль может играть избыточно повышенное количество  эозинофилов  (стимулированное

цитокинами Т-хелперов второго и первого порядка): выделяемые ими токсические протеины (эозинофильный
катионный протеин) могут усиливать воспалительный процесс и модулировать иммунный ответ.

Стратегия терапии

Лечение   и   реабилитация   больных   АД   представляют   сложную   задачу.   Этот   вопрос   требует   отдельного
подробного   рассмотрения.   Здесь   мы   отметим   лишь  

основные   направления   иммунотерапии

,   которые

рекомендуются в настоящее время для больных АД. Они включают:



экстраиммунную терапию и 



эфферентные воздействия, 



применение иммуностимулирующих средств, 



некоторые виды иммуносупрессивных воздействий.

Первое направление предполагает традиционное лечение текущей манифестации и профилактику обострений. 
1. Необходимо исключить контакт с атопенами, 
2. уменьшить возможность воздействия других аллергенов, 
3. выявить   для   конкретного   пациента   наиболее   актуальные   провоцирующие   факторы   (используя   данные

анамнеза, наблюдения, пищевого дневника, радиоаллергосорбентного теста и пр.). 

4. В   рамках   традиционной   для   дерматологии   детоксицирующей   терапии   применяют   гипосульфат   натрия,

пантотенат кальция, гепатопротекторы, средства, улучшающие микроциркуляцию. 

5. Снижение антигенной нагрузки достигается посредством не только разобщения с аллергенами, но и их

выведения из организма с помощью сорбентов и инфузионной терапии. В тяжелых случаях используют
гемосорбцию или плазмаферез, эфферентное лечение аутотрансфузиями УФ-облученной крови. При этом
выводятся циркулирующие иммунные комплексы, временно снижается содержание IgE. 

6. Для   уменьшения   гиперчувствительности   и   снижения   остроты   реакции   при   дальнейших   контактах   с

аллергенами предлагается использовать кетотифены или другие мембраностабилизаторы.

Второе   направление  предусматривает   использование   иммунотропных   средств   для   коррекции   вторичных
нарушений иммунитета у больных АД, длительно страдающих сопутствующими соматическими поражениями,
особенно   органов   пищеварения,   дыхательной   системы,   мочевыводящих   органов,   или   часто   болеющих
простудными заболеваниями. 

Лечение   в  случаях   такой   фоновой   патологии   (в   том   числе   иммунотропными   средствами)   проводят

специалисты   соответствующего   профиля   –   педиатры,   терапевты,   инфекционисты,   оториноларингологи,
пульмонологи. 

Дерматологи   проводят   лечение   иммуностимулирующими   препаратами   при   рецидивирующих

осложнениях   АД,   вторичной   кожной   инфекцией,   частой   импетигинизации,   фурункулезе,   упорных
питироспоральных и кандидозных осложнениях. 

1. Кроме наружной антимикробной терапии (реже возникает необходимость системного назначения

антимикробных   средств),   в   ряде   случаев   назначают  нуклеинат   натрия,   метилурацил   или
инъекции спленина. 

2. Больным   с   атопией   с   особенно   упорными   микробными   осложнениями   и   показателями

имунограммы,   свидетельствующими   о   вторичном   иммунодефиците,   предлагают   и   другие
иммунотропные средства –  милдранат, миелопид, диуцифон, мипровит, тимические пептиды,
продигиозан, рузам, ксимедон и т. д. 

3. Разработан   метод   индивидуального   подбора   иммунокорригирующих   препаратов   путем

исследования хемилюминесценции индуцированных нейтрофилов. 

4. Благоприятные   результаты   отмечены   при   использовании  интерферонов   и   интерлейкинов.

Сообщалось   о   применении  -интерферона,   рекомбинантного  -интерферона,   ИЛ-I,   ИЛ-2,
лейкинферона. Использование этих иммуномодуляторов считается целесообразным не только при
инфекционных   осложнениях   АД,   но   и   по   поводу   основного   заболевания,   так   как   у   больных   с
атопией   отмечена   аномальная   цитокиновая   секреция.  Некоторые  иммунокорректоры  (нуклеинат
натрия,   продигиозан,   пирогенал,   неовир,   препараты   тимуса)   индуцируют   синтез   эндогенного
инерферона.

 

Третье   направление  давно   используется   в   лечении   тяжелых   форм   АД.   Оно   связано   с   применением
иммуносупрессивных средств, которые считаются агрессивными для организма и при неумелом использовании
могут давать тяжелые побочные эффекты. 

К   их   числу   относятся  

глюкокортикостероиды

,   многолетний   опыт   применения   которых   при   АД

свидетельствует   о  нецелесообразности   их   системного   назначения  этим   больным,   хотя   они   и   обладают
сильными   противовоспалительными   свойствами.   Их   иммуносупрессивное   действие   связывают   с
лимфотическими   свойствами.   Они   способствуют   лизису   Т-хелперов   и   Т-супрессоров,   угнетают   фагоцитоз,
снижают эффект комплемента и ИЛ-2, экспрессию антигенов HLA-DR на мембранах антигенпредставляющих
клеток,   способность   распознавать   чужеродные   антигены,   повышают   катаболизм   антител.   Допускается
возможность   их   кратковременного   назначения   лишь   в   крайне   тяжелых   случаях,   при   диффузных   и
экссудативных формах, не купирующихся другими средствами [10]. 

С конца 80-х годов в качестве иммуносупрессанта при АД пытались использовать 

циклоспорин А

 – антибиотик

с   иммуномодулирующим   действием,   уменьшающий   стимуляцию   и   пролиферацию   Т-клеток.  
Клинические наблюдения показали, что в упорных случаях он дает более выраженный терапевтический эффект,
чем другие лекарства [11, 12]. Рекомендованные зарубежными авторами дозы циклоспорина А составляли 3 – 5
мг/кг в сутки с последующим снижением до 1 мг/кг в сутки или переходом на интермиттирующую терапию с
приемом лекарства 1 раз в 5 дней. Кроме противовоспалительного действия, во время приема циклоспорина А
наблюдалось заметное уменьшение зуда. 

Возможность   тяжелых   и   иногда  необратимых   побочных   эффектов  (нефротоксическое   и

гепатотоксическое действие, артериальная гипертензия, тремор) исключает широкое применение сандиммуна