Том 1. Справочник по кожным болезням

– отсутствие индивидуальных программ обследования, лечения и реабилитации больных.

Факторы, обеспечивающие успех терапии

– взаимопонимание между врачом и больным, родителями больного ребенка;
– своевременная диагностика патологии со стороны других органов и систем;
– устранение управляемых факторов риска;
– определение индивидуального режима антигенного щажения;
– ликвидация синдрома эндогенной интоксикации;
– коррекция нарушений со стороны других органов и систем;
– коррекция психологических расстройств;
– назначение оптимальной наружной терапии;
– разработка превентивной терапии;
– определение оптимального режима труда и отдыха;
– выявление детей с высоким риском развития заболевания, разработка путей профилактики.

Особенности питания детей
при атопических дерматитах

Наиболее   распространенной   у   детей   с   АД   всех   возрастных   групп   является   пищевая
сенсибилизация, поэтому независимо от тяжести поражения ведущее место в лечении
детей   с   аллергическими   заболеваниями   кожи   принадлежит   патогенетически
обоснованной диете.
Чтобы   рекомендовать   пациенту   рациональное   питание,   врачу   необходимо   знать
аллергенные   свойства   пищевых   продуктов.   Аллергеном   может   быть   любой   продукт
питания,   однако,   известны   нутриенты,   обладающие   наиболее   высокой
сенсибилизирующей потенцией и вызывающие аллергические реакции у большинства
больных.

Характеристика основных пищевых аллергенов

Молоко.   Наряду   с   многочисленными   веществами   молоко   содержит   минимум 20
аллергенов, важнейшими из них являются следующие.
Казеин.   Это   основной   белок   молока.   Термостабилен,   не   меняет   свою   структуру   при
створаживании   молока,   поэтому   при   сенсибилизации   к   нему   больные   не   переносят

кипяченое   молоко   и   кисломолочные   продукты.   Возможны   перекрестные   реакции   на
молоко   других   животных   (козье,   кобылье   и   др.),   а   также   молочные   продукты,
содержащие казеин (сыр, творог).
Лактальбумины.  –лактальбумин   и  –лактальбумин   относится   к   видоспецифичным
сывороточным белкам, поэтому молоко других животных при сенсибилизации к ним не
вызывает   аллергии.   Эти   белки   термолабильны,   при   кипячении   они   частично   или
полностью утрачивают свою аллергенность.
Куриные   яйца.  В   основе   аллергии   к   куриным   яйцам   лежит   аллергия   к   яичному   белку,
который   содержит 4   основных   аллергена:  альбумин,   чувствительный   к   нагреванию,
овомукоид,   устойчивый   к   нагреванию,  кональбумин  и  лизоцим.   Сенсибилизация   к
компонентам белка куриного яйца часто сочетается с таковой к желтку, мясу курицы и
яйцам других птиц.
Рыба. Как и белки яиц, белки рыбы относятся к наиболее сильным аллергенам среди
пищевых продуктов. Аллергия к морской рыбе наблюдается чаще, чем к пресноводной.
Аллергены в основном термостабильны, поэтому больными не переносится ни вареная,
ни   жареная   рыба.   Высокой   аллергенностью   обладают   белки   мяса   речных   и   морских
панцирных животных.
Мясо.  Аллергенами   являются   прежде   всего   белки   мяса.   Благодаря   термической
обработке их аллергенность снижается. Возможны перекрестные реакции с сывороткой,
молоком, яйцами соответствующих видов животных и птиц. Наиболее часто развивается
сенсибилизация к мясу птиц, баранине, значительно реже — к говядине, свинине, мясу
кролика.
Бобовые   культуры.  Сенсибилизация   к   гороху,   фасоли   и   чечевице   встречается
относительно редко. Возможно развитие аллергических реакций на сою. Соевые бобы
содержат 10   различных   антигенов,   из   которых 1–2   являются   общими   с   другими
бобовыми культурами.
Овощи и фрукты. Из зонтичных растений (сельдерей, морковь, петрушка) наиболее часто
приходится сталкиваться с аллергией на морковь. В этом случае следует воздержаться
от ее употребления как в сыром, так и в вареном виде. Достаточно часто встречается

аллергия на  пасленовые  (томаты, картофель), причем их аллергенность возрастает по
мере созревания плода.
Хрен,   редька,   салат,   брюква,   капуста   аллергию   вызывают   редко.   Среди   них   самой
опасной является горчица.
Из  розоцветных  (яблоки,   груша,   миндаль,   вишня,   слива,   абрикос)   наибольшим
сенсибилизирующим эффектом обладает клубника, земляника, ярко окрашенные яблоки.
Сильными аллергизирующими продуктами являются  цитрусовые. Довольно часты (до
40–50%) аллергические реакции на бананы и ананасы.
К грибам и орехам отмечается непереносимость у большинства детей с аллергией.
Кофе  является   довольно   слабым   аллергеном,   если   его   зерна   хорошо   прожарены,
однако,   он   обладает   значительно   стимулирующим   кислотопродукцию   желудка
фактором.
Злаки.  Питание ребенка с изолированной непереносимостью к одному или нескольким
злакам   не   представляет   существенных   трудностей   в   связи   с   хорошей
взаимозаменяемостью   различных   круп.   Из   злаков   максимальной   сенсибилизирующей
способностью обладает пшеница, нередко приходится сталкиваться с аллергией к овсу,
гречихе. Существенно реже аллергия формируется к рису, ячменю (перловая и ячневая
крупы), просу (пшено).
Назначение  гипоаллергенной   диеты  больному   ребенку   осуществляется   в   два   этапа.   На
первом  этапе    до проведения соматического и аллергологического обследования, из
рациона исключаются все облигатные и наиболее вероятные аллергены, таким образом,
рекомендуется   неспецифическая   гипоаллергенная   диета.   Она   строится   на   основе
следующих принципов:
Неукоснительное соблюдение режима питания, соответствие суточного объема пищи, ее
качественного   состава   возрасту   ребенка.   Допустимо   увеличение   количество   приемов
пищи на 1–2, что облегчает переваривание и усвоение пищевых веществ.

1. Исключение из питания острых блюд и пряностей (горчица, перец, уксус, лук,

чеснок, хрен, редька, редис, томатная паста, гвоздика, майонез);

2. Исключение консервированных блюд;

3. Ограничение поступления соли путем исключения продуктов, содержащих ее в

большом количестве (сельдь, сыры, соленые овощи, высокоминерализованные
воды и т. д.);

4. Исключение из рациона облигатных аллергенов  яиц, баранины, мяса утки, гуся,

орехов, цельного коровьего молока, рыбы, раков, крабов, черной и красной икры,
копченостей, колбас, кофе, какао, шоколада, цитрусовых;

5. Ограничение круп, мучных изделий и сахаров, дотация углеводов в виде овощей и

фруктов;

6. Использование гипоаллергенных растительных масел (оливковое масло,

рафинированные растительные масла других видов). Допустимо использовать
сливочное масло, которое исключается только при выраженной аллергии к
молоку.

При назначении гипоаллергенного питания в рацион включают:



говядину, нежирную свинину, мясо кролика в отварном виде; вегетарианские
супы;



кефир, простоквашу, творог, ацидофильное молоко, топленое сливочное масло;



растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное);



капусту (белокочанную, цветную, брюссельскую), кабачки, картофель, салат,
брюкву, топинамбур;



рис, геркулес, перловую крупу, пшено;



яблоки зеленых сортов, груши, сливы, ягоды белой смородины, крыжовника,
брусники, клюквы в сыром виде или желе из них;



серый пшеничный хлеб (2 сорта), вчерашней выпечки;



заменители сахара (ксилит, сорбит, фруктозу).

В   качестве   примера   приводим   примерное   трехдневное   меню   неспецифической
гипоаллергенной диеты для детей в возрасте от 1 до 3 лет (См. Приложение).
На  втором  этапе    после   получения   результатов   обследования   проводится
дополнительная коррекция рациона с целью элиминации причиннозначимого аллергена
(индивидуальная   гипоаллергенная   диета).   Существуют   специально   разработанные

варианты   диет,   направленных   на   элиминацию   аллергенов   молока,   яиц,   злаков   и   т. д.
(Rowe, 1962).
Безмолочная диета: предусматривает исключение из рациона больного цельного молока
и   молочных   продуктов,   кондитерских,   макаронных,   хлебобулочных   изделий   и   прочих
продуктов, включающих молоко в жидком или сухом виде, а также сливочного масла,
сыров, приправ и т. п. Рекомендуется исключить также говяжье мясо, особенно телятину
в силу общности антигенов с молоком.
При беззлаковой диете из рациона полностью исключаются продукты, содержащие злаки.
Это крупы, мука и мучные изделия из пищевых злаков, хлебобулочные, макаронные и
кондитерские изделия, блины, пироги, соусы, приправы.
Диета с исключением яиц  предполагает полное исключение яиц и всех блюд и приправ,
содержащих компоненты яйца.
По   аналогии   с   предложенными   вариантами   элиминационных   диет   возможно
составление индивидуального рациона, исключающего употребление любого продукта, к
которому развилась сенсибилизация.
С большими трудностями сталкиваются педиатры при назначении диеты детям первого
года   жизни   с  аллергией   на   коровье   молоко  и   находящимся   на   искусственном
вскармливании. В этом случае рекомендуется использовать кисломолочные продукты,
которые   обладают   меньшим   сенсибилизирующим   эффектом   (кефир,   биолакт,   наринэ,
мацони,   бифидокефир   и   т. п.).   Возможно   применение   молока   других   животных   при
отсутствии перекрестной реакции (козьего, кобыльего, ослиного). Часто удается достичь
положительного   эффекта   путем   назначения   соевого   молока,   которое   по   своим
качественным характеристикам приближается к женскому.
Однако,   наиболее   перспективно   использование   в   качестве   заменителей   молока
адаптированных   смесей   на   основе  белковых   гидролизатов.   В   их   состав   входит   не
цельный белок молока, а ферментативно расщепленный, в результате чего существенно
уменьшаются его аллергенные свойства. Мы с успехом используем для вскармливания
детей   с   атопическими   дерматитами   смеси   фирмы   «Nestle»  «All–110»,   «Alsoy».   Их
качественные характеристики обеспечивают не только аллергенное щажение ребенку с

сенсибилизацией к коровьему молоку, но и оптимальную дотацию основных нутриентов
с учетом сопутствующего поражения органов пищеварения.
При   построении   диеты   необходимо   помнить   и   о   возможности   перекрестной
сенсибилизации,   которая   развивается   между   биологически   родственными   пищевыми
продуктами,   пищевыми   продуктами   и   растительными   аллергенами,   пищевыми
продуктами и лекарственными препаратами (табл. 5).
Таблица 5

Биологически родственные пищевые продукты

1. Хлебопекарные дрожжи, различные сорта хлеба, все виды дрожжевого

теста, пивные дрожжи (спиртное), сыр типа рокфор, уксус.

2. Пшеница, кукуруза, ячмень, овес, просо, рис, рожь.

3. Лук репчатый, чеснок, спаржа, лук-порей.

4. Брокколи, капуста белокочанная, капуста цветная, капуста брюссельская,

хрен, редис, брюква, репа, горчица, кресс-салат.

5. Яблоко, груша, айва, миндаль, абрикос, вишня, персик, слива, ежевика,

малина, земляника.

6. Соя, горох, чечевица, арахис, фасоль, люцерна, зеленый горошек.

7. Апельсин, грейпфрут, лимон.

8. Орехи кешью, манго, фисташки.

9. Морковь, петрушка, укроп, фенхель, сельдерей, листовой сельдерей,

пастернак, анисовое семя, тмин, кориандр.

10. Картофель, помидоры, баклажаны, перец.

11. Кабачки, огурцы, тыква, арбуз, дыня.

12. Салат-латук, цикорий, подсолнечник, репейник, артишок.

13. Мята, мята перечная, базилик, душица, розмарин.

14. Кокос, финик, саго.

15. Шпинат, свекла листовая, сахарная свекла, свекла кормовая.

16. Какао, орехи, кола.

17. Говядина, телятина, молоко и молочные продукты, баранина, козлятина.

18. Мясо кур, цыплят, яйца, мясо фазана, куропатки. Индейка не входит в

эту группу.

19. Мясо утки, гуся.

20. Свинина, бекон, свиной жир, ветчина.

21. Камбала, палтус.

22. Лосось, форель.

23. Скумбрия, ставрида.

24. Треска, хек.

25. Сардинелла, сардины, сельдь.

26. Улитки, кальмары, мидии, устрицы, гребешки.

27. Омары, креветки, крабы, раки.

28. Анчоусы, осетр, сиг, мясо индейки, кролика.

Ни в одну из перечисленных групп не входят оленина, ананас, ямс, банан, черный перец,
каштан, инжир, киви, чай, кофе, женьшень, кунжут, гречиха.
С   учетом   приведенной   группировки   в   периоде   ремиссии   можно   рекомендовать
ротационную   диету,   когда 1–2   раза   в   неделю   употребляют   пищевые   продукты,
относящиеся к одному семейству с «виновным» пищевым продуктом, при отсутствии к
ним   сенсибилизации.   Основной  принцип  ротационной   диеты    ни   один   продукт   не
следует есть чаще одного раза в 4 дня, и ни один продукт того же семейства чаща одного
раза в 2 дня.
Таблица 6

Пищевые продукты, содержащие салицилаты

Овощи

Фрукты

Ягоды

Прочие

Наполнители

Картофель,

огурцы,

перец,

помидоры

Абрикосы,

апельсины,

виноград,

гладкие

персики,

грейпфрут,

дыни,

Вишня,

ежевика,

земляника,

крыжовник,

малина,

черная

смородина

Зимняя

зелень, изюм,

миндальный

орех,

смородина

Конфеты с

добавками

зелени,

конфеты

мятные,

напитки из

корнеплодов

лимоны,

сливы

(чернослив),

яблоки

Значительно   чаще,   чем   истинная   пищевая   аллергия,   у   больных   с   непереносимостью
пищевых продуктов отмечаются  псевдоаллергические реакции  на пищу. На сегодняшний
день известно несколько механизмов  псевдоаллергических реакций: неспецифическое
высвобождение гистамина и других медиаторов, нарушение процессов их инактивации,
избыточное   поступление   в   организм   гистамина   и   тирамина,   употребление   продуктов,
содержащих химические примеси (тартразин, бензойная кислота, нитрит натрия и др.).
К   продуктам   с   большим   количеством  гистамина  следует   отнести   ферментированные
продукты   (капуста,   свиная   печень,   консервированные   тунец,   филе   хамсы),   вяленая
ветчина   и   говяжьи   сосиски,   некоторые   виды   сыров),   консервированная   копченая
селедочная икра, томаты, шпинат, сардины, филе сельди.
Тирамин  в   значительном   количестве   содержится   во   французских   видах   сыров
(камамбер,   бри,   грияр,   чеддер,   рокфор   и   др.),   плавленых   сырах,   пивных   дрожжах,
маринованной сельди, плодах авокадо.
К   продуктам–гистаминолибераторам,   в   частности,   относятся   яйца,   рыба   и   рыбные
продукты, мясо панцирных и морских животных, шоколад, консервы, клубника, дыня,
ананас, орехи, а также жевательная резинка.
Пищевые продукты, содержащие  тартразин    злаки, кондитерские изделия, конфеты,
начинки   для   пирогов,   мороженое,   печенье,   смеси   для   глазирования,   смеси   для
пирожных и пудинга.
Пищевые   добавки   в   виде  красителей  содержатся   во   многих   продуктах   питания,
например,   конфетах,   безалкогольных   напитках,   консервированных   продуктах,
жевательной резинке, сухих завтраках и т. д.
Ароматические добавки в пищевых продуктах в максимальных количествах содержатся
в   выпечных   изделиях   и   пекарных   смесях,   безалкогольных   напитках,   жевательной
резинке,   засахаренных   фруктах   и   глазури,   замороженных   молочных   десертах,

Том 1. Справочник по кожным болезням - часть 14