Хирургия грыж - часть 9

Рис. 5-84. Операция по Моуо при приобретенной пупочной
грыже, II. Вскрытие грыжевого мешка у его шейки

чающийся. Таким путем грыжевые ворота становятся

ярко выраженными.

Следующая задача — вскрытие грыжевого м&ш-ка у

его шейки. Иногда это наталкивается на трудности, так

как ко внутренней поверхности мешка может прирасти

сальник   или   кишка.   Нужно   найти   такое   место,   где

просвет   мешка   свободен,   вскрыть   его   там   и

циркулярно обрезать. Проксимальный край брюшины

захватывается   инструментами,   чтобы   он   не

соскользнул обратно в брюшную полость  (рас. 5-84).

Теперь   уже   весь   конгломерат   держится   только

грыжевым   содержимым,   тянущимся   из   брюшной

полости к пупку (сальник, кишка).

Если   в   дистальной   части   грыжевого   мешка

находится только сальник, его резецируют на уровне

брюшной стенки. Если же в грыжевом мешке есть и

кишка   (как   правило,   это   часть   поперечно-ободочной

кишки), то ее следует освободить. Перпендикулярно к

пупочному   кольцу   грыжевой   мешок   рассекается   до

пупка.   Обычно   поперечно-ободочная   кишка   тесно

сращена   с   внутренней   поверхностью   грыжевого

мешка.   Сращения   устраняются   острым   путем,   при

этом нужно стремиться максимально щадить серозную

оболочку кишки. Кишка и часть сальника, оставшаяся

после резекции, вправляются в брюшную полость.

Перед   хирургом   теперь   находится   обнаженная   на

большом участке расширенная белая линия живота и

оба передних листка влагалища его прямой мышцы. В

центре   этой   пластины   расположено   отверстие   с

отчетливыми краями — гры-

жевые   ворота,   внутри   которых   циркулярно   проходит

край   париетальной   брюшины.   Следующий   этап

вмешательства   —   закрытие   грыжевых   ворот,   при

котором   наилучшим   способом   является   пластика   по

Мауо.  Этот   способ   имеет   много   преимуществ   по

сравнению   со   всеми   остальными,   так   что,   можно

сказать, почти все хирурги применяют этот способ.

Герниоп ластика по Мауо при пупочной грыже. При

обследовании   край   грыжевых   ворот,   как   правило,

видно,   что   белая   линия   настолько   растянута,   что

представляет  собой апоневротическую пластину шире

10  см,  два   края   грыжевых   ворот   не   достигают

медиальных краев двух прямых мышц живота. Начиная

от   края   грыжевых   ворот,   поперечно   рассекают

апоневротическую пластину широкой белой линии до

медиального края обеих прямых мышц живота (рис. 5-

85), следя за тем, чтобы не повредить лежащую за этой

пластиной   париетальную   брюшину.   Необходимость   в

таком разрезе обусловлена потребностью в раздвоении

(создании дупликатуры) расширенной пластины белой

«линии».   Париетальная   брюшина   тупым   путем

отделяется   от   внутренней   поверхности   краниальной

апоневротической  пластины на глубине 4 -5  см,  а от

каудальной   —   на   расстоянии   1—2  см.  Отделение

производится от края одной прямой мышцы живота до

края   другой.   Отверстие   на   париетальной   брюшине

ушивается, тем самым закрывается брюшная полость.

Следующий   момент   операции   —   образование   П-

образными швами по  Мауо  дупликатуры белой линии

живота.   Крепкими   нитками   и   очень   тонкой   иглой

(чтобы не создать новых маленьких

Рис. 5-85. Операция по Мауо при приобретенной пупочной

грыже. III. Расширенная белая линия живота рассекается

поперек до медиального края прямой мышцы живота

374

Рис. 5-86. Операция по Mayo при приобретенной пупочной

грыже, IV. Удвоение белой линии живота П-образными

швами

Рис. 5-87. Операция по Mayo при приобретенной пупочной

грыже, V. Пришивание верхнего лоскута апоневроза поверх

нижнего

грыжевых ворот), отступя от края, прошивают снаружи

внутрь   краниальную   пластину.   Затем   прошивается

каудальная пластина, близко к краю, снаружи внутрь и

изнутри   кнаружи.   Наконец   изнутри   кнаружи

прошивается краниальная

пластина. Концы нитей берут на зажимы. Примерно на

расстоянии 1  см  друг от друга по всей ширине белой

линии   накладываются   такие   же   швы,   так   что   рана

покрывается   нитками,   словно   натянутыми   струнами

арфы (рис. 5-86).

После   завязывания   всех   П-образных   швов

каудальная апоневротическая пластина смещается под

краниальную.   После   этого   свободная   часть

краниальной   пластины   накладывается   на   каудальную

пластину   и   несколькими   швами   в   слегка   натянутом

положении прикрепляется (рис. 5-87).

С поверхности разреза толстой подкожной жировой

клетчатки   удаляются   поврежденные   ткани,   если

необходимо, освежается вся поверхность. Если раневая

полость большая, в нее обязательно нужно ввести одну

или   две   отсасывающих   дренажных   трубки.   При

ушивании   раны   на   кожу   и   жировую   клетчатку

накладывается   3—4   крупных   шва   синтетическими

нитками, при этом жировая клетчатка по всей ширине

разреза сшивается и фиксируется к переднему листку

влагалища прямой мышцы живота. Швы завязываются

над проведенным инструментом (см. стр. 332). Между

этими швами накладывается несколько поверхностных

узловатых кожных швов.

Эпигастральная грыжа

Имеются   в   виду   небольшие   —   размером   от

просяного зерна до величины горошины — отверстия,

возникающие   от   мечевидного   отростка   до   пупка   по

белой линии, через которые выпячивается небольшой

отросток жировой клетчатки, располагающейся между

двумя пластинами серповидной связки печени (рис. 5-

88).  Выпячивающаяся жировая клетчатка невправима,

и это место, как правило, весьма болезненно. Поэтому

больной обычно сразу же обращается к хирургу.

Рис. 5-88. Надчревная грыжа. Выпячивание жировой

клетчатки между двумя листками серповидной связки печени

375

Рис. 5-89. Операция при надчревной грыже. Закрытие грыжевых

ворот узловатыми матрацными швами

Оперативное

 

вмешательство

 

относительно

несложное.   Производится   небольшой   кожный

поперечный   разрез.   Жировое   выпячивание   отпрепа-

ровывается   от   подкожной   жировой   ткани.

Отыскиваются крошечные грыжевые  ворота, которые

расширяются   вбок   с   помощью   дополнительного

разреза.   Жировое   выпячивание   перевязывается  у

своего основания и удаляется.

Грыжевые   ворота   закрываются   несколькими

простыми   узловатыми   швами   или   узловатыми

матрацными   швами  (рис.   5-89).  В   случае   большой

грыжи   грыжевые   ворота   закрываются   П-образ-ными

швами   по  Мауо  путем   создания   дуплика-туры  белой

линии  живота.  Наконец, кожа сшивается  узловатыми

швами.

Расхождение (диастаз) прямых мышц

живота

Для этого состояния характерно, что на протяжении

белой линии живота, между мечевидным отростком и

пупком,   увеличение   расстояния   между   медиальными

краями   прямых   мышц   живота   составляет   45  см.

Расширенный   апоневроз   белой   линии   живота

истончается.   При   напряжении   больного,   при

натуживании   над   пупком   образуется   длинное

валикообразное выпячивание (рис. 5-90).

Хирургическим   решением   при   расхождении   прямых

мышц служит пластическая операция.

Рис. 5-91. Операция при диастазе прямых мышц живота, 1.

Рассечение переднего листка влагалища прямой мышцы живота

Рис. 5-92. Операция при диастазе прямых мышц живота, II.

Сшивание «заднего» и переднего листков влагалища прямой мышцы

живота

Проводится   продольный   кожный   разрез   от

мечевидного   отростка   до   пупка.   Подкожная   жировая

клетчатка   с   двух   сторон   отпрепаровывается   дальше

медиального   края   прямой   мышцы   живота,   почти   до

средины мышечного брюшка.

Путем   осмотра   и   пальпации   определяется   ход

медиальных   краев   двух   прямых   мышц   живота.

Латеральнее от этого края, примерно на 0,5 см сверху

вниз, по обеим сторонам рассекается передний листок

влагалища   прямой   мышцы   живота  (рис.   5-91).

Медиальный  край   раны   влагалища   выворачивается

внутренней   поверхностью   кнаружи.   Тем   самым   этот

край   раны   приходится   на   продолжение  задней

пластины влагалища прямой мышцы живота.

376

Первым   рядом   швов   сшиваются   два   медиальных

края раны, при Этом неповрежденная белая линия за

рядом   швов   сморщивается.   Закончив   наложение

первого   ряда   швов,   этим   самым   сближают   прямые

мышцы   так,   что   брюшка   обеих   мышц   почти

соприкасаются.

Вторым   рядом   швов   соединяют  наружные  края

переднего   листка   влагалища   прямой   мышцы   живота

(рис.   5-02).  Затем   накладываются   швы   на   кожу.   Эта

операция   в   Советском   Союзе   описана   /7.  Н.

Напалковым.

Грыжа в области полулунной

(Спигелиевой) линии

Это очень редкий вид грыж, а потому распознать его

довольно сложно. Как правило, через грыжевые ворота

выпячивается   лишь   предбрюшинная   жировая

клетчатка, но автору этой главы пришлось оперировать

больного   с   такой   грыжей,   при   которой   в   грыжевом

мешке была ущемлена петля кишки.

Как правило, эти грыжи обычно встречаются там, где

полулунная   (Спигелиева)   линия   перекрещивается   с

дугообразной (Дугласовой) линией (см. стр. 316). Этот

участок   располагается   у   наружного   края   прямой

мышцы живота, на4— 5 см ниже пупка. Появляющееся

здесь   выпячивание   напоминает   доброкачественную

опухоль   или   —   в   случае   ущемленной   грыжи   —

париетальный абсцесс.

Если   заболевание   правильно   диагностировано,   то

операция   не   представляет   особых   трудностей.

Проводится   поперечный   разрез,   отпрепаровывается

грыжевой   мешок.   Грыжевые   ворота   расширяются,

грыжевой   мешок   резецируется,   а   грыжевые   ворота

закрываются поперечным швом.

Грыжа поясничной области

Относительно   редко   в   поясничной   области

встречаются   две   разновидности   грыж.   Это   нижняя

поясничная   и   верхняя   поясничная   грыжи.   Грыжевые

ворота   при  нижней   поясничной   грыже  находятся   в

пределах   нижнего   поясничного   треугольника   (Пти).

Основание этого треугольника, обращенного вершиной

кверху,   образуется   за   счет   внутренней   косой   и

поперечной   мышц   живота  (рис.   5-93).  Эта   весьма

тонкая   мышечная   пластинка   еще   более   ослабляется

перфорирующими ее подвздошно-надчревным нервом

и 4-й поясничной артерией и веной.

Грыжевые   ворота  верхней   поясничной   грыжи

находятся   в   пределах   вехнего   поясничного

треугольника   (Гринфельта).   Основанием   этого

Треугольника,   вершиной   обращенного   вниз,   служит

поперечная   мышца   живота,   снаружи   он   покрыт

широкой мышцей спины (рис. 5-94). Тонкая мышечная

пластинка основания ослабляется проходящими через

него двенадцатым межреберным

Рис. 5-93. Нижний поясничный треугольник

Рис. 5-94. Верхний поясничный треугольник

нервом, артерией и веной. При этой грыже поставить

точный   диагноз,   являющийся   основой   клинической

картины, весьма непросто. Установление правильного

диагноза   является   необходимым   ключом

целенаправленного хирургического вмешательства.

Суть   оперативного   вмешательства   состоит   в

следующем:   резекция   грыжевого   мешка,   закрытие

грыжевых   ворот,   реконструкция   поперечной   мышцы

живота.

Послеоперационные (рубцовые) грыжи

Эти   грыжи   возникают   на   месте   лапаротомических

разрезов.   Причиной   их   возникновения   могут

послужить ошибки хирурга в техническом отношении.

Часто,

 

однако,

 

причиной

 

служат

 

и

конституциональные

 

особенности

 

больного,

недостаточно   оцененные   хирургом,   или   нарушения

врачебных   предписаний   (преждевременная   нагрузка

операционного   рубца).   Число   таких   грыж   велико,   и,

поскольку число лапаротомий по поводу этих грыж изо

дня   в   день   неуклонно   растет,   предупреждение

возникновения этих осложнений приобретает все более

важное значение.

В   интересах  предупреждения  послеоперационных

грыж следует отдавать безусловное преиму-

377