|
|
|
содержание .. 8 9 10
щество поперечным лапаротомиям, поскольку они позволяют щадить самую глубокую мышцу живота — его поперечную мышцу, непосредственно соприкасающуюся с париетальной брюшиной, и потому после них пристеночные грыжи возникают гораздо реже. Поперечная мышца живота и покрывающая ее внутреннюю поверхность поперечная фасция, наподобие эластичного прочного кореец, образуют важнейший защитный слой брюшной стенки. Поперечная мышца живота по обе стороны как единая двухбрюшковая огромная мышца может быть поперечно разделена от одной до другой половины тела без необходимости перерезать хотя бы один из мышечно-апоневротических волокон. Если в этом слое возникает отверстие, то, несмотря на неповрежденность двух наружных мышц, возникает грыжа. Причиной возникновения послеоперационной грыжи могут послужить и многие другие факторы: некротизация краев раны в результате слишком частых и тугих швов, нарушение рубцеобразования вследствие гипопротеинемии, анемии, отека тканей, авитаминоза С или кровоизлияния, чрезмерной нагрузки на свежий и еще слабый рубец и т. д. Послеоперационная грыжа чаще возникает у тучных пациентов и у женщин. Частой причиной возникновения такой грыжи является выведение дренажной трубки или тампона по линии операционного шва, а также нагноение операционной раны. Послеоперационные грыжи брюшной стенки часто возникают в первые два года жизни ребенка, и еще чаще — у новорожденных, а также и у недоношенных детей, и у людей преклонного возраста. Именно поэтому. оперируя очень молодых и весьма пожилых пациентов, нужно особенно следить за тем, чтобы предпринимались все меры для предупреждения послеоперационной грыжи. Здесь особенно уместна английская пословица
«an ounce of prevention i's worth a pound of cure». Оперативные
вмешательства при послеоперационных грыжах имеют ряд иногда сложных особенностей. Довольно часты рецидивы, причем новая грыжа в таких случаях обычно больше первой.
Стандартной
операции
при послеоперационных грыжах нет. Целью оперативного вмешательства является реконструкция трех широких мышц брюшной стенки по ходу их волокон и каждой из них в отдельности. Если это оказывается невозможным, то все три мышцы сшиваются вместе одним слоем, причем шов должен быть поперечным. В таком случае следует стремиться к пластическому решению, подобному при операции по Мауо при пупочной грыже. При продольных овальных дефектах хорошего оперативного решения нет. Такое отверстие ушить поперечным швом нельзя, после же продольного шва часто возникает рецидив. Больше надежд на выздоровление, если предварительно удается добиться похудания больного на 8- 10 кг. Края дефекта освежаются иссечением, и если дефект не слишком велик, то накладывают один или не- сколько рядов продольных швов. b случае же большого дефекта он замещается по методу inlay (см. стр. 346). Для пластики лучше всего выкраивать лоскуты широкой фасции бедра или кожи брюшной стенки. Как правило, мы отдаем предпочтение собственным тканям больного, а не синтетическим материалам. BSttger более чем в 200 случаях при операции грыжи брюшной стенки закрывал рану наложением швов и лишь в 6 случаях провел свободную пересадку. Очень большое значение он придает строжайшей асептике и атравматичной технике. Советские хирурги обращают еще внимание на положительное значение предоперационного укрепления (тренировки) мышц передней брюшной стенки интенсивными занятиями со специальным комплексом упражнений по лечебной физкультуре (В. Н. Корж и др.). В случае большой раневой полости возникновение гематомы или накопление секрета предупреждается введением отсасывающего дренажа. Все эти усилия, однако, окажутся напрасными, если больной не желает худеть, отказаться от тяжелого физического труда и носить эластический бандаж. Частота возникновения рецидивов составляет 10—20 % всех случаев. Грыжи диафрагмы таза. Грыжи в тазовой области Вход в таз образован костным кольцом крестцового мыса и терминальной линии. Эта линия разделяет полости большого и малого таза. Любая грыжа, располагающаяся ниже этой линии, является грыжей тазовой области. Этот вид грыж очень редок, что объясняется, по крайней мере, двумя причинами. Одна из них — особенности строения таза, который состоит из крупных костей и широких прочных связок. Другая причина — угол наклона таза, который составляет около 60°. Благодаря этому вес внутренностей приходится в основном на паховую область и лишь в незначительной степени — на полость таза и его вход. И все-таки любое отверстие, выводящее из таза, может служить грыжевыми воротами. Это наблюдается, с одной стороны, у очень тучных людей, у которых содержимое брюшной полости, имеющее значительный вес, давит на тазовое дно, а с другой стороны — у быстро похудевших людей, когда исчезает жировая выстилка тазовых отверстий, и они могут стать грыжевыми воротами. Таз со всех сторон окружен большой массой мышц и жировой ткани, а потому грыжевое содержимое, выпячивающееся через маленькие ворота, оказывается совсем завуалированным. Но ведь известно, что именно грыжи с маленькими и неэластичными воротами особенно склонны к ущемлению. В этой особенности находит объяснение то обстоятельство, что грыжи тазовой области распознаются только в ходе операции, на 378 |