Хирургия грыж - часть 7

Рис,  5-70.   Паховый   канал   помещается   между   двумя
листками апоневроза наружной косой мышцы живота.
Внутреннее паховое кольцо располагается латерально,
наружное   —   полулатерально,   полумедиально  (а)',
схема операции (б)

Рис. 5-71.  Закрытие ворот косой  naxoBo^ грыжи при
операции по  Kirschner. а)  Наружное  паховое   кольцо
перемещается   латеральнее   внутреннего;  б)  схема
операции

невроза наружной косой мышцы живота и над ним (за

ним)   сшиваются   обе   пластинки   апоневроза   этой

мышцы (рис. 5-71). Таким образом, семенной канатик,

выходя   из   внутреннего   пахового   кольца,   сначала

проходит   вверх,   а   затем   латеральнее   от   внутреннего

пахового кольца проходит через апоневроз наружной

косой   мышцы   живота,   выходит   из   нее   (наружное

паховое   кольцо)   и   тянется   отсюда   под   кожей   в

мошонку (см. рис. 5-71).

Операция при врожденной косой паховой грыже у

детей грудного возраста

Врожденная косая паховая грыжа, по сути дела не

что иное, как сохранившееся в постнатальном периоде

состояние,   характерное   для   плода.   Париетальная

брюшина   при   этом   пальцевидно   выпячена,

влагалищный   отросток   брюшины   по   ходу   пахового

канала не облитерирован, более того, отверстие на его

конце, обращенном в сторону брюшной полости, даже

расширяется.   Из   небольшой  щели,  вмещавшей   лишь

пуговчатый

зонд,   образуется   настоящий   грыжевой   мешок,   в

который попадает какой-либо орган брюшной полости:

как   правило,   петля   кишки.   В   таких   случаях   на   дне

грыжевого   мешка   лежит   яичко,   покрытое   серозной

оболочкой.   Следовательно,   если   бы   мы   ввели   в

грыжевой   мешок   со   стороны   брюшной   полости

анатомический пинцет, то через просвет мешка смогли

бы вытянуть яичко в брюшную полость (см. рис. 5-45а,

стр. 355).

Врожденная косая паховая грыжа - характерный вид

грыж у недоношенных, а также и в нормальный срок

родившихся   новорожденных   и   детей   грудного

возраста. Иногда во время операции у взрослых также

определяют врожденный характер грыжи, когда на дне

грыжевого мешка располагается яичко. Следовательно,

в   данном   случае   «врожденная»   означает   не   период

появления грыжи, а относится к  ее  этиопатогенезу и

анатомической структуре.

Как правило, врожденная паховая грыжа отмечается

у  1"1о  детей грудного возраста, причем  у мальчиков

она встречается в 9 раз чаще,  чем у девочек. В 60%

случаев грыжа эта правосто-

366

ронняя, в 2&°/о — левосторонняя и в 15 °/о случаев —

двухсторонняя. Ущемление такой грыжи у мальчиков

может   вызвать   непроходимость   кишки,   а   у   девочек

ущемление   яичника.   Как   правило,   при   ущемленной

грыже   вправление   бывает   успешным.   Ему

способствует поднятие конечностей ребенка или теплая

ванна.   При   успешном   вправлении   рекомендуется

отложить   операцию   на   1—2   дня,   пока   не   исчезнут

воспаление   и   отек,   вызванные   ущемлением.   Однако,

как   правило,   операция   должна   быть   проведена  как

можно   раньше,  независимо   от   возраста   и   веса   тела

ребенка, если он здоров и хорошо развивается. Дело в

том,   что   рассчитывать   на   спонтанное   выздоровление

при   врожденной   паховой   грыже   не   приходится,   а

ущемление, которое чаще всего происходит именно в

грудном   возрасте,   означает   уже   определенную

опасность как у девочек, так и у мальчиков.

Некоторые   хирурги   западных   стран   выполняют

операцию  в амбулаторных условиях, мы  же, как  и—

советские   хирурги,   считаем   более   целесообразным

поместить   грудного   ребенка   на   несколько   дней   в

больницу.   При   двухсторонней   грыже   наиболее

целесообразна одноэтапная операция.

Операция проводится под наркозом. Кожный разрез

проводится в той кожной складке, которая, изгибаясь

книзу, тянется над паховой связкой и имеет длину 2—4

см.  После пересечения подкожной жировой клетчатки

и   поверхностной   фасции   грыжевой   мешок

отпрепаровывается   без   рассечения   апоневроза

наружной   косой   мышцы   живота,   после   препаровки

чрезвычайно   тонкого   грыжевого   мешка   передняя   его

стенка вскрывается  продольно, грыжевое  содержимое

(кишка или яичник) возвращается в брюшную полость.

Если грыжевой отросток брюшины облитерирован, то

тупым путем отделяя образования семенного канатика

от грыжевого мешка, отпрепаровывают этот мешок до

его шейки, прошивают его и перевязывают у шейки, а

затем резецируют.

Если   же   грыжевой   отросток   брюшины   не   обли-

терирован или же серозная щель вокруг яичка свободно

сообщается   с   брюшной   полостью,   грыжевой   мешок

рассекается надвое поперек. Вдали от грыжевых ворот,

ближе   к   яичку,   вскрытый   грыжевой   мешок

«расстилают»   и   растягивают   с   помощью   москитных

зажимов, наложенных на оба его края. Через тонкую

стенку,   мешка   (у   мальчиков)   просвечивают

проходящие   позади   него   образования   семенного

канатика (рис. 5-72).

Натянутый   мешок   тонким   скальпелем   осторожно

рассекается поперек, чтобы не рассечь при этом тонкий

семенной проток и сосуды.

С   дистальной   части   мешка   москитные   зажимы

снимаются, на данном этапе операции эту часть мешка

оставляют, чтобы затем сформировать из нее оболочку.

Проксимальную   часть   грыжевого   мешка   осторожно

отпрепарируют острым и тупым путем, отделяя ее от

образований семенного канатика, вплоть до грыжевых

ворот, до шейки

Рис. 5-72. Операция при врожденной паховой грыже, 1. Продольно
вскрытый   грыжевой   мешок   растягивается   зажимами.   Через   его
стенку   просвечивают   элементы   семявыносящего   протока   и
сопровождающие его образования

Рис. 5-73. Операция при врожденной паховой грыже, II.

Грыжевой мешок рассекается поперек на две половины, его

проксимальная часть до грыжевых ворот отпрепаровывается

от образований семенного канатика

мешка  (рис. 5-73).  Мешок у шейки прошивается,

перевязывается, остальная часть его удаляется.

Если, независимо от наличия паховой грыжи, будет

обнаружена еще и  киста семенного канатика,  то эту

кисту необходимо отделить от образований семенного

канатика  и  полностью  удалить.  Если  же  обнаружена

водянка   яичка,  то   удаляется   только   передняя   стенка

водяночного мешка.

Закрытие   грыжевых   ворот  у   грудных   детей   не

требует   наложения   швов   по  Bassini.  Наоборот,

наложение   таких   швов,   нарушая   ход   семенного

канатика,   ухудшает   кровоснабжение   яичка   и   может

вызвать   его   атрофию.   После   удаления   грыжевого

мешка   восстанавливается   нормальная   деятельность

мышц, при любом напряжении вступает в действие их

«запирательный   механизм»,   грыжевые   ворота

закрываются.   У   детей   более   старшего   возраста   уже

можно наложить 1 2 шва по Bassini, но и у этих детей

нужно

367

быть   осторожным,   чтобы   не   повредить   семенной

канатик.   После   сшивания   поверхностной   фасции

тонкими кожными швами закрывается и кожная рана, и

могут   быть   наложены   внутрикожные   швы.   Аэрозоль

«Нобекутан»   дает   возможность   даже   обойтись   без

наложения повязки.

Операция у девочек  отличается  лишь тем, что при

ней нет необходимости так тщательно щадить круглую

связку   матки.   После   удаления   грыжевого   мешка

грыжевые ворота закрываются в таких случаях одним

швом по Bassini.

Прямая паховая грыжа

После   косой   паховой   грыжи   это   наиболее

распространенный   тип   грыж.   Синонимами   прямой

паховой  грыжи  являются:  hernia  inguinalis  теdialis  и

hernia  inguinalis  directa.  Прямая   паховая   грыжа

врожденной   не   бывает,   она   может   быть  только

приобретенной.

При   этой   грыже   грыжевые   ворота   возникают   в

средней паховой ямке, края их не так выражены, как

при   косых   паховых   грыжах.   Расширению   грыжевых

ворот   с   медиальной   стороны   препятствует   прямая

мышца живота, а с латеральной — надчревные сосуды

(рис. 5-74).

При прямой паховой грыже происходит шаровидное

выпячивание   брюшины   через   ослабленную   стенку   в

медиальную паховую ямку. Размеры грыжевого мешка

при   прямой   паховой   грыже   находятся   в   прямой

зависимости   от   размеров   грыжевого   отверстия:   чем

больше   грыжевой   мешок,   тем   больше   и   грыжевые

ворота.   Поэтому   при   прямой   паховой   грыже

ущемление происходит очень редко.

Латеральная   поверхность   грыжевого   мешка

соприкасается   с   медиальным   краем   семенного

канатика,   покрытого   кремастером.   Сам   грыжевой

мешок,   таким   образом,   расположен  вне   оболочки

семенного канатика,  а потому его легко отделить от

кремастера.   Грыжевой   мешок  вытесняет  перед  собой

апоневроз   наружной   косой   мышцы   живота   в

направлении   наружных   грыжевых   ворот.   Широкий,

плоский грыжевой мешок не может здесь

Рис. 5-74. Прямая (медиальная) паховая грыжа

Рис. 5-75. Надпузырная и трансректальная грыжи

пройти, но, если мешок узок, он может так расширить

грыжевое   кольцо,   что   выйдет   через   него   под   кожу

рядом   с   семенным   канатиком.   Поскольку   грыжевой

мешок   всегда   располагается   вне   кремастерной

оболочки   семенного   канатика,   он   никогда   не

опускается   в   мошонку   и,   независимо   от   размеров,

остается всегда над Пупартовой связкой.

При   прямой   паховой   грыже   в   грыжевой   мешок

может   соскользнуть   и   мочевой   пузырь.   Чаще   всего

возникает   скользящая   грыжа,   когда   пузырь   замещает

медиальную   стенку   выпячивающегося   грыжевого

мешка.

К   медиальным   паховым   грыжам   относятся   и   два

редких   вида   грыж,   поскольку   и   для   них   характерны

грыжевые   ворота,   расположенные   медиально   от

надчревных сосудов. К ним относятся падпузырная и

трансректальная грыжи.

Грыжевые   ворота  надпузырной   грыжи  (hernia

supravesicalis)   располагаются   медиальнее   ворот

типичной   прямой   паховой   грыжи,   между   средней

пупочной   складкой   и   латеральным   краем   прямой

мышцы   живота.   Грыжевые   же   ворота

трансректальной грыжи (hernia transrectalis) находятся

еще   медиальнее,   между   волокнами   прямой   мышцы

живота. Через ворота обоих видов этих грыж обычно

выходит   очень   маленький   грыжевой   мешок,   обычно

без содержимого (рис. 5-75).

Операции   при   прямой   паховой   грыже   во   многом

отличаются   от   таковых   при   косой   паховой   грыже.

Однако и в основе этих операций лежит способ Bassini.

Кожный разрез при этих грыжах такой же, что и при

операции   по  Bassini,  затем   рассекается   апоневроз

наружной косой мышцы живота. При этом открывается

шаровидное   выпячивание   грыжевого   мешка   и

латерально   от   него   семенной   канатик   в   оболочке

кремастера.   Грыжевой   мешок   приподнимается   и

отпрепаровывается ножницами от окружающих тканей,

а также от кремастера.

В   большинстве   случаев   грыжевой   мешок   не

вскрывается,   а   через   широкие   грыжевые   ворота

возвращается в брюшную полость, после чего

368

грыжевые ворота над ним (перед ним) закрываются.

Если   же   грыжевой   мешок   больших   размеров   и

принято   решение   его   удалить,   то   он   вскрывается   с

латеральной   стороны,   чтобы   не   повредить   мочевой

пузырь.   Экстраперитонеальную   поверхность   мочевого

пузыря легко узнать по малиново-красным мышечным

волокнам   стенки   и   их   неправильному   прохождению.

Если   же   по   ошибке   все-таки   был   вскрыт   мочевой

пузырь,   очень   важно   как   можно   быстрее   распознать

ошибку.   Она   обнаруживается   по   характерным

признакам,   свидетельствующим   о   вскрытии   мочевого

пузыря:   его   толстой   стенке,   слизистой   внутренней

оболочке открывшейся полости и своеобразному запаху

мочи. В сомнительных случаях  можно ввести  катетер

через   мочеточник,   конец   его   появится   в   ране,   если

вскрыт   пузырь.   Через   катетер   можно   впрыснуть   в

пузырь   и   водяной   раствор   метиленовой   синьки,

который также появится в ране, если вскрыт пузырь. Не

раз  наблюдались  случаи, когда наполненный  мочевой

пузырь принимали за кисту и часть его удаляли!

Отверстие   вскрытого   по   ошибке   мочевого   пузыря

зашивают   двухрядными   узловатыми   кетгутовыми

швами,   в   которые   захватывается   только   мышечная

стенка,   слизистая   же   не   затрагивается.   Для   снятия

напряжения   стенок   пузыря   моча   из   него   отводится

катетером,   который   оставляется   там   в   течение   8—10

дней.

После   вскрытия   грыжевого   мешка,   если   он   имеет

содержимое, то оно возвращается в брюшную полость.

Удалять следует как можно •меньшую часть грыжевого

мешка, иначе его будет очень трудно закрыть у шейки.

Из-за ширины шейки рекомендуется закрывать культю

резецированного   грыжевого   мешка   кисетным   швом,

причем необходимо следить за тем, чтобы с медиальной

стороны не пришить край мочевого пузыря. Если же по

ошибке   это   все-таки   происходит,   может   развиться

мочевой   затек,   тяжелое   инфицирование   и   даже

наступить септическое состояние.

Бывает, что  в сочетании с прямой паховой грыжей

обнаруживается   и  косая   паховая   грыжа.  Эти   грыжи

имеют   разные   грыжевые   ворота,   которые

располагаются рядом и разделены лишь надчревными

сосудами.   Грыжевой   мешок   косой   паховой   грыжи

располагается внутри оболочки семенного канатика, а

мешок прямой грыжи — вне ее.

В   таких   случаях   сначала   вскрывается   кремастерная

оболочка   и   отпрепаровывается   до   самой   шейки

грыжевой   мешок   косой   паховой   грыжи.   Затем

отпрепаровывается и грыжевой мешок прямой паховой

грыжи. В просвет мешка косой грыжи вводится палец, с

помощью которого обследуется мешок прямой грыжи.

Вмешательство легче выполнить, если объединить оба

грыжевых мешка.

Между   двумя   мешками,   в   предбрюшинной   жировой

ткани обнажаются надчревные сосуды, их

Рис.   5-76.   При   комбинированной   косой  и  прямой   паховон
грыже   при   помощи   пальца,   заведенного   в   латеральный
грыжевой мешок, стенка медиального мешка оттягивается в
латеральном направлении за надчревные сосуды

поднимают   толстой   нитью.   Пальцем,   введенным   в

просвет   мешка   косой   грыжи,   позади   сосудов

оттягивают   стенку   прямой   грыжи   в   латеральном

направлении  (рис.   5-76),  пока   выпячивание   мешка

прямой грыжи не исчезнет и оба грыжевых мешка не

объединятся.  Теперь  уже необходимо удалить  только

один мешок — косой грыжи.

После   погружения   грыжевого   мешка   или   после

удаления грыжевого мешка  и погружения его культи

следует  закрытие   грыжевых   ворот,  которое   чаще

всего проводится по методу Bassini (см. стр. 361). Этот

метод   лишь   незначительно   отличается   от   закрытия

ворот при косой паховой грыже.

Поперечная фасция от медиального края семенного

канатика   до   лонного   бугорка   и   в   этом   случае

рассекается,   но   разрез   имеет   более   краниальное

направление (см. рис. 5-76).

Удалением   неполноценных   окружающих   тканей

расширяют   и   без   того   большие   грыжевые   ворота.

Закрытие их проводится швами по  Bassini,  натяжение

которых   ослабляется   вспомогательным   разрезом   на

глубоком переднем листке влагалища прямой мышцы

живота по Halsted (см. стр. 363). Особая тщательность

нужна   при   наложении   самого   медиального   шва   по

Bassini,  так как здесь чаще всего отмечается рецидив

прямой   паховой   грыжи.   В   этот   шов   захватывается

надкостница   лонного   бугорка   толщиной   в   несколько

мм. Отводя в сторону семенной канатик, дальнейшими

пятью-шестью   швами   по  Bassini  реконструируют

заднюю стенку пахового канала.

После   наложения   глубокого   ряда   швов   по  Bassini

сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота и

восстанавливают   наружное   паховое   кольцо.

Подкожную   жировую   клетчатку   несколькими   швами

прикрепляют   к   основанию,   кожную   рану   закрывают

скрепками или швами.

Операция   по  Girard  непригодна   для   закрытия

грыжевых   ворот   (см.   стр.   365).   При   этом   методе

глубокое   паховое   кольцо   перемещается   за

поверхностное. При таком методе не закрывается самая

369