Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 28

217

ноз был сомнительным, а в 11—это был явный диффузный семейный полипоз, причем в од-
ном из этих наблюдений "9 членов одной семьи страдали полипозом.

Патологическая  анатомия.  Полипы  представляют  собой  небольшие  шаровидные  пли

овальные опухолевые образования величиной от горошины до крупной вишни или лесного

•ореха, на  широком  основании  или  на  тонкой  ножке, покрытые 'слизистой  оболочкой (рис.

126). Гистологическое исследование показывает, что иногда полип представляет собой гипер-
трофию слизистой оболочки, свисающей в просвет кишки, а иногда аденоматозное разраста-
ние. Типичные железистые полипы состоят из множества желез различной величины и фор-
мы. Железы

-выстланы  одним  слоем  высокого  цилиндрического  эпителия. Длительные  воспалительные

процессы, происходящие в  слизистой оболочке, могут со временем  привести  к озлокачеств-
ленпю "полипов, что проявляется сначала в усиленной пролиферации, атипии роста эпителия,
появлении клеток с гиперхромными ядрами, а затем беспорядочным расположением клеток и
началом инфильтрирующего роста.

Клиника. Клиническая картина находится в зависимости от количества, местоположения и

морфологического строения полипов. При одиночных полипах в течеппе длительного време-
ни может не быть никаких жалоб. При множественных полипах и полипозе бессимптомного
течения  пе  встречается. Поллиоз  проявляется  болями  по  ходу  толстой  кишки, учащенным,
часто болезненным стулом с примесью крови, слизи, гноя.

При  полипах, расположенных  в  дистальных  отделах  толстой  кишки, нередко  отмечаются

тенезмы, а при сочетании с полипами  прямой кишки — неприятные ощущения, боли, зуд в
области заднего прохода. Если наличие одиночного полипа беспокоит больных мало, то при
множественных полипозах болезнь  сопровождается  кровотечениями  во время  и  после дефе-
кации, поносом, приводящим  к  обезвоживанию, интоксикации  и  малокровию. Объективное
обследование, в частности пальпация живота, мало помогает выявлению полипов.

Установлению  диагноза  способствует  рентгенологическое  обследование  кишечника. При

рентгеноскопии  и  рентгенографии  толстой  кишки  удается  установить  количество, величину
полипов и протяженность  участка  кишки, пораженного патологическим  процессом. Полипы
дисталыюго  отдела  толстой  кишки  доступны  визуальному  определению  и  могут  быть  под-
вергнуты гистологическому изучению (см. «Рак прямой кишки»).

Вопрос о том, являются ли полипы толстой кишки облигат-ным предраком, окончательно не

разрешен. Возможность ма-лигнизации полипов общепризнана. Спорным  является лишь во-
прос о том, как часто происходит малигнпзация.

Малигпизация  железистых  полипов  наступает  в  среднем  в 10% а  ворсинчатых — в 50%.

Чаще всего малигнизация полипов происходит у их основания. Однако озлокачествление по-
липа может начаться и у его верхушки.

М. С. Фридман у 20% больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, недалеко от

опухоли обнаружил полипы.
Изучение  гистологического  строения  полипов  показывает, что  наблюдающаяся  в  слизистой
оболочке  толстой  кишки гиперплазия  может  со временем  дать  картину  аденоматозного  раз-
растания, а  последнее  может  малигнпзпроваться (David). Указанные  выше  наблюдения  тре-
буют самого настороженного и серьезного отношения к больным, у которых обнаружены по-
липы  толстой  кишки. Удаление  подобных  полипов  предупреждает  малигппзапию  п  тем  са-
мым является профилактикой рака.

218

ПРЕДРАК И ПРОФИЛАКТИКА РАКА ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК

Можно говорить лишь о некоторых моментах, способствующих возникновению рака толстой
кишки.

Наиболее уязвимыми местами толстой кпшки являются места ее физиологического сужения

(нлеоцекальпый  угол, печеночный  и  селезеночный  изгибы, ректосигмондный  отдел  и, нако-
нец, снгмовидная кишка), где, как известно, чаще всего возникает рак. Длительная задержка
содержимого  в  просвете  кишки  изменяет  количественный  п  качественный  состав  кишечной
микрофлоры и ведет к накоплению большого количества токсических веществ. Днвертикули-
ты, колиты, длительный упорный запор, обусловленные либо долнхоспгмой, либо слабостью
эвакуаторной деятельности толстой кишки, являются заболеваниями, предрасполагающими к
возникновению рака этого органа.

Необходимость хирургического лечения как одиночных, так и множественных полипов об-

щепризнана. Полипы дпстального отдела толстой кпшки могут быть удалены с помощью рек-
тоскопа. Полипы па узком основании могут быть удалены и даже коагулированы через сиг-
моидо- или колоноскоп. Полипы, расположенные в сигмовпдной и толстой кишках, подлежат
оперативному удалению.

При лапаротомин в большинстве случаев можно ограничиться колотомией и удалением по-

липа вместе с участком стенки кишки. В этом случае, если срочное микроскопическое иссле-
дование исключает наличие малигнизаппи, можно этим ограничиться.

По  мнению  А. И. Р^ожевникова (1960), критерии  малигнпза-щш  полипов (клинические,

рентгенологические, эндоскопические, гистологические  и, тем  более, цитологические), осо-
бенно каждый в отдельности, далеко не всегда надежны. Ни большие размеры полипа, ни на-
личие широкой ножки не дают права уверенно ставить диагноз малигнизированного полипа.
Большие ворсинчатые опухоли часто бывают доброкачественными и, наоборот, иногда очень
небольшой полип без узкой ножки оказывается малигнпзнрованным или является начальной
стадией солидного рака, саркомы или эндотелиомы.

Диффузный п о л и п о з толстой и прямой кишок — тяжелое системное заболевание, пора-

жающее, главным  образом. молодых  людей. Консервативная  терапия  этого  заболевания  не-
эффективна, поэтому, учитывая большую опасность малигнн-зации, больных следует опери-
ровать. Медикаментозное лечение показано лишь при наличии тотального полипоза желудоч-
но-кишечного тракта.

Операцией  выбора  при  диффузном  полипозе толстой и  прямой  кишок  является  колопрок-

тэктомия с илеональной пластикой. Однако эта операция трудна технически и нередко приво-
дит к плохим функциональным результатам.

При диффузном полппозе толстой и прямой кишок следует по возможности сохранить пря-

мую кишку, особенно если биопсированные в различных участках полипы не имеют тенден-
ции к малигнизации.

За последние годы все большее внимание уделяется изучению неспецифического язвенного

колита и его взаимосвязи с раком толстой кишки. Частота развития рака при язвенном колите
колеблется от 0,6 до 10,8%. Риск возникновения рака увеличивается в тех случаях, когда за-
болевание начинается в детском возрасте, при тяжелых формах неспецифического язвенного
колита, а также при длительности страдания более 10 лет.

219

Для рака, возникшего на фоне колита, характерна рано развивающаяся инфильтрация под-

слизистого и мышечного слоев, а также раннее и бурное метастазирование. Такие предрако-
вые изменения могут быть либо сконцентрированы в одном участке, либо разбросаны по всей
кишке, причем чаще они обнаруживаются в уплощенном участке подслизистого слоя, чем при
поли-поидных  формах  заболевания.  Предрак  может  быть  обнаружен  лишь  с  помощью  био-
псии. Из-за  частого  развития  рака  при  не-специфическом  язвенном  колите  в  госпитале  Св.
Марка в Лондоне ректальные биопсии производятся таким больным каждые 6 мес.

Особые трудности возникают в клинической диагностике, так как симптоматика язвенного

колита и рака довольно сходны. Все же сочетание таких симптомов как прогрессирующее по-
худание, нарастающая слабость, усиление  болей в животе, учащение стула, увеличение при-
меси крови в испражнениях и гипохромная анемия являются настораживающими факторами.

Основными  методами  диагностики  рака  на  фоне  колита  являются  ректороманоскопия,  ко-

лоноскопия и рентгенологическое исследование. Следует подчеркнуть, что морфологические
особенности  некоторых  опухолей  затрудняют  их  рентгенологическое  распознавание. Это
главным  образом  относится  к  эндофпт-ным  вариантам  опухоли, которые  дают  картину
циркулярного' сужения кишки, напоминающую рубцовую стриктуру, иногда. встречающуюся
при неспецифическом язвенном колите.

По неясной причине частота рака при колите в СССР невелика, однако нельзя исключить в

будущем его роста. В связи с этим следует считать целесообразной диспансеризацию больных
хроническим неспецифическим язвенным колитом для периодического [не реже одного раза в
год] — эндоскопического п рентгенологического исследования.

В диагностике ряда заболеваний толстой и прямой кишок 'очень большое значение имеют

ирригоскопия и ректоромано-скоппя. Оба эти метода достаточно широко известны. За послед-
ние годы все большее распространение получает колоноскопия, при помощи которой удается
исследовать все отделы толстой кишки, включая слепую. Помимо омотра, колоноскопия по-
зволяет  получать  цветные  фотоснимки  высокого  качества. Имеется  также  возможность  ис-
пользования цветной телевизионной приставки, благодаря которой натуральное изображение
можно передавать на расстояние или записать на видиомагнитофон-ную пленку. Колоноскоп
оборудован специальной петлей, даю-тцей возможность удалять небольшие полипы и произ-
водить электрокоагуляцию их ножек, расположенных на любом уровне толстой кишки. Коло-
носкопия позволяет более надежно выявить начальную стадию малигнизации небольших аде-
ном толстой кишки. У подавляющего большинства больных колоноскоппческие находки со-
ответствуют данным иррнгоскопии. В то же время у 15—20% больных патология выявляется
с помощью "колоноскопии при отрицательных данных рентгенологических методов исследо-
вания. Колоноскопия дает возможность обнаруживать полипы диаметром до 0,5 см, которые
не определяются рентгенологическими методами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак толстой кишки

Клинические сведения о частоте рака толстой кишки очень разнообразны и зависят от профи-
ля  и  специфических  особенностей  лечебного учреждения. Однако  при  этом  нельзя  не  отме-
тить, что 'параллельно  с  ростом общего  числа  больных  со  злокачественными  новообразова-
ниями увеличивается и количество больных, страдающих раком толстой кишки. Иллюстраци-

220

ей к сказанному могут служить данные различных авторов о частоте рака толстой кишки по
отношению  к  общему  числу  больных  со  злокачественными опухолями:  С.  А.  Новосельский
(1931) —2,8%, TI. В. Давыдовский (1940)—3,5%, Ramcin (1939) — 15,5%, Bell, Donglass
(1948) — 17%.
Рак  толстой  кишки  по  частоте  занимает 3—4-е  место  среди .других  локализаций  злокачест-
венных  новообразований  желудочно-кишечного  тракта (А. П. Баженова  п  Л. Д. Островцев,
1976; А. М. Ганичкин, 1974), уступая раку желудка, пищевода и  прямой  кишки. Среди всех
раков кишечника, по данным Г. Б. Быховского (1968), рак толстой кишки наблюдается в 14—
16%, в  то  время  как  рак  прямой  кишки  составляет 70—80%. По  данным  Б. Л. Бронштейна
(1961), правая половина толстой кишки была поражена в 36,6%, левая—в 42,7%, а по данным
В. И. Матвеева (1965),—соответственно 35,9 и 46,6%.

При более детальном анализе частоты локализации рака толстой кишки выясняется, что ча-

ще  всего рак  располагается  в области слепой и  сигмовидной  кишок. По данным Б. Л. Брон-
штейна (1961), рак в слепой кишке был у 57 (28%) из 203 больных, а по данным В. И. Матвее-
ва (1965), у 55 (19,4%) из 282. Известно, что при локализации рака в правой половине кишки,
в  частности  в  области  слепой  кишки, острая  кишечная  непроходимость  наблюдается  очень
редко. При локализации рака в левой половине толстой кишки довольно часто приходится на-
блюдать не только подострую, но и острую кишечную непроходимость, что приводит к необ-
ходимости  срочной  госпитализации  этих  больных  не  в  онкологические  учреждения, куда
больные, как правило, поступают в плановом порядке, а в отделения, несущие круглосуточное
дежурство по оказанию срочной хирургической помощи.

Раком толстой кишки заболевают преимущественно люди в возрасте 40—60 лет.

Необходимо помнить о возможности поражения раком толстой кишки и лиц моложе 20 лет.

Ж. М. Юхвидова (1963) приводит данные МНИОИ им. П. А. Герцена, где с 1956 по 1961 г.
лечилось 240 больных с опухолями толстой кишки, из которых 8 (3%) были в возрасте моло-
же 20 лет. Гистологическое строение опухоли у большинства из этих больных представляло
слизистый рак.

Анализ  литературных  данных  показывает, что  на  большом  суммарном  материале  частота

рака толстой кишки у мужчин и женщин примерно одинакова.

В  отечественной  литературе  сообщения  о  первично-множественных  раках  толстой  кишки

имеются в работах Н. А. Кра-евского (1960), Н. Н. Петрова (1946), А. И. Савицкого (1949), Б.
Л. Бронштейна (1961) и др.

Вероятность обнаружения первично-множественного рака толстой  кишки составляет 5,3—

4,3%.  Данные    МПИОИ им. П. А. Герцена (А. П. Баженова, Л. Д. Островцев, 1976) свиде-
тельствуют о еще большем проценте такой вероятности (6.2).

Патологическая  анатомия.  Из  злокачественных  опухолей, локализующихся  в  толстой

кишке, рак составляет 98—99%. Саркомы встречаются не чаще 1—2%. По своему макроско-
пическому  виду  и  строению  рак  бывает  различным  и  проявляет  известную  избирательность
по отношению к различным отделам толстой кишки. В правой половине и в поперечной обо-
дочной кишке рак имеет экзофитную форму (рис. 127) и внешне напоминает полип, сидящий
на широкой, по короткой ножке. Чаще опухоли имеют бугристую поверхность. Значительно
реже опухоль ворсннчато-папиллярной формы и сидит как бы на тонком стебле, от которого
могут отходить разветвления. Экзофитные формы рака правой половины толстой кишки рас-

221

положены в слизистой оболочке, подслизпстом слое и обычно очень медленно проникают и
инфильтрируют мышечный слой вплоть до серозной оболочки. Обычно рак правой половины
толстой кишки основной своей массой обращен в просвет и занимает только часть кишечной
стенки по ее окружности, а остальная ее часть свободна от опухолевого роста.
В левой половине толстой кишки рак имеет инфильтрирующую язвенную, эндо-фитную фор-
му. При этом обычно рак циркулярно поражает стенку кишки и располагается или в слизи-
стой оболочке, изъязвляя ее, или в подслизистом слое. В последнем случае опухоль проникает
в  толщу  стенки, кольцеобразно  суживая  ее  благодаря  резко  выраженному  фиброзному  про-
цессу; чаще это скир-розные раки (рис. 128).

Микроскопически  среди  раков  толстой  кишки  основное  место  занимают  аденокарцинома

(60—70%), солидные (10—12%) и  слизистые раки (12—15%). Помимо  этих  основных  форм
имеются смешанные или переходные формы, составляющие незначительную часть опухолей
этой локализации.

Клиника. По степени развития рак толстой кишки принято делить на четыре стадии:
I стадия — небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизи-

стого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов;

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки,

не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы без регионарных мета-
стазов; б) опухоль  того же  или меньшего  размера  с  одиночными метастазами в  ближайших
лимфатических узлах;
III стадия: а) опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю стенку
ее или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии мно-
жественных регионарных метастазов, в лимфатических узлах;
 IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние
органы, с  множественными  регионарными  метастазами  или  любая  опухоль  с  отдаленными
метастазами.

Распространенность поражения устанавливается также на основании данных клинического,

рентгенологического (рис. 129) и  эндоскопического  исследования, однако  нужно  признать,
что в настоящее время нет достаточно точного определения категорий Т (по Международной
классификации TNM).

Толстая  кишка  разделяется  на  четыре  сегмента, причем  опухоль  следует  относить  к  тому

сегменту, где находится  ее  большая  часть: а) правая  половина толстой кишки, включающая
слепую  кишку, червеобразный  отросток, восходящую  кишку  и  печеночный  изгиб; б) попе-
речная  ободочная  кишка, исключая  печеночный  и  селезеночный  изгибы; в) левая  половина
толстой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку до входа в таз; г) сиг-
мовндный (тазовый) отдел.

По Международной классификации для исследования удаленных препаратов рекомендует-

ся  использование  гнстопатологиче-ской классификации, а также деление по степени клеточ-
ной дифференцпровки.

Т — первичная опухоль
Категории Т не определены.
N — регионарпые лимфатические узлы
NX— поскольку до операции оценить состояние впутрнбрюшиых лимфа-тических узлов не-

возможно, следует использовать категорию NX, которая может быть дополнена данными
гистологического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

222

МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).
PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но захватывающий мышечную оболоч-

ку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного

слоя.

Р4 — инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.
G — деление по степени клеточной дифференцировки
Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.
G2 — аденокарцпнома со средней степенью дифференцировки клеток.
G3 — анапластическая карцинома.

Характерных  признаков, на  основанпп  которых  можно  в  начальном  периоде  выявить  рак

толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое
время не причиняет беспокойств. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются
нарушения деятельности кишечника пли общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика
обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различ-
ными  заболеваниями  органов  брюшной  полости. Выявление опухоли  в  запущенном  состоя-
нии
во многом зависит от недостаточной  онкологической настороженности медицинского персо-
нала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

Экзофитные раки правой половины   толстой кишки

 растут в просвет и длительное время не

инфильтрируют стенку, поэтому клиническая картина рака правой половины толстой кишки
долго не сопровождается признаками кишечной непроходимости. Нередко даже при больших
раках  значительная  часть  кишечной  стенки  свободна  от  опухолевого  роста  и  проходимость
кишечника не нарушена (рис. 130). В то же время

опухоли этой локализации сопровождаются

общими признаками (интоксикация, субфебрильпая температура, слабость, утомляемость, по-
худание и анемия).

 В этих случаях болезнь зачастую проявляется прогрессивным нарастанием

гипохромного малокровия. Оно может быть выражено настолько интенсивно, что больные по-
падают  на  прием  к  терапевту  с  жалобами  на  прогрессирующую  слабость, головокружение,
головную боль. Оценивая клиническую картину как проявление первичной анемии, врачи не-
редко госпитализируют больных в терапевтические отделения. Безуспешность лечения, дина-
мическое наблюдение за больными и рентгенологическое обследование толстой кишки обна-
руживают истинную причину малокровия. У тучных больных даже в этом периоде можно не
прощупать  опухоль. У  худых  больных, наоборот, внезапное  обнаружение  опухоли  вносит
полную  ясность  в  правильное  понимание  клинической  картины. Учитывая  существование
анемической формы рака толстой кишки, не следует останавливаться на диагнозе гипохром-
ной анемии у пожилых больных до тех пор, пока с помощью тщательно собранного анамнеза
и в особенности рентгенологического обследования не будет отвергнут диагноз рака толстой
кишки.
При отсутствии жалоб на нарушения функции органов брюшной полости, при длительно по-
вышенной температуре и прогрессирующей слабости больные могут попасть также в инфек-
ционные отделения с предполагаемым диагнозом: брюшной и возвратный тиф, грипп.

Рост опухоли в толще стенки кишки приводит к нарушению ее васкуляризации. Вследствие

этого наступает нарушение питания паренхимы опухоли, что приводит к ее распаду, частич-

223

ному отторжению и изъязвлению. Инфицирование опухоли способствует развитию воспале-
ния и проникновению инфекции в лимфатические пути. Развивающийся лимфангит и лимфа-
денит  в  пределах  брыжейки  вызывает  воспаление  висцеральной, а  позднее  и  париетальной
брюшины, что сопровождается появлением болей в животе. В начальном периоде боль имеет
преходящий  характер, но  по  мере  роста опухоли  и  вовлечения  в  процесс  больших  отрезков
кишки и брыжейки она делается постоянной.

Основными проявлениями рака левой половины толстой кишки являются нарушения функ-

циональной и моторной деятельности кишки.

 В ранней стадии заболевания отмечаются явле-

ния  кишечного  дискомфорта.

Появление  болей  в  животе, вздутие  кишечника, урчание, за-

держка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь к себе внимание врача.

Подобные жа-

лобы у больных, не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться ос-
нованием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследо-
ванию.

Если больной приходит к врачу в более поздней стадии развития болезни, при клинической

картине явной, почти острой кишечной непроходимости, то подозрения становятся особенно
убедительными. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи.
Понос, сменяющий  запор, бывает  следствием  того, что  выше  сужения  кишки  скапливаются
каловые массы, и вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие
усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные ка-
ловые массы, которые проходят сквозь суженный участок пораженной опухолью кишки. Рас-
тущая опухоль при фиброзной, инфильтрирующей форме приводит к постепенному развитию
гипертрофии  мышечного слоя  стенки  супрастенотпческого отдела  кишки. При  этом  появля-
ются периодические боли, связанные с усилением перистальтики. По мере сужения просвета
нарастает  затруднение  для  продвижения  содержимого  левой  половины  толстой  кишки, что
приводит к усилению болей.

Понос с примесью слизи и крови иногда оценивается больным и врачами как дизентерия, и

больных направляют в инфекционные отделения. Среди больных, страдавших левосторонни-
ми  раками  толстой  кишки, дизентерия  ошибочно  диагностирована  у 37,6%, геморрой—у
21,2% (В. И. Парахоняк, 1960). Поэтому тщательно собранный анамнез имеет очень большое
значе-
ние для правильного распознавания истинной причины заболевания.

Бедность  клинических  признаков  в  начале  развития  рака  толстой  кишки  в  последующем

сменяется  определенными и  порой  ясными признаками, наличие  которых может обеспечить
если не точный диагноз, то, во всяком случае, обоснованное подозрение относительно опухо-
левой природы заболевания. К сожалению, не только больные, но нередко и врачи общей ле-
чебной сети в силу малой осведомленности не обращают должного внимания на жалобы, ко-
торые предъявляют больные. Это обстоятельство приводит к тому, что правильный диагноз, к
сожалению, ставится у относительно небольшого числа больных.

В 1964 г. Л. Д. Островцев приводит наблюдения, проведенные в МНИОИ им. П. А. Герцена

над 146 больными раком толстой кишки. Оказалось, что длительность анамнеза с момента по-
явления первых признаков болезни до госпитализации больных равнялась 11,6 мес. Средний
срок с момента появления первых признаков заболевания до обращения к врачу составлял 4,5
мес, а госпитализация осуществлялась в среднем только спустя 7 мес после обращения боль-
ного  к  врачу. Результатом  поздней  обращаемости  и  позднего  диагноза  было  то, что из 146
больных в I и II стадии заболевания поступили только 6 (4,1%), в III стадии—94 (64,4%), в IV
стадии — 46 больных (31,5%).

224

Из 282 больных, находившихся в Больнице имени С. П. Боткина с 1940 по 1959 г. по поводу

рака толстой кишки, стадии заболевания были определены у 111 человек. Рак I стадии был у 3
больных, II стадия — у 20 (7%), Ill стадия — у 58 (50,2% ), IV стадии—у 30 (27%) больных.
Гистологическое изучение  удаленных при радикальной операции препаратов  показывает на-
личие  метастазов  в  параколитических  лимфатических  узлах  в 28,2—40,5% (А. П. Баженова,
1964; А. М. Ганичкин, 1972;
С. А. Холдин, 1966). Следует  отметить, что  наличие  прощупываемой опухоли  или  картины
кишечной непроходимости еще не  говорят о  далеко зашедшем процессе  и малых шансах на
возможность оказания радикальной помощи.

Большие трудности в  распознавании рака  толстой  кпшюг  возникают  у  стариков  из-за ати-

пичности  клинической  картины, Основной  симптом  заболевания — наличие  пальпируемой
опухоли — в этой возрастной группе маскируется вздутием, вызванным атонией кишечника,
и  явлениями частичной кишечной непроходимости. Симптомы, свойственные раку и  его ос-
ложнениям, остаются на заднем плане, так как пожилые пациенты  жалуются в  основном на
боли в сердце, грудной клетке, одышку,. кашель, дизурические явления.

Клиническое обследование больного сводится к общему осмотру, пальпации живота, анали-

зам  на  оккультное  кровотечение  и  тщательному  рентгенологическому  обследованию  желу-
дочно-кишечного  тракта. Особенную  ценность  представляет  исследование  толстой  кишки  с
помощью контрастной бариевой клизмы и ректоколоноскопии.

Определив в животе у больного опухоль, надо решить вопрос о ее локализации и характере.

Этому  может  помочь  только  рентгенологическое  исследование. Наименее  доступны  пальпа-
ции опухоли, расположенные в области селезеночного изгиба — высоко в левом подреберье.
Иногда не удается прощупать и опухоли, расположенные в нисходящем отделе толстой киш-
ки, по той причине, что эти опухоли представляют собой как бы простую перетяжку кишки в
виде  кольца  плотной  фиброзной  консистенции. Опухоли  слепой, восходящей  и  поперечной
ободочной кишок прощупываются обычно легко и порой достигают значительных размеров.
Пальпацию надо производить в положении больного как на спине, так и на боку с согнутыми
в коленях и приведенными к животу ногами, а иногда в положении стоя. Опухоли дистально-
го отдела толстой кишки могут быть обнаружены при ректороманоскопии, иногда при паль-
цевом исследовании в положении на корточках, а у женщин — при бимануальном исследова-
нии.

Можно  считать,  что  если опухоль  прощупывается  в  области  проекции  толстой  кишки,  то

она относится к этой кишке. Опухоли, располагающиеся в центре живота, окаймленном под-
ковой  толстой  кишки,  чаще  исходят  из  тонкой  кишки.  Это  деление,  конечно,  условное,  так
как  при  длинной  брыжейке  опухоли  поперечной  ободочной  или  сигмовидной  кишки  могут
прощупываться  в  центральной  части  живота. Лучшему  прощупыванию  толстой  кишки  спо-
собствует хорошее, многократное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм.
При суждении о величине опухоли никогда не следует забывать, что размеры опухоли могут
слагаться из двух компонентов — самой опухоли и воспалительного инфильтрата, который ее
нередко  сопровождает. Когда  не  удается  прощупать  маленькую  фиброзную  кольцевидную
опухоль, судить о ее наличии у худых субъектов можно по косвенным признакам — баллоно-
образному  вздутию  отрезка  кишки, расположенного  выше  опухоли, и  тимпаниту  над  ней.
Иногда при распаде опухоли и отторжении значительных кусков ее паренхимы можно обна-
ружить элементы опухоли при исследовании испражнений.

Ректороманоскопия определяет  не  только  наличие  опухоли  в  доступных  для  этого метода

отделах  кишки, но  также  дает  возможность  выяснить  ее  морфологическую  структуру. При