Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 26

201

под-желудочнй железы по стране 4 на 100000 населения, то при-населении в 240 000 000 от
этой причины умирает ежегодно около 10 000 человек. Средний показатель смертности от ра-
ка поджелудочнй железы выше, чем от рака пищевода (Н. С. Макоха, 1965; А. А. Шалимов, Н.
А. Сумцов, 1970; Segi, 1960).

Большинство больных в возрасте свыше 50—60 лет. Средний возраст 234 больных, наблю-

давшихся в МНИОИ им. П. А. Герцена, составил 60 лет. Описаны единичные   наблюдения
(Н. И. Лепорский, 1951; Becker, 1957) заболевания в возрасте от 6 мес до 4 лет.

Патологическая анатомия. Рак поджелудочной железы, согласно статистическим данным,

чаще всего (в 50—80%) локализуется в  головке. Bell (1957) приводит данные 609 вскрытий,
умерших от этого заболевания; при этом рак головки обнаружен в 59,1%, тела—в 18,2%, хво-
ста—в 7,4%, диффузный рак—в 15,3%. По данным Berk (1941), на 1149 случаев рака подже-
лудочной железы головка была поражена в 82%, по. наблюдениям В. В. Виноградова (1959)
—в 60%; А. А. Шела-гурова (1970)-в 70%, А. А. Шалимова (1970) - в 64,4%. В  ОНЦ  АМН
СССР  наблюдалось 293 больных: поражение  головки  железы  отмечено  в 76,1%, тела — в
14,6%, хвоста — в 6,8%, всей железы — в 2,4%.

Рак поджелудочной железы обычно имеет вид плотного бугристого узла различных разме-

ров, белого или светло-желтого цвета, без четких границ переходящего в окружающую ткань.
Небольшая  опухоль  головки может  очень  рано  вызвать  сдавле-ние общего  желчного  и  пан-
креатического  протоков, в  результате  чего  развивается  механическая  желтуха, нарушается
внешне-секреторная деятельность железы, приводящая к нарушению пищеварения и быстро-
му истощению. Опухоли, расположенные в теле и хвосте железы, могут достигать значитель-
ных размеров, не вызывая значительных нарушений функции органа.
В 80—90% рак развивается из эпителия выводных протоков значительно реже из островковой
ткани  железы  и  в  болыпинстве  случаев  имеет  строение  аденокарциномы. Описан  и  плос-
коклеточный  рак, развивающийся  из  метаплазированных  эпителиальных  клеток  выводных
протоков, трансформировавшихся в -многослойный плоский эпителий.

В  поджелудочной  железе  вокруг  опухоли  всегда  определяется  хронический  воспалитель-

ный  склеротический  процесс  с  резко  выраженной  круглоклеточной  инфильтрацией, значи-
тельным  скоплением  лейкоцитов  и  плазматических  клеток. Железистые  элементы  подверга-
ются резкой атрофии. Выводные протоки расширены, а окружающая их ткань склерозирова-
на.

Рак  поджелудочной  железы  дает  ранние  обширные  метастазы  в  регионарные—

парапанкреатические  лимфатические  узлы, затем  в  мезентериальные, околожелудочные  и
другие лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства. Отдаленными
метастазами чаще  всего поражается  печень, реже  легкие, мозг, кости, почки, кожа, парарек-
тальная  клетчатка, лимфатические  узлы  средостения, шейной  и  надключичной  области. По
данным Н. И. Лепорского (1951), В. Я. Михайлова <1969), А. А. Шелагурова (1970), Вгачп с
соавт. (1952), метастазы при раке поджелудочной железы выявляются в 70—90 Уо случаев. Т.
А. Другова (1972) из ОНЦ АМН СССР на 1012 лскрытий обнаружила метастазы в 79,2%.

Опухоль может распространяться на соседние органы и ткани: двенадцатиперстную кишку,

желудок, печеночно-двенадца-типерстную связку, а также сдавливать или прорастать близле-
жащие крупные венозные сосуды: верхнюю брыжеечную, воротную и нижню полую вены.

Клиника.  Симптоматология  многообразна  и  зависит  от  локализации  опухоли  в  поджелу-

дочной  железе, а  также  от  взаимоотношений  опухоли  с  окружающими  органами  и  тканями
(желчными протоками, двенадцатиперстной кишкой, желудком, сосудами и др.).

Боли — довольно постоянный  симптом, который отмечается у 60—90% больных (по дан-

ным МНИОИ им. П. А. Герцена— у 69%). Боли вызываются вовлечением в процесс нервных

202

элементов поджелудочной железы и забрюшинного пространства;они могут быть обусловле-
ны растяжением капсулы печени при обтурации общего желчного протока, а также воспали-
тельными изменениями ав поджелудочной железе и застоем секрета в ее протоках. При раке
головки чаще всего наблюдаются тупые боли в эпигастрии, преимущественно в верхнем пра-
вом квадранте живота. При поражении тела и хвоста железы болевой синдром обычно резко
выражен. Боли локализуются в  подложечной области  и могут  иррадиировать в оба подребе-
рья, спину, поясницу, в  паховую, крестцовую  и  бедренную  области, вызывая  жесточайшие
страдания.

Желтуха — наиболее яркий признак рака поджелудочной железы. Частота ее появления оп-

ределяется местоположением первичного опухолевого узла по отношению к желчным путям.
Закономерно, что желтуха возникает значительно чаще (в 80— 90%) при локализации рака в
головке, чем в теле и хвосте железы. Появление механической желтухи следует рассматривать
не только как симптом, но и как тяжелое патологическое состояние, зачастую определяющее
дальнейшую судьбу больного. Клиническим выражением желчной гипертензии является жел-
тушное окрашивание кожи и  слизистых оболочек, кожный зуд, нарушение  функции  печени,
сердечно-сосудистой и нервной системы, а также различные нарушения обмена. Характерны
брадикардия, головная боль, апатия, повышенная раздражительность. По мере нарастания ин-
тенсивности и длительности желтухи возможно развитие таких грозных осложнений, как пе-
ченочная или печеночно-почечная недостаточность, холемическое кровотечение.

При  раке головки  желтуха обычно стойкая, интенсивная; она яе является  ранним призна-

ком заболевания. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, у 70% больных желтухе предшест-
вовали  различные  симптомы, вызванные  фоновыми  заболева-яиями  и осложнениями опухо-
левого роста. Это позволило выделить несколько клинических форм рака поджелудочной же-
лезы в дожелтушном периоде: панкреатитоподобную, диабетоидную, холангитическую, гаст-
ритоподобную и др. Продолжительность •безжелтушного периода составила в среднем 4 мес.
Аналогичные  клинические  формы  приводят  А. В. Смирнов  и  П. А. Воронцов (1971). В. А.
Михайличенко и М. А. Тамаркина (1972) также указывают, что у 69,5% больных появлению
желтухи предшествовали другие симптомы (гастрит, диабет, панкреатит и др.) на протяжении
1—6 мес.

Частым симптомом рака поджелудочной железы является значительное похудание (на 10—

20 кг  в  течение  нескольких  месяцев). Нарушение  питания  наступает  в  результате  прекра-
щения поступления в кишечник желчи и панкреатического сока, участвующих в расщеплении
жира и белка. С испражнениями теряется до 80% жира, принятого с пищей (А. А. Шалимов,
1970). Наблюдаются различные диспепсические расстройства: чувство тяжести после еды, от-
рыжка, изжога, тошнота, рвота, обильный частый зловонный стул глинисто-серого цвета.

Прорастание  рака головки в  двенадцатиперстную  кишку  приводит  к  развитию  гастродуо-

денальной  непроходимости, кишечному  кровотечению  и  холангиту. Симптомы  нарушения
моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки выявляются у 13—18% боль-
ных (Л. А. Эндер, 1963; Mikal, Campbell, 1950).

Состояние  отягощается  присоединением  симптомов  хронического  панкреатита  и  диабета.

Воспалительный процесс в поджелудочной железе часто (в 50—60%) сопутствует опухолево-
му
поражению. Не исключено, что хронический рецидивирую-щий панкреатит может быть пато-
генетической  основой  для  развития  рака  железы (А, И. Абрикосов, 1956; Д. Ф. Благовидов,
1973; Г. М. Маждраков, 1961). Однако возможен и обратный вариант: возникновение вторич-
ного воспаления на фоне опухоли (А. В. Смирнов и др., 1972). У 9—32% больных наблюдает-

203

ся нарушение углеводного обмена различной степени: от преходящей гипергликемии и глико-
зурии до ярко выраженного диабета (Н. И. Лепорский, 1951; И. Н. Марков, 1970, и др.).

Рак  поджелудочной  железы  может  сопровождаться  тромбозом  сосудов. Т. А. Другова

(1972), изучив 431 протокол вскрытий умерших от рака поджелудочной железы, установила,
что тромбозы и эмболии были непосредственной причиной смерти  у 12,2% больных. Strang,
Walton (1953) наблюдали  это  осложнение  у 24% больных. Все  исследователи  считают, что
тромбо-образование значительно чаще встречается при поражении тела и хвоста, чем при по-
ражении головки железы.

Диагностика. Поступление больного в хирургическое отделение из поликлиники с диагно-

зом «рак  поджелудочной  железы» — редкость. Статистический  анализ, проведенный  Ю. А.
Га-лушко (1969), показал, что из 100 больных, страдающих опухолями или камнями желчевы-
водящей системы, 90 первоначально попадают в инфекционные стационары, где обследуются
чрезвычайно длительно: от 4 до 12—14 лед. Таких больных следует скорее переводить в хи-
рургические отделения, тем более что дифференцировать характер желтухи, как уже указыва-
лось выше, обычно удается в течение нескольких дней.

Этиология желтухи может быть заподозрена уже на основании тщательно собранного анам-

неза. В отличие от желчнока-менной болезни желтуха при раке поджелудочной железы воз-
никает обычно без выраженного болевого синдрома, быстро нарастает, носит стойкий харак-
тер и наблюдается, как правило^ у лиц пожилого взраста. В возрасте до 40 лет у 2 из 3 боль-
ных желтуха имеет гепатогенное происхождение, реже она возникает в результате желчнока-
менной болезни и совсем редко вызывается опухолевым процессом в панкреатодуоденальной
зоне, Диагноз подтверждается не только симптоматологией заболевания, но и пальпаторными
данными: у 70--75% больных  раком  головки  поджелудочной  железы  определяется  симптом
Курву-азье. При раке тела и хвоста железы довольно часто удается пальпировать опухоль.

Бесспорную  ценность  имеет  метод  гипотонической  дуодено-графии, позволяющий  поста-

вить правильный топический диагноз у 40—50% больных. Косвенными признаками рака го-
ловки поджелудочной железы являются: развернутость подковы двенадцатиперстной кишки;
сужение ее просвета (рис. 118);выпрямленность и инфильтрация внутреннего контура кишки;
смещение антрального и препилорического отделов желудка вверх и влево. Для опухоли тела
или хвоста железы характерно сдавление просвета желудка и смещение его кпереди или вле-
во.

Уточнению диагноза может помочь чрескожная холангиография (рис. 119), дуоденофибро-

скопия, скеннирование  поджелудочной  железы (Ю. Н. Касаткин  и  др., 1971; Steinhoff et al.,
1968), лапароскопия, а также селективная ангиография чрев-ной и верхней брыжеечной арте-
рии (А. А. Шалимов и др., 1968; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельников, 1970; Kahn et al., 1969;
Font et al., 1969). По данным  А. П. Савченко с соавт. (1974),точность ангиографического  за-
ключения при раке поджелудочной железы достигает 89 %.

Во  время операции  наибольшие  трудности  встречаются при .дифференциальном диагнозе

между  раком  поджелудочной же-.лезы  и  хроническим  индуративным панкреатитом, так  как
оба 'процесса  при осмотре  и  пальпации дают  сходную картину. В этих случаях может быть
произведена пункция измененного .участка железы со срочным цитологическим исследовани-
ем пунктата или биопсия ткани железы. Следует, однако, помнить, что раку поджелудочной
железы, как  правило, сопутствует  хронический  панкреатит  и  при получении  отрицательных
данных
•срочного морфологического исследования опухолевый процесс не может быть отвергнут.

Для уточнения диагноза применяется также холангиография ;на операционном столе. Необ-

ходимо  подчеркнуть, что  некоторые  методы  исследования (чрескожная  холангиография,

204

пункция и биопсия поджелудочной железы, ангиография) небезопасны, в связи с чем должны
применяться по строгим показаниям.

Лечение.  Факт  установления  механической  желтухи  является  основанием  к операции. По

данным А. Фишера (1961), Smith (1969) и др., полная обтурация желчных путей приводит v.
смерти  максимум  через 6—7 мес. П. Н. Напалков, выступая  на I Международном  конгрессе
хирургов-гастроэнтерологов в 1971 г., подчеркнул: «Важно не терять много времени для вы-
яснения точной природы желтухи. Ранняя операция является вместе с тем и важным, а иногда
и главным диагностическим приемом».

Радикальное лечение. При раке головки общепризнанной радикальной операцией являет-

ся панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Оте-
чественные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А. Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Ви-
ноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В.
Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;
•Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечествен-
ных хирургов  наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в  настоящее время имеет
А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Международного общества хирургов
(1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха  произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов — 70
(1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) —39. По данным зарубежных авторов (Warren et
al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge
с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная резекция широкого распростране-

ния не получила. Это вызвано целым рядом причин. Больные поступают в хирургические от-
деления  в  большинстве  случаев  с  распространенным  опухолевым  процессом, в  связи  с  чем
резектабельность  при  раке  поджелудочной железы низка  и  составляет по  данным А. А. Ша-
лимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) — 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) — 4,9%,
по  данным  клиники  Мейо  (Monge  et  al.,  1964)  резектабельность  при  раке  головки  поджелу-
дочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970)
— 13%, Doutre с соавт. (1970) — 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная  резекция

 — тяжелое  травматическое  вмешательство, сопровож-

дающееся  высокой  послеоперационной  летальностью. Enters с  соавт. (1961) приводят  мате-
риалы  различных  исследователей. По  их  данным, летальность  составляет  от 20 до 80%. На
169 операций, произведенных отечественными хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А.
А. Шалимова), послеоперационная  летальность  составила 50%. Лучшие  показатели  лишь  у
единичных  авторов: Sinith (1965) —7,7%, а  из 35 больных, оперированных Warren с  соавт.
(1968), умер
1 больной.

Пятилетняя  выживаемость  после  данкреатодуоденальной  резекции  при  раке  поджелудоч-

ной железы очень низкая: от 0 до 10—12%; средняя продолжительность жизни   9—15 мес (А.
Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.).
По  данным  ОНЦ  АМН  СССР, резектабельность  при  раке  поджелудочной  железы  составила
5,4%. В МНИОИ  им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеопераци-
онная летальность — 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясня-
ет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказы-
вается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или пал-
лиативная операция при раке поджелудочной железы — вопрос, обсуждение которого не схо-
дит со страниц медицинской прессы.

205

Успехи  анестезиологии, получение  антибиотиков  широкого  спектра  действия, антифер-

ментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение
эффективных  дезинтоксикационных  средств  и  др.  дают основание  к  дальнейшей  разработке
панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов

:

первый включает мобилизацию и удаление препарата,
второй — заключается  в  восстановлении  проходимости  желудочно-кишечного  тракта  и

желчных путей.

Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близка к стандарти-

зации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виногра-
дов, 1959; А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится  резекция  головки
поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального  отдела желудка и двенадца-
типерстной    кишки  (рис.  120).  А.  А.  Шалимов  (1970)  в  зависимости  от  степени  рас-
пространенности процесса применяет

два варианта операции:

I — с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;
II — с полным удалением  двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального
отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный  этап  операции  очень  вариабелен. Предлагаемые  способы  реконструк-

ции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции является обработка культи железы.

Метод глухого  ушивания  культи, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас-
пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е.
С, Футоряна  и  Б. М. Шубина (1975), при  определенных  показаниях  оправдано  применение
трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее  распространенный  метод — наложение  панкреатоеюноанастомоза

. Реконст-

руктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреато-
ди-гестивного, билиодигестивного  и  желудочно-кишечного  соустий. В  МНИОИ  им. П. А.
Герцена  применяется  методика  разобщения  первых  двух  соустий  путем  прошивания  петли
кишки между ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предотвращает забрасыва-
ние  желчи  в  протоки  поджелудочной  железы и  панкреатического  сока  в  желчные  пути, что
служит профилактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вторичном панкреатите с образова-

нием некротических бляшек, когда наложение соустья с кишкой особенно рискованно

. В этих

случаях  целесообразно  произвести  субтотальную  резекцию  железы  в  надежде  на  малую
внешнесекреторную  функцию  небольшой  культи  (это  уменьшает  опасность  развития  после-
операционных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза  показано при  благоприятных  анатомических  ус-

ловиях и широкой культе панкреатического протока.

При создании соустья оправдано приме-

нение временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дистального отдела железы обычно

вместе с селезенкой. Эти операции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в
запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой
локализации рака в 96% случаев.

206

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.
Рис. 121. Варианты реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Паллиативное  лечение  проводится  большинству (70—80%) больных  раком  поджелудоч-

ной  железы  с  целью  декомпрессии  желчных  путей  или  ликвидации  гастродуоденальной  не-
проходимости. Применяются  различные  варианты  билиодигестивных  соустий (холецистога-
строанастомоз, холецистоэнтероанастомоз и др.). В основе решения вопроса о выборе способа
декомпрессии  желчных  путей  у  онкологических  больных  в  первую  очередь  должно  лежать
стремление  к  созданию  наиболее  безопасного, мало  травматичного  и  технически  легко  вы-
полнимого соустья. Этим требованиям, по мнению некоторых авторов, отвечает холецистога-
строанастомоз (А. Д. Очкин, 1951; В. В. Шаак^ А. П. Шанин, 1962; В. С. Даценко, 1964, и др.).
Другие  хирурги (А. Н. Великорецкий, 1959; Я. Д. Витебский, 1971; А. А. Шалимов, 1970;
Morgenster et al., 1970) предпочетение отдают желчно-кишечным анастомозам. В МНИОИ им.
П. А. Герцена» имеющем опыт более 200 паллиативных операций, накладывают желудочно-
пузырное  соустье, применяя  при  этом  разработанную  Б. М. Шубиным  и  Е. С. Футоряном
(1965) методику временного  наружного  дренирования желчных путей с помощью  управляе-
мого  трансназального  дренажа (рис. 122). Появились  немногочисленные  публикации  о  по-
пытках  инфу-зионной  внутриартериальной  химиотерапии  при  раке  желудоч-но-кишечного
тракта  через  систему  чревной  артерии (Anstield, 1966; Burrows et al., 1967). В  ОНЦ  АМН
СССР  применяется  внутриартериальная  химиотерапия  рака  поджелудочной  железы  через
правую желудочно-салышковую артерию. Экспериментальными исследованиями А. Б. Итина
(1972) установлено, что при регионарном введении меченого препарата (5-фторурацила) в ар-
терию собак накопление изотопа в ткани головки железы в 18—19 раз и в ткани тела железы в
5—6  раз  больше,  чем    при    системном    введении    препарата.  В  МНИОИ  им.  П.  А.  Герцена
разработано два варианта катетеризации .правой желудочно-сальниковой артерии.

207

•Рис. 123. Катетеризация  правой  желудочно-сальниковой  артерии  для  лечебной  инфузии

печени (а), поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (б).
1 — общая печеночная артерия; 2 — собственно печеночная артерия-
3 —желудочно-двенадцатиперстная  артерия; 4—верхняя  поджелудочно-две-надцатиперстная
артерия; 5 — правая желудочно-сальниковая артерия; 6 — полиэтиленовая трубка в просвете
артерии; 7 — лигатура на желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Для  создания  максимальной  концентрации  препарата  в  области  головки  и  двенад-

цатиперстной  кишки  целесообразно  производить  перевязку  желудочно-двенадцатиперстной
артерии (рис. 123). Для целенаправленной терапии только печени и желчного пузыря катетер
продвигают  в  ствол  печеночной  артерии. Правильное  положение  катетера  контролируют  во
время операции введением в артериальное русло 2—3 мл индигокармина, изменяющего окра-
ску органа, а в послеоперационном периоде путем ангиографии (рис. 124). Наблюдения дают
основания к продолжению исследований по внутриартериальной  химиотерапии рака подже-
лудочной  железы 5-фторурацилом  и  циклофосфаном. Кроме  того, методика  катетеризации
правой  желудочно-сальниковой  артерии  рекомендуется для проведения внутриартериальных
инфузии лекарственных веществ с целью профилактики и борьбы с послеоперационными ос-
ложнениями, а также для снятия болевого синдрома при иноперабельном раке.

Летальность  после  паллиативных   операций   15—45% (3. А. Топчиашвили, 1957; А. А.

Шалимов, 1970; В. И. Ко-чиашвили, 1970; Helm, 1960; Feduska et al., 1971), продолжи-
тельность жизни 8—12 мес (Н. И. Лепорский, 1951; В. А. Ло-бачева, 1969; Реп et al., 1968, и
др.).

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли  двенадцатиперстной кишки наблю-.даются  исключительно  ред-
ко. В. И. Якушин (1972) собрал в отечественной литературе данные о 80 подобных наблюде-
ниях. Чаще всего наблюдаются полипы, затем лейомиомы, очень редко — невриномы (шван-
нома, неврилемома), а также липомы, фибромы, лимфангиомы и гемангиомы,

Больные не предъявляют жалоб до тех пор, пока не наступят осложнения: нарушение про-

ходимости  кишки  вследствие  сужения  ее  просвета, изъязвление  и  кровоточивость  опухоли

208

или давление  ее на  соседние  важные анатомические  образования (общий  желчный  или пан-
креатический протоки). На этом этапе развития опухоли появляются жалобы на боли в эпига-
страль-ной или подреберной области, чувство  тяжести после  еды, отрыжку, тошноту, рвоту.
При кровотечении постепенно могут развиться хроническая гипохромная анемия, потеря ап-
петита, понижение трудоспособности, похудание. Тщательное лабораторное, рентгенологиче-
ское  и  эндоскопическое  обследование  поможет  обнаружить  опухоль. Лечение  доброкачест-
венных опухолей может быть только хирургическим.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рак двенадцатиперстной кишки
Несмотря  на  большие  успехи  хирургии  и  концентрацию  огромного  количества  больных  со
злокачественными опухолями различных локализаций в крупных онкологических учреждени-
ях, первичный  рак  двенадцатиперстной  кишки  редко  бывает  предметом  клинического  сооб-
щения. Статистические  сведения  о  частоте  рака  двенадцатиперстной  кишки  все  еще  прихо-
дится  черпать  из патологоанатомпческих статистик. По сборной статистике М. А. Мухарин-
ского (1922), на 127201 вскрытие рак двенадцатиперстной  кишки  был  обнаружен  всего 44
раза, что

составляет 0,035%.

 Согласно ряду статистик патоморфологов,. рак двенадцатиперст-

ной кишки встречается 1 раз на 3000 аутоп-сий. В 1954 г. 3. И. Карташев собрал из литерату-
ры  сведения  о 400 случаях  первичных  раковых  поражений  двенадцатиперстной  кишки, что
составляет 0,3% всех раковых опухолей желу-дочно-кишечного тракта и 45% всех злокачест-
венных опухолей;
тонкого кишечника. Таковы же данные Barclay, Kent (1956)., Hartman (1960).

При  раковых  поражениях  перипапиллярной  локализации  особенно  трудно  отличить  рак

двенадцатиперстной кишки от рака большого дуоденального сосочка, голюажи поджелудоч-
ной  железы  и'общего  желчного  протока. На  основании  этого  положения  надо  считать, что
значительная  часть  описанных  наблюдений  рака  двенадцатиперстной  кишки  была, по  всей
вероятности,, раком с иным первоначальным воашдкновением.

Вторичный  рак  двенадцатиперстной  кишки, возникший  вследствие  прорастания  рака  со-

седних органов, встречается чаще и описывается обычно клиницистами. Рак двенадцатипер-
стной  кишки  встречается  одинаково  часто  у  мужчин  и  у  женщин  старше 50 лет  и  почти  не
встречается в молодом возрасте.

Учитывая частоту локализации в двенадцатиперстной кишке-язвы, а также анатомическую

близость  двенадцатиперстной  кишки  с  внепеченочными желчными  путями, можно  было  бы
ожидать, что  язвенное поражение и желчнокаменная болезнь. должны  играть определенную
патогенетическую роль в возникновении и развитии рака двенадцатиперстной кишки. Однако
клинические  наблюдения  не  подтверждают  этого  предположения. Крупные  статистики, по-
священные лечению язвенной болезни, не дают основания для утверждения причинной зави-
симости  между  язвенной  болезнью  двенадцатиперстной  кишки  и  раком  ее  (В.  И.  Якушин,
1972; Finsteren, 1942). В  равной  степени  остается  недоказанным  и  возможность  причинной
связи между желчнокаменной болезнью и раком двенадцатиперстной кишки, если учесть, на-
сколько часто встречается желчнокаменная болезнь и как редко у лиц, страдающих этой бо-
лезнью, наблюдается рак двенадцатиперстной кишки.
Патологическая  анатомия.  Принято  различать  следующие  три  локализации  рака  в  двена-
дцатиперстной кишке.