Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 27

209

1. Чаще всего опухоль  располагается  в нисходящем  отделе, в околососочковой области. Рак
этой  локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых  опухолей
двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия
слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае
при развитой опухоли трудно установить не только макроскопически, но даже и гистологиче-
ски ее исходную локализацию.

2. Рак  верхней  горизонтальной  части  двенадцатиперстной  жишки, так  называемый  супра-

папиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

(инфрапапиллярный или пре-еюнальный рак) — в 9%.

Это  соотношение  частоты  различной  локализации  рака  двенадцатиперстной  кишки  приве-

дено по статистике Staemmler, охватывающей 127 наблюдений. По более новым данным, час-
тота супрапапиллярного рака составляет 20%, перипапилляр-ного — 65%, а инфрапапилляр-
ного 15%. Рак двенадцатиперстной кишки развивается из эпителия либеркюновых желез. Рак
двенадцатиперстной кишки по макроскопическому признаку делят на экзофитную и эндофит-
ную формы. Первые редко достигают больших размеров, имеют в поперечнике не более 2—3
см и чаще всего располагаются в области большого дуоденального сосочка. Инфильтрирую-
щая  форма  обладает  тенденцией  к  циркулярному  росту, приводящему  к  стенозу  просвета
кишки. Сама раковая опухоль может иметь изъязвленную поверхность с твердыми валикооб-
разными  краями. Помимо  цилиндроклеточ-ного  эпителия  либеркюновых  желез, источником
для развития рака в двенадцатиперстной кишке могут служить и расположенные в подслизи-
стом слое бруннеровские железы. В гистоге-.'незе рака двенадцатиперстной кишки нельзя ис-
ключить  возможность  развития  опухоли  в  результате  дизэмбриоплазии  островков  поджелу-
дочной железы.

В  отличие  от  рака  желудка  рак  двенадцатиперстной  кишки  отличается  незначительной

склонностью  к  метастазированию, которое  обычно  ограничивается  регионарными  лимфати-
ческими  узлами  в  области  головки  поджелудочной железы, ворот  печени. Наблюдаются  эти
метастазы приблизительно у 15—20% больных. Необходимо помнить, что порой при малень-
кой  первичной  раковой  опухоли  двенадцатиперстной  кишки  возможны  значительные  мета-
стазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном
раке  головки  поджелудочной  железы. Этому  диагнозу  способствует  развитие  механической
желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке
двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Клиника. Ранний клинический диагноз рака двенадцати-лерстной кишки практически не-

возможен. Типичные локализации опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в
последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая  на  слизистой оболочке кишки  раковая опухоль  известное  время ничем  себя не

проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распростра-
няться  на  большую  часть  кишечной  стенки, особенно  при  скир-рах, суживающих  просвет
кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли пери-
папиллярные, располагающиеся в области большого дуоденального соска: растущая опухоль
по мере вовлечения в инфильтрирующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно
•сдавливать  и  суживать  просвет  как  соска, так  и  общего желчного  протока. Это  приводит  к
расширению  протока  выше  опухоли, задержке  и  затруднению  поступления  желчи  в  кишеч-
ник. Больные жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, тошноту, по-

210

нижение, а в последующем и потерю аппетита. Появляется и постепенно нарастает желтуха.
При отсут-
•ствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря описанные клинические признаки
дают основание для предположения об опухоли в области большого дуоденального соска. В
это  время  провести  дифференциальный  диагноз  и  выяснить  точно,  где  возникла  опухоль  (в
соске, самой двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы или общем желчном
протоке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развиться воспалительные изме-
нения  со  стороны  поджелудочной  железы  л  проявиться  в  виде  различного  по  тяжести  пан-
креатита вплоть до папкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегоризонтального отдела двенадцати-

перстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При
•скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и суживается просвет верхнегоризон-
тальной  части  кишки. Появляются  жалобы, характерные  для  стеноза  пилородуоденального
отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, тупые боли в правом под-
реберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыж-
ка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляют-
ся у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз мо-
жет быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в про-
шлом у него не было признаков заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, то кли-
ническая картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возмож-
ности  рака. Пальпаторно  не  всегда  удается  прощупать  имеющуюся  опухоль, тем  более  при
стелющейся форме рака.

Квалифицированное  рентгенологическое обследование  должно  помочь  уточнению  причи-

ны стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак  в  нижней  горизонтальной  части  двенадцатиперстной  кишки  в  процессе  своего  роста

достигает значительных размеров и суживает просвет кишки. При этом клиническая картина
соответствует высокой  кишечной непроходимости, развивающейся  постепенно. Супрастено-
тическое  расширение  двенадцатиперстной  кишки, затруднение  эвакуации  из желудка  и  две-
надцатиперстной кишки сопровождаются явлениями дискомфорта, тошнотой, в последующем
— рвотой с примесью желчи, чувством тяжести и давления в подложечной области.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое различное гистологическое строе-

ние: ретикулосаркома, лимфосар-кома, круглоклеточная  и  полиморфноклеточная  саркома,
фиб-росаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамураль-
ном или в подслизистом слоях. Саркома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет
кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распространении опухоль прорас-
тает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя сар-
комы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Описана дуоденальная локализация лимфогранулематоза в карциноидных опухолей.
Опухоли  двенадцатиперстной  кишки  при  рентгенологическом  обследовании  проявляются

дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета,
выше  которого наблюдается расширение, рельеф  слизистой оболочки  нарушается, деформи-
руется. В  случае  изъязвления  опухоли  возможно  обнаружение  депо  бария, тени  опухоли.
Уточнению' топического диагноза сиотобйтвует метод гипотонической дуо-денографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, соседст-

во с правой почкой и забрюшин-ным пространством могут потребовать для уточнения харак-
тера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

211

Кроме  описанных  клинических  проявлений  рака  двенадцатиперстной  кишки, обусловлен-

ных расположением опухоли в  различных отделах кишки, имеются и общие признаки, при-
сущие  раку: постепенно  развивается  малокровие, похудание, потеря  аппетита, понижение
трудоспособности. Сочетание общих признаков с проявлением расстройств функции и изме-
нениями анатомической формы двенадцатиперстной кишки должны способствовать установ-
лению  правильного  диагноза, который  обычно  устанавливается  не  в  ранней  стадии. Выход
опухолевого процесса за пределы кишки, метастазирование в лимфатические  узлы ворот пе-
чени, головки поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства, нарушение поступления
желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник приводят к быстрому развитию болезни
и печальному концу. Только своевременно предпринятая операция может изменить направле-
ние болезни и привести к выздоровлению.

Лечение. Имеется относительно незначительное число наблюдений успешного радикально-

го оперативного лечения рака двенадцатиперстной кишки.

Можно выполнить три операции в.

зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1. При  небольшой  опухоли  в  верхней  горизонтальной  части  двенадцатиперстной  кишки

можно  произвести  циркулярную  резекцию  пораженного  отдела  кишки  с  последующим  вос-
становлением  проходимости путем прямого гастродуоденального -анастомоза  или же  закон-
чить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2. При инфрапапиллярных  раках  также  возможна  циркулярная  резекция  нижней  горизон-

тальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3. Самыми сложными являются операции при перипапилляр-ных раках. При расположении

опухоли в области большого .дуоденального соска и выводного протока поджелудочной же-
лезы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вир-
сунгова протоков и головку поджелудочной железы.

В последние годы панкреатодуоденальные резекции стали 'производиться с большим успе-

хом, чем прежде (см. главу IV).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

'Опухоли тонкой кишки — относительно редкая патология желу-.дочно-кишечного тракта. По
данным сборной мировой статистики. собранной в 1952 г. River с соавт., было описано 1339
.доброкачественных опухолей тонкой кишки. По данным В. И. Якушина (1972), доброкачест-
венные  опухоли  тонкой  кишки  наблюдались  в  29,9%  всех  опухолей  тонкой  кишки,  заре-
гистрированных в Боткинской больнице (Москва) с 1953 по 1963 г.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки могут иметь эпителиальное и неэпителиаль-

ное  строение. По  гистологическому  строению  они  подразделяются  на  лейомиомы, липомы,
фибромиомы, нейрофибромы, аденомы и лимфангиомы. Размер этих

опухолей  обычно  небольшой. Они  могут  развиваться  в  слизистой  оболочке, в  подслизи-

стом слоях, интрамурально, в толще стенки, или субсерозно.
По данным В. И. Якушина (1972), в отечественной литературе имеются сведения о 254 добро-
качественных  опухолях  тон-:кой  кишки. Одну  треть  этих  опухолей  составляют  эпителиаль-
ные новообразования — полипы и аденомы. Чаще всего они возникают в подвздошной киш-
ке. Эти опухоли могут быть одиночными или множественными. Иногда полипы тонкой киш-
ки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. Полипы исходят из железистых элемен-
тов кишки, однако они могут состоять из фиброзной или сосудистой ткани. По данным, при-
веденным в литературе, от 10 до 20% полипов озлокачествляются.

212

Неэпителиальные  опухоли  тонкой  кишки  встреча-тотся  вдвое  чаще  эпителиальных. Первое
место по частоте занимают лейомиомы, которые чаще обнаруживаются в подвздошной кишке
и  исходят  из  наружного  или  внутреннего  мышечного  слоя  ее  стенки. В  зависимости  от  на-
правления роста опухоль  распространяется в сторону просвета  или в  сторону серозной  обо-
лочки. Эти опухоли не достигают больших размеров, так как по мере роста они приводят к
обтурации  просвета с последующим  развитием непроходимости кишечника. Лейомиомы не-
редко изъязвляются и тогда может наступить внутрикишечное кровотечение. В половине слу-
чаев лейомиомы озлокачествляются.

Фибромы исходят из фибробластов и коллагеновой ткани подслизистого или субсерозного

слоев кишки. Подобно лейомио-мам эти опухоли могут расти или в сторону просвета или по
направлению к серозной оболочке. Они прогрессируют  медленно, редко подвергаются  озло-
качествлению.

Неврипомы  развиваются  из  ауэрбаховского  или  мейссне-ровского  сплетений, отличаются

медленным ростом. Липомы и сосудистые опухоли встречаются редко.

Клиника.  Клиническая  картина  доброкачественных  опухолей  тонкой  кишки  обусловлена

локализацией опухоли, быстротой и направлением ее роста, возникновением осложнений. Те-
чение  этих  опухолей  может  быть  неосложненным  и  осложненным (изъязвления, кровотече-
ния, некроз). Небольшая опухоль в просвете кишки или в ее субсерозном слое может ничем
но беспокоить. Постепенно, по мере роста опухоли, у части больных появляются жалобы на
неопределенные боли в животе, метеоризм, тошноту, понос, потерю аппетита, слабость. Эта
неопределенность жалоб может навести на мысль о хроническом гастрите, холецистите, коли-
те, в случае нарастания анемии — о гипохромной анемии.

В случае роста опухоли в сторону просвета может наступить картина острой или подострой

непроходимости, сопровождающейся острыми схваткообразными болями, тошнотой, рвотой,
вздутием кишечника, «шумом плеска». При просвечивании живота определяются чаши Клой-
бера.

При  сильном  внутрикишечном  кровотечении развивается  коллапс  и  появляются  признаки

желудочного или  дуоденального язвенного кровотечения. В случае некроза  части опухоли  и
частичного  нарушения  питания  стенки  кишки  возможно  развитие  прободного  перитонита.
Непроходимость  чаще  всего  бывает  вызвана  инвагинацией  вышележащего  сегмента  топкой
кишки вместе с опухолью в нижележащий или же сужением просвета опухолью. Иногда воз-
можны перегибы стенки кишки, вызванные сращениями или заворотом кишки. Клиническая
картина частичной или полной кишечной непроходимости требует оперативного вмешатель-
ства. Во время операции выявляют истинную причину острого живота и принимают меры к ее
устранению. Объем  оперативного  вмешательства  зависит  от  тех  нарушений  в  кровоснабже-
нии тонкой кишки, которые произошли под влиянием инвагипацип или заворота, а также от
уровня и протяженности измененной части тонкой кишки и ее взаимоотношений с соседними
органами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
В  тонкой  кишке  наблюдаются  злокачественные  опухоли  как  эпителиальной, так  ц  мезенхи-
мальной природы.

Рак тонкой кишки

Клинические и секционные статистики показывают, что рак тонкой кишки встречается в 0,5
% случаев  всех  злокачественных  опухолей  желудочно-кишечного  тракта. Личных, даже  не

213

очень крупных статистик хирурги не имеют. Изредка (несколько случаев за много лет) сооб-
щается о нескольких больных, которые были оперированы в каком-либо крупном хирургиче-
ском  отделении. Даже  центральные  онкологические  институты, где  концентрируется  значи-
тельное количество онкологических больных, могут привести единичные наблюдения. В ЛОИ
им. Н. PI. Петрова с 1927 по 1942 г. наблюдалось всего 6 больных со злокачественными опу-
холями тонкой кишки. В ОНЦ АМН СССР с 1964 по 1972 г. среди 4547 больных со злокаче-
ственными опухолями  желудочно-кишечного  тракта  только  у 12 были обнаружены  злокаче-
ственные опухоли тонкой кишки: рак (у 5), саркома (у 5), параганглиома (у 1) и карциноид (у
2). В. И. Якушин собрал к 1972 г. в отечественной литературе сведения о 279 больных раком
топкой кишки, который составляет 15,88% опухолей тонкой кишки и 22,6% злокачественных
новообразований ее.

Рак тонкой кишки наблюдается чаще в возрасте старше 50 лет. У молодых людей первич-

ный рак тонкой кишки встречается исключительно редко. Мужчины чаще бывают носителями
этих опухолей, чем женщины. Подвздошная  кишка несколько  чаще, чем тонкая, поражается
раком.

Рак тонкой кишки может возникнуть на фоне долго длящихся воспалительных процессов —

катар, язвы слизистой оболочки. Не исключена возможность возникновения рака из полипов,
развившихся на травмированной или воспалительно измененной слизистой оболочке.

Патологическая анатомия. Описаны две основные формы рака тонкой кишки: 1) скирроз-

ная  форма, при  которой  происходит  кольцевидное  плотное  сужение  стенок  кишки; над  су-
женным опухолью участком топкой кишки происходит резкое расширение ее стенки па про-
тяжении  в  несколько  десятков  сантиметров; 2) диффузная, инфильтрирующая  форма; она
встречается реже, чем скиррозная. При этой форме рак распространяется по кишечной стенке,
как  это  имеет  место  при linitis plastica желудка. Инфильтрация  распространяется  по  ходу
лимфатических  путей  и  пораженной  раком  оказывается  только  брыжеечная  сторона  стенки
тонкой кишки, в то время как остальная часть кишечной стенки свободна от раковой инфиль-
трации (рис. 125).

Рак тонкой кишки имеет цилиндроклеточное строение. Это преимущественно аденокарци-

нома, которая возникает из либер-кюновых желез.

В. И. Якушин (1972) привел сведения о гистологическом строении рака тонкой кишки у 279

больных, описанных  отечествен  ными  хирургами. У 101 больного  была  аденокарцинома, у
24— солидный рак, у 7 — скирр, у 4 — коллоидный рак, у 3 — мелкоклеточныи рак, у 7—
низкодифференцпрованный рак, у 1 — медуллярный рак, у 1—полиморфный рак, у 131 гис-
тологическая форма не указана.

Раковая инфильтрация  происходит в  сторону  брюшины, начинаясь  с muscularis mucosae и

затем  переходит  па  подслпзи-стый  и  мышечный  слои. Иногда  при  росте  опухоли  в  сторону
серозного покрова слизистая оболочка остается совершенно нетронутой.

Метастазы первичного  рака тонкой  кишки распространяются преимущественно по  лимфа-

тическим путям  и  порой достигают размеров, во  много  раз  превосходящих размеры первич-
ного очага. Вслед за поражением брыжейки тонкой кпшкц наступает метастазированпе в па-
рааортальные лимфатические узлы.

Клиника.  Начальные  стадии  рака  тонкой  кишки  длительно  протекают  бессимптомно. На

этом этапе диагноз может быть поставлен случайно, во время лапаротомии, предпринимаемой
по какому-либо иному поводу, или же во время целенаправленного рентгенологического об-
следования.

214

Постепенно  возникают  различные  функциональные  нарушения, характер  которых  и  соот-

ветствующая клиническая картина находятся в зависимости от величины опухоли и ее лока-
лизации.

По  мере  роста  опухоли  появляются  скоропреходящие  колико-образные  боли, чаще  всего

определенной  локализации, вздутие  кишечника, понос  или  запор. К  указанным  симптомам
могут присоединиться рвота, похудание, потеря аппетита, слабость-понижение трудоспособ-
ности, малокровие. В  этих  симптомах  нет  ничего  специфического  для  рака  топкой  кишки.
При  объективном  обследовании можно  прощупать  опухоль, но, учитывая  высокую  смещае-
мость  тонкой  кишки,  это  довольно  трудно.  Когда  опухоль  достигает  больших  размеров пли
возникают  спайки  опухоли  с  корнем  брыжейки, с  несмещаемьтмп отделами  толстой  кишки
или с задней стенкой брюшной полости, вероятность прощупывания опухоли становится ре-
альнее.

В зависимости от расположения опухоли в тонкой кишке клиническая картина вырисовы-

вается по-разному. При опухоли тощей кишки, в особенности в ее верхних отделах, на перед-
ний план, по мере роста опухоли, могут выйтп явления высокой кишечной непроходимости.
При  степозирующих  опухолях  этой  локализации  отдел  тощей  кишки,  лежащий  выше  места
сужения, начинает расширяться, причем расширение будет увеличиваться параллельно нарас-
танию сужения просвета. Эвакуация содержимого двенадцатиперстной кшпкп п желудка бу-
дет все более нарушаться. Появляется тошнота, а позднее рвота, нередко с примесью желчи,
что свидетельствует о непроходимости лежащей ниже двенадцатиперстной кишки. Сочетание
вздутия кишки в верхней половине жпгюта с втяпутостыо ниже пупка при наличии рвоты и
пальпируемой  на  уровне  пупка  опухоли  служит  достаточным  основанием  для  предположи-
тельного диагноза опухоли брюшной полости, возможно, тонкой кишки. Тщательное рентге-
нологическое обследование поможет установить точный диагноз.

Опухоль в нижних отделах тощей кишки или в подвздошной кишке может вызвать кишеч-

ную непроходимость, острота которой зависит как от уровня расположения опухоли, так и от
быстроты, с которой наступило закрытие просвета кишки. При инфильтрирующем росте опу-
холи  сужение  просвета  может  не  наступать  в  течение  длительного  времени, а  если  просвет
суживается, то в той степени, при которой сохраняется проходимость для жидкого содержи-
мого и газов. При экзофитных опухолях, растущих в просвет кишки, проходимость кишечни-
ка не нарушается длительно. Непроходимость при подобных условиях может быть следстви-
ем инвагинации вышележащего отрезка кишки вместе с опухолью в нижележащий.

Таким  образом, непроходимость  может  протекать  или  по  типу  постепенно  нарастающей

хронической непроходимости, или же на ее фоне может возникнуть острая непроходимость,
требующая срочной операции. Инвагинация наблюдается в 40% случаев рака тонкой кишки.
При инвагинации одного отдела кишки в другой происходит перемещение инвагината, отчего
может быть нарушена топография данного отдела кишки, его размеры, что может привести к
ошибочному  определению  пораженного  отдела  тонкой  кишки. Менее  частым  осложнением
является перфорация истонченной кишечной стенки выше опухоли в результате перерастяже-
ния стенки. Перфорация может произойти или в свободную брюшную полость или чаще в од-
ну из петель кишок, расположенных рядом и спаянных с опухолью, или же в осумкованную
петлями тонкой кишки и сальником полость.

Саркома тонкой кишки
Саркома  тонкой  кишки встречается  чаще, чем эпителиальные опухоли. Статистические  дан-
ные о ее частоте основаны на сборных данных ряда лечебных учреждений или же на большом

215

секционном материале, собранном в крупных специализированных институтах. В. И. Якушин
(1972) сообщил о 360 наблюдениях отечественных хирургов. Саркома тонкой кишки состав-
ляет 44,86% всех опухолей и 64% злокачественных опухолей данной локализации. Встречает-
ся чаще в детском и молодом возрасте (до 30 лет).

Патологическая анатомия. Саркомы тонкой кишки могут развиваться из соединительной,

мышечной, нервной, сосудистой  и  лимфатической  ткани  кишечной  стенки, а  также  из  эм-
бриологических зачатков, заложенных в стенках кишки (диз-эмбриоплазия). Гистологическое
строение  сарком  очень  разнообразно: ретикулосаркомы, круглоклеточные, веретеноклеточ-
ные, лимфосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы, полиморфно-клеточные, эндотелиальные и
анпюсаркомы. Чаще всего встречаются лимфо- и ретикулосаркомы, составляющие половину
саркоматозных опухолей тонкой кишки. В отличие от эпителиальных опухолей тонкой киш-
ки, отличающихся  небольшими  размерами  саркоматозные опухоли  достигают  значительных
величин. Они представляют собой опухоли круглой или овоидной формы с неровной поверх-
ностью, множественными участками кровоизлияний и размягчений и большой наклонностью
к спаечным процессам с соседними органами.

Клиника. Распознать саркому кишки в ранние сроки чрезвычайно трудно. Симптомы забо-

левания в начальном, неосложненном, периоде болезни скудные, непостоянные, не содержат
ничего специфического: диспепсические явления, боли в животе, постепенная потеря аппети-
та, метеоризм, похудание. Отличаясь быстрым ростом, эти опухоли быстро приводят к разви-
тию общих симптомов, побуждающих больных обращаться за врачебной помощью. Уже в это
время или сам больной пли врач может определить наличие опухоли, чаще всего значитель-
ной величины, округлой формы, смещающуюся и имеющую неровную поверхность. Нередко
уже в этой фазе развития опухоли может быть определен асцит, который затрудняет опреде-
ление опухоли. Последняя может быть обнаружена после эвакуации асцитической жидкости.
Расположение  опухоли  в  участке  живота, ограниченном  ободочной  кишкой, дает  повод  ду-
мать об опухоли тонкой кишки.

Диагностика. В связи с тем что клиническая картина опухоли тонкой кишки в течение дли-

тельного времени очень бедна и почти не имеет специфических признаков, в раннем периоде
возможность поставить правильный диагноз в значительной степени зависит от объективных
методов исследований. Ведущая роль в этом направлении принадлежит рентгенологическому
обследованию. Прощупываемая в брюшной полости опухоль, в особенности в части живота,
ограниченной толстой кишкой, ее смещаемость, явления частичной непроходимости пли ки-
шечного  дискомфорта, похудание, боли, оккультное  кровотечение, тошнота, иногда  рвота,
вздутие кишечника, которому предшествуют схваткообразные боли, — вот перечень симпто-
мов, па  основании  которых  можно  клинически  построить  диагноз  опухоли  тонкой  кишки.
Рентгенологическое  обследование  с  помощью  контрастной  взвеси  вносит  дополнительные
сведения, уточняющие уровень и размеры пораженного отрезка кнптки и характер имеющих-
ся в кишке изменений.

Когда опухоль прощупывается в области пупка или выше и имеется картина высокой тон-

кокпшечной непроходимости, надо исключить рак нижней горизонтальной части двенадцати-
перстной  кишки  или  же  забрюшинную  опухоль. Уточнению  рентгенологпческого  диагноза
могут помочь урография и ретроперпто-неум. При опухоли боковых отделов брюшной полос-
ти надо иметь в виду опухоль сигмовидной кишки (слева) и слепой кишки (справа). Обычно в
подобных  случаях  рентгенологическое' обследование  с  помощью  ирригоскопии  или  приема
бариевой взвеси внутрь вносят необходимую ясность. Для исключения поражения почек при-

216

ходится проводить урологическое обследование. Для исключения забрюшинной опухоли не-
обходимо обследовать кишечник с бариевой взвесью на фоне ретроперп-топеума.

Квалифицированное  рентгенологическое  обследование  может  установить  деформацию

кишки, дефект наполнения, циркулярное симметричное или асимметричное сужение с супра-
стенотиче-ским  расширением, ригидность  стенки  кишки, изменение рельефа слизистой обо-
лочки.

Лечение. Лечение опухолей тонкой кишки только хирургическое. Тактика хирурга и объем

оперативного вмешательства определяются состоянием больного. При общем хорошем состо-
янии больного операция заключается в радикальном удалении опухоли с брыжейкой в преде-
лах здоровых тканей, отступя как можно дальше от края опухоли или инфильтрата. Проходи-
мость кишки обычно восстанавливается анастомозом конец в конец. Если размеры опухоли,
прорастание  в  соседние  органы, неудалимые  метастазы  в  корне  брыжейки  исключают  воз-
можность  радикального  удаления, приходится  ограничиваться  паллиативной  операцией —
наложением обходного анастомоза с целью ликвидации непроходимости. Расчленение опера-
ции  на  два  момента (наложение  свища, а  в  последующем  попытка  радикального  удаления
опухоли) не  заслуживает одобрения. Подобные операции, которые  производят больным, на-
ходящимся" в  состоянии  тяжелой  интоксикации, дают  очень  высокую  летальность  и  могут
быть выполнены в крайних случаях.

Целесообразность  хирургического лечения  рака тонкой  кишки  не  может вызвать  возраже-

ний, но успех достигается при вмешательствах на ранних этапах заболевания. Учитывая, что
рак тонкой кишки метастазпрует поздно и особенно поздно дает отдаленные метастазы, опе-
ративное удаление опухоли обеспечивает полное и длительное выздоровление. Успех хирур-
гического лечения  находится  в  прямой зависимости от  своевременного оперативного удале-
ния опухоли.

ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Доброкачественные  опухоли  толстой  кишки  встречаются  редко. Они  могут  происходить  из
любой  неэпителиалыюй и  эпителиальной ткани, составляющей кишечную стенку. Из  неэпи-
телиаль
ных  опухолей  встречаются  липомы, фибромы, миомы, нейрофиб-ромы, неврпномы, кавер-
нозные ангиомы и лнмфангиомы. Эти опухоли располагаются в подслпзпстом слое, проникая
в просвет кишки, в толще кишечной стенки или субсерозно. Субмукозные «опухоли, достиг-
нув значительных размеров, частично обтури-руют просвет кишки и во время перистальтики
продвигаются изоперистальтически, увлекая за собой проксимально расположенный участок
кишки, вызывая ипвагинацию. Обычно небольшие, эти опухоли иногда достигают значитель-
ных размеров. Липомы достигают порой массы в несколько килограммов.

Эпителиальные  опухоли  происходят  из  железистого  эпителия, имеют  вид  отдельных  или

множественных  полипов, занимающих  иногда  значительные  участки  толстой  кишки. Оди-
ночные полипы встречаются в 3 раза чаще, чем множественные.

По данным А. И. Абрикосова, полипами и полппозом болеют "чаще люди в возрасте до 30

лет. Мужчины несколько чаще, чем женщины, являются носителями полипов (58%). Andren,
Freiberg (1959), осматривая 3609 практически  здоровых  людей, нашли, что  у  детей  полипы
встретились в 28%, у молодых людей—в 30%, у лиц более старшего возраста — в 12,8%.

В отношении полипоза имеется наследственная отягощеп-ность. В 1959 г. Mac Lachlin при-

вел свои наблюдения над 23 больными с семейным полипозом толстой кишки. В 12 — диаг-