Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 14

105

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью

пищевода, рентгенологически  выявляются  резким  сужением  или  полной  задержкой  столба
контрастной  взвеси  в  пищеводе. Перфорация  опухоли  в  прилегающие  органы  имеет  типич-
ную картину: контрастная взвесь задерживается у места расположения опухоли, затем прони-
кает в нижележащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделя-
ется контрастная полоска. Если свищ сообщается с трахеей или бронхом, то можно видеть за-
полнение  контрастным веществом  бронхиального  дерева (рис. 44). О  существовании  эзофа-
готрахеальной или эзофагобронхиальной фистулы можно уверенно говорить лишь после вы-
явления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается
затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки.

Высоко  оценивая  рентгенологический  метод  исследования, необходимо  подчеркнуть, что

отдельно  взятые  рентгенологические  симптомы  не  должны  служить  основанием  для  безус-
ловного диагноза рака  пищевода. Достоверный  диагноз основывается  только  на  результатах
сопоставления  рентгенологических  данных  с  клинической  картиной  болезни  и  материалами
других методов исследования.

Эндоскопическое  исследование.  Эзофагоскопию  следует  производить  после  рентгеноло-

гического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного
патологического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для
того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно
заметить, так  как  растянутая  стенка  пищевода  выше  места  поражения  может  нависать  и  за-
крывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухо-
ли эзофагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и препятствие для прохождения
трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода
также может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диагностики случаях эзофагоско-
пию следует повторить под наркозом, при котором снимается спазм пищевода п более легко
осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, расположенные на границе здоро-
вой слизистой оболочки и опухоли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли.

При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, нередко с серым налетом, легко крово-

точит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край
язвы с плотными инфильтрированными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определя-
ется равномерное, часто циркулярное сужение. На высоте сужения можно обнаружить плос-
кую  язву. Слизистая оболочка  над опухолевым  инфильтратом  может  быть малоизмененной,
но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подлежащего слоя. При эзофагоско-
пии  могут  быть  выявлены  и  косвенные  признаки — ригидность  стенки  пищевода, повы-
шенное содержание слизи, бледность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограни-
ченном участке.

Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны.

С  помощью ватного  тампона, смоченного изотоническим  раствором  хлорида  натрия, произ-
водят  отпечатки; можно  аспири-ровать  содержимое  или  исследовать  смыв. Последний  цен-
трифугируют  и  изготовляют  натив-ные  и  окрашенные  препараты. Характер  расположения
клеток п морфология отдельных элементов зачастую  позволяют определить    гистологиче-
скую  структуру  опухоли.  И.  Т.  Шевченко  (1950)  с  помощью  прицельной  аспирации  у  100
больных с подозрением на рак пищевода в 92% обнаружил элементы злокачественного ново-
образования.

Следует помнить, что отрицательный результат цитологического исследования не исключа-

ет наличия рака.

106

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики рака пищевода может быть использована

способность злокачественных опухолей  интенсивно  накапливать. и задерживать вводимый в
организм  фосфор.  Радиоактивный  фосфор,  из расчета  1  мкКи  на  1  кг  массы  тела  больного,
разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят внутривенно. После этого на
протяжении первых 48 ч, а в некоторых случаях и через 72 ч измеряют интенсивность излуче-
ния  на  разных  участках  стенки  пищевода  внутриполостным  бета-зондом — газоразрядным
счетчиком. Обязательным  условием  получения  достоверных  сведений  является  подведение
заключенного в зонд датчика, регистрирующего излучение, к поверхности опухоли или сли-
зистой оболочке пищевода. Это обусловлено проникающей способностью бета-частиц в сред-
нем па 4—5 мм. Зонд вводят под контролем экрана в рентгеновском кабинете или во время
эзофагоскопии. Вначале  датчик  устанавливают  в  области  кардии, затем  постепенно  переме-
щают  кверху 'и  через  каждые 0,5—1 см  измеряют  интенсивность излучения. Таким образом
определяют  локализацию  и  протяженность  участка  стенки  пищевода  с  повышенной
интенсивностью' накопления ^Р. Последнее выражается в процентах к накоп гению в здоро-
вых участках пищевода.

Радиоизотопное исследование после операции плп луче ной терапии позволяет судить о ра-

дикальности  проведенного  лечения. Однако  данные  о  злокачественности, полученные  в  ре-
зультате радиоактивной индикации, не следует переоценивать.

Электроэзофагография.  Как  известно, биоэлектрические  потенциалы  тонко  отражают

нервномышечную  активность  стенки  пищевода,  поэтому  с  помощью  регистрации  биопотен-
циалов. можно судить о двигательной функции различных отделов пищевода.

Перспективным для комплексной диагностики рака пищевода следует признать метод мно-

гоканальной электроэзофагографии с поверхности тела.

Таким  образом, тщательное  изучение  анамнеза  и  состояния  больного  в  сопоставлении  с

данными  комплексного  исследования  разными  методами (рентгенологическим, эзофагоско-
пией, цитологическим, радиоиндикацией  и  электроэзофагографией) дают  наиболее  полную
информацию, позволяющую в большинстве случаев отвергнуть или обосновать достоверный
диагноз рака пищевода. При этом наиболее рациональным нужно считать следующий порядок
проведения  диагностических  мероприятий: углубленный  анализ  истории  заболевания  и  со-
стояния больного, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией, цитологиче-
ское  исследование  отпечатков  слизистой  оболочки, индикация  радиоактивным  фосфором,
электроэзофаго-графия.

Принципиально  недопустимо  лучевое  лечение  или  химиотерапия  без  морфологически  ве-

рифицированного диагноза.

Для выбора целесообразного метода лечения весьма важна правильная оценка степени рас-

пространения  опухоли. Объективные  данные для  этого дают рентгенологическое исследова-
ние, эзофагоскопия, индикация радиоактивным фосфором и тра-хеобронхоскопия.

Дифференциальная  диагностика.  Рак  пищевода  следует  дифференцировать  сахалазией

(кардиоспазмом),рубцовым  сужением  и  язвой  пищевода, эзофагитом, доброкачественными
опухолями, варикозным  расширением  вен  пищевода, дивертикулами, сдавлением  пищевода
извне (опухолями  средостения, рубцамп  после  медиастинита), аномальным  расположением
сосудов  в  средостении, а  также  дисфагией  при  малокровии. Нередко  представляют  диагно-
стические  трудности  острые  воспалительные  изменения  пищевода, связанные  с  травмой  у
пожилых людей. Ниже приводятся заболевания, которые наиболее часто вызывают трудности
при дифференциальной диагностике.

107

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые  и  люди  среднего возраста. Анамнез дли-

тельный, продолжительны  периоды  улучшения  состояния. Основной  симптом — дисфагия
усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не имеет тенденции к прогрессирова-
нию, как при раке. Во время приема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют поло-
жение тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии  при  кардиоспазме  снимаются  иногда  систематическим  применением  атропина

перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдает-
ся, тогда как при  кардноспазме описаны  случаи  расширения  диаметра  пищевода  до 10 см  и
более (В. В. Уткин, 1967).

Среди  методов  дифференциальной  диагностики  большое  место  занимает  рентгенологиче-

ское исследование. При кардиоспазме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при
раке  контуры  суженного  участка  зазубрены. При  кардиоспазме  после  раздувания  пищевода
задержавшаяся  в  пищеводе контрастная  взвесь проваливается  в  желудок, и  раздувается кар-
дпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диагностика становится затруд-
нительной при длительно существующих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми измене-
ниями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возможности развития рака на
фоне кардиоспазма.

Рубцов  ые  сужения  пищевода (рис. 46) возникают  после  химического  и  термического по-

вреждения  стенок. Дисфагия  при  этом  всегда  стойкая, анамнез  длительный. Рентгено-
логическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симмет-
рично  суженного  участка  волнистые, часто  сужение  занимает  большое  протяжение. Су-
прастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не сле-
дует забывать о возможности развития рака.

Язвы  пищевода (рис. 47) неопухолевого  происхождения  встречаются  довольно  редко. В

ОНЦ АМН СССР из 247 больных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблю-
дались лишь  у 4. Пептические язвы  чаще  встречаются  в  брюшном и  нижнегрудном отделах
пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи,
дпсфагия,   снимающаяся  применением  антиспастических  средств, нередки  кровотечения.
Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифферен-
цировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопси-
ей и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофа-
гит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях соч-
ная, гиперемированная с инъецированными сосудами.

Эзофагит, возникший  вследствие  незамеченной  больным  травмы (царапина, ожог  и  т. п.)

или  регургитации  и  раздражения  слизистой  оболочки  пищевода  желудочным  соком, также
может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приводит к рубцовым изменениям в
мышечном  слое  пищевода. При  рентгенологическом  исследовании  выявляются  ригидность
стенок пищевода, а также сглаженность  или  резкое утолщение складок слизистой оболочки.
Крайне редко обнаруживаются
ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного суже-
ния и супрастенотического расширения пищевода. Большое диагностическое значение имеет
эзофагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозиро-
вана и легко кровоточит при дотра-гивании. При хронических эзофагитах слизистая оболоч-
ка,. наоборот, бледная  со сглаженными продольными складками и  эрозиями. После  соответ-
ствующей диеты и лечения острые эзо-фагиты часто излечиваются.

108

Варикозное расширение вен пищевода имеет весьма характерную клинику. Основной сим-

птом — повторяющееся  кровотечение. Дисфагии иногда не  бывает. Преобладают симптомы
цирроза печени п нарушения кровообращения в системе воротной вены. Трудности в диффе-
ренциальной  диагностике  возникают, если  изменения  в  нижнем  отделе  пищевода  находят
случайно  при рентгеноскопии и отсутствии клинических проявлений гепато-лиеналыюго  за-
болевания. Рентгенологически  выявляются  мелкие  дефекты  наполнения (рис. 48) округлой
или  вытянутой  формы, соответствующие  продольному  расположению  расширенных  вон  в
подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофаго-
скопия при подозрении на варикозное расширение вен пищевода противопоказана из-за опас-
ности кровотечения.

Стали  чаще  наблюдаться  склерозирующие  ме-диастиниты, при  которых  рубцовые  измене-

ния клетчатки    средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой ме-
диастинит может возникнуть после воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средо-
стения. При этом заболевании имеются  указания в анамнезе на хронические и острые   про-
цессы  легких, беспричинные подъемы температуры. В сравнительно короткий срок появляет-
ся дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий   медиа-
стинит  трудно  дифференцировать  от  рака  пищевода, тем  более  что  эти  заболевания  имеют
сходную  рентгенологическую  картину: определяется  сужение  пищевода, иногда  со  значи-
тельным супрастено-тическим   расширением. Контуры суженного участка ровные, реже вол-
нистые. Рельеф  слизистой  оболочки  сохранен. Важно, что  стенка  пищевода  сохраняет  не-
которую  эластичность, хотя  при глотании  и  дыхании  пищевод  не  смещается  в  средостении.
Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчат-
ки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной

плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его рез-
ко ограничена, однако  стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом
не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В  ОНЦ  АМН  СССР  было  6  больных  с  рубцовым  медиастини-том,  симулировавшим  рак

пищевода, 3 из них пришлось оперировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявляющих  жалобы на расстройство глотания

и неприятные  ощущения в глотке .(так называемая дисфагия при малокровии), рентгенологи-
ческое исследование   позволяет выявить  на  протяжении  проксимальных 5—б  см  пищевода
различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок. Эти одиночные или
множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, обусловлены обнаруживае-
мыми при эзофагоскопии участками набухшей слизистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диагностику рака пищевода с рядом других из-

менений пищевода и соседних органов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии круп-
ных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной
диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого ор-
гана. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диагностика заболеваний пищевода
должна  проводиться  с  учетом  того, что  рак  пищевода — самое  частое  его  заболевание. Ус-
пешное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.

Лечение. Основные методы лечения рака пищевода — хирургический и лучевой. Попытки

применения  различных  противоопухолевых  препаратов  пока  реальным  успехом  пе  увенча-
лись. К сожалению, операцию можно выполнить у относительно небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей

2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода (1969—1973), ока-

109

залось возможным только у 34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым воз-
растом и сопутствующими заболеваниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное
хирургическое лечение оказалось возможным только у 3,8% зарегистрированных больных и у
11,1% лиц, подвергшихся  лечению. Лучевое  лечение  проведено  соответственно  у 69,3% и
23,4% больных. Преобладание  лучевых  методов  лечения  вполне  закономерно, если  учесть
значительный процент лиц пожилого возраста, которым нельзя выполнить радикальную опе-
рацию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О  широте  возможностей  применения  хирургических  и  лучевых  методов  лечения  рака  пи-

щевода свидетельствует госпитализация  больных в  лучевую и  хирургические  клиники ОНЦ
АМН СССР.

Из  обратившихся  в  поликлинику  в  хирургический  стационар  госпитализировано 12,8%

больных, в клинику лучевой терапии — 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи
с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать
помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоутешительны. По сводным даным

Krebs (1965), на 7254 радикально  оперированных  больных  послеоперационная  летальность
составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% опери-
рованных. По  сводным данным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хи-
рургического лечения составляет 5,3—8,6%. Только некоторые хирурги приводят более высо-
кую пятилетнюю выживаемость — 20—24%, правда, не указывая к какой группе больных она
относится. Поэтому  в  последнее  время  пристальное  внимание  привлекает  лучевое  лечение.
Современные постоянно совершенствующиеся методы облучения, а также использование но-
вых источников излучения позволяют надеться на улучшение результатов лечения. В выборе
метода лечения необходимо руководствоваться не только состоянием больного и стадией за-
болевания, но и опытом оперирующих хирургов, а также опытом и технической оснащенно-
стью лучевого отделения.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лечения и лекарственная терапия ра-

ка  пищевода  находятся  в  стадии  научной  разработки, и  оценить  их  пока  не  представляется
возможным. Показания к применению лучевых и хирургических методов лечения рака груд-
ного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции
отказывают и остается единственная возможность — прибегнуть к лучевой терапии.

Лучевые методы  лечения  можно  применить  значительно большему числу  больных ипопе-

рабельной карциномой пищевода, пожилым людям с низкими функциональными показателя-
ми. Хирургические методы применимы у меньшего числа больных, — более молодых, креп-
ких, с начальной стадией заболевания. При лучевой терапии больные не умирают от лечения,
а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого
лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем
после операции. Однако, пользуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, сле-
дует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех опериро-
ванных был морфологически верифицированный  диагноз и ошибки в  диагностике исключе-
ны. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, которую дает хирургиче-
ский метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным
операционным риском.

Выбор  метода  лечения  должен  быть  принципиально  разным  для  рака  нижнегрудного  и

среднегрудного  отделов  пищевода-Чем  выше  поражение  пищевода, тем  меньше  шансов  на
хорошие результаты хирургического лечения. При раке нижнегрудного отдела пищевода хи-

110

рургические методы лечения ведущие. Это обусловлено рядом обстоятельств. Отток лимфы и
распространение раковых клеток при опухоли в диафрагмальной и наддиафрагмальной облас-
тях идет в основном вниз, в сторону паракардиальных лимфатических узлов и узлов желудоч-
но-поджелудочной связки. При раке нижнегрудного отдела пищевода радикальной операция
считается при отсечении пищевода выше опухоли на 8—10 см. Удаление малой кривизны же-
лудка производят единым блоком с лимфатическими узлами, расположенными по малой кри-
визне желудка и в желудочно-поджелу-дочной связке.

Непосредственные  результаты  хирургического  лечения  рака  ннжнегрудного отдела  пище-

вода более благоприятны, чем среднегрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым
при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пищевода в связи с необходимостью

облучать верхние отделы брюшной полости не нашли широкого применения. Вопрос о луче-
вой  терапии  можно  ставить  только  после  определения  абсолютных  противопоказаний  к  хи-
рургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пищевода представляет значитель-

ные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой
степенью  операционного  риска, но  с  надеждой  попасть  в  число  немногих, переживающих
срок более 5 лет, или лучевая терапия с более верной возможностью прожить 2—3 года без
риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облучения п радикальных опера-
ций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хи-
рургического лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показате-
ли  трехлетней  выживаемости  соответственно 16,6

IT

15,9%, а  пятилетней — 7,6 и 5,7%.

Ухудшает  возможности  излечения  хирургическим  методом  высокая  послеоперационная  ле-
тальность.

Отдаленные результаты  хирургического и  лучевого лечения  в  группе больных благополу-

чено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год
73,6% больных, из  лечившихся  облучением — 48,2%. Трехлетняя  выживаемость  составляет
соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя — 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем пред-
почтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем толь-
ко тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным — после получения по-
ловинной дозы в 3000—4000 рад, а также тех, у кого нет морфологической верификации ди-
агноза. Такая  тактика  оправдана  тем, что  при  малой  разнице  результатов  хирургического  и
лучевого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибегаем к весьма рискованной
операции, испытав сначала менее опасный метод.

Хирургическое  лечение рака пищевода один из самых сложных разделов хирургии и он-

кологии. Разработка  методов  оперативного  вмешательства  принадлежит  русским  хирургам
сибирской школы,                                         i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах оперативный доступ к грудному отде-

лу пищевода. Он  предложил после резекции нескольких ребер  в  паравертебральной области
отслаивать  плевру  и  внеплеврально  резецировать  пищевод. Известный  французский  хирург
Gosset  в  1903  г.  писал:  «...с  тех  пор,  когда  русский  хирург  Иван  Насилов  первый  выдвинул
идею проникновения в заднее средостение, чтобы подойти к грудному отделу пищевода, ме-
диастинальная  хирургия  не  прекращает  прогрессировать». Хирургические  методы  лечения
болезней пищевода продолжали развиваться в Томске и после И. И. Насилова В. Д. Добромы-
словым (в клинике Э. Г. Салище-•ва), который в 1900 г. опубликовал работу по эксперимен-
тальному изучению чресплеврального доступа к пищеводу. Этот доступ и в наше время явля-

111

ется общепризнанным при хирургическом лечении рака пищевода. Успех, которого достиг В.
Д. Добромыслов в эксперименте, повел за собой ряд отечественных и зарубежных хирургов к
попыткам операций в клинике, однако в то время они не увенчались успехом (А. А. Шатилов,
Sauerbruch, Biondie,   Gosset, Mikulicz я др.).

Неудачи, сопровождавшие  чресплевральные  операции  на  пищеводе  с  попыткой  восстано-

вить  одномоментно  непрерывность  желудочно-кишечного  тракта  путем  соединения  резеци-
рованных концов пищевода, или путем соединения пищевода с кишкой или желудком, заста-
вили Torek ограничиться после резекции пищевода выведением конца его на кожу и наложе-
нием гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после
которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные опера-
ции
на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных исходов. Только с 30—40-х годов
хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику. К этому времени К. П. Сапожков
(1946) и  А. Г. Савиных (1947) разработали  доступ  к  грудному отделу пищевода со стороны
брюшной полости путем рас-
-сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака
пищевода внесли Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При  оценке  показаний  к  операции  необходимо  учитывать  локализацию, распространен-

ность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе — самые сложные вмеша-
тельства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные
•с  сопутствующими  заболеваниями, особенно  сердечно-сосудистой  и  дыхательной  системы,
плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным наркозом.

Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При  раке  брюшного  и  нижнегрудного  отделов  пищевода  показана  одномоментная  чрес-

плевральная  резекция  пищевода  и  кар-дии  с  наложением  внутригрудного  пищеводно-
желудочного анастомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кроме резекции
пищевода  на  значительном  протяжении  от  опухоли, следует  резецировать  малую  кривизну
желудка с прилегающими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллективный опыт хи-
рургов  показывает, что одномоментное  удаление  грудного отдела  пищевода  по  поводу  рака
среднегрудного отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под ку-
полом плевры дает высокую послеоперационную летальность — до 40—50% и выше (Б. А.
Петров, 1955; Rosano, 1957;
Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к операциям, с которых в начале XX
столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, которые
приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе
операции  убеждаются  в  невозможности  наложения  анастомоза  под  дугой  аорты  без  на-
рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно

рискованна, в связи с чем лучевые методы лечения более показаны.

Резектабельность  устанавливается  после  рассечения  медиа-стинальной  плевры  и  попытки

выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также нали-
чие  метастазов в параэзофагальные лимфатические  узлы и  обсеменение плевры делают  опе-
рацию  бессмысленной. Врастание  опухоли  в  противоположный  плевральный  листок, пери-
кард или диафрагму в некоторых случаях не является противопоказанием к резекции.

112

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке. Прежде всего необходима

психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной
операции и существования с желудочным и пищеводным свищами. Большое внимание следу-
ет  уделять ликвидации белкового и водного дефицита, который особенно выражен при про-
должительной  дисфагип. Питание  должно  состоять  из  тщательно механически  переработан-
ных продуктов с большим содержанием белков и витаминов. Многие больные нуждаются во
введении  электролитов, раствора  глюкозы, плазмы. Соответствующая  подготовка — основа
профилактики  наиболее  частых  легочных  и  сердечных  осложнений. Приходится  учитывать,
что большинство больных страдает  сопутствующими заболеваниями, свойственными  людям
преклонного  возраста  и  требующими  самостоятельного  лечения. Необходимо  вводить  боль-
шие дозы витаминов (витамин С до 150—200 мкг в сутки, комплекс витаминов В до 100 мкг в
сутки). За несколько дней до операции следует давать пить 3—4 раза в день слабый раствор
соляной  кислоты или  перманганата  калия  для  снижения  гнилостных  процессов  в  пищеводе.
Особое внимание следует  уделять дыхательной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от
курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и сла-
бым больным целесообразно проводить парентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тща-
тельная подготовка позволяет расширить операбельность и с успехом выполнять резекцию в
пожилом  возрасте  при  отягощенном  анамнезо (стенокардия, инфаркт  миокарда, эмфизема
легких, атеросклероз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в

шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межреберной артерии рекомендуется меж-

реберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве слу-
чаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно
предварительно рассечь. После  рассечения  медаастпнальной  плевры  мобилизуют  пищевод с
опухолью. Подозрительные  на  метастазы  лимфатические  узлы  подвергают  срочному
'гистологическому  исследованию. Дпаф-рагмотомию  производят  от  пищеводного  отверстия
диафрагмы  до  переднего  угла  раны  грудной  Стенки. Обследуют* брюшную  полость. Пара-
карднальные метастазы не служат противопоказанием к резекции пищевода, по при наличии
метастазов в отдаленные органы и  лимфатические  узлы резекция  нецелесообразна. Мобили-
зацию желудка производят с учетом сохранения кровообращения за счет правой желудочно-
сальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3—4 см кверху от приврат-
ника  резецируют  малую  кривизну  с  таким  расчетом, чтобы  из  большой  кривизны  создать
трубку диаметром 4—5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложения
анастомоза без  натяжения. Если нет угрозы натяжения  анастомоза, целесообразно  резециро-
вать  и  фундальную  часть  желудка, поскольку  после  мобилизации  эта  область  недостаточно
кровоснабжается. Большую, широкую культю  желудка  оставлять не  нужно, так  как это спо-
собствует  возникновению  расстройств  эвакуации  и  пилороспазма. Наиболее  удобно  культю
формировать  путем  прошивания  стенок  желудка  аппаратом  УКЛ  в  несколько  приемов. По-
верх танталовых швов накладывают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод  пересекают  выше  верхнего  края  прощупываемой  опухоли  желательно  на 10 см

(минимум  на 5—6 см). Если  опухоль  растет  инфильтративно, то  показана  операция  Добро-
мыслова—Торека. В  большинстве  случаев  пищеводно-желудоч-яый  анастомоз  приходится
накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желуд-
ка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. •За последние годы мы
предпочитаем инвагинационный анастомоз по методу Березкина—Цацаниди.