содержание .. 11 12 13 14 ..

Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 13

шении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного
риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном
лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Пла-
нируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли
можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем воз-
расте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить элек-

троножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации по-
липа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, ис-
сечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях
при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологиче-
ском исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего

удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье сле-
ва при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли сред-
негрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над
опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает уши-
вание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухо-
ли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать
более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опу-
холи ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышеч-
ной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть де-
фект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суво-
рова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington,
1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исклю-

чительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные

больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85
больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благо-

приятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизисто-
го слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опу-
холью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и кли-
нические особенности. Такое разграничение необходимо, так как многие хирурги к раку пи-
щевода относят рак кардии, при котором пищевод поражается вторично. Это вносит разногла-
сие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет
распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосред-
ственного метастазирования в стенку пищевода.

Рак пищевода — самое частое заболевание пищевода. По данным МНИОИ им, П. А. Герце-

на, на злокачественные опухоли пищевода приходится 87,5% случаев заболевания, а на ос-
тальные заболевания его — 12,5%.

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с различными заболеваниями пище-

вода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Ми-

нистерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин—
38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пище-
вода составляет 6,2%, а среди женщин—4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода
занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пище-
вода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пищевода среди мужчин составляет

4,2%, среди женщин—0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта
рак пищевода занимает второе — третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650

больных раком пищевода, причем ежегодно регистрируется немногим более 500 больных.
Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% за-
болевших, старше 60 лет—82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пище-
вода за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2
до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают мужчины. Преобладание мужчин

сохраняется и в возрастной группе 60—69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше 70 лет отмечается преобладание женщин (63%). В общей группе

первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодинаково часто. По данным одних

авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов (68,1—43%). В это
число включены также больные с опухолью пищевода, распространяющейся из желудка. По
другим сведениям, касающимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается
средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищево-

да. Отмечена  повышенная заболеваемость в  районах Аляски, а в СССР — Якутии  и  средне-
азиатских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл
Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком за-
нимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами злокачественных опухолей
в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н.
Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет
17,5% среди онкологических заболеваний, уступая по частоте лишь раку желудка (21,6%). Н.
И. Колычева (1963), изучая морфологию рака пищевода в республиках Средней Азии, нашла,
что  опухоль  нередко  растет  мультицентрично, причем  в  этих  районах  гораздо  чаще  встре-
чаются малодифференцированные, т. е. более злокачественные,
формы. По  данным Segi (1966), отмечается  рост  смертности  от  рака  пищевода  во  многих
странах. Но в то же время в ряде стран Европы смертность от этого заболевания резко сокра-
щается.

Неравномерную частоту рака пищевода в разных широтах и повышенную заболеваемость в

некоторых районах объясняют особенностями привычек и питания местного населения. Севе-
ряне более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а некоторые жители севера упот-
ребляют в пищу растопленное сало, жир тюленей и рыбы. В этих раионах принято заготов-
лять впрок мясо и рыбу, нарезанную мелкими кусочками и высушенную. Такие продукты, со-
держащие мелкие кости, травмируют .слизистую оболочку пищевода и вызывают хрониче-
ский эзофа-гит. У жителей Азии весьма распространена привычка пить горячий чай и жевать

«нас». Имеют значение, вероятно, и другие обычаи, такие, как привычка принимать пищу по-
лулежа, есть много мяса и рыбы в копченом и вяленом виде. Эта веками устоявшаяся тради-
ция в питании коренного населения могла отразиться на формировали генотипа, в котором
«пищевод ока-•зался местом наименьшего сопротивления» для развития опухолей.

Из общих причин, которые могут способствовать развитию рака пищевода, следует назвать

курение, употребление крепких алкогольных напитков. Кроме того, следует заметить, что в
тех местах, где часто встречается рак пищевода и желудка, более распространены хрониче-
ские желудочно-кишечные заболевания.

К предрасполагающим моментам относят большую минерализацию и засоленность питье-

вой воды, содержание в ней радиоактивных микроэлементов, а также солончаковый характер
почвы. Эти почвенно-гидрологические особенности характерны для мест с повышенной забо-
леваемостью раком пищевода. В таких очагах отмечается преобладание малозрелых форм
опухоли (Н. II. Колычева, 1963) с большей злокачественностью течения.

Рак пищевода в эксперименте на животных воспроизвести очень трудно. Длительное воз-

действие на слизистую оболочку пищевода белых крыс жировой горячей эмульсией и други-
ми раздражающими веществами в конце концов приводило к развитию ряда предраковых за-
болеваний (лейкоплакии, язвы, эзо-фагиты), на фоне которых в редких случаях развивался рак
пищевода (М. И. Исамбаев, 1962).

Предраковые заболевания и профилактика рака пищевода. К предраковым заболевани-

ям пищевода относят лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы, рубцы' после ожога, поли-
пы и др. В возникновении рака предрасполагающими моментами служат систематически дей-
ствующие  раздражители (химические, термические  и  механические), вызывающие  хрониче-
ский  воспалительный  процесс. Такие  воспалительные  изменения  чаще  образуются  в  местах
естественных сужений пищевода. Следует  учесть, что в  развитии  хронических воспалитель-
ных изменений в слизистой оболочке пищевода большую роль играет разнообразная микро-
флора  пищевода, мало  отличающаяся  от  микрофлоры  полости  рта. Поэтому  немаловажное
значение имеет состояние рта и зубов. Отсутствие зубов  и проглатывание плохо измельчен-
ной пищи могут поддерживать эзофагит. Кариозные зубы, частые ангины и тонзиллиты соз-
дают условия для пнфицирования травмированных во время еды участков слизистой оболоч-
ки. Гигиена питания, санация полости рта и зубов — основные пути профилактики рака
пищевода.

Н. И. Колычева (1963) изучила пищеводы 100 трупов людей-40—60-летнего возраста, по-

гибших от различных причин и не предъявлявших жалоб со стороны пищевода. В 66% был
обнаружен эзофагит в различных сочетаниях, в 52% —лейкоплакии, в 42% — атрофические
процессы, в 10% — доброкачественные' опухоли, в 3% —начальные инвазивные и интраэпи-
тели-альные раки, в 5% —другие заболевания.

В профилактических целях необходимо своевременное выявление предраковых заболеваний

пищевода, лечение их и диспансеризация больных. Больные с эзофагитом, рубцовым измене-
нием слизистой оболочки на почве ожога и т. д. должны быть* под постоянным наблюдением
врача-онколога.

Патологическая анатомия. Раковые опухоли пищевода могут быть экзофитными, расту-

щими экстраэзофагеально, и распространяющимися преимущественно в подслизистом слое.
.Деление это условно, так как вид опухоли часто зависит не от типа роста, присущего ей с на-
чала возникновения, а от той фазы развития, в который проводится исследование. Макроско-
пически отличают следующие формы рака пищевода. Скиррозный рак равномерно инфильт-
рирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань (рис. 36); та-

100

кая  опухоль  имеет вид  плотной  белесоватой  ткани  или муфты, цирку-.лярно охватывающей
пищевод, ей  соответствует  сморщенная  и  грубая  слизистая  оболочка, собранная  в  плотные,
мало подвижные складки; при больших опухолях в центре может быть плоское изъязвление.
Мозговидный рак (рис. 37) растет в просвет пищевода и легко распадается; опухоль мягка на
ощупь, имеет четкие границы, довольно быстро может изъязвляться, диркулярно прорастает
стенку  пищевода  только  в  далеко  зашедших  случаях. Чаще  всего  встречаются  смешанные
формы опухоли (рис. 38). при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста с
ранним распадом и образованием язвы. Очень редкой формой рака пищевода является папил-
лярный, пли сосочковый рак, который при раннем изъязвлении трудно отличить от язвенного
рака.

Иногда имеет место мультицентричный рост рака пищевода.
По гистологическому строению рак пищевода в большинстве случаев является плоскокле-

точным раком без ороговения, реже с ороговением и очень редко в пищеводе встречаются а д
е п о к а р ц и н о м ы, или коллоидные раки. В последних двух случаях опухоли растут из эк-
топических клеток железистого или кишечного эпителия и слизистых клеток эпителия пище-
вода. Течение аденокарцином пищевода и •слизистых раков более злокачественное, чем плос-
коклеточных. В некоторых случаях рак нижнегрудного и особенно брюшного отдела пищево-
да трудно дифференцировать от рака кардии. Однако следует учесть, что рак кардии чаще бы-
вает железистым, а рак пищевода — плоскоклеточным.

По данным МНИОИ, плоскоклеточные раки пищевода различной степени дифференциров-

ки встречаются в 96,2%, аденокар-цнномы — в 3,8%. По статистике Н. И. Колычевой (1974) и
Lortat- Jacob (1957), аденокарциномы пищевода соответственно составляют 3,8—4,3% всех
раков пищевода.

Саркомы пищевода являются редкостью. По данным Б. В. Петровского (1956), саркома бы-

ла обнаружена в 0,04% случаев; И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе, У. А. Габуния (1961) на
40002 вскрытий не наблюдали сарком пищевода. Palazzo и соавт. среди 5313 опухолей пище-
вода нашли саркому в 3 случаях. В ОНЦ АМН СССР (1975) за 20 лет наблюдалась одна боль-
ная с лейомиосаркомой пищевода.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на 250 операций по поводу опухолей пищевода в одном на-

блюдении встретилась лейомиосар-кома пищевода (А. С. Мамонтов, С. П. Титов, 1976), что
по частоте соответствует данным, приводимым Б. В. Петровским.

Раковые опухоли пищевода в силу анатомо-физиологических особенностей органа обычно

не достигают большой величины. Удаляемые опухоли редко распространяются более чем на
7— 8 см. Наибольшую опасность при прорастании опухоли за пределы пищевода представ-
ляют раки среднегрудного отдела. Близость трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги аор-
ты, верхней полой вены создает угрозу прорастания и пенетрацнп в эти органы. Опухоль пи-
щевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, нервные стволы (в
блуждающий нерв и реже в симпатический ствол). Опухоль брюшного отдела пищевода име-
ет большую склонность расти вверх по пищеводу и в меньшей степени — в сторону желудка.

На вскрытии умерших от рака пищевода отдаленные метастазы наблюдаются примерно в

52—60% (Л. М. Нисневич, 1959; Watson, 1957). Причиной смерти больных бывают крово-
течения, аспирационная пневмония, кахексия.

Метастазирование при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфа-

тические узлы. Наблюдается также ретроградное метастазирование в паракардиальные узлы,
узлы забрюшинного пространства (А. С. Мамонтов, 1978), в отдаленные органы, прежде всего
в печень. Метастазы в паракардиальные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела

101

пищевода являются регионарными, а при локализации первичной опухоли в среднегрудном в
верхнегрудном отделах они относятся к отдаленным. Нередко можно обнаружить метастазы
Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метастазы часто обнаруживают и в би-
фуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачествен-
ных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У
молодых больных раньше появляются метастазы, чем у больных преклонного возраста.

Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастазирование. Такие метастазы, как

правило, находят  далеко  от  края  видимой  границы  опухоли, из-за  чего  некоторые  хирурги
удаляют  весь  пищевод  с  целью  соблюдения  абластики. Раковые  клетки  обычно  распростра-
няются  в  обе  стороны  от  визуальной  границы  опухоли  на 4,5 см  и  более (И. Т. Шевченко,
1960).

Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и

подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Мета-
стазы отсутствуют.

Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы

стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в
регионарных лимфатических узлах.

Стадия III — опухоль или язва, занимающая большую полуокружность пищевода или пир-

кулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с со-
седними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Множе-
ственные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа,

пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных ме-
тастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

В Международной классификации по системе TNM (1974) учитывают четыре фактора:

первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метаста-
зы.

Т — первичная опухоль

ТО — нет проявлений первичной опухоли

Tis— преинвазивная карцинома
Т1 — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.
Т2— опухоль протяженностью от 3 до 5 см.
ТЗ — опухоль протяженностью от 5 до 8 см.
Т4 — опухоль протяженностью более 8 см.
Р — глубина инвазии

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий иодслизнстый слой, но не проникающий

в мышечный

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в

околопищеводную клетчатку.

Р4 ~ рак, выходящий за пределы органа.
N — регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются надключич-

ные, паратрахеальные, верхние параэзофагальные. Для средней трети пищевода — паратрахе-
альные, бифуркационные, параэзофагальные, паракардиальные. Для нижней трети — пара-
эзофагальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

NO — признаков регионарного метастазирования нет.

102

N1 — единичный метастаз в регионарной зоне.
N2 — множественные удалимые метастазы в регионарных зонах.
N3 — множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах^

М — отдаленные метастазы
МО — нет признаков отдаленного метастазирования

M1a — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.
Mlb — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.
М2 — метастазы в другие органы.

Клиника. При раке пищевода больные обычно жалуются на дисфагию. Могут быть и дру-

гие жалобы (боли в отдаленных от пищевода участках тела, гиперсаливация, отрыжка, изжога,
тошнота, срыгивание, рвота, кашель, изменение  голоса, похуда-ние, слабость, повышение
температуры и др.), которым не всегда придается должное значение. В связи с этим распро-
странено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изучена, симптомы заболе-
вания однообразны  и типичны, а установление диагноза не составляет больших трудностей.
Однако  анамнез  больных, поступающих  на  стационарное  лечение, указывает  на  большую
длительность заболевания, по данным
Ю. Е. Березова (1965), В. С. Рогачевой (1969) — 7 мсс, по данным ОНЦ АМН СССР — до 8
мес.

В начале заболевания установление диагноза очень затруднительно, так как начало болезни

у ряда больных проявляется совсем не «местными» признаками. В табл. 7 приведены данные,
полученные при изучении апамнеза 500 больных (А. И. Рудерман).
Таблица 7 Частота первых симптомов рака пищевода

Углубленное изучение клинической картины рака пищевода позволило выделить три груп-

пы больных.

Первую группу

составляют больные, у которых ранее были рубцовые изменения в пищево-

де после химического и термического ожога, эзофагиты, доброкачественные опухоли, дивер-
тикулы и др. У этих больных появлению признаков рака пищевода предшествует комплекс
клинических симптомов первичного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается
по нарастанию симптомов, появлению новых признаков и ухудшению общего состояния.

Вторую группу

составляют больные с общими симптомами, указывающими на начало тя-

желого заболевания, локализация и сущность которого неясны. Имеются в виду быстрая

103

утомляемость, адинамия, медленная анемизапия, понижение аппетита и др. Первыми симпто-
мами рака пищевода у больных этой группы могут быть слюнотечение, икота и только затем
дисфа-гня.

Третью группу

составляют больные со скрытым течением— так называемым немым раком

пищевода. Диагноз в этом случае обычно ставят при наличии метастазов или прорастании в
соседние органы.

Некоторые авторы говорят о типичной (явно пищеводной) и нетипичной формах рака пище-

вода. Среди последних называют «гастритическую», «псевдоангинозную», «гортанную», «ле-
гочную» и др.

У наблюдавшихся нами 500 больных по клиническому течению можно было выделить сле-
дующие формы рака пищевода:
пищеводная—у 49%, ларпнготрахеальная — у 8%, сердечная — у 9%, плевропульмональная
— у 5%, гастритическая— у 14%, невралгическая — у 10%, смешанная—у 5% (А. И. Ру-
дерман,1973).

Изучение начальных фаз развития рака пищевода позволило нам сделать ряд важных для

практики выводов. В ранних стадиях, когда больные выглядят здоровыми людьми, любые,
даже минимальные ощущения в области пищевода, тем более связанные с нарушением глота-
ния, должны привлечь внимание врача. Следует помнить, что выявление объективных сим-
птомов злокачественной опухоли хотя и представляет трудности, но возможно при комплекс-
ном обследовании с использованием всех имеющихся диагностических методов.

Даже в поздних стадиях развития болезни (III и IV), когда доминирующими симптомами

становятся нарастающая дис-фагия, мучительные боли, выраженная интоксикация и др., не-
обходимо добиваться гистологической верификации диагноза. Практика располагает доста-
точным числом фактов, когда на вскрытиях лиц, умерших якобы от рака пищевода, выявля-
лись другие заболевания.

Симптомы болезни зависят от анатомического роста опухоли и уровня поражения пищево-

да. При экзофитных опухолях дис-фагия появляется не всегда и сравнительно поздно. Обту-
рации пищевода при таких опухолях может долго не быть, больные не страдают от голода и
не худеют. Симптомы прорастания опухоли в органы средостения выявляются чаще при по-
ражении  среднегрудного отдела. При  прорастании в  клетчатку появляются боли  в межлопа-
точном пространстве, а прорастание нервных стволов приводит к неврологическим расстрой-
ствам (ощущение жара, боли в плече и руке, повышенная потливость, парестезии, межребер-
ные боли и др.). При прорастании опухоли в стенку бронха или трахеи вначале появляется ка-
шель, а  при  формировании  пищеводно-бронхиального  или  пище-водно-трахеального  свища
— соответствующая симптоматика (приступы изнурительного кашля во время еды с отхарки-
ванием принятой пищи, аспирационная пневмония и т. п.). Перфорация опухоли в средосте-
ние  вызывает  гнойный  медиастннит. При  прорастании  крупного  сосуда  наступает  тяжелое
(обычно смертельное) кровотечение.

Распространенные опухоли верхнего отдела пищевода, особенно шейного, дают признаки

поражения трахеи. Нередко поражаются возвратные нервы и развивается афония.

Следует иметь в виду, что выраженная клиническая картина при раке пищевода может быть

и при небольших опухолях, иногда вполне излечимых, но вызывающих стойкую дисфагию. В
таких случаях больные могут погибнуть от истощения или вследствие прободения, до воз-
никновения отдаленных метастазов. Несмотря на тяжелое состояние таких больных, после со-
ответствующей подготовки иногда можно выполнить радикальную операцию.

104

Диагностика. Достоверный диагноз почти не может быть поставлен на основе какого-либо

одного признака. Только сопоставление результатов комплексного исследования пищевода
различными методами и данных клиники в большинстве случаев помогает поставить диагноз
рака пищевода.

Важное значение имеют данные анамнеза, статус больного и материалы диагностических

методов исследования (рентгенологического, эзофагоскопии, биопсии, цитологического изу-
чения отпечатков или смывов со слизистой оболочки, индикации радиоактивным фосфором и
др).

Рентгенодиагностика. Наиболее легко пищевод изучается рентгеноконтрастным исследо-

ванием, при введении в его просвет водных взвесей химически чистого сульфата бария раз-
личной консистенции. При этом дополнительно применяется специальный способ выявления
пищеводной стенки (париетогра-фия), который дает представление о функциональном и ана-
томическом ее состоянии. Такие достаточно достоверные представления о состоянии и осо-
бенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологиче-
ском исследовании в различных положениях: вертикальном, горизонтальном и т. д.

О внутреннем слепке пищевода и функции его в различные фазы прохождения комка кон-

трастной  взвеси  можно  судить  во  время  рентгеноскопии. Фиксировать  отдельные  моменты
заполнения  пищевода, выявить  элементы  макроструктуры  его  внутренней  поверхности
(складки слизистой оболочки, ложбинки между ними) позволяет рентгенография. Перисталь-
тику  и  сократительную  способность  стенок  пищевода  документирует  рентгенокимография.
Должны быть подчеркнуты достоинства в  дифференциальной  рентгенодиагностике рака пи-
щевода  рент-генокинематографии, которая  не  только  сочетает  достоинства  перечисленных
методов, но и дает возможность многофакторного и многократного анализа функции и рент-
гепо-морфоло-гии органа без повторных и дополнительных исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выполнении следующих при-

знаков:
1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода;
2) обнаружение дефекта наполнения;
3) наличие тени опухолевого узла;
4) отсутствие перистальтики стенки пищевода.
В запущенных случаях обычно имеются все или по крайней мере три из перечисленных четы-
рех  признаков. Трудно  выявляемым, но  самым  ранним  п  достоверным  рентгенологическим
признаком  рака  пищевода  является  выпадение  перистальтики. Этот  признак  обычно  бывает
первым и  может  долго оставаться  единственным  симптомом  рака. Несколько  позже обнару-
живаются  и  другие  признаки. Иногда  это  перестройка  или  разрушение  рельефа  слизистой
оболочки, проявляющееся атипичной формой и расположением складок, бесформенными от-
ложениями контрастного вещества или мелкими участками просветления. Чаще обнаружива-
ется дефект наполнения, величина которого зависит от фазы развития опухоли. В начальной
фазе, когда  имеется  лишь  небольшой  участок  инфильтрации  стенки  пищевода, обнаружи-
вается  едва  заметный (плоский, иногда  волнистый, нечеткий  или  шероховатый) дефект  на-
полнения, отображающий инфильтрацию. Нередко можно видеть тень опухолевого узла в ви-
де  муфты, охватывающей  измененный  участок  пищевода, или  полуовального  уплотнения,
прилегающего к измененному участку стенки.

Рентгенологические признаки рака пищевода зависят не только от стадии заболевания. Су-

щественное значение имеют особенности роста опухоли и ее локализация. Все это создаст
многообразие рентгенологических картин (рис. 39—43).

содержание .. 11 12 13 14 ..