Клиническая онкология (Блохин Н.Н.) - часть 12

89

Rennal (1958) сообщает, что  после того, как в  Норвегии  стали применять  профилактическое
лучевое подавление функции яичников при лечении первичного рака молочных желез, пяти-
летняя выживаемость в стране повысилась с 44 до 56,8%, причем при II стадии у больных, по-
лучавших облучение яичников, она достигла 62,6%, а у больных, не получавших облучения,
.составляла 45,5%.
По данным отечественных авторов (Л. М. Гольдштейн, 1951;Ё. Е. Чеботарев, 1952, 1955; А. В.
Козлова, 1956; Ю. В. Петров, 1964, и др.), при применении овариэктомии или лучевого подав-
ления функции яичников после мастэктомии, проведенной в I, II, III стадиях заболевания (в
первые 2—3 года), число рецидивов и метастазов по сравнению с группой больных, не под-
вергшихся кастрации, значительно снижается.

Сочетание трех и более методов при лечении первичного рака молочных желез, в отличие

от комбинированной терапии (операция + облучение), мы обозначаем «комплексная терапия».
В ОНЦ АМН СССР при лечении 473 больных за 1955— 1967 гг, был применен комплексный
метод в двух вариантах:
1) радикальная мастэктомпя по Холстеду+послеоперационная лучег.пя терапия + длительная
гормопопрофилактика; 2) радикальная  мастэктомия  по  Холстеду+химиотерапия (тиофосфа-
мид) + длительная гормонопрофилактика. Контрольная группа больных в послеоперационном
периоде получала лишь лучевую терапию (комбинированная терапия). Мы проследили пяти-
и десятилетний период течения заболевания без рецидивов и метастазов в этих группах, сроки
исчислялись  со  дня  мастэктомии. При  локализованном  процессе  рака  молочной  железы
(T1,2NO) мы не выявили существенной разницы результатов терапии в зависимости от прове-
денного метода. Процент пяти и десятилетнего течения заболевания без проявления метаста-
зирования пли местного рецидива был одинаково высок во всех трех группах.

При II стадии  заболевания (T1,2N1), когда  имелись  одиночные  метастазы  в  регионарные

лимфатические  узлы, доказанные  гистологическим  исследованием, число  больных, прожив-
ших 5 и 10 лет без рецидивов и метастазов, на 10—15% больше в группах, где проводилась
комплексная  терапия, по  сравнению  с  группами, в  которых  проводилось  комбинированное
лечение. Особенно  существенна  разница  при III стадии  заболевания. Количество  больных,
проживших срок от 5 до 10 лет без рецидивов и метастазов, оказалось в 2 и более раза больше
при проведении комплексной терапии по сравнению с комбинированным лечением. При этом
вариант  комплексного  лечения, включавшего  химиотерапию, оказался  несколько  более  эф-
фективным, чем вариант, включающий лучевую терапию.

Та же закономерность сохранилась и при анализе выживаемости в сроки 5 и 10 лет от нача-

ла  терапии. Выживаемость  больных с I и II стадиями  заболевания остается почти равной во
всех трех группах. Выживаемость больных III стадии заболевания, особенно при наличии N3,
оказалась существенно выше в группах комплексной терапии по сравнению с комбинирован-
ным лечением. При комбинированной терапии 5 и 10 лет прожили соответственно 50 и 30%
больных (Tl, 2N2) и 14,3% и 0 (Т2, 3, 4N3), а при комплексной терапии соответственно 88,6—
63% и 46,7—26,6%.

Результаты лечения двух групп больных, получавших комплексную терапию, существенно

не  отличались  в  зависимости  от  того, проводилась  ли  на  фоне  длительной  гормонотерапии
лучевая или химиотерапия. Но результаты оказались значительно лучше при сочетании трех
методов терапии. В свете этих фактов мы считаем, что именно длительное гормональное ле-
чение повлияло на  увеличение  продолжительности  периода безрецидивного течения  заболе-
вания  и  тем самым  способствовало повышению процента  пяти- и  десятилетней  выживаемо-
сти.

90

Аналогичные данные получены при кооперированном исследовании в СССР (А. М. Гарин,

Н. И. Карев и др., 1973-1976).

Применение после радикальной мастэктомии тиофосфампда оказалось эффективнее других

методов.

Л. Ю. Дымарский и Я. Л. Бавли сообщили (по материалам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, 1976) о

результатах  лечения  больных  раком  молочной  железы  с  применением  послеоперационной
химиотерапии и без нее.

Послеоперационная химиотерапия повысила пятилетнюю выживаемость при разных стади-

ях заболевания в среднем на 10—17%.

Хирургические методы. Хирургические вмешательства — одно из основных мероприятий

в комплексном лечении рака молочной железы.

Наиболее распространенный вид оперативного вмешательства — радикальная мастэктомия

по Холстеду — Майеру, пред
ложенная ими независимо друг от друга в 1891—1892 гг. Молочную железу удаляют единым
блоком  с  грудными  мышцами  и  клетчаткой  подмышечной, подключичной  областей  и  про-
странства между грудной  стенкой  и  наружным краем  лопатки. Применяются  различные  мо-
дификации радикальной мастэктомии, которые касаются формы и направления кожных разре-
зов, иссечения или сохранения малой грудной мышцы, ножевого или электрохирургического
методов рассечения тканей и т. д.

За последние годы наметились две тенденции. Первая — расширение объема оперативного

вмешательства: удаление при мастэктомии загрудинных и надключичных лимфатических уз-
лов; вторая—уменьшение объема вмешательства: проведение простой мастэктомии  или  сек-
торальной резекции с последующей лучевой или гормональной терапией.

Расширенная мастэктомия. При локализации опухоли в центральных отделах и во внутрен-

ней  половине  железы  первичное  мстастазирование  может  иметь  место  не  только  в  подмы-
шечных, по одновременно или в первую очередь в пара-сторпальных лимфатических узлах.

Urban (1951—1952) и MargoUmi (1948. 1954) считают, что у каждой 4—5-й больной к мо-

менту операции имеются метастазы в парастернальные лимфатические узлы.

Впервые  расширенные  радикальные  мастэктомии  начали  производить Veronesi (1943),

Margittini (1948, 1951), Dahl Jversen (1951). В нашей  стране впервые начал производить рас-
ширенную мастэктомию А. С. Холдин (1955).

По  данным  авторов, располагающих  наибольшим  числом  наблюдений  по  расширенным

мастэктомиям, процент метастазов в парастернальные лимфатические  узлы колеблется от 20
до 30. Подмышечные узлы поражаются чаще парастернальпых, на втором месте — одновре-
менное поражение подмышечных и парастсрнальных узлов и в небольшом числе поражаются
только парастернальные узлы.

Расширенная радикальная мастэктомия показана при локализации опухоли во внутренних и

центральном отделах железы только тогда, когда во время операции не выявляется поражения
подмышечных  и  подключичных  лимфатических  узлов (N2,3). В III стадии  заболевания, по
мнению С. А. Холдина (1973), расширенная мастэктомия не может быть радикальной и пото-
му  бессмысленна. Противопоказана  эта  операция  при  отечно-ипфильтративных  формах. По
данным  автора, пятилетняя  выживаемость  после  подмышечно-грудных  мастэктомии (218
больных) на 8,4% выше, чем после мастэктомип по Холстеду (220 больных) — соответствен-
но 70,2% и 61,8%. При  поражении  одной  группы  узлов  пятилетняя  выживаемость  в  обеих
группах  равноценна:  69  и  70%.  При  поражении  парастернальных,  подмышечных  и  подклю-
чичных узлов пятилетняя выживаемость резко снижается.

91

По  данным Durban (1962), из 460 больных, подвергшихся  расширенной  радикальной  мас-

тэктомпи, прожили 5 лет 250 (67%), из  них  у 33% было  поражение  парастернальных  лим-
фатических узлов. Общий же процент больных с метастазами в лимфатические узлы состав-
лял 55. В 1977 г. Veronesi сообщил, что из 703 больных, подвергшихся расширенной мастэк-
томин, 5 лет прожили 72%, а из 750 больных, перенесших радикальную мастэктомию по Хол-
стеду,—69%. На этом основании автор пришел к заключению, что расширенная мастэктомия
не  улучшает  результатов  по  сравнению  с  радикальной  мастэктомией. Некоторое  улучшение
результатов имеется при проведении расширенных мастэктомий при внутренней локализации
опухоли.

По мнению большинства авторов, показания к расширенной радикальной мастэктомии сле-

дует ставить очень осторожно. Противопоказаниями служат пожилой возраст, сердечно-сосу-
дистые и легочные заболевания, сопутствующие заболевания другого характера и пр.

В 1952 г. Wagensteen предложил  еще  в  большей  степени  расширить  объем  оперативного

вмешательства  и  удалять  не  только  подмышечные, подключичные  и  парастернальные  узлы,
но и надключичные. Однако тяжесть оперативного вмешательства, повышение послеопераци-
онной смертности и отсутствие убедительных данных, свидетельствующих об улучшении от-
даленных результатов, привели к тому, что это предложение не нашло последователей.

Введение  методов  лучевой  терапии и  совершенствование  их  повели  к  тенденции  сужения

объема оперативного вмешательства. McWhirter n 30—40-х годах предложил заменить ради-
кальную  мастэктомию  простой  мастэктомией (без  удаления  подмышечной  клетчатки) с  по-
следующей лучевой терапией^ предпочтительно дистанционной гамма-терапией.

Простую мастэктомию как паллиативное мероприятие  при первично неоперабельном  раке

молочной  железы  с  распадом  или  изъязвлением  производят  многие  онкологи. Применяют
простую мастэктомию также при общих противопоказаниях к большим оперативным вмеша-
тельствам: преклонный: возраст, диабет, сердечно-сосудистые заболевания  в стадии субком-
пенсации и пр. McWhirter, (1955), Lewisson (1963), Shimkin (1952, 1957) считают, что процент
больных, проживших 5 лет после простой и радикальной мастэктомии, одинаков.

Секторальная  резекция  с  последующей  интерстнцнальной  радиевой  терапией  предложена

Keynisg в 1937 г. В нашей стране этот метод лечения применен Ф. И. Янишевским (1958), А.
В. Кантиным (1963), А. П. Баженовой (1973). Использование этого метода возможно при не-
больших молочных железах. При массивных  молочных железах приходится внедрять много
радиоактивных препаратов. Получаемая в этих случаях общая доза облучения непереносима.
При примононпп указанного метода возникают как непосредственные, так и отдаленные ос-
ложнения: некрозы кожи, клетчатки, ребер, медиастиниты, тяжелые лучевые невриты, склероз
клетчатки, симулирующий рецидив.

Используются различные модификации метода: а) предоперационная рентгенотерапия или

гамма-терапия; секторальная резекция, внедрение радиоактивных препаратов; б) секторальная
резекция и внедрение радиоактивных препаратов; в) внедрение радиоактивных игл без пред-
варительного иссечения опухоли.

Непосредственно после иссечения опухоли в молочную железу внедряют иглы, содержащие

радиоактивные  вещества (радий.

60

Со), распределяемые  в  железе, подлопаточной, под-

ключичной, подмышечной, надключичной  и  парастернальной  областях. Применяют  иглы  в
оболочке-фильтре из нержавеющей стали в количестве 30—35 с активной длиной 10—50 мм,
толщиной стенки 0,35 мм. Игла содержит радиоактивный кобальт-никелевый сплав с актив-
ностью от 0,5 до 5,0 мКи. Продолжительность пребывания игл в тканях составляет 5—7 дней.
По данным Keynes (1937), из 325 больных, получавших такое лечение, 5 лет прожили 46%. По

92

данным  Ф. И. Яыишевского (1966), лечившего 81 больную, 5 лет  прожили 70,4%: с I ста-
дией—76%, со II стадией—69%, с III стадией—60%. Широкого  распространения этот метод
не получил.

Имеются отдельные сообщения о возможности секторальной резекшш в сочетании с после-

дующими  лучевыми, гормональными  и  химиотсрапевтическими  воздействиями (McWhirter,
1955; Ф. И. Янишевский, 1964; А. П. Баженова, 1973).

А. П. Баженова сообщила результаты экономных операций, проведенных у 205 больных ра-

ком  молочной  железы I и 2а  стадий T1.2NO: у 181 больной  произведеяа  секторальная  ре-
зекция v 24— простая  мастэктомия. Облучение  выполнялось  путем  внутритканевой  гамма-
терапии, бета-терапии, Аu или  дистанционной  гамма-терапии  на  молочную  железу  и  регио-
нарные зоны. Пятилетняя выживаемость составила 70,2%, рецидивы в зоне операции—1,4%,
новые  опухоли  в  молочной железе—1,7%, регионарпые  метастазы—2,4%, отдаленные  мета-
стазы—12,2%. Полученные результаты аналогичны таковым при обычных методах комбини-
рованной  терапии, В  то  же  время  почти  каждый  онколог  располагает  наблюдениями, когда
секторальная резекция, произведенная при раке (вследствие диагностических ошибок или по
другим причинам), приводит к быстрому рецидивированию или генерализации процесса. По-
этому  секторальная  резекция  при  раке  молочной  железы  в  настоящее  время  не  может  быть
рекомендована как рутинный
метод     хирургического вмешательства для применения в общей лечебной сети.

При рецидивах и одиночных метастазах в коже, подкожной клетчатке, а также метастазах,

более  глубоко      расположенных  в  толще  грудной  стенки,  производят  иссечение  их,  сочетая
хирургическое  лечение  с  предшествующим  пли  последующим  облучением, гормоно- и  хи-
миотерапией.

В  общем плане  гормонального  лечения  метастатического и  далеко  зашедшего  первичного

рака молочной железы с целью воздействия на эндокринный статус больных производят ова-
рио-, адренал-илп гипофизэктомию.

Техника хирургических       вмешательств   при  раке м о л о ч н о и   ж е л е з ы. Радикаль-

ная  мастэктомия  по   Холстеду — Майеру  применяется  наиболее  часто. Принцип операции
заключается в удалении молочной железы единым блоком с большой и малой грудной мыш-
цами  и  клетчаткой  из  подключичной, подмышечной  и  подлопаточной  областей. В  зави-
симости от локализации опухоли делают разные
кожные  разрезы, отступая  от  краев  пальпируемой  опухоли  не  менее  чем  на 5 см. Наиболее
типичен овальный разрез кожи, начинающийся вверху от границы наружной и средней трети
ключицы, огибающей железу с двух сторон и закапчивающейся у края реберной дуги по сос-
ковой линии. Различные варианты кожных разрезов изображены на рис. 155.

93

Рис. 155. Варианты кожных разрезов и границы иссечения клетчатки при. разной локализации
опухолей.

Кожные лоскуты отсепаросывают кнаружи до задней аксиллярной линии, кнутри—до се-

редины грудины, кверху до нижнего края ключицы, вниз до подложечной области и соответ-
ствующего  подреберья. Отсепаровка  производится  в  слое  наружной  фасции; оставляемый
подкожный жировой слой не должен превышать 1 см.

После пересечения большой и малой грудных мышц  вблизи мест их прикрепления выде-

ляют клетчатку вдоль передней, нижней и задней поверхностей подключичной вены. Пересе-
кают и перевязывают кетгутом все впадающие в вену сосуды и идущие параллельно артери-
альные ветви. Постепенно сдвигают клетчатку с подмышечной вены, выделяют клетчатку из
подмышечной  впадины и  пространства между наружным краем  лопатки  и  грудной  стенкой.
Выделение клетчатки производят до края широкой мышцы. После удаления молочной железы
рапу орошают 96% спиртом, противоопухолевым препаратом, стерильной водой или асепти-
ческой  жидкостью  с  целью  повреждения  или  механического  удаления  опухолевых  клеток,
вышедших  во  время  операции из  пересеченных  лимфатических  путей. Через  контрапертуру
по средней аксиллярной линии вводят резиновую дренажную трубку, немного не доводя ее до
подмышечной вены. Дренажную трубку целесообразно присоединить к вакуумному аппарату,
в этих случаях можно ограничиться наложением наклейки. Дренажную трубку, присоединен-
ную  к  вакуумному  аппарату, держат 4—5 сут, а  дренаж, не  присоединенный  к  отсосу, уда-
ляют через 1—2 сут.

При значительном дефекте кожных покровов можно производить пластику перемещением

кожных  лоскутов  с  передней  брюшной  стенки  пли  с  противоположной  половины  грудной
стенки. При  далеко  зашедших  стадиях  рекомендуется  рассекать  ткани  электроножом, за  ис-
ключением момента отделения клетчатки вдоль вены.

Радикальная мастэктомия по Патею. Кожпые разрезы и отсепаровку кожных лоскутов про-

изводят так же, как при операции по Холстеду. Молочную железу вместе с фасцией отсепаро-
вывают от большой грудной мышцы. При глубоком расположении опухоли следует удалить
мышечные  волокна  непосредственно под  опухолью. Край  большой грудной  мышцы оттяги-
вают  тупыми крючками. Пересекают  малую грудную мышцу и  выделяют  клетчатку из под-
ключичной, подмышечной, подлопаточной  областей, как  при  операции  Холсте-да, единым
блоком  с мобилизованной  ранее  молочной железой  и  малой грудной  мышцей. Малую груд-
ную мышцу удаляют с целью более тщательного унесения подключичной клетчатки. Опера-
ция эта менее травматичная, чем операция Холстеда, дает хороший косметический эффект и в
меньшей  степени  нарушает  функцию  верхней  конечности. М. И. Кузин  с  соавт., опублико-
вавшие в 1977 г. результаты наблюдений за 137 больными, оперированными ими этим мето-
дом по поводу рака молочной железы в разных стадиях, показали, что число местных рециди-
вов (3,4%) не превышает такового при операции Холстеда. Больные погибают в основном от
отдаленных  метастазов; выживаемость  такая  же, как  при операции  Холстеда. Мы  полагаем,

94

что эта операция может применяться у больных с I и II стадиями рака. При распространенных
стадиях заболевания более радикально оперировать по Холстеду.

Радикальная  резекция  м о л о ч н о и  железы. Производят широкую резекцию молочной

железы через всю толщу тканей, включая фасцию большой грудной мышцы. Рассечение тка-
ней  железы  следует  производить, отступя  на 4—5 см  в  стороны  от  пальпируемой  опухоли.
Иссеченный  сок-тор  заворачивают  в  марлевую  салфетку  и  оставляют  на  ак-силлярной  клет-
чатке. Выделяют клетчатку региопарпых зон, как при операции Патея, после чего мобилизо-
ванный ранее сектор железы удаляют единым блоком с клетчаткой регпо-парных зон и малой
грудной мышцей. Эта методика операции разработана в ОНЦ АМН СССР (П. П. Блохин, О.
В. Святу-хпна, В. В. Вишнякова, описана Ю. В. Фалилеевым, 1976), применяется при наруж-
ной локализации опухоли размером не более 3,5 см — T.2NO.

Широкая секторальная резекция молочной железы при опухолях 1—11 стадии (N0) любой

локализации (исключая центральную) диаметром не более 5 см производится в США, Италии
и других странах. Иссечение аксиллярной клетчатки при расположении опухоли во внутрен-
ней  половине  железы  производится  через  отдельный  разрез. В  послеоперационном  периоде
проводится лучевая терапия. Достаточно длительно прослеженных наблюдений пока не опуб-
ликовано.

Расширенная радикальная  мастэктомия с удалением п а р а с т е р и а л ь н ы х лимфатиче-

ских узлов  (п о д м ы ш е ч п о-г р у д и н и а я мастэктомия). Операция начинается так же,
как  радикальная  мастэктомия, но  отсечение  препарата  производится  лишь  до  линии  начала
большой грудной мышцы вдоль края грудины и реберных хрящей от II до V ребра. Отсечен-
ную железу с клетчаткой и мышцами изолируют полотенцем. После этого производят резек-
цию грудной стенки в виде пластинки, включающей край грудины, хрящи II—IV ребер и со-
ответствующие  межреберные  мышцы  вместе  с  расположенной  за ними  внутренней  грудной
артерией, веной и  клетчаткой, в которой  залегает  цепочка парастер-нальных лимфатических
узлов. Центральный и периферический концы внутренних грудной артерии и вены лигируют
шелком. Резецированную пластинку грудной стенки шириной 4—5 см удаляют вместе с мо-
лочной  железой. Образовавшийся  дефект  в  грудной  стенке  укрывают  лоскутом  из  большой
грудной мышцы, широкой фасцией бедра или ксенопластическим протезом.

Некоторые данные о лекарственной терапии:

Источники эстрогенов в организме: основной – яичники.
Дополнительные – надпочечники, мышцы, печень, жировая ткань.
Антиэстрогены: Тамоксифен – 20мг/сут, не больше.

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

95

Доброкачественные  опухоли  пищевода  встречаются  редко, несколько  чаще  у  мужчин  и  лиц
среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по  данным  ОНЦ (1975)
6,2%.

Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней

трети  пищевода. Различают  два  типа  доброкачественных опухолей — эпителиальные (пели-
пы;
аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомио-мы, фибромы, невриномы, ге-
мангиомы и др.), которые (особенно лейомиомы) встречаются значительно чаще.

Полипы (рис. 33) и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще

они  располагаются  в  проксимальном  конце  или  в  брюшном  его  отделе. Эти  опухоли  могут
иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в
области  кардии  или  выпадают  из  пищевода  в  глотку, вызывая  соответствующую  симп-
томатику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При по-
верхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования
не  надо  путать  с  более  часто  встречающимися  папилломатозными  разрастаниями  на  слизи-
стой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспали-
тельных  изменений. Такие  папилломы  не  достигают  больших  размеров. Ы. И. Колычева
(1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы
такого рода.

Кисты  не  являются  истинными  опухолями  и  возникают  вследствие  закупорки  слизистых

желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева об-
наружила их в 2% вскрытий.

I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, неври-

номы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную
структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пи-
щевода  и  исходят  из  оболочек  нервных  стволов  или  окружающей  пищевод  клетчатки. Они
тесно
спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мышечный слой. Часто такие опухо-
ли  имеют  гистологическое  строение  нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы  и  гемангиомы
мягкие, не всегда образуют  четкие  границы распространения по  пищеводу ц  в  окружающих
тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по

данным  Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди  всех  доброкачественных опухолей, а по дан-
ным  П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди  неэпителиальных опухолей  пищевода. Лепомномы
(рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов сли-
зистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с поли-
циклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой
и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стен-
ки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую обо-
лочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из
пучков  гладких  мышц, чередующихся  с  участками  фиброзной  соединительной  ткани. При
развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли  пищевода встречаются  достаточно час-

то. Они  не  вызывают  клинических  проявлений  и  нередко  неожиданно  обнаруживаются  при
покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при
наступлении  дисфагни. Доброкачественные  опухоли  редко  вызывают  обтурацию  пищевода.

96

По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших
опухолях, кроме дисфагии, больпые испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, по-
зывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают
каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В от-
личие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к не-
уклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких
месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения про-
ходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей дли-
тельное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не
обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое

похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика.  Клинические  признаки  позволяют  заподозрить  заболевание  пищевода, по

окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании
сопоставления  результатов  рентгенологического, эзофагоскопи-ческого  и  других  исследова-
ний.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.
Рентгенологические  признаки  доброкачественной  внутристе-ночной  опухоли: резко  очер-

ченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определен-
ных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опу-
холи и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки
выявляются  только  на  стенке, противоположной  опухоли. Соответственно  дефекту  на  фоне
заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с
дефектом  подобие шара. Особенно хорошо это видно в  условиях пневмоме-диастинума. Ко-
гда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, запол-
няющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная  рентгенологическая  картина  типична  для  доброкачественной  внутристеночной

опухоли  пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма,
липома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические  признаки  доброкачественной  внутрипро-светной  опухоли (полипа):

разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладки-
ми контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стен-
кой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна со-
хранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкаче-
ственных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения проти-
воположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение  диагноза  доброкачественной  опухоли  пищевода  можно  получить  при  эзо-

фагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,.
можно  производить  биопсию. При  внутристеночной  опухоли  эзофагоскопия  выявляет  со-
хранность  слизистой  оболочки  и  примерную  локализацию  образования. Биопсия  при  таких
опухолях противопоказана по двум  соображениям. Во-первых, она  чаще  всего невыполнима
из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизи-
стой  оболочки, как  правило, сопровождается  инфицированном  и  осложняет  последующее
оперативное вмешательство.

Лечение. При доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В

связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нару-