(В.Я.СЕМКЕ) ИСТЕРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Возрастная динамика

Для уточнения особенностей психогенных факторов на разных возрастных

этапах нами проведено их сопоставление по трем периодам (табл. 12).

Преобладание истерических психотических состояний в зрелом возрасте

объяснялось возрастанием в этом периоде числа микросоциальных вредностей
вследствие значительного увеличения межличностных контактов.

Факторы отрицательного семейного воздействия встречались чаще в зрелом

возрасте. Для этого периода характерным оказалось преобладание сексуальной
психической травматизации. Наиболее частыми были комбинации двух и более
психогенных вредностей, действовавших одномоментно или последовательно;
они встречались достоверно чаще в зрелом возрасте. В позднем возрасте имело
некоторое преобладание роли факторов неблагополучной семейной и бытовой
среды.

Сравнение встречаемости отдельных психопатологических синдромов в

различные   возрастные   периоды   обнаружило   превалирование   депрессивного
состояния   в   зрелые   годы   (16,9±2,71%)   над   детско-подростковым   периодом
(7,2±2,33%). Сумеречные   расстройства  сознания  наблюдались   чаще  в  зрелом
возрасте (15,7±2,84%), чем в детско-подростковом (2,4±2,38%). Распределение
остальных   клинических   синдромов   по   возрастным   периодам   не   выявило
достоверного различия.

Таблица 12

Распределение психогенных вредностей

по различным возрастным периодам

Психогении

Период

Всего

детско-

подрост-

ковый

зрелый поздний

Семейной

среды

Бытовые

—

Сексуальные

Сочетанные

Итого…

Появление истерической психотической симптоматики в детском и

подростковом возрасте было вызвано по преимуществу сочетанием психогений;
далее   имели   значение   отрицательные   факторы   семейной   среды   (избиение
отцом,   его   осуждение,   ссоры   в   семье   и   пр.)   и   сексуальная   травматизация
(изнасилование   отчимом,   попытка   к   изнасилованию,   неудачная   любовь).
Клиническая  картина  истерического  психотического  реагирования  во многом
была обусловлена особенностями личностного склада (лишь в 1 случае имелась
сбалансированная   структура   характера):   в   6   наблюдениях   отмечалась
акцентуация   личности   по   отдельным   истерическим   признакам   (капризность,
впечатлительность,   демонстративность,   мечтательность,   склонность   к
фантазированию) и в 6 других — препсихопатическая истерическая структура,
определявшая относительную социальную дезадаптацию подростка.

Во всех случаях наблюдалось острое начало психоза с преобладанием

аффекта страха, эмоционального напряжения, тревоги и выраженного
двигательного беспокойства. В 6 наблюдениях на первоначальном этапе от-

мечались   суицидальные   высказывания   и   попытки,   которые   в   дальнейшем
трансформировались   в   развернутую   клинику   депрессивного   состояния.
Поведение   больных   отличалось   яркой   выразительностью,   динамичностью,
приобретало   оттенок   игрового   содержания.   В   2   наблюдениях   имело   место
бурное   двигательное   возбуждение   —   с   криками   протеста,   буйным
«неистовством»,   причудливым   катаньем   на   полу,   а   иногда   разыгрыванием
сложных   сцен,   включавших   элементы   поразивших   воображение   событий.   В
более   старшем   возрасте   (у   3   больных)   наблюдались   явления   усиленного
фантазирования (на фоне истерически суженного или сумеречного расстройства
сознания),   отражавшего   явное   желание   подростка   «вытеснить»
психотравмирующую ситуацию.

Помимо острого начала, для данного возрастного периода характерной

являлась кратковременность  протекания  психотического  приступа  и пестрота
клинической   симптоматики,   затруднявшая   определение   ведущего   синдрома.
Большинство   вспышек   —   в   том   числе   с   депрессивной   картиной   психоза   —
имело фон истерически суженного сознания и значительных вазовегетативных
нарушений.   Наряду   с   психотической   симптоматикой   наблюдались
разнообразные истерические невротические про* явления (дрожь, тики, мутизм,
расстройства походки и чувствительности) и психопатические реакции (имита-
ции,   протеста).   Клиническая   картина   психозов   отличалась   необычайной
динамичностью, калейдоскопически сменяемой симптоматикой, устранявшейся
после разрешения или смягчения психотравмирующей ситуации.

Наблюдавшиеся почти в половине случаев (у 6 подростков) депрессивные

картины протекали на фоне тревоги, слезливости, подавленности и астении с
кратковременными взрывами отчаяния, озлобленности и двигательного
возбуждения. Клиническая симптоматика депрессии была довольно стертой и
атипичной, подвергаясь литически обратной динамике в ходе проводимой
психотерапии и медикаментозного лечения.

Для зрелого возраста характерным являлось преобладание депрессивного,

псевдодементно-пуэрильного и паранойяльного реагирования, приобретавшего
подострое и (реже) затяжное течение. Оно появлялось как реакция на коренное
изменение   семейного   статуса,   постоянную   производственную   или   бытовую
травматизацию.   Более   редкими   были   галлюцинаторно-параноидный   синдром,
бредоподобные фантазии (по 6 наблюдений), далее— психогенный делирий, на
последнем   месте   стоят   синдром   психогенного   ступора   (возбуждения).   После
всех перенесенных вспышек более рельефными становились акцентуированные
и   препсихопатические   черты,   сохранилась   повышенная   чувствительность   к
прежде малозначимым воздействиям, а также явления постреактивной астении
(при   импрессивном   акцентуированном   личностном   складе)   или   гиперстении
(при экспрессивном).

Истерические психотические состояния в позднем возрасте прослежены у 19

больных. Они имели различную продолжительность, однако выступала общая
тенденция,   свойственная   данному   периоду,—   торпидность,   стереотипность
клинической   динамики.   Она   была   обязана   фону   биологического   увядания,
определявшему   повышенную   ранимость   психики   в   отношении   мелких
ситуационных и органически-соматогенных вредностей.

С учетом нарастания эндокринно-вегетативных и сосудистых расстройств,

«проявлявших»   на   первых   порах   акцентуированность   истерических   черт
характера,   психотические   картины   реактивной   природы   приобретали   мас-
сивный   налет   истерического   поведения.   Так,   депрессивные   состояния

характеризовались   крайней   демонстративностью,   театральностью   и
выраженностью во вне депрессивного аффекта: громкие стенания, упреки окру-
жающих в невнимательности, стремления к самоповреждениям и суицидальным
попыткам.  Решающее  значение   в их  генезе   имели  факторы   семейной   среды:
конфликты   с   супругом   или   детьми,   чувство   рушащегося   семейного
благополучия и главенствующего положения в семье.

При углублении тяжести болезненного состояния внешние, выразительные

проявления тревоги и тоски уступали место заторможенности, подавленности,
угнетенности,   «примиренности   с   печальным   концом».   В   промежутках
относительного   ослабления   депрессивной   симптоматики   вновь   на   передний
план   выдвигалась   избыточная   претенциозность,   стремление   обвинить   окру-
жающих в происшедшем несчастье, конфликтность и нарочитость в поведении.
После

завершения

депрессивного

приступа

истерические

патохарактерологические свойства приобретали еще большую выраженность и
стойкость, создавая картину постреактивного (психогенного) истерического
развития личности в позднем возрасте (5 человек).

Возникавшие на фоне психологической установки собственной

малозначимости и неуверенности сверхценные и бредоподобные идеи ревности,
сутяжничества и кверулянтства сопровождались бурными аффективными реак-
циями (взрывы отчаяния, «безысходности», озлобленности, несдержанности) в
ярком   обрамлении   функциональных   неврологических   симптомов.   На   высоте
психоза нередко отмечались кратковременные эпизоды истерически суженного
сознания.   Однако   постепенно   выступала   общая   закономерность   возрастной
динамики,   свойственная   и   другим   формам   истерических   психотических
состояний, утрачивался полиморфизм бредовых идей, снижался эмоциональный
резонанс,   экспрессивные   проявления   становились   однообразными,   тусклыми,
псевдодементно-пуэрильные   симптомы   (в   1   наблюдении)   приобретали
гротескный, косный характер.

В клиническом оформлении истерических психозов немаловажное значение

имели   особенности   патогенного   воздействия.   Психотические   картины,
вызванные   сочетанным   психогенно-соматогенным   фактором,   содержали   в
основном  симптоматику  с   преимущественным   звучанием   ипохондрических  и
астенодепрессивных   переживаний.   При   длительном   влиянии
психотравмирующих   обстоятельств  симптоматика   была более  разнообразной:
исте-родепрессивные,   псевдодементно-пуэрильные   картины,   реактивный
параноид (бред ревности, виновности, бред нигилистический).

Истерические реактивные состояния сенильного периода (4 больных) имели

протрагированное,   однообразное   течение.   В   клинической   картине   ведущее
место занимали депрессивные радикалы: монотонное демонстрирование своей
беспомощности,   капризности,   а   иногда   —   нарочитого   безразличия,   апатии   к
происходящему   вокруг.   В   завершающей   стадии   наблюдалась   стойкая
астеническая   симптоматика,   отдельные   ипохондрические   включения,   а
истерические симптомы отступали на второй план, становясь рудиментарными
и стереотипными.

В целом изучение истерических реактивных психозов показало

определенную   стадийность   их   формирования   и   течения,   а   также   связь
клинической   картины   с   преморбидной   структурой   личности.   Выявленные
различия   в   психопатологической   симптоматике   и   динамике   истерических
психозов   были   обусловлены   разным   соотношением   в   отдельные   возрастные
периоды   психогенных,   биологических   и   соматогенных   влияний,   что   имело

значение в определении терапевтической тактики и оценке прогноза.

ГЛАВА VI

ДИНАМИКА ИСТЕРИЧЕСКОЙ ПСИХОПАТИИ

Возникновение психопатии

момента

возникновения

первоначальной

истерической

патохарактерологической   симптоматики   до   отчетливого   выявления
аномального  личностного   облика  проходил  известный   срок.  Определены  три
стадии   становления,   присущие   и   другим   типам   психопатий:   начальная,   или
препсихопатическая [Кербиков О. В., 1962; Tramer M., 1949], структурирования
[Гурьева   В.   А.,   1971]   и   стабилизации   психопатического   склада.   В   разных
подгруппах средние сроки начала и продолжительности каждой стадии были
различными (табл. 13).

Как видно из таблицы, появление первых психопатических черт (весьма

нестойких,   изменчивых)   в   «краевой»   подгруппе   было   достоверно   более
поздним, чем в «ядерной» и органической, а в «ядерной» — более поздним, чем
в органической.  Переход ко второй стадии  начинался  раньше  в «ядерной» и
органической   подгруппах   психопатий.   Начало   третьей,   завершающей   стадии
становления психопатии  было наиболее  ранним в органической  и «ядерной»
подгруппах.   Как   правило,   для  «ядерной»   и  органической   психопатий   начало
третьей стадии было связано с моментом вступления в пубертатный период, для
«краевой» — с выходом в самостоятельную жизнь.

Продолжительность каждой стадии становления психопатии также имела

различия по генетическим подгруппам. Так, препсихопатическая стадия была
короче в «ядерной»  подгруппе,  а различия  между «краевой» и органической
подгруппами   психопатии   были   статистически   недостоверны.   Стадия
психопатического структурирования была более продолжительной в «ядерной»
и   «краевой»   подгруппах.   Стадия   стабилизации   аномального   истерического
облика была наиболее короткой в «краевой» подгруппе.

В начальной, препсихопатической, стадии клинические проявления

характеризовались весьма бедной и однообразной формой реагирования на
ситуационные трудности. Однако именно в этом периоде намечались осо-
бенности клинической динамики, имевшие зависимость от принадлежности к
определенной генетической подгруппе.

Таблица 13

Начало и продолжительность (в годах) основных стадий

становления психопатии в разных генетических подгруппах

Подгруппа

стадия

препсихопати-

ческая

структурирова

ния

стабилизации

начало

продол
житель

ность

начало

продол
житель

ность

начало

продолж

итель
ность

«Ядерная»

4,5±

±0,61

3,0±

±0,26

7,5±

±1,02

6,5±

±0,34

14,0±

±0,6

3,5+

±0,34

«Краевая»

6,5±

5,0±

11,5±

6,0±

17,5±

2,5±

±0,11

±0,36

±0,38

±0,28

±0,33

±0,16

Органиче-

ская

3,5±

±0,42

5,5± >

±0,38

9,0±

±0,92

4,0±

±0,14

13,0±
±0,18

3,0±

±0,66

В «ядерной» подгруппе психопатии биологическая неполноценность в виде

«рассогласованности коры и подкорки», по И. П. Павлову, обнаруживалась уже
на   ранних   стадиях   индивидуального   развития.   В   младенческом   возрасте
наблюдались «закатывания до посинения», продолжительный плач, судорожные
подергивания мышц лица и конечностей, рудименты истерических припадков.
Несколько   позднее   (к   2—4   годам)   появлялись   повышенная   двигательная
активность,   непосредственность   и   живость   эмоциональных   реакций,
капризность,   развитая   способность   к   подражанию.   Отличаясь   подкупающей
общительностью,   яркой   обращенностью   во   вне,   такие   дети   довольно   легко
завоевывали   симпатии   старших:   демонстрировали   хорошие   способности   к
декламации,  импровизации,  подражанию  манерам и интонации  окружающих,
копировали   их   поступки.   Живое,   образное   мышление   и   яркое   воображение
привлекали внимание других детей, однако в силу нетерпимости, капризности,
сверхтребовательности они не могли долго сохранять лидирующее положение
среди  сверстников.   Трудности  адаптации   начинались   уже при  первых,  более
широких контактах— посещении детского сада, пребывании длительное время
в одном и том же коллективе.

В дошкольном возрасте имело место постепенное усложнение форм

неправильного реагирования: появление бурных аффективных разрядов (в ответ
на попытки как-то ограничить их претенциозность и стремление быть в центре
внимания),   повышенной   впечатлительности   и   сенситивности,   упрямства   и
непослушания   в   сочетании   с   чрезмерной   внушаемостью   (возникновение
подражательных невротических явлений в виде тиков, заикания, косноязычия и
т.   п.),   наклонности   к   паясничанью.   Повторные   психогенные   реакции
развивались по механизму формирования «приспособительных мер защиты» от
трудной жизненной ситуации: прибегали к рисовку, браваде, фантастическим
измышлениям и псевдологии.

Уже в конце первой стадии удавалось выделить клинические разновидности

истерического   психопатического   склада.   Для   представителей   первой   формы
характерно преобладание черт экспрессивности (склонность к взрывообразным
аффективным реакциям, крикливость, капризность, отдельные эпилептоидные
качества),   второй   —   импрессивности   (ранимость,   обидчивость,   пугливость,
появление   невротических   реакций   в   виде   кратковременного   «выпадения»
функции   органов   чувств,   парезов,   расстройств   чувствительности,   а   также
отдельных шизоидных черт).

«Краевая» подгруппа истерической психопатии имела в своей основе

сочетание   отрицательных   микросоциальных   влияний   с   врожденной   или
приобретенной   неполноценностью   высшей   нервной   деятельности.   Начало
препсихопатического   этапа   относилось   к   преддошкольному   и   раннему
школьному возрасту, когда обнаруживалась связь аномального реагирования с
качественными   изменениями   окружающей   среды,   часто   с   неправильным
воспитанием.   К   этому   периоду   относилось   появление   стойких   реакций
имитации   (подражание   аномальному   поведению   одного   из   ближайших
воспитателей с явно истерической структурой характера), оппозиции (протеста
против грубого и несправедливого обращения) или прямого культивирования
жажды   выделиться,   играть   первую   роль,   быть   в   центре   внимания.   Формы

неправильного   реагирования   целиком   определялись   условиями
микросоциального   окружения:   оно   усиливалось   в   обстановке,
способствовавшей   развитию   эгоцентрических   установок,   и   ослабевало   при
позитивном, корригирующем педагогическом воздействии.

В зависимости от интенсивности и продолжительности отрицательного

средового   влияния   появлялись   разнообразные   аффективные   реакции   (гнев,
возмущение,   негодование,   страх,   неуверенность   в   себе),   вегетативные   и
вазомоторные проявления, продолжительные состояния психической слабости и
неустойчивости.   Фиксируясь   и   закрепляясь,   они   во   все   большей   мере
определяли   линию   поведения   подростка   в   виде   демонстративности   теат-
ральности,   стремления   к   превосходству   над   сверстниками,   оригинальным   и
неожиданным увлечениям, погони за внешним эффектом и желания «добиться
признания».

В органической подгруппе психопатий первоначальные аномальные черты

возникали   довольно   рано   (в   2—3   года),   выражаясь   двигательной
возбудимостью,   непомерной   крикливостью,   расторможенностью   влечений.
Частыми являлись астенические состояния и склонность к псевдологии. Однако
типично   истерические   способы   реагирования   появлялись   на   более   поздних
возрастных   этапах   (чаще   всего   с   момента   учебы   в   школе),   когда   возникали
наибольшие трудности адаптации: неспособность к систематическим занятиям,
избирательное отношение к отдельным предметам, непереносимость жестких,
авторитарных   требований   дисциплины.   Со   стороны   интеллекта   имелась
некоторая замедленность его развития (конкретность мышления, рассеянность
внимания и пр.).

В ходе стадии структурирования происходило дальнейшее усложнение

истерического   реагирования   в   ответ   на   биологические   пертурбации   и
микросоциальные вредности. Поведение подростков принимало все более дис-
гармонический характер, реакция возникала на многие повседневные ситуации.
Продолжительность   этой   стадии   была   самой   большей   из   всех   стадий
становления   и   часто   включала   моменты   относительного   смягчения   психопа-
тических свойств, перекрывавшихся весьма отчетливыми компенсаторными или
невротическими   образованиями.   Лишь   к   концу   данной   стадии   наступали
«кристаллизация»   истерического   способа   реагирования   и   расширение
клинической   динамики.   По   мере   формирования   психопатической   структуры
личности   ослабевала   и   утрачивалась   специфика   клинических   проявлений   в
разных генетических подгруппах.

В подгруппе «ядерной» психопатии начало стадии структурирования

проявлялось   в   возраставшей   психической   незрелости   суждений,
легкомысленности   поступков,   усложнении   эмоциональных   реакций,
сопровождавшихся   ярким,   экспрессивным   выражением   чувств   и   преувели-
ченной   оценкой   собственной   личности.   Постепенно   на   передний   план
выдвигались   инфантильный   эгоцентризм,   театральность   поведения,   неуемное
стремление интриговать, быть объектом внимания. В препубертатном периоде
частые   и   многообразные   истерические   реакции   группировались   вокруг
влечений,   в   значительной   мере   социально   преобразованных:   лживость,
носившая почти импульсивный характер, оживленный интерес к сексуальным
проблемам,   ложные   обвинения   в   изнасиловании   и   др.   Па   незначительные
средовые   затруднения   эти   лица   легко   реагировали   депрессивными
переживаниями,   демонстрацией   «пресыщенности   жизнью»,   стремлением
«передать»   свои   суицидальные   намерения   окружающим:   группировали

подростков с целью обдумывания способов «массового самоубийства», причем
обязательно в необычной, красивой обстановке и т. п. Реже возникали более
элементарные   истерические   реакции   типа   «двигательной   бури».   Обратная
динамика   патохарактерологических   качеств   осуществлялась   крайне   редко   —
лишь   при   наличии   многолетнего   позитивного   (семейного,   школьного)   воз-
действия.   Такое   же   благоприятное   влияние   оказывал   выбор   увлечений,
наиболее   соответствовавших   личностным   особенностям   индивида:   живопись,
поэзия, участие в самодеятельности.

В подгруппе «краевой» психопатии стадия структурирования относилась к

препубертатному возрасту и была сопряжена с продолжавшейся отрицательной
микросоциальной ситуацией: поддержание в подростке чувства превосходства,
зависти и эгоистического отношения к сверстникам, укрепление «соломенной
почвы» (избегание трудностей, преодоления жизненных препятствий, закалива-
ния   выдержки).   Невротические   и   вегетативные   реакции   на   этом   этапе
становились привычными и в затруднительных ситуациях облегчали тенденцию
«бегства в болезнь». Фантазирование и псевдология становились доминирую-
щим   синдромом   при   наличии   индивидуально-непереносимых   конфликтов   и
умерялись   после   их   разрешения.   Аномалия   характера   на   протяжении
нескольких   лет   имела   сравнительно   парциальное   содержание,   утяжеляясь   в
момент соматогенной или психогенной отягощенности. Реакция на возрастную
перестройку   не   приобретала   столь   трагедийного   оттенка,   как   при
конституциональной   психопатии.   Окончательное   завершение   второй   стадии
происходило   в постпубертатном  периоде  (в  17—18  лет),   когда  складывалась
весьма стойкая система отношений с окружающими.

В подгруппе органической психопатии формирование отчетливой

истерической   структуры   начиналось   с   закрепления   и   постепенного   усиления
определенного типа реагирования на психогенные и соматогенные вредности;
чаще   всего   было   сочетание   повышенной   возбудимости   и   быстрой
истощаемости.   На   этом   фоне   иногда   появлялись   стремления   к
самоповреждениям, проглатыванию инородных предметов, имитации тяжелого
заболевания. Основным мотивом таких поступков являлось желание избежать
неблагоприятной ситуации, вызвать сочувствие, жалость, привлечь внимание.
Возникая  несколько   раньше,  чем  в подгруппе  «краевой»  психопатии,   данная
стадия   завершалась   быстрей,   чем   в   других   подгруппах   (чаще   всего   к
пубертатному   кризу):   сглаживались   явления   двигательного   беспокойства,   не-
уклюжести,   некоординированности   движений,   однако   становилась   более
выраженной вегетативная «стигматизация» и нарастали колебания настроения
по типу дистимий и дисфории.

На стадии стабилизации психопатии осуществлялось окончательное

оформление   аномального   личностного   облика.   Характерной   являлась   почти
полная утрата клинических различий по отдельным генетическим подгруппам, а
динамика психопатии приобретала чрезвычайную яркость и многоплановость.
На этой стадии встречались почти все формы динамики, свойственные другим
типам   психопатий   (декомпенсации,   развития,   фазы),   включавшиеся   в   состав
разнообразных   клинических   вариантов   ухудшений   состояний   —
невротического, характерологического, психотического [В. Я. Гиндикин, 1963].

Таким образом, генетические и конституциональные факторы оказывали

влияние на время появления первоначальных психопатических черт,
длительность формирования патологического склада характера и клиническое
оформление аномалии поведения на первых стадиях становления психопатии;

постепенно они утрачивали свое значение по мере окончательного
структурирования и стабилизации психопатического облика.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Г., 1958 г. рождения, парикмахер. В Алтайской краевой психиатрической больнице

находилась с 24 по 31 октября 1967 г. и с 14 по 28 ноября 1967 г.

Анамнез жизни: мать очень вспыльчивая, раздражительная, капризная, обидчивая. Отец с

семьей не живет, брак не был зарегистрирован. Роды срочные, стремительные. Вскармливалась
искусственно. Росла болезненной, слабой, перенесла все детские инфекции (в том числе в
тяжелой форме скарлатину), в 5 лет — болезнь Боткина.

С раннего детства девочка чрезмерно крикливая, нервная, беспокойная. Развивалась

ускоренно,   была   любознательной,   смышленой.   Воспитывавшая   ее   бабушка   (большая
фантазерка)   очень   баловала,   покрывала   все   шалости.   Весьма   рано   начала   понимать   выгоды
своего положения единственного ребенка в семье, проявляла капризность и грубость, особенно
по отношению к бабушке, «тиранила ее». С 3 лет посещала детский сад, однако и там вела себя
капризно, ссорилась и дралась с детьми, а получив отпор, подолгу визжала, каталась по полу,
«вытягивалась в струну, синела» — до тех пор, пока не удовлетворялись ее капризы. Через год
отказалась  совсем  посещать детский сад, жалуясь, что ее обижают. В домашней обстановке
становилась все более трудной; мать не могла подобрать верного тона, то прибегала к ласкам и
уговорам, плакала и просила у нее прощения, то жестоко наказывала.  После перенесенного
инфекционного гепатита мать переменила к ней отношение: считая тяжелобольной, ограждала
от волнений, домашних дел, не разрешала играть с детьми. Постепенно девочка стала «задавать
тон в семье», командовала старшими, требовала к себе повышенного внимания, удовлетворения
всех желаний.

В школу пошла 7 лет, до 4 класса успевала хорошо, хотя и отличалась неусидчивостью,

торопливостью. После  поощрений  занималась  упоенно, стремилась  быть  первой  ученицей  в
классе.   В   11-летнем  возрасте   обострилось  заболевание  печени,  около  месяца   находилась  на
обследовании   в   детской   больнице.   Приступив   к   учебе,   не   смогла   наверстать   упущенное,
успеваемость   снизилась;   вначале   болезненно   переживала   школьные   неудачи,   затем   быстро
смирилась   и   даже   стала   пропускать   уроки,   ссылаясь   на   плохое   самочувствие,   «приступы
кинжальной боли в правом боку». Жаловалась матери, что учителя придираются, занижают ей
оценки. Дома стала еще капризней, требовательней, эгоистичней, добивалась новых нарядов, а в
случаях отказа «становилась дикой», набрасывалась с кулаками, пыталась однажды откусить
матери нос; отмечалось несколько истерических припадков.

Менструации с 12 лет, чрезвычайно болезненные. В предменструальный период усиливалась

капризность, несговорчивость. С этого возраста стала проявлять повышенный интерес к
вопросам пола: предпочитала находиться в обществе мальчиков, кокетничала с ними, на все
замечания матери реагировала бранью. С 13 лет начала прибегать к художественным вымыслам
и фантазиям: рассказывала окружающим, что она «цыганской крови», а мать похитила ее из
табора, матери заявила, что ее вовлекли в воровскую шайку, где, используя ее маленький рост,
заставляют через форточки проникать в чужие квартиры. Классному руководителю сказала, что
учитель физики склонял ее к сожительству, обещая за это отличные оценки. Обо всем говорила
с подкупающей искренностью, вдохновением, однако после продолжительных расспросов и
обнаружения противоречий в рассказе сознавалась во лжи, безутешно плакала и раскаивалась.

Накануне первой госпитализации в больницу жаловалась на боль в горле, не пошла в школу,

однако вечером стала собираться в кино. Мать твердо и решительно воспрепятствовала этому;
девочка сильно расстроилась, начала громко плакать, затем перешла на визг, грубо оскорбила
мать, плевалась, искусала бабушку, а затем выбежала во двор и залаяла по-собачьи. Долго не
могла успокоиться, вся дрожала, покрылась потом, не допускала напуганную мать, заявляла, что
под кроватью кто-то прячется. Ночью спала тревожно, всхлипывала, часто вздрагивала. Наутро
стала   прощаться   с   матерью,   говорила,   что   ее   ждут   «друзья-уголовники»,  которым  она   дала
«клятву   кровью»,   и   если   теперь   не   выполнит   «задания»,   то   мать   зарежут.   При   попытке
успокоить ее дала бурную реакцию гнева, рыдала, а затем отвернулась и застыла на несколько
часов,   не   отвечая   на   вопросы.   По   настоянию   матери   была   госпитализирована   в   пси-
хиатрическую больницу.

Соматическое состояние: инфантильно-грациальное телосложение. Легкая болезненность

при пальпации в правом подреберье. Неврологически: яркий розовый дермографизм, резкий
тремор вытянутых рук.

Психическое состояние в момент госпитализации была беспокойной, отталкивала врача,

сопротивлялась   обследованию,   угрожала   «изувечить   себя».   Довольно   быстро   успокоилась,
легко   освоилась   с   обстановкой   в   кабинете.   Доверительно   описывает   «встряску»,   которую
устроила матери. Обвиняет ее во всем случившемся, ибо та до сих пор относится к ней, «как к
маленькой».   Весьма   наивна   в   своих   суждениях,   легко   отказывается   от   первоначальных
утверждений, однако в ходе беседы вновь прибегает к измышлениям: допускает, что мать ей
«неродная», горячо желает  знать  правду об  отце, с этой целью якобы «установила связь» с
асоциальными   подростками,   которые   обещают   «доставить   адресок».   В   обращении   мягка,
предупредительная, стремится завоевать внимание окружающих: охотно рассказывает о своих
актерских   способностях,   поет,   танцует.   Обстановкой   в   отделении   не   тяготится,   скучает   о
матери, на свидании с ней ласкова.

Спустя 2 дня после выписки поссорилась с матерью: швыряла в нее подушками, била

посуду,   обещала   «уморить   себя   голодом».   При   посещении   соседей   поведение   сразу   же
менялось:   становилась   приветливой,   обходительной.   Охотно   посещала   школьные   занятия,
однако вскоре перенесла тяжелую психическую травму (кто-то из подруг распустил слух, будто
ей   в   больнице   делали   аборт).   Сильно   переживала,   отказывалась   посещать   уроки,   была
подавленной,   часто   говорила   о   намерении   покончить   жизнь   самоубийством,   осталось   лишь
«подобрать   красивый   способ».   Представляла,   как   подруги   будут   сожалеть   о   своей
«неосторожности и жестокости». В ночное время боялась спать без света, видела на стене яркие
расцвеченные   фигуры.   Жаловалась   матери   на   усиление   болей   в   правом   подреберье,   громко
стонала,   изображая   приступ   печеночной   колики.   Была   вновь   направлена   на   стационарное
лечение. В отделении первые дни выглядела понурой, говорила, что в школе ее оклеветали.
Внушаема,   легко   перенимает   манеры   окружающих;   пыталась   имитировать   судорожный
приступ,  который  наблюдала  у больной  из  соседней   палаты. Объясняет   поступок   желанием
«заинтересовать»   студентов,   курировавших   ее.   Охотно   говорила   о   колебаниях   настроения,
участившихся якобы в последние месяцы, однако затем созналась, что услышала эти жалобы от
другой   больной,   страдающей   циклотимией.   Довольна   проведенным   лечением,   особенно
длительными психотерапевтическими беседами, «многому научилась и постараюсь использо-
вать в жизни».

В последующие годы (14—16 лет) по-прежнему оставалась очень капризной,

требовательной,   эгоистичной,   постоянно   недовольна   матерью.   В   школе   была   сдержанней,
упорядоченней, дружила с подростками, которые ее поддерживали и поощряли. Окончила 7
классов,   дальнейшая   учеба   «надоела»,   решила   начать   самостоятельную   жизнь.   Освоила
профессию   парикмахера,   работа   нравилась,   «всегда   среди   людей,   приятно   делать   красивые
прически». Отношения с сослуживцами неровные частые конфликты со старшим мастером, ко-
торая «всячески старается унизить, придирается по пустякам»; вынуждена была сменить место
работы.   В   17   лет   вышла   замуж.   «Безумное   увлечение»   вскоре   закончилось   глубоким
разочарованием; муж, по ее словам, легкомысленный, невнимательный, грубый. Огорчена тем,
что   «попытка   убежать   от   нудной   опеки   матери»   закончились   неудачей.   В   сексуальном
отношении   холодна   («не   такой   представляла   себе   близость»),   с   удовольствием   принимала
ухаживания приятелей мужа, «разжигала в нем ревность». После очередного конфликта муж
оставил ее. Чувствовала себя приниженной, оскорбленной, раздражали сочувствие и утешение
матери, легко срывалась па крик, упрекала ее в неправильном воспитании. Положение ослож-
нилось   тем,   что   была   беременна.   К   родившемуся   вскоре   ребенку   привязана,   однако   к   его
воспитанию   относится   небрежно,   предоставляя   матери   полную   свободу   действий.   С   этого
времени   несколько   улучшились   отношения   с   матерью,   хотя   периодически   в   семье   бывают
«жуткие побоища». Возвращение мужа встретила без особого энтузиазма: часто ссорится с ним,
ревнует,   упрекает   в   «черствости,   невнимательности».   В   беседе   с   врачом   во   время
катамнестического   обследования   держится   с   рисовкой;   кокетлива,   игрива,   рассуждения   по-
детски   наивные:   строит   радужные   планы   перевоспитания   мужа,   намерена   поступить   в
театральное училище, чтобы «осуществить сокровенную мечту». Довольна сменой (четвертого
по   счету)   места   работы:   нравится   новое   окружение,   оказываемое   ей   доверие,   увлечена
наставничеством.

Анализ наблюдения показывает раннее проявление конституциональной

неполноценности: еще в грудном возрасте больная обнаруживает двигательное
беспокойство, повышенную нервозность. В дальнейшем выступают признаки
парциального психофизического инфантилизма: грациальный тип
телосложения,

гиперполименорея,

живость,

непосредственность

эмоционального реагирования, наивность суждений и др. Важное значение

приобретают неблагоприятные средовые факторы (воспитание по типу «кумира
семьи») и соматогения (гепатит). Динамика личностных расстройств на первой
стадии исчерпывается примитивными истерическими реакциями и агравацией
соматического   заболевания,   а   затем   усложняется   за   счет   присоединения
картины   патологического   фантазирования   и   псевдологии.   В   пубертатном
возрасте   линия   поведения   становится   постоянной:   неискоренимая   жажда
правиться,   капризность,   демонстративность,   эмоциональная   лабильность,
эгоизм,   истерическая   «нозофилия»   с   попыткой   имитации   соматических   и
психопатологических   нарушений.   Трудности   социальных   контактов,
обнаруживаемые   ранее   в   семейной   обстановке   (динамика,   свойственная
«домашним   психопатам»),   иррадиируют   на   все   стороны   межличностных
отношений   и   позволяют   говорить   об   окончательной   стабилизации   к   17—18
годам   личностного   облика   с   его   принадлежностью   к   конституциональной
«ядерной» подгруппе. Некоторое улучшение социальной адаптации связано с
длительным формированием (в ходе психотерапевтической и медикаментозной
коррекции)   позитивных   мотиваций,   эмоционально   окрашенной   доминанты:
удовлетворенности   своей   нужностью,   полезностью   обществу   и   достижением
желания «быть на виду».

Структурный анализ к моменту стабилизации психопатического облика

показал наличие двух симптомокомплексов — облигатного и факультативного.
Наряду с типичной истерической личностной структурой довольно часто (у 37
человек)   имелась   смешанная,   мозаичная   типологическая   основа.   Такая
мозаичность   и   многоликость   истерического   характера   объяснялась
присоединением и дальнейшим развитием радикалов, присущих другим формам
психопатий — возбудимой, в том числе эпилептоидной, тормозимой, в первую
очередь   шизоидной,   и   паранойяльной.   Таким   образом,   наличие   возбудимых
черт   в   структуре   истерической   психопатии   было   более   частым,   чем
паранойяльных. Анализ частоты «мозаичного» склада среди трех генетических
подгрупп   показал   его   меньшую   встречаемость   в   подгруппе   «краевых»   пси-
хопатий (8 из 67), чем в подгруппе «ядерных» (15 из 49) и органических (14 из
20).

Для варианта с присоединением возбудимых качеств характерно наличие,

помимо   типично   истерических   черт,   частых,   взрывообразных   состояний
раздражения,   вспыльчивости,   гневливости,   а   также   некоторого   педантизма,
аккуратности   и   обстоятельности.   На   стадии   структурирования   появлялись
немотивированные   колебания   настроения,   частые   психогенно   обусловленные
судорожные   разряды   и   вегетативные   приступы.   В   целом   выявлено
преобладание   возбудимых   черт   в   подгруппе   органической   психопатии   (в
55,0±4,54   %   случаев).   Отдельные   па-тохарактерологические   качества
тормозимого   круга   (астенические,   психастенические,   шизоидные)   несколько
преобладали в «ядерной» подгруппе (16,3±4,62%) при сравнении с «краевой»
(4,5±4,38%) и органической (15,0±9,12%) подгруппами. Неоднородность склада
характера   наиболее   четко   проявлялась   в   первой   и   второй,   стадиях
формирования психопатии и сглаживалась по миновании пубертатного криза.
Паранойяльные черты в истерическом характере к моменту его окончательного
сформирования встречались довольно редко (у 2 человек с конституциональной
психопатией   и   у   1—с   «краевой»),   однако   их   комбинация   с   истерическими
облигатными   признаками   заметно   выявлялась   в   зрелом   и   инволюционном
периодах.

Следует отметить, что проявления мозаичности истерического

психопатического   склада   личности   чаще   наблюдались   на   начальных   стадиях
становления   психопатии.   В дальнейшем  пестрые   и многообразные  факульта-
тивные   качества   уступали   место   облигатным,   гомономным   истерическим
признакам,   определявшим   весь   последующий   способ   поведения.   Создается
впечатление,   что   нивелирование   или   устранение   гетерогенных
патохарактерологических   черт   было   связано   с   постепенным   биологическим
созреванием   личности   (обычно   к   30—35   годам).   Биологическая
фундированность мозаичного склада выявлялась также в ходе инволюционного
криза:   в   этот   период   появлялись   прежние   факультативные   свойства,
находившиеся   длительный   период   в   компенсированном,   «латентном»
состоянии.

К моменту окончательной стабилизации истерической структуры в

клинической   картине   удавалось   выделить   8   основных   синдромов
(истероневротический,   астенодепрессивный,   ипохондрический,   обсессивно-
фобический,  патологического  фантазирования   и  псевдологии,  «Мюнхаузена»,
паранойяльный,   расстройства   влечений).   В   «ядерной»   подгруппе   достоверно
чаще   встречался   астенодепрессивный   синдром,   далее   —   патологического
фантазирования и псевдологии, паранойяльный (идеи ревности, сутяжничества),
несколько   реже   —   истероневротический   и   ипохондрический.   В   «краевой»
подгруппе   отмечена   более   высокая   встречаемость   астенодепрессивного
синдрома, затем — истероневротического, патологического фантазирования и
«Мюнхаузена»,   несколько   реже   —   расстройства   влечений   (сексуальные,
наклонность   к  самоповреждениям)  и  ипохондрический;   сравнительно  редким
был   паранойяльный   синдром.   В   органической   подгруппе   распределение
основных синдромов было примерно одинаковым.

Проведенный анализ не выявил достоверного различия в распределении

каждого из восьми синдромов по генетическим подгруппам. Это еще раз
подтверждает вывод о клиническом единстве, однородности истерического типа
психопатии.

Клиническая динамика

Основные варианты клинической динамики истерической психопатии

(невротический, характерологический и психотический) представлены в табл.
14.

Таблица 14

Основные варианты клинической динамики истерической психопатии

Симптоматика

Число обследованных

Всего

подгруппа

«ядер-

ная»

«крае-

вая»

органи-

ческая

Невротический вариант

Истероневротические

реакции

127

Вазовегетативные реакции

135

Двигательные расстройства

Расстройства

чувствительности

Невротическая депрессия

Невротическое развитие

Итого...

167

224

467

Характерологический вариант

Декомпенсации

131

Психопатические реакции

117

Фазы

Патологическое развитие

Итого…

126

154

326

Психотический вариант

Галлюцинации

Бредоподобные фантазии

Психогенная депрессия

112

Психогенные нарушения

сознания

Итого…

102

121

264

Как видно из таблицы, клиническая картина истерической психопатии при ее

рассмотрении на протяжении длительного отрезка времени оказалась «насквозь
динамичной» [Снежневский А. В., 1969]. Общее число ухудшений состояний в
целом составило 1057 случаев (7,8 на одного больного): в «ядерной» подгруппе
— 395 (8,0 на одного больного), в «краевой» — 449 (7,4 на одного больного),
органической—163   (8,1   на   одного   больного).   Установлено   преобладание
ухудшений   состояний   невротического   «регистра»   (44,2±0,10%)   над
характерологическим   (30,8±0,15%)   и   психотическим   (25,0±0,16%)   и   ха-
рактерологического над психотическим.

Такое же соотношение отмечалось внутри различных генетических подгрупп,

в «ядерной» подгруппе невротические ухудшения состояний встречались в
42,8±0,29%, характерологические — в 31,9±0,37%, психотические — в
25,8±0,43% случаев; в «краевом» — соответственно в 44,9±0,22%; 30,9±0,32% и
24,2 ±0,35% случаев; в органическом—в 46,6 ±0,65%; 28,2 ±0,97% и 25,2 ±1,04%
случаев.

Ухудшения состояний невротического содержания более часто встречались

среди подгрупп органических и «краевых» психопатий. Характерологические
расстройства были более свойственны больным «ядерной» и «краевой»
психопатией. Психотические ухудшения состояний распределялись равномерно
по генетическим подгруппам.

При невротическом варианте ухудшений состояний, возникавших на разных

этапах   динамики   истерической   психопатии,   чаще   других   встречались
вазовегетативные и истероневротические реакции, причем первые из них более
характерны для «ядерной» и органической подгрупп, вторые—для «краевой».
Клиническая   характеристика   нарушений   в   эмоционально-волевой   сфере   во
многом   определялась   спецификой   психогенных,   микросоциальных   влияний.
Наибольшие   трудности   взаимоотношений   возникали   в   кругу   семьи   и   были
вызваны   чрезмерными   претензиями   истерической   личности   (в   основном
неудовлетворенностью   браком).   Большую   роль   в   появлении
истероневротических   и   вазовегетативных   реакций   играли   соматогенные
вредности. При наличии сердечно-сосудистых расстройств развивались ухудше-
ния   состояний   с   депрессивной   окраской   переживаний,   выраженными
колебаниями настроения, тревожностью и витальным страхом; при желудочно-
кишечных   заболеваниях   и   хронических   гинекологических   страданиях   на-
блюдалась   преимущественно   ипохондрическая   симптоматика.   Несмотря   на

декларируемую тяжесть состояния, больные оставались достаточно гибкими в
жизненных ситуациях, проявляли практичность и предприимчивость.

Несколько реже возникали двигательные нарушения (преходящие параличи,

парезы, гиперкинезы), расстройства чувствительности (анестезии, гиперстезии,
истерические боли) и функций органов чувств (немота, слепота и др.). Картина
невротической   депрессии   характеризовалась   яркой   экспрессивностью,
динамичностью:   драматическая   жестикуляция,   подчеркнуто   трагические   ин-
тонации, безутешные рыдания, требование особого, постоянного внимания. На
первоначальных   этапах   наблюдались   бурные   эмоциональные,   вегетативные
реакции   с   включением   обсессивно-фобических   симптомов;   в   последующем
острота   эмоционального   реагирования   угасала,   смягчались   вазовегетативные
проявления   и   на   передний   план   выдвигалась   астеноипохондрическая
симптоматика.

В целом течение невротических ухудшений состояний было прерывистым,

волнообразным,   с   хорошей   податливостью   психотерапевтическим   и
медикаментозным   воздействиям.   Лишь   при   наличии   соматогенной   или
экзогенно-органической вредности выступала тенденция к за-тяжному течению
с   переходом   в   невротическое   развитие.   Появлялись   стойкие   эмоциональные
расстройства: утрата прежней живости, веселости и оптимизма, преобладание
ворчливости,  придирчивости,  усталого  равнодушия  к происходящему  вокруг.
Больные   целиком   уходили   в   скрупулезный   анализ   внутренних   ощущений,
проводили   все   свободное   время   за   чтением   медицинской   литературы,
обнаруживали у себя самые неожиданные болезненные явления («рак лимфы»,
«разрыв   селезенки»,   «шишки   и   заторы   кишечника»   и   т.п.),   жаловались   на
тягостное   ощущение   вялости,   утомляемости,   неспособности   к   длительному
напряжению. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило
усиление истерических личностных черт и ослабление критики к имевшимся
нарушениям.

При характерологическом варианте ухудшений состояний достоверно чаще

других встречалась психопатическая декомпенсация. Она развивалась на фоне
предшествовавшей  ей компенсации  психопатических явлений; в зрелые годы
при   благоприятных   микросоциальных   условиях   обнаруживалась   тенденция   к
формированию приспособительных механизмов, которые блокировали и даже
переводили в латентное состояние прежние психопатические черты. Наиболее
отчетливо   процесс компенсации проявлялся в «краевой» подгруппе (больные
выявляли психопатическое поведение лишь в условиях ближайшего, семейного
окружения).

Чрезмерное развитие вторичных, компенсаторных личностных качеств

создавало вариант динамики, определяемый как гиперкомпенсация. Наиболее
часто   (преимущественно   при   конституциональной   психопатии)   выступала
утрированная  наивность,  непосредственность  и даже  детскость  в обращении,
слепое подчинение ближайшему окружению. Среди богатой гаммы гиперком-
пенсаторных   образований   встречалась   театрально   преподносимая   игра   в
«разочарованную,   лишенную   идеалов»   натуру   или   беспристрастного,
невозмутимого   «сухаря».   Желание   выглядеть   «академичным»,   умудренным
житейским   опытом   приводило   к   карикатурному   менторству,   избыточной
претенциозности, склонности к ложному мудрствованию. Все эти проявления
носили   временный,   преходящий   характер,   усиливались   в   затруднительных
ситуациях   и   не   сопровождались   внутренней   переработкой   Степень   их
выраженности отражала диапазон приспособительных возможностей личности.

В развитии декомпенсаций решающее значение приобретали сложные,

«лигированные»   психогении,   а   также   сочетанная   «соматопсихическая
встречность».   По   своей   интенсивности   и   значимости   для   личности
психотравмирующие   (внутрисемейные,   бытовые,   сексуальные,   произ-
водственные)   ситуации   можно   подразделить   на   объективно   трудные,
неразрешимые   и   индивидуально   неразрешимые.   Появлению   клинической
картины   декомпенсации   предшествовали   признаки   субкомпенсации   и   пред-
варительная   сенсибилизация   организма   за   счет   незначительных   внешних
вредностей,   которая   способствовала   постепенному   формированию
патологической   «почвы».   Цепная   реакция   в   развертывании   декомпенсации
приводила   к   полному   или   частичному   устранению   уже   закрепившихся
компенсаторных качеств, гротескному усилению истерических черт и способа
реагирования.   С   возрастом   нами   выявлена   некоторая   «аутохтонность»   их
возникновения.

Психопатические реакции возникали в ответ на разнообразные психогенные

вредности   (ущемление   прав,   обстановка   непонимания   со   стороны   близких,
коллизии  морально-этического  порядка и т. п.) и протекали  по типу резкого
усиления   привычного   способа   реагирования.   Ухудшения   взаимоотношений   в
семье, с соседями и

сослуживцами наступали при попытках «выпятить» свои заслуги, занять

командное положение в микрогруппе, добиться постоянных льгот и поощрений.
При недостаточности волевого напряжения, целеустремленности претензии на
исключительность   и   оригинальность   отвергались   окружающими,   что
содействовало частым и выраженным срывам (обидчивость, демонстративность,
угрозы   и   оскорбления,   невыполнение   распоряжений   начальства,   стремление
навязать свою точку зрения, искажение фактов, клевета, оговоры). В погоне за
преодолением «дефицита жизненных впечатлений» больные нередко начинали
пропагандировать   свое   «хобби»,   искать   в   рабочие   часы   «творческое
вдохновение». При неудаче в реализации своих стремлений они давали бурные
аффективные   разряды,   (истерики,   битье   посуды,   рукоприкладство,
аутоагрессивные   реакции),   напоминавшие   «взрывные   реакции»   возбудимых
психопатов [Шостакович Б. В., 1963]. Они были направлены на привлечение
внимания,   попытку   избавиться   от   неприятностей,   выпутаться   из   сложной
ситуации.

Весьма частой реакцией на отрицательные средовые воздействия были

истерическая фиксация фантазирования и псевдологии, а также измышление и
имитация   различных   соматических   и  неврологических   заболеваний   (синдром
«Мюнхаузена»).   Наиболее   часто   наблюдались   попытки   имитации   картины
гематологических   и   геморрагических   нарушений:   появление   неожиданных
обширных   «кровоизлияний»   под   кожей   и   во   внутренние   органы
сопровождалось тщательно подготовленными жалобами («ознобом», подъемом
температуры, «обмиранием», «остановкой сердца и дыхания»), ставившими в
тупик   медицинских   работников.   Помимо   ярко   драматизированных   жалоб,
больные   обращали   внимание   врачей   на   мелкие,   точечные   или   массивные
кровоизлияния, которые вызывались мелкими царапинами (стеклом, иголкой)
или проглатыванием красных чернил. На высоте «кровотечения» они требовали
срочного вызова лечащего врача, проявляли капризность, раздражительность,
недовольство  «медленными   мерами».  При установлении   факта  инсценировки
давали   дикие   всплески   ярости,   устраивали   голодовки,   прибегали   к
демонстративным   суицидальным   попыткам.   Несколько   реже   описываемых

картин   встречались   причинения   самоповреждений   с   целью   вызвать
хирургическое   вмешательство   (введение   в   рану   лигатур,   масел,   прижигание
папиросой)   или   загадочное,   «неизвестное»   проявление   кожных   заболеваний.
Приводим два клинических наблюдения за сестрами, страдающими сходными
проявлениями истерической психопатии.

Валентина А., 1947 г. рождения, инвалид II группы, не работает. В психиатрическую

больницу поступила 23 августа, выписана 16 октября 1970 г.

Анамнез жизни: мать рано умерла, по характеру была ласковая, добрая, общительная. Отец

тщедушный, маленького роста, обидчивый, капризный; после второй женитьбы целиком попал
под влияние жены и ее сына; при оскорблениях с их стороны неоднократно совершал на глазах
близких суицидальные попытки — пытался повеситься, броситься с крыши, глотал толченое
стекло, гвозди. Старшая сестра в детстве страдала функциональными припадками, по характеру
очень легкомысленная, капризная, сменила много профессий. Вторая сестра сбежала от мужа с
любовником, оставив двоих детей, третья сестра — см. следующее наблюдение.

В детстве росла живой, смышленой, склонной к фантазированию. Воспитывалась у дяди,

очень   неуравновешенного,  склонного  к  неожиданным   переменам   настроения.  Выполняла  по
дому всю черную работу, «детства не видела». Училась неровно, окончила 6 классов, курсы
раскройщиков,   но   работала   по   специальности   лишь   год:   была   переведена   на   инвалидность
(хронический нефрит). Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, особенно в первые 3
года. В 20 лет оперирована по поводу аппендицита, в послеоперационном периоде назначили
антибиотики, после чего появились свищи в области рук и ног, по передней поверхности шеи,
брюшной   стенки.   На   протяжении   3   лет   более   10   раз   помещалась   в   хирургическое   и   дер-
матологическое   отделения   —   подозревали   актиномикоз.   Обследовалась   в   различных
микологических лабораториях, в Ленинградском институте антибиотиков. Обнаружилось, что
больная вводила себе под кожу различные масла, вызывая абсцессы и изъязвления. После ус-
тановления обмана дала бурную истерическую реакцию, пыталась выброситься из окна. Была
помещена   в   ленинградскую   психиатрическую   больницу.   Поведение   в   отделении   было
демонстративным,   не   удерживалась   на   кровати,   падала,   отказывалась   от   еды,   пыталась
проглотить   черенок   от   ложки.   Постепенно   успокоилась,   принимала   участие   в   труде.   Была
переведена в больницу по месту жительства.

Соматическое состояние: инфантильно-грациального сложения, рост 146 см, масса 47 кг. На

коже живота множественные следы послеоперационных рубцов (пробные лапаротомии) и
старых абсцессов. Заключение микологической лаборатории: актиномицеты не обнаружены.

Психическое состояние: спокойна, приветлива, держится кокетливо, рисуясь. Говорит о

безнадежности своего состояния, так как «грибок съел все внутренности». Сожалеет, что «врачи
оказались   бессильными   перед   болезнью».   При   сообщении   ей   результатов   прежних
обследований слегка смущается, но вскоре по-детски проявляет удовлетворение тем, что «3 года
удавалось провести врачей». Капризна, ищет внимания и сострадания больных; рассказывает о
тяжелом детстве и пережитых «неимоверных страданиях». Довольна больничной обстановкой,
охотно  принимает   участие  в   трудовых   процессах.   При   упоминании  о  предстоящей  выписке
сразу   же   становится   угрюмой,   капризной,   злой,   с   вызовом   говорит   о   своем   намерении
«рассчитаться с жизнью»; вновь имитировала множественные герпетические высыпания на лице
(прижгла   кожу   и   слизистую   губ   папиросой).   К   концу   лечения   стала   спокойна,   мягка,
общительна,   много   читает,   вяжет,   смотрит   телепередачи.   Намерена   устроиться   в   артель
инвалидов.

Катамнез: работала швеей полгода, затем после неприятности (пропали деньги) вновь

имитировала лихорадочное состояние, после чего находилась на обследовании в соматической
больнице. В 1974 г. уехала к старшей сестре во Владивосток, пыталась работать почтальоном,
курьером, лоточницей, однако через 2—3 мес. бросала — «не нравится». В 1978 г. вышла
замуж, но через несколько дней ушла от мужа — «противен, надоело стирать за ним».

Александра А., 1949 г. рождения. В психиатрической больнице находилась с 10 июня 1971

г. по 6 января 1972 г.

Анамнез жизни: родилась четвертым ребенком, мать вскоре умерла (послеродовой сепсис).

Воспитывалась мачехой, жестоко обращавшейся с ней: морила голодом, обварила кипятком
(ожог грудной клетки II степени). Росла послушной, тихой, приветливой, но обидчивой.
Отличалась живым воображением, склонностью к фантазированию: мечтала стать артисткой,
удачно воображала перед подругами отдельные сценки, нравилось их внимание. В 9 лет стала
отмечать колющие боли в сердце, обследовалась у ревматолога, подозревали лейкоз, дважды

помещалась   в   детскую   больницу.   С   этого   времени   жаловалась   на   носовые   кровотечения,
слабость, утомляемость к концу занятий. Менструации с 12 лет, нерегулярные, болезненные,
обильные.   В   13   лет   была   изнасилована   родственником   мачехи,   забеременела.   Мачеха   туго
бинтовала ей живот, угрожала расправой, если она расскажет о случившемся в школе. Через 7
мес. было произведено кесарево сечение, после операции более 2 мес. не могла ходить — «ноги
отнялись, потеряла чувствительность». Лечилась в терапевтическом отделении, где пыталась
совершить суицидальную попытку — бинтом перетянула горло, отказывалась от еды. После
выписки поступила ученицей на швейную  фабрику, работала  около года. В это время  была
жизнерадостной, веселой, писала стихи. Настроение резко изменилось после производственной
неудачи   (порезала   при   раскрое   дорогой   материал):   сильно   испугалась,   закружилась   голова,
затем развился истерический припадок. На следующий день не могла передвигаться, ноги были
«как   ватные».   Со   слов   подруг   по   общежитию,   стала   капризной,   требовательной,   постоянно
заводила разговор о болезни, утрами показывала пятна крови на своей подушке. Несколько раз
помещалась в гематологические клиники, подозревали нарушения в системе свертывания крови.
После консультации психиатра была стационирована в больницу.

Соматическое состояние: инфантильного телосложения, миниатюрна, движения пластичны.

Кожные покровы бледноваты, слизистые цианотичны. На левом предплечье обширный
кровоподтек, на шее мелкие царапины. Анализы крови на свертываемость, протромбиновый
индекс без изменений. Внутренние органы без особенностей. Генитальный инфантилизм.

Психическое состояние: детски наивное выражение лица, мимика живая, в общении

непосредственна. Смущаясь, рассказала о своих попытках вызывать кровотечения: «хотелось
внимания врачей... устала от непосильной работы». Часто бывают колебания настроения, в это
время все становится «безразличным, немилым, не хочется жить». Мышление эмоционально
окрашено, непоследовательна в оценках и суждениях. Внушаема. При закрытых глазах видит
искаженное лицо своего насильника, «внутри все холодеет, становится жутко». В отделении
несколько раз наблюдались обильные кровотечения из влагалища, горла, показывала платки со
сгустками крови. Замечено, что больная на прогулке подбирает камешки, мелкие стекла и затем
царапает ими слизистые носа, влагалища. При появлении массивных кровотечений довольно
спокойно   требует   тампоны,   вызова   врача:   лежит   в   расслабленной   позе,   говорит   тихо,   едва
слышно, произвольно учащает  дыхание. Пытается натирать  подмышечную  впадину солью  с
целью   повышения   температуры.   Поведение   с   оттенком   детского   упрямства.   Привлекает
внимание больных рассказами о жестокости мачехи, довольна производимым эффектом. Под
влиянием   лечения   настроение   повысилось,   стала   активной,   деятельной.   После   выписки
вернулась жить домой: по-прежнему конфликтовала со сводным братом, давала бурные реакции
обиды, плача, неделями не разговаривала с отцом. В 1974 г. перешла на инвалидность III группы
(с диагнозом: «хроническая пневмония»). По совету врача сменила место жительства: ушла к
дальней родственнице, живет с ней «душа в душу», помогает по хозяйству. С 1977 г. работает в
ателье,   сильно   устает,   особенно   раздражает   «несправедливое   отношение   мастера»,   при
волнении  и   неприятностях  теряется   голос,  «отнимаются  ноги».  Демонстративна,  театральна,
несколько ипохондрична. Отмечает заметное улучшение «душевного состояния» в последние 2
—3 года: стала более сдержанна, наладились отношения с мачехой, собирается выйти замуж.

При анализе обоих наблюдений обращает внимание выраженная

психофизическая   инфантильность   больных,   насыщенность   в   семейном
окружении   лиц   с   характерологическими   нарушениями;   наиболее   колоритной
фигурой   является   отец,   чье   поведение   на   начальных   этапах   имитируют   обе
сестры с включением в последующем более сложных форм «психологической
защиты». Несмотря на воспитание в разных условиях, патохарактерологическая
структура почти идентична: демонстративность, склонность к фантазированию
и псевдологии, однотипность реагирования на жизненные трудности «уходом в
болезнь».   Жажда  внимания,   сочувствия,   жалости   удовлетворяется   имитацией
соматического   заболевания   (соматогенный   вариант   патологического
фантазирования), причем выбор патологии для изображения «маски болезни»
объясняется   первоначальной   госпитализацией   (в   первом   случае   -   в
дерматологическое   учреждение,   во   втором   —   в   гематологическое).   В   ходе
дальнейшей   динамики   линия   их   поведения   закрепляется,   определяя
бесконечную миграцию по больницам. Последний признак делает правомерным

(В.Я.СЕМКЕ) ИСТЕРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ - часть 7