Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

Поскольку строго специфических клинических признаков синдрома Бехчета нет, то

диагноз устанавливают методом исключения ряда болезней. Так, болезнь Крона исключают
с помощью проктоскопии и ирригоскопии, герпетическую инфекцию с возвратным асепти-
ческим менингитом — путем вирусологических методов исследования. Выявление других
основных клинических признаков требует исключения болезней, протекающих с узловатой
эритемой, асептическими менингитами и др.

Лечение синдрома Бехчета еще не вышло за пределы симптоматической эмпириче-

ской терапии. Не оправдало себя назначение во всех случаях ГКС. хотя высокие дозы пред-
низолона (до 60 мг/сут) подавляют полиартикулярный и кожный (васкулит ный) синдромы,
лихорадку.

Отмечена эффективность левамизола при афтозном стоматите, в меньшей мере — при

язвенном процессе в половых органах. По нашему опыту, включение в комплексную тера-
пию левамизола способствует более быстрому заживлению язвенно-некротических пораже-
ний. По данным F. Davatchi и соавт. (1983), под влиянием левамизола у Уз больных умень-
шается выраженность афтозного стоматита и несколько реже — язвенно-некротических про-
цессов на половых органах. Левамизол был малоэффективен при поражении глаз.

Поскольку синдром Бехчета характеризуется повышением хе мотаксической активно-

сти нейтрофилов, показано назначение колхицина [Mizushima М., Mizushima Т., 1975; Ma-
tsumura et al„ 1977], однако окончательной оценки его эффективности еще нет.

Однако перечисленные методы лечения либо неэффективны, либо малоэффективны

при увеитах и менингоэнцефалите, поэтому при этой патологии назначают цитостатики. По
данным Р. Tricoulis (1973), применение хлорбутина способствует улучшению зрения и ста-
билизации процесса на слизистой оболочке глаз в течение 2 лет, однако при снижении дозы
вновь наступает обостроение увеита. Лечение хлорбутином было эффективно и при энцефа-
лите. J. Bayega и соавт. (1983) показали, что цикло фосфамид также оказался достаточно эф-
фективным средством при афтозном стоматите, кожных и суставных поражениях; только у 7
% больных не отмечено улучшения глазной патологии.

Таким образом, при лечении больных синдромом Бехчета необходимо проводить

комплексную терапию, при этом средством выбора в лечении афтозного стоматита может
быть левамизол, а увеита и менингоэнцефалита — цитостатики (циклофосфамид и хлорбу-
тин).

Прогноз синдрома Бехчета удовлетворительный при «неполных» формах и сущест-

венно отягощается при вовлечении в патологический процесс глаз и ЦНС.

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистыи синдром)
Болезнь Кавасаки (БК) — системное острое заболевание преимущественно новорож-

денных и детей младшего возраста, характеризующееся стойкой лихорадкой, двусторонним
конъюнктивитом, поражением слизистых оболочек полости рта и губ, кожных покровов ко-
нечностей, экзантемой на туловище и острым негнойным лимфаденитом. Описано впервые
Т. Kawasaki и соавт. в 1974 г. в качестве новой детской болезни—лихорадочного сли зисто-
кожно-лимфожелезистого синдрома.

Эпидемиология. БК распространена преимущественно в Японии, где зарегистриро-

вано несколько тысяч случаев, и в меньшей мере в США [Meade К. Н. et al., 1980J. В Японии
средний возраст больных составляет 1 год, в США — 3,8 лет. Мальчики заболевают не-
сколько чаще девочек.

Патоморфология характеризуется симптоматикой панангиита коронарных артерий с

лимфогистиоцитарной инфильтрацией, разрывами эластической мембраны, зонами некроза и
формированием аневризм. Выраженный панангиит обнаруживается также в подвздошных
артериях, реже в других крупных сосудах. Одновременно можно выявить эндокардит, мио-
кардит, лимфаденит с некрозами.

178

Этиология и патогенез. Предполагается связь БК с инфекционными факторами

(риккетсиями, вирусом Эпштейна — Барра, стрептококками). Патогенез изучен недостаточ-
но, однако очевиден преимущественно иммунный генез, что подтверждается, в частности,
выявлением отложений иммунных комплексов в пораженных тканях.

Клиника. БК, как и детские инфекции, протекает весьма динамично. В первую неде-

лю болезни появляются лихорадка, покраснение ладоней и подошв, плотные отеки на ногах,
папулез ные высыпания, исчезающие к концу 1-й недели болезни. В это же время развива-
ются  конъюнктивит,  эритематозное  покраснение  губ  и  слизистой  оболочки  полости  рта,
шейный  лимфаденит.  На 2-й  неделе  все  клинические  признаки  болезни  исчезают,  нор-
мализуется  температура  тела.  Однако  у  ряда  больных  лихорадка  может  продолжаться  не-
сколько недель. Особенностью лихорадки является устойчивость к антибиотикам.

Уже в острой фазе болезни может развиться панкардит с поражением митрального и,

реже, аортального клапанов. При тяжелом течении болезни наблюдаются сердечная недоста-
точность, аневризмы коронарных артерий, инфаркт миокарда. Из других клинических про-
явлений системного заболевания — диарея, суставной синдром, поражение ЦНС (асептиче-
ский менингит, энцефалопатия) и др.

Лабораторные данные. В острой фазе болезни отмечается лейкоцитоз со сдвигом

влево, увеличение СОЭ, повышение содер жания1@Е.

Диагноз. Заболевание главным образом диагностируют характерным признакам, из-

меняющимся в динамике. В распознавании характера кардиальной патологии большое зна-
чение имеют данные ЭКГ, коронарной ангиографии и эхокардиографии.

Дифференциальный диагноз. БК дифференцируют от детских инфекций (скарлати-

на и менингококкцемия, вирусные инфекции), а также от васкулитов, ДБСТ, ЮРА, синдрома
Стивенса — Джонсона и др. Как справедливо указывают Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981),
дифференциальный диагноз БК может быть труден при развитии сердечной патологии, по-
скольку она проявляется в период стихания острых симптомов болезни.

Лечение. В большинстве случаев в остром периоде болезни назначают симптомати-

ческую терапию, включая нестероидную противовоспалительную. Антибиотики неэффек-
тивны. Вопрос о целесообразности лечения ГКС еще не решен.

Прогноз, как правило, благоприятен у 98—99 % заболевших, лишь 1—2% умирают

при явлениях острой сердечной недостаточности при развитии инфаркта миокарда или раз-
рыве аневризмы коронарной артерии.

Глава 12

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное соедини тельнотканное заболе-

вание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных)
суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Эпидемиология. РА регистрируется во всех странах мира и во всех климато-

географических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. При этом повсеместно чаще болеют жен-
щины, чем мужчины (3-4:1).

При обследовании 100000 человек в 16 городах нашей страны в течение 1962—1966

гг. выявлено, что частота развития РА составила 0,8 %, в том числе определенный РА 0,57 %
[Астапенко М. Г. и др., 1966]. В 1976—1980 гг. Л. И. Беневоленская, используя строгие ди-
агностические критерии при обследовании 50000 населения, установила, что среди лиц
старше 15 лет распространение РА составило в среднем 0,38 %, а среди женщин в возрасте
55 лет и старше—1,4% [Беневоленская Л. И., 1983]. Но особенно высокая частота РА уста-
новлена среди род ственников первой степени родства (3,5 %). Отмечен наибольший про-
цент РА у женщин-родственников I степени родства (5,1 %). В семьях больных РА чаще, чем

179

в общей популяции, выявляются ревматизм, различные аллергические заболевания. Следо-
вательно, при РА наблюдается семейная агрегация, которая может быть обусловлена как на-
следственными факторами, так и влиянием факторов внешней среды: перенесенными ин-
фекциями, психическими травмами, переохлаждением и др.

Этиология и патогенез. По современным представлениям, поражение соединитель-

ной  ткани  (преимущественно  суставов)  при  РА  является  следствием  развивающихся  имму-
нопатологических  нарушений  (аутоагрессии).  Об  аутоиммунной  природе  РА  сви-
детельствует  ряд  признаков:  выявление  ревматоидного  фактора  (РФ),  различных  аутоанти-
тел,  иммунных  комплексов,  сенсибилизированных  к  компонентам  соединительной  ткани
лимфоцитов, сходство очаговых патогистологических изменений с проявлениями иммунного
воспаления,  невозможность  обнаружения  инфекционного  агента,  безрезультатность  проти-
воинфекционной  терапии  и  эффективность  иммуномодулирующих  средств.  К  настоящему
времени  не  получено  убедительных  данных  в  пользу  инфекционной  природы  РА,  однако
этот вопрос продолжает дискутироваться. В послелнре время обращается внимание на роль
вирусной  инфекции  и  особенно  на  вирус  Эпштейна — Барр,  локализующийся  в  В-
лимфоцитах и обладающий способностью нарушать синтез иммуноглобулинов.

Отмечены роль генетических факторов в происхождении РА, о чем свидетельствует

повышение частоты заболевания РА у родственников больных и у монозиготных близнецов,
а также более частое, чем в популяции, обнаружение у больных РА антигенов гистосовме-
стимости локусов D и DR.

Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических

реакций — синдрома иммунокомп лексной болезни. Предполагается, что причиной этого яв-
ляется нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функ-
ции Т- и В-лимфоцитов, а именно иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к
неконтролируемому  синтезу  В-лимфоцитами  антител,  в  частности IgG. В  результате  этого
при  повреждении  этиологическим  фактором  синовиальной  оболочки  сустава  возникает  ме-
стная  иммунная  реакция  с  образованием  агрегированных  (измененных) IgG, обладающих
аутореактивностью, способностью вступать в реакцию по типу антиген — антитело.

Воспринимая измененный IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки си-

новиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к Рс-фрагменту Ig антитела — ревмато-
идные факторы (РФ) классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig образуются иммунные
комплексы, что в свою очередь вызывает ряд цепных реакций — активацию системы свер-
тывания, выделение из лимфоцитов лимфокинов, активацию компонентов комплемента, об-
ладающих способностью вызывать хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов) и
повреждение клеток. Фагоцитоз ИК ней трофилами и их разрушение способствуют высво-
бождению ряда противовоспалительных веществ — медиаторов воспаления: про теолитиче-
ских лизосомальных ферментов, простагландинов, кини нов, гистамина и других, что и ведет
к развитию воспаления, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и внутренних органах.

Клинико-иммунологические сопоставления показали, что чем сложнее иммунные

комплексы, тем тяжелее протекают васкулит и внесуставные процессы.

Показано также, что накопление в тканях аутоантител и сенсибилизированных лим-

фоцитов может вызвать непосредственное повреждение ими тканей сустава и хронизацию
патологического процесса (схема 6).

180

181

Рис. 21. Наи-

более

характерные

морфологические
признаки сино вита
при ревматоидном

артрите. а —

пролиферация  сосу-
дов.  Окраска  гема-
токси-лин-эозином.X
100; б

[пролифера-

ция  палисадо  образ-
но  расположенных
синовиоцитов.X 400;
в—  фибробластиче-
ская про |   лифера-
ция.X 200;

Рис. 21. Про-

должение.

г — форми-

рование  лим  фоид-
ных  фолликулов.  Х
X 200; д — плаз-
мокле  точная  мак-
рофагальная

реак-

ция. X 400;е — фиб-
роз. X 200. Окраска
ге

матоксилин-

эозином.

щественным поражением венул. Отмечается гиперплазия ворсин, свисающих в про-

свет суставной полости. Поверхность ворсин и свободные от них участки выстланы проли-
ферирующими синови оцитами, которые иногда занимают палисадообразное расположение
по отношению к наложениям на поверхности фибрина (рис. 21). Последующая стадия харак-
теризуется разрастанием грануляционной ткани в субинтимальном слое, богатом сосудами,
лимфоидными и плазматическими клетками. Отмечается тенденция к очаговому, чаще пери-
васкулярному,  расположению  лимфоцитов,  формирующих  иногда  лимфоидные  фолликулы
со  светлыми  центрами  и  плазмоклеточной  реакцией  по  периферии.  Грануляционная  ткань,
растущая  со  стороны  краев  синовиальной  оболочки,  наползает  на  хрящ  в  виде  паннуса.
Хрящ  разрушается  с  образованием  узур,  трещин  и  секвестров,  погружающихся  в  субхонд-
ральную кость. С помощью иммуногистохимических методов исследования показано, что в
суставном хряще  выявляются  иммуноглобулины  различных  классов  и  Сз-компонент  [Руса-
кова М. С., Грицман Н. Н. и др., 1977]. На ранних стадиях в матриксе определяются обычно
IgG, на более поздних, при углублении деструктивных процессов, — IgM. Разрушение хряща
происходит также за счет грануляционной ткани, растущей со стороны субхондральной кос-
ти.  Макроскопически  отмечается  сухость,  зернистость  хрящевой  поверхности,  желтизна,
иногда полное разрушение суставных поверхностей. Созревание грануляционной ткани при-
водит  к  тому,  что  поврежденные  суставные  поверхности  покрываются  фиброзной  тканью,
сближаются,  суставная  щель  суживается,  образуются  фиброзные  спайки.  Одновременное
разрастание костных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приводит к об-
разованию фиброзно костного анкилоза, что характеризует конечную стадию суставных из-
менений при РА.

183

Изменения в костях особенно выражены в субхондральной пластинке, которая также

подвергается резорбции грануляционной тканью. В эпифизах костей могут образовываться
рев матоидные гранулемы.

Исследование пункционных биоптатов синовиальной оболочки при РА показало, что

ревматоидный  синовит  характеризуют  признаки,  отражающие  пролиферативные  процессы
(пролиферация  сосудов,  синовиоцитов,  фибробластов),  иммуноморфологиче  ские  реакции
(лимфоцитарная, плазмоклеточная, макрофагаль ная), а также фиброз. Ревматоидные узелки
или  палисадообраз  но  расположенные  синовиоциты,  а  также  отложения  амилоидных  масс
встречаются  редко,  однако  обнаружение  этих  признаков  делает  диагноз  ревматоидного  си-
новита правомочным [Грицман Н. Н., Ласкавый И. С., 1975; Копьева Т. Н., 1980].

Воспалительные изменения наблюдаются также в капсуле сустава. В исходе воспале-

ния эти ткани уплотняются, склерозиру ются, что приводит к деформации сустава, образова-
нию подвывихов и контрактур.

Внесуставные поражения. Характерные для РА ревматоидные узелки представляют

собой ограниченные или сливающиеся между собой очаги фибриноидного некроза, окружен-
ные крупными гистиоцитами (рис. 22) с пиронинофильной цитоплазмой; иногда наблюдает-
ся примесь многоядерных гигантских клеток. Далее к периферии узелка располагаются лим-
фоидные и плазматические клетки, фибробласты, нейтрофилы. Вокруг узелка формируется
фиброзная капсула, в которой видны новообразованные сосуды. В свежих узелках в зоне
некроза выявляются плазменные белки, в частности фибрин, клеточный детрит.

Рис. 22. Подкожный ревматоидный узелок. Очаг фибриноидного некроза, окружен-

ный зоной палисадообразно расположенных крупных гистиоцитов. Окраска гема токсилин-
эозином. X 200.

Формированием узелка заканчивается склероз, часто сопровождающийся отложением

извести. При электронно-микроскопическом исследовании в некротическом центре ревмато-
идного узелка среди волокон фибрина обнаруживаются фрагменты клеток, обломки ядер,
небольшие обрывки коллагеновых волокон. Иммуно гистохимически в очаге некроза выяв-
ляются IgG, IgM и иммунные комплексы. О происхождении ревматоидного узелка до сих
пор нет единого мнения. Предполагается, что в основе может лежать либо сосудистый, либо
иммунокомплексный механизм. Отмечается связь образования ревматоидного узелка с РФ: у
больных с ревматоидными узелками этот фактор выявляется чаще.

Поражение сосудов при РА, так же как и при других РБ, носит генерализованный ха-

рактер и очень полиморфно: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наруж-
ной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Поражаются сосуды всех калиб-
ров, но преобладает поражение сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры,

184

внутренних органов. Наиболее часто наблюдаются продуктивные, васкулиты и тромбо вас-
кулиты, реже панваскулит типа узелкового периартериита.

Патогномоничным для РА, хотя и нечасто встречающимся признаком является очаго-

вый или тотальный некроз средней оболочки. При этом окружающие сосуд клетки часто
принимают палисадообразное расположение по отношению к некротизиро ваннои стенке,
поэтому все образование рассматривается как эквивалент ревматоидного узелка [Fassbender
H. G., 1975]. Изменения, происходящие в сосудах крупного и среднего калибра, могут быть
связаны с поражением vasa vasorum и обусловлены развивающейся в связи с этим ишемией
сосудистой стенки. В аорте иногда наблюдается картина аортита с последующим склерозом
и расширением устья аорты.

Генерализованное поражение сосудистого русла при РА приводит к тому, что в про-

цесс вовлекаются кожа, скелетная мускулатура, серозные оболочки, внутренние органы. В
основе поражения многих органов и систем лежат васкулиты, носящие иммунокомплексный
характер.

При гистологическом исследовании в сосудах кожи, мышц, серозных оболочек, серд-

ца, нервных стволов и других органов наблюдаются продуктивные капилляриты и васкули-
ты, пери васкулярные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, в стенках сосудов обнару-
живаются иммуноглобулины и комплемент [Копь ева Т. H., 1980; Насонова В. А. и др., 1981
].

О поражении мышц при РА известно-давно. Оно касается как самих мышечных воло-

кон (атрофия, дистрофия), так и наружной оболочки сосудов. Сочетание этих процессов соз-
дает картину очагового, реже диффузного миозита. Наиболее выраженные изменения выяв-
ляются в мышцах, прилегающих к пораженным суставам.

При иммунологических исследованиях в сарколемме мышечных волокон иногда об-

наруживаются отложения иммуноглобули нов [Грицман H. H. и др., 1980]. Это позволяет
предположить, что в основе поражения скелетной мускулатуры лежат не только сосудистый
(васкулиты) и механический (отсутствие мышечной активности) факторы, но и иммунные
механизмы.

К настоящему времени установлено, что при РА может иметь место поражение серд-

ца (ревматоидный кардит) с развитием в соединительнотканной строме сердца фибриноид-
ных наложений, неспецифических экссудативно-пролиферативных реакций, характерных
ревматоидных узелков, поражения мышечных волокон, главным образом дистрофического
характера, изменений сосудов и, наконец, склероза как возможного исхода всех процессов.

По частоте поражения отдельных оболочек на первом месте стоит перикард, затем

миокард  и,  наконец,  эндокард.  Отличительной  особенностью  перикардита  при  РА  является
участие в воспалении крупных базофильных гистиоцитов, которые располагаются непосред-
ственно под зоной фибриноидных наложений, ниже образуется зона грануляционной ткани,
содержащая лимфоциты и плазматические клетки. Встречается также настоящий гранулема-
тозный перикардит с ревматоидными узелками [Копь ева Т. H., 1980]. Наиболее патогномо-
ничным признаком ревматоидного поражения сердца являются ревматоидные узелки разме-
ром  не  более  просяного  зерна,  располагающиеся  в  миокарде,  перикарде,  клапанах  сердца,
преимущественно в основании митрального и аортального клапанов, и в области фиброзных
колец.  Склероз,  развивающийся  в  исходе узелка,  может  способствовать  формированию  по-
рока  сердца,  приобретающего  вследствие  локализации  узелков  характер  недостаточности
клапанов [Грицман H. H., 1971, 1982].

Дистрофические изменения мышечных волокон (миокардио дистрофия), как правило,

встречается "во всех случаях РА с наличием висцеритов. В некоторых случаях они связаны с
отложением в сарколемму амилоидных масс, нарушающих питание и функцию мышечного
волокна.

185

Поражение легких и плевры проявляется чаще всего сухим или неэкссудативным

плевритом с незначительным фибринозным выпотом, который редко определяется клиниче-
ски. Организация фибрина ведет к образованию спаек, которые часто обнаруживаются при
вскрытии [Fassbender H. G., 1975]. В легочной ткани процесс развивается по типу хрониче-
ской межуточной пневмонии, очагового или диффузного пневмоскле роза или, наконец, со-
провождается развитием в легочной ткани характерных для этого заболевания узелков
[Копьева Т. H., 1980]. Наличие у больных РФ, а также выявление в биоптатах легких отло-
жений иммуноглобулинов и Сз в перибронхиальной ткани и межальвеолярных перегородках
позволяет предположить иммунокомплексный характер поражения легких [Daniel G., 1980].
Отмечена корреляция морфологических изменений с формой и характером течения основно-
го заболевания.

Почки при РА поражаются примерно в 60 % случаев. Поражения почек могут быть

разнообразными:  амилоидоз,  гло  мерулонефрит  (мембранозный  или  мембранозно-
пролифератив  ный),  нефроангиосклероз,  хронический  интерстициальный  нефрит,  острый  и
подострый  пиелит,  ангиит.  Наиболее  частым  проявлением  ревматоидной  нефропатии  явля-
ется амилоидоз, развитие которого, по данным В. В. Серова и И. Г. Шамова (1977), обуслов-
лено появлением клона амилоидообразующих клеток (амилоидобластов) под действием дли-
тельной антигенной стимуляции в условиях угнетения клеточного иммунитета. В зависимо-
сти от клинической стадии амилоидоза почек (латентная, про теинурическая, нефротическая)
картина поражения будет различной. В латентной стадии амилоид обнаруживается пери вас-
кулярно в ткани пирамид и в некоторых артериолах клубочков; в эпителии канальцев выяв-
ляются умеренно выраженные дистрофические изменения. В протеинурической стадии в не-
большой части клубочков, в пирамидах, стенке сосудов определяются умеренные отложения
амилоида, в эпителии канальцев — гиа линово-капельная и жировая дистрофия, в строме —
небольшие лимфоидно-плазмоцитарные инфильтраты, участки склероза. При нефротической
стадии в большинстве клубочков, а также в стенках сосудов и пирамидах определяются мас-
сивные отложения амилоида. Более редкими поражениями при РА являются гло мерулонеф-
рит, хронический интерстициальный нефрит, пиело нефрит.

При общем амилоидозе отложения амилоида наблюдаются в ретикулярной строме

долек печени по ходу внутридоль ковых капилляров и в станке сосудов, а также замещают
иногда  большую  часть  паренхимы.  Кроме  того,  отмечаются  воспалительные  изменения  в
портальной  соединительной  ткани  с  продуктивными  васкулитами  и  лимфоидно-
гистиоцитарной  или  лимфоидно  плазмоцитарной  инфильтрацией,  склеротические  измене-
ния.  Наблюдаются  также  дистрофия,  преимущественно  жировой  ткани,  и  некроз  гепатоци-
тов.

Наиболее тяжелые поражения желудочн о-к ишечного тракта проявляются в виде

амилоидоза и сочетаются с ами лоидозом других внутренних органов. Амилоидные массы
откладываются в ретикулярной системе слизистой оболочки, в стенках артериол, отложения
амилоида сочетаются с лимфоидно-плазмо цитарными инфильтратами. Отмечаются атрофия
слизистого и подслизистого слоя. Массивные отложения амилоида могут привести к изъязв-
лениям. Кроме амилоидоза, могут наблюдаться умеренно выраженные явления гастрита, эн-
терита, колита, которые, однако, не всегда можно связать с основным патологическим про-
цессом.

В 30—70 % наблюдений при РА выявляется значительная лимфаденопатия. При этом

отмечается не только гиперплазия лимфатических узлов и селезенки, но и плазмоклеточная
метаплазия лимфоидной ткани, пролиферация эндотелия синусов, отложение белковых пре-
ципитатов [Струков А. И., Бегла рян А. Г., 1963; Копьева Т. Н., 1980].

При РА поражаются различные отделы нервной системы и различные ее элементы

(сосуды, соединительная ткань) собственно нервная система. Постоянно вовлекается в про-
цесс периферическая нервная система, главным образом за счет поражения сосудов, в кото-
рых, кроме выявленных при световой микроскопии васкулитов и тромбоваскулитов, отмеча-

186

ется им муногистохимическое отложение иммуноглобулинов и комплемента. Поражение со-
судов, особенно микроциркуляторного русла, наблюдается и в других отделах нервной сис-
темы, в частности в головном мозге, преимущественно при высокой активности основного
процесса. В соединительной ткани нервной системы отмечаются обычные для этого заболе-
вания фибриноидные изменения, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты, изредка от-
ложения амилоида и микронекрозы.

Клиника. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических

суставах,  поэтому  основное  значение  в  клинической  картине  болезни  приобретает  артрит
суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обо-
стрение хронической), охлаждение, травма,  физическое или нервное перенапряжение. У 79
% больных, по нашим данным, развитие заболевания предшествуют грипп, ангина, обостре-
ние  хронического  тонзиллита,  гайморита,  отита,  холецистита  и  других  очагов  хронической
инфекции. Обычно через 1—2 нед после этого появляются первые признаки артрита. Отме-
чается также связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (час-
тое развитие заболевания весной и осенью), а также с периодами физиологической аллерги
зации  организма  (периоды  полового  созревания,  послеродовой  и  климактерический).  Про-
дромальные явления могут появиться за несколько недель или месяцев до развития болезни.
Наиболее  ранним  и  важным  из  них  является  чувство  утренней  скованности  во  всем  теле,
особенно  в  суставах  конечностей  (чаще  кистей).  Это  ощущение  быстро  исчезает  после  ак-
тивных  движений.  Происхождение  этого  синдрома  связывают  с  нарушением  нормального
ритма  выработки  надпочечниками  эндогенного  гидрокортизона.  Пик  максимальной  выра-
ботки этого гормона у больных РА смещается с 7—8 ч утра на более поздний период суток.

По нашим данным, в продромальном периоде утренняя скованность отмечается у 32

% больных. Продромальный синдром болезни может проявляться также небольшими перио-
дическими болями в суставах, часто связанными с изменением погоды, снижением аппетита,
похуданием, сердцебиением, потливостью, анемией, иногда субфебрильной температурой,
небольшим повышением СОЭ.

Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиарт-

ралгия (у /з больных) или артрит (у

/з больных) чаще всего мелких суставов кистей и стоп,

сопровождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Боли в
суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей
— наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение
дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Боли сопровождаются ощущением
общей или местной скованности (по нашим данным, у 93 % больных), имеющей тот же ритм.
Возникает симптом «тугих перчаток» или симптом «корсета», что часто затрудняет само-
стоятельное вставание с постели, одевание, причесывание и т. д. Интенсивность и длитель-
ность утренней скованности соответствуют активности болезни. При небольшой активности
болезни ощущение утренней скованности обычно исчезает через 30—60 мин после встава-
ния с постели, при более выраженной активности процесса оно может исчезнуть лишь к по-
лудню или только вечером. Боли и утренняя скованность ведут к более или менее выражен-
ному ограничению подвижности сустава.

Реже болезнь начинается остро с резких болей и выраженной припухлости в суставах,

утренней скованности, продолжающейся в течение всего дня, сопровождающейся высокой
лихорадкой и полной обездвиженностью больного.

Еще реже болезнь начинается незаметно с очень медленным нарастанием симптомов

артрита при нормальной температуре и СОЭ и без заметного ограничения движении. В даль-
нейшем процесс обычно приобретает хроническое прогрессирующее течение.

В раннем периоде болезни все описанные выше симптомы обычно нестойки и могут

исчезать на несколько месяцев и даже лет, в течение которых больной не обращается к вра-
чу. Чаще артрит становится стойким и воспалительный процесс прогрессирует. У ТО %

187

больных, по нашим данным, с самого начала болезни имеет место полиартрит. У остальных
больных, главным образом у мужчин и подростков, чаболевание начинается и протекает по
типу моно-олигоартрита.

Характерной для данного заболевания ранней локализацией артрита являются II и III

пястно-фаланговые  и  проксимальные  межфаланговые  суставы,  несколько  реже — плюсно-
фаланговые. На втором месте по частоте поражения в этот ранний период стоят коленные и
лучезапястные суставы, реже -- локтевые и голеностопные. Остальные суставы в дебюте бо-
лезни поражаются крайне редко. Некоторые суставы практически всегда остаются незатро-
нутыми. Это так называемые суставы исключения. К ним относятся дистальные межфалан-
говые суставы, первый пястно фаланговый сустав (большого пальца кисти), проксимальный
межфаланговый  сустав  мизинца.  Поражение  этих  суставов  в  ранней  фазе  болезни  в  боль-
шинстве случаев исключает диагноз РА. В 70 % случаев поражение суставов является сим-
метричным. В ранней фазе болезни в пораженных суставах преобладают экссудативные яв-
ления:  воспалительный  отек  (опухание)  периартикулярных  тканей,  при  пальпации,  которая
обычно резко болезненна, может определяться симптом флюктуации, указывающий на нали-
чие  внутрисуставного  выпота.  Суставы  горячи  на  ощупь,  иногда  в  мелких  суставах  кистей
наблюдается  небольшая  гиперемия  кожи.  При  поражении  крупных  суставов  гиперемия  ко-
жи, как правило, не наблюдается. Движения в пораженных суставах болезненны и ограниче-
ны  вследствие  отечности  суставных  тканей  и  рефлекторного  спазма  близлежащих  мышц.
Болевое  ограничение  движений  и  ощущение  скованности  отмечаются  главным  образом  по
утрам.  Артрит  может  сопровождаться  теносиновитом — воспалительным  процессом  вла-
галищ сухожилий разгибателей и реже сгибателей кисти и стопы.

При поражении одного коленного сустава в анамнезе больные отмечают травму этого

сустава. Ранний (экссудативный) период болезни продолжается в среднем около года. В те-
чение этого периода у части больных может наблюдаться уменьшение симптомов артрита
или даже наступить полная ремиссия болезни (у 15—20 % больных).

Чаще болезнь постепенно прогрессирует и вступает в следующую, экссудативно-

пролиферативную фазу.

В период развернутой картины болезни у больных появляются общая слабость,

астения,  похудание,  ухудшение  сна  и  аппетита,  субфебрильная  температура  и  развивается
стойкое, типичное для РА поражение суставов. Вследствие развития пролиферативных про-
цессов  в  суставных  тканях  последние  утолщаются,  появляется  стойкая,  плотная,  пружиня-
щая  припухлость  периартикулярных  тканей,  обусловливающая  дефигурацию  пораженных
суставов, в первую очередь мелких суставов кистей и стоп, затем суставов запястья, лучеза-
пястных  коленных,  локтевых.  Плечевые  и  тазобедренные  суставы,  а  также  суставы  позво-
ночника  поражаются  значительно  реже,  главным  образом  в  поздней  стадии.  Развитие  фиб-
розных  изменений  в  суставных  тканях  приводит  к  постепенному  сморщиванию  капсулы,
связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению выраженных деформа-
ций  суставов,  подвывихов  и  мышечных  контрактур,  особенно  пальцев  кистей,  локтевых  и
коленных суставов. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц (обычно выше
пораженного сустава) и трофические изменения кожи, которая на тыле кисти становится су-
хой и истонченной, а на ладонях приобретает ярко-розовый с циано тичным оттенком цвет
(«ревматоидная ладонь»).

Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым

последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего одни сус-
тавы находятся в более ранней, другие в более поздней стадии процесса. Движения в суста-
вах становятся все более ограниченными и в терминальной стадии болезни вследствие обра-
зования анкилозов наступает полная неподвижность одного или нескольких суставов. Кли-
нические проявления ревматоидного процесса в зависимости от его локализации имеют не-
которые особенности.

188

Суставы кисти поражаются в первую очередь. Характерны припухание, болезнен-

ность, а затем деформация и ограничение движений и в пястно-фаланговых, и в проксималь-
ных межфаланговых суставах. Вследствие утолщения последних и интактности дистальных
межфаланговых  суставов  пальцы  приобретают  веретенообразную  форму.  При  поражении
пястно-фаланговых  суставов  припухлость  располагается  между  головками  пястных  костей.
Ниже суставов межпястные пространства западают вследствие атрофии межкостных мышц
(рис. 23). При дальнейшем течении процесса образуются подвывихи и контрактуры суставов
пальцев  различных  типов:  наиболее  часто  происходит  «ульнарная  девиация»  кисти — от-
клонение  пальцев  в  сторону  локтевой  кости,  обусловленная  подвывихами  в  пястно-
фаланговых суставах. При этом кисть приобретает форму «плавника моржа».

Генез возникновения этой деформации сложен. Помимо разрушения головок пястных

костей, по-видимому, имеет важное значение слабость мышц, которая приводит к механиче-
скому нарушению равновесия в пястно-фаланговых суставах.

Весьма характерна деформация пальцев в виде «шеи лебе

Рис. 23. Поражения суставов кисти в ранней стадии ревматоидного артрита:
припухлость лучезапястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых

суставов, атрофия межостных мышц.

дя» — сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, сочетающаяся с пе-

реразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах и сгибанием ногтевых фаланг. В
некоторых случаях развивается деформация в виде «бутоньерки» — значительное сгибание в
пястно-фаланговых суставах и переразгибание дистальных межфаланговых суставов. Де-
формация кисти в виде «шеи лебедя» и «бутоньерки» резко ограничивает функцию кисти.
Больной обычно не может сжать кисть в кулак, крепко удержать предмет, совершать обыч-
ный утренний туалет и т. д. Может быть поражен пястно-трапециевидный сустав большого
пальца, что может привести к его сгибательной контрактуре (рис. 24).

При п сражении лучезапястного сустава обычно в процесс вовлекаются и суставы

запястья. Артрит запястья приводит к деструкции суставной поверхности мелких костей и их
слиянию в «костный блок». При этом происходит анкилозирование как мелких костей запя-
стья, так и пястно-за пястных суставов. Анкилоз самого лучезапястного сустава развивается
реже.

Клинически воспалительный процесс в этих суставах проявляется болезненной при-

пухлостью в области лучезапястного сустава и на тыле кисти вблизи этого сустава. Все дви-
жения в пальцах и кисти болезненны и ограничены. При лучелоктевом

189

Рис. 24. Схематическое изображение типов деформации кисти при ревматоидном

артрите. а — ульнарная девиация; б — «бутоньерка»; в — «шея лебедя».

артрите болезненны пронация и супинация. Иногда это сопровождается задним под-

вывихом головки локтевой кости, которая делается подвижной. В редких случаях развивает-
ся тяжелый околосуставной остеолиз кисти и пальцев с их выраженной сгибательной кон-
трактурой (кисть в виде «лорнетки»). Изменениям суставных тканей часто сопутствует вос-
паление синовиальной оболочки сухожилий — теносиновит. При теносиновите общего раз-
гибателя на тыле кисти вблизи лучезапястного сустава наблюдается ограниченное припуха-
ние тестоватой консистенции, которое часто принимают за бурсит. Теносиновит длинного
разгибателя большого пальца, общего сгибателя и разгибателя пальцев проявляется локаль-
ной припухлостью и утолщением сухожилия и в некоторых случаях заканчивается разрывом
сухожилия, что значительно затрудняет подвижность пальцев и кисти.

При теносиновитах кисти и пальцев может развиться синдром «карпального канала» и

феномен «пружинящих пальцев».

Поражение локтевого сустава редко наблюдается в дебюте болезни, чаще при ее

дальнейшем развитии. При этом ограничивается сгибание и разгибание в локте. Часто обра-
зуются сгибательные контрактуры: локоть фиксируется в положении полусгибания и полу-
пронации. Иногда развиваются симптомы сдавления локтевого нерва. При значительном ог-
раничении движения в локте больной не может поднести руку ко рту.

При артрите плечевого сустава, который может развиться в процессе эволюции бо-

лезни, выявляют диффузную припухлость и болезненность при пальпации как с наружной
поверхности, так и со стороны подмышечной впадины. Эти симптомы отличают артрит пле-
чевого сустава от часто встречающегося плечелопаточного периартрита, при котором на-

190

блюдается

лишь

локальная

болезненность

переднебоковом

отделе

плеча,

которое принимает положение приведения и внутренней ротации. Болезненное огра-

ничение движения в плечевом суставе значительно затрудняет ежедневный туалет больного.

Суставы стопы часто поражаются с самого начала болезни. Страдают главным обра-

зом плюснефаланговые суставы. При этом у основания II—IV пальцев появляется болезнен-
ная припухлость. Артрит суставов большого пальца стопы развивается редко. Постепенно
появляется деформация стопы: передний свод опускается, образуется halux valgus и молот-
кообразная деформация остальных пальцев с подвывихами в плюснефалан говых суставах.

Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной стороны стопы,
что делает ходьбу весьма болезненной. Могут быть также поражены мелкие сус-
тавы и поперечный сустав предплюсны. В этом случае на тыле стопы появляется
болезненная припухлость. Движения в стопе и особенно ходьба и стояние на ногах
становятся затруднительными. Иногда (особенно у мужчин) появляется тендобур-
сит ахиллова сухожилия) .

Коленный сустав поражается часто и уже в дебюте болезни. Наступает де-

фигурация, которая объясняется как воспалительным отеком периартикулярных
тканей, так и выпотом в полости сустава и в ее заворотах. В некоторых случаях в
подколенной ямке появляется округлая опухоль (киста Бей кера).

Коленный сустав обычно находится в положении сгибания, что уменьшает

натяжение связок и сухожилий и облегчает боли. Если больной не меняет положе-

ния коленного сустава, то сустав быстро фиксируется в этом положении, образуется сгиба-
тельная контрактура вследствие сокращения сухожилий и капсулы (рис. 25).

Рис. 25. Де-

фигурация

колен-

ных суставов при
ревматоидном арт-
рите:

выпот в по-

лости

суставов,

сгибательные  кон-
трактуры,   гипот-
рофия  мышц  бедра
и голени.

Иногда происходит ослабление капсульно-связочного аппарата и развивается лате-

ральная гиперподвижность сустава и симптом «выдвижного ящика». При подобной неста-
бильности сустава в поздней стадии может образоваться genu varum или genu valgum, а так-
же вторичный гонартроз. Наблюдается более или менее выраженная атрофия четырехглавой
мышцы.

Голеностопный сустав поражается реже других. Обычно наблюдаются его стойкая

припухлость, утолщение и тугоподвижность.

191

Артрит тазобедренного сустава — редкое и позднее поражение. Воспалительный

процесс в этом суставе проявляется болями, часто локализующимися в паховой области,
значительным ограничением всех движений и ходьбы, особенно при развитии протрузии
подвздошной впадины. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Раз-
вивается выраженная атрофия мышц бедра и ягодичных мышц.

Суставы позвоночника поражаются у взрослых в поздней стадии болезни. Страдает

преимущественно шейный отдел, где может развиться (главным образом у детей и юношей)

артрит атлантоокципитального сочленения с болезненностью и тугоподвижностью

шеи, изредка с симптомами сдавления спинного мозга. Иногда в процесс вовлекаются меж-
позвонковые суставы, что может привести в некоторых случаях к спондило листезу III—IV
или V шейных позвонков. Очень редко в поздней стадии болезни развивается сакроилеит
(чаще односторонний). Грудной и поясничный отделы позвоночника обычно остаются ин-
тактными.

Челюстно-височный и грудиноключичные сочленения поражаются очень редко.
При ревматоидном полиартрите могут наблюдаться и. вне-суставные проявления

ревматоидного процесса — прежде всего в мышцах, коже и лимфатических узлах.

Уже в ранней стадии болезни при наличии активного артрита начинается амиотрофия

мышц. Интенсивность и быстрота развития амиотрофии обнаруживают прямую корреляцию
с активностью и тяжестью ревматоидного процесса. В первую очередь развивается амиотро-
фия мышц кистей: межостных мышц, тенара и гипотенара. Сочетание атрофии этих мышц с
припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных и межфаланговых суставов, запястья и
лучезапястного суставов создает картину типичной «ревматоидной кисти».

Амиотрофия локализуется чаще всего выше пораженного

Рис. 26. Рев-

матоидный

диги-

тальныи артериит.
Подкожные очаги
некроза вблизи ног-
тевого

ложа.

Рис. 27. Рев-

матоидный узелок
вблизи

локтевого

сустава.

192

сустава. Так, при поражении лучезапястного сустава наблюдается амиотрофия мышц

нижней трети предплечья, при артрите коленного сустава — нижней трети бедра и т. д.
Амиотрофия мышц является наиболее ранним внесуставным поражением. Так, мы наблюда-
ли развитие амиотрофии при остром РА уже через 1—2 нед от начала болезни.

При тяжелых формах РА амиотрофия может быть очень резкой и диффузной, т. е.

развиваться и вдали от пораженного сустава. Чаще всего наблюдается атрофия разгибателей,
например, разгибателя предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц и т. д. Изменя-
ется также мышечный тонус (чаще его ослабление). Наряду с этим при активном артрите
обычно бывает гииертонус близлежащих мышц, что сопровождается резкими болями в этих
мышцах. Очень характерен, например, ги пертонус приводящих мышц бедра при поражении
тазобедренного сустава.

В генезе амиотрофии при РА принимают участие несколько факторов. Помимо ней-

рорефлекторного механизма (на который указывали еще старые авторы), в мышечной ткани
развивается и ревматоидный воспалительный процесс (ревматоидный миозит).

По наблюдениям М. G. Serratris (1976), ревматоидный миозит характерен для ранней

стадии болезни (продолжительностью не более 6 лет), а дегенеративные изменения наступа-
ют у лиц пожилого возраста при давности болезни в среднем 11 лет. Кроме того, могут на-
блюдаться ревматоидные тендиниты, что проявляется болями и припухлостью в области по-
раженного сухожилия. Выраженные дегенеративные процессы в некоторых случаях закан-
чиваются разрывом сухожилия.

Изменения кожи отмечаются у многих больных, особенно при длительном течении

болезни.  Обычно  наблюдается  бледность  кожных  покровов  вследствие  анемии,  нарушения
васкуляризации кожи, обусловленного изменением тонуса капилляров и капиллярного кро-
вообращения.  Трофические  изменения  кожных  капилляров  обусловливает  также  появление
ярко-розовой, иногда с цианотичным оттенком, окраски ладони и кончиков пальцев. Иногда
на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа (рис. 26), появляются мелкие корич-
невые  очажки  (некроз  мягких  тканей  в  результате  ревматоидного  васкули  та).  Изменяется
также кожа, покрывающая пораженные суставы. Она сухая, бледная, истонченная, особенно
на  кистях  рук.  Здесь  же  иногда  появляются  пятна  усиленной  пигментации  и  гиперкератоз.
Отмечаются также трофические изменения ногтей — истончение, ломкость, продольная ис-
черченность.

Подкожные ревматоидные узелки — одно из характернейших внесуставных проявле-

ний РА. Они настолько специфичны для этого заболевания, что считаются одним из диагно-
стических критериев РА. Ревматоидные узелки возникают, по нашим данным, у 23 % боль-
ных и представляют собой плот

ные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до

ореха. Узелки при пальпации безболезненны и подвижны, но иногда они спаяны с апоневро-
зом  или  подлежащей костью  и  в  этих  случаях  становятся  неподвижными  (рис. 27). Узелки
появляются внезапно, главным образом во время обострения. Чаще всего они локализуются
вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья. Иногда они наблюдаются на тыльной
поверхности  межфаланговых  и  пястно-фаланговых  суставов,  на  наружной  поверхности  ко-
ленного  сустава,  в  толще  пяточного  сухожилия.  В  редких  случаях их  можно  обнаружить  в
области грудины, лопаток, на голове. Узелки обычно расположены симметрично, но иногда
могут быть и односторонними. Они никогда не воспаляются и не нагнаиваются. Чаще всего
обнаруживаются 2—3 узелка, в редких случаях они могут быть множественными. Количест-
во и размер узелков могут уменьшаться под влиянием лечения (особенно кортикостероида-
ми). В период ремиссии узелк" могут исчезнуть полностью.

Раннее появление узелков считается неблагоприятным прогностическим признаком,

так как всегда указывает на большую активность болезни. Узелки чаще появляются при се-
роположи тельном РА (с наличием РФ в сыворотке крови). Ревматоидные узелки следует от-

193

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 12