Клиническая ревматология (Насонова В.А.)

Из других клинических признаков отмечают повышение температуры, нередко стой-

кое (антибиотики почти у

/з больных неэффективны) , артралгии, реже мигрирующие артри-

ты крупных суставов, миалгии, разнообразные поражения кожи (эритематозные, пятнисто-
папулезные, геморрагические, уртикарные, везикулез ные и некротические); лишь у 5—10%
больных удается обнаружить характерные для УП резко болезненные подкожные узелки
размером до 1 см, пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов и являющиеся аневризма-
ми сосудов или гранулемами. Следует особо подчеркнуть быстро развивающуюся бледность
больных, что в сочетании с истощением создает своеобразную картину «хлоротического ма-
разма».

Особенностью УП является развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стой-

кой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой картине УП
[Тареев Е. М., 1965]. Из других клинико-рентгенологических проявлений описаны легочные
васкулиты с кровохарканьем, тяжелой одышкой и инфильтратами в легких по типу грануле-
матозных васкулитов. Реже вовлекаются в патологический процесс сосуды яичек, сопро-
вождаясь болями, признаками воспаления, в том числе припухлостью.

Со стороны глазного дна наблюдается ретинопатия — отек, геморрагии, спазм сосу-

дов. Наибольшую диагностическую ценность представляет обнаружение по ходу сосудов
глазного дна узелковых утолщений или аневризматических расширений, однако эти измене-
ния крайне редки. Из других глазных симптомов описаны эписклериты, конъюнктивиты.
При прогрессировании гипертонии — злокачественная ретинопатия со слепотой.

Общепризнанной классификации УП нет. Выделяют острое, подострое и хроническое

течение болезни, различающееся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромно-
сти. Так же условно выделяют отдельные формы — почечно-висцераль ную, почечно-
полиневритическую, астматическую, тромбангиити ческую и периферическую (без висцери-
тов), однако для выбора терапии и оценки прогноза болезни такое выделение форм болезни
целесообразно.

Лабораторные данные. Возможен лейкоцитоз с нейтрофиль ным сдвигом, при тяже-

лом течении болезни —умеренная анемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена. На-
блюдается стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия, выявляются поч-
ти у Уз больных циркулирующие иммунные комплексы, снижение содержания комплемента,
особенно третьего компонента (Сз), т. е. лабораторные данные отражают активность УП, но
не имеют диагностического значения.

Диагноз. Диагноз УП всегда труден в связи с отсутствием характерных признаков

болезни. По данным Е. Н. Сименковой (1980), при распознавании УП следует учитывать
наиболее часто наблюдающиеся синдромы: почечно-полиневритический, почечно абдоми-
нально-сердечный, легочно-сердечно-почечный, легочно полиневритический.

Мы также считаем оправданной такую диагностику. Целесообразно учитывать выде-

ленные Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981) клинические ситуации, которые могут наблюдаться
при УП:

1) персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной пато-

логии; 2) необъяснимые  ишемические  поражения  сердца  и  ЦНС; 3) клинические  признаки
острого  живота; 4) «активный»  мочевой  осадок,  или  гипертензия,  или  сочетание  этих  при-
знаков; 5) миопатия  или  нейропатия; 6) кожные  изменения,  включая  пурпуру,  подкожные
узелки.

При диагностике следует также обращать внимание на лейкоцитоз, нейтрофилез, по-

вышенное содержание ЦИК. В распознавании болезни помогает обнаружение признаков
васкулита в биоптате мышцы голени, брюшной стенки, яичка. В последние годы обнадежи-
вающие результаты получены при ангиографиче ском исследовании брюшной аорты и отхо-
дящих сосудов — абдоминальных, почечных, которое подтверждает диагноз УП у 80 %

162

больных, однако отрицательные результаты при ангиографии не исключают диагноза УП
[Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981].

Дифференциальный диагноз. УП необходимо распознавать при наличии заболева-

ний, с которыми он часто сочетается или при которых нередко развиваются признаки васку-
лита. Прежде всего это группа ДБСТ и системных васкулитов, а также гепатит В, стрепто-
кокковые инфекции, инфекционный эндокардит, лекарственная болезнь, опухоли.

Лечение. Применяют кортикостероиды," которые наиболее эффективны в ранних

стадиях болезни. Преднизолон применяют в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг!) в сутки в
течение 3—4 дней;

при улучшении состояния дозы медленно снижают. Лечение проводят короткими

курсами— 1,5—2 мес, длительное применение преднизолона не приводит к стабилизации
гипертонии, прогресси рованию ретинопатии и почечной недостаточности. При остром те-
чении узелкового периартериита нередко наблюдается парадоксальный эффект кортикосте-
роидов, выражающийся в развитии множественных инфарктов. Кроме того, кортикостерои-
ды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертонии и нефроти ческого синдрома;
в таких случаях гормональная терапия по существу противопоказана.

Методом выбора в лечении УП являются цитостатические препараты—азатиоприн

или циклофосфамид из расчета 1— 3 мг/кг — по 150—200 мг в день в течение 2,5—3 мес, а
затем по 100—50 мг в день в течение нескольких месяцев и даже лет при условии тщатель-
ного наблюдения за больными. По существу со четанная терапия средними дозами предни-
золона и циклофосфа мида является наиболее эффективной при остром прогрессирующем
течении УП. По данным Т. R. Cupps и Fauci A. S. (1981), лечение УП целесообразно начи-
нать с циклофосфамида из расчета 2 мг/кг внутрь в сочетании с преднизолоном по 60 мг в
день. Через 10—14 дней дозу преднизолона медленно снижают с переходом на альтернатив-
ный режим приема. Дозу циклофосфамида также медленно снижают под контролем анали-
зов крови. Для предотвращения геморрагического цистита рекомендуется прием 2 л жидко-
сти в день и более.

В комплексную терапию включают гепарин в суточной дозе 20000 ЕД (в 4 приема) 6

течение 30—45 дней.

При переходе на поддерживающую терапию, как и при хроническом течении болезни,

можно рекомендовать аминохинолино вые производные по 200—400 мг/сут, а также несте-
роидные противовоспалительные и сосудистые препараты.

При хроническом течении УП с мышечными атрофиями и полиневритами рекомен-

дуются гимнастика с учетом органной патологии, массаж и гидротерапия.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ АРТЕРИИТЫ
Гранулематозные артерииты — группа заболеваний, характеризующаяся развитием

некротизирующих  васкулитов  с  выраженными  гранулематозными  реакциями,  свидетельст-
вующими  о  значительной  роли  в  патогенезе  этих  заболеваний  гиперчувствительно  сти  за-
медленного типа с эпителиоидной трансформацией активированных макрофагов и формиро-
ванием  гранулем  в  стенке  пораженного  сосуда  и  периваскулярно.  В  отечественной  класси-
фикации  в  эту  группу  включены  гранулематоз  Вегенера,  эозинофильный  гранулематозный
васкулит, гигантоклеточный темпоральный артериит и аортоартериит.

Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера (ГВ) — гигантоклеточный гранулематоз но-некротический

системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних ды-
хательных путей и легких, а в последующем и почек. Болезнь описал наиболее полно и вы-
делил в отдельную нозологическую форму F. Wegener (1936).

Эпидемиология ГВ не изучена в связи с редкостью заболевания. Наиболее поражае-

мый возраст 40—50 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

163

Патоморфология. Характерным морфологическим признаком ГВ является некроти-

зирующий гранулематозный васкулит. Как и при других системных васкулитах, в поражен-
ном сосуде все стадии патологического процесса наблюдаются одновременно — от фибри-
ноидного  некроза  с  лейкоцитарной  инфильтрацией  до  фиброза.  Особенностью  гранулемы
является присутствие большого количества гигантских клеток. Гранулема может быть связа-
на  с  близлежащим  сосудом  или  отделена  от него.  Таким  образом, для  ГВ  характерна  ассо-
циация  гигантоклеточной  гранулемы,  васкулита  и  некроза,  процесс  локализуется  в  любом
органе, но чаще в верхних и нижних дыхательных путях и легких. Аналогичные изменения
возникают и в почках, однако чаще наблюдается диффузный гломерулонефрит.

Этиология и патогенез. Большое значение как пусковой механизм имеют хрониче-

ская очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием лекарств, особенно антибиоти-
ков. Не исключена и роль вирусов в связи с высокой эффективностью циклофосфамида.

В патогенезе ГВ большое значение имеют нарушения иммунитета, в частности гипер-

реактивность гуморального звена, поскольку повышается содержание сывороточных и сек-
реторных IgA и обнаруживаются высокие титры антиглобулинов, включая РФ, а также цир-
кулирующих и фиксированных в очагах поражения иммунных комплексов (IgG и Сз). Н. П.
Шилкина (1982) отметила развитие ДВС-синдрома с удлинением I стадии гиперкоа гуляции
и нарушением в системе микроциркуляции.

Клиника. У большинства больных ГВ развивается постепенно с острого или хрони-

ческого ринита с язвенно-некротическими изменениями на слизистой-оболочке придаточных
пазух (синусит), гортани и (или) трахеита. Больные жалуются на заложенность носа: упор-
ный насморк с серозно-сукровичным, а позже гнойным отделяемым, били в области прида-
точных пазух (нансинусит), носовые кровотечения, осиплость голоса, а при поражении дыха-
тельных путей кашель, кровохарканье, обильную гнойно-сукровичную мокроту. Реже забо-
левание  начинается  с  язвенного  стоматита,  поражения  глаз,  ушей  (средний  отит).  В  после-
дующем  нарастает  лихорадка,  более  отчетливыми  становятся  признаки  язвенно-
некротического  трахеобронхита,  пневмонии  со  склонностью  к  распаду  и  образованию  по-
лостей в легких. В этот период генерализации васкулита могут развиться язвенно-некротиче-
ское поражение кожных покровов, костно-хрящевого скелета лица, перфорация носовой пе-
регородки,  артралгии  и  реже  артриты,  миалгии,  полиморфная  кожная  сыпь,  вовлекаются  в
патологический процесс различные внутренние органы.

Одним из наиболее постоянных признаков ГВ является поражение легких. Несмотря

на  то  что  субъективная  и  объективная  симптоматика  легочного  процесса  отмечается  менее
чем у половины больных (боли в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой
или кровохарканье), при рентгенологическом исследовании грудной клетки патологические
изменения  обнаруживаются  практически  у  всех  больных.  Характерным  для  ГВ  являются
множественные, двусторонние инфильтраты, временами с просветлением, указывающим на
формирование полостей. Однако у половины больных поражение легких может проявляться
единичными или множественными узелковыми изменениями. Инфильтраты могут локализо-
ваться как в верхних, так и в нижних отделах легких. Особенностью болезни является разви-
тие быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной протеину рией, гематури-
ей, основу которого составляет гломерулит с характерными гигантоклеточными перигломе-
рулярными гранулемами, клинически распознаваемый при наличии гематурии и выраженной
протеинурии.  Отмечается  быстрое  прогрессирование  почечной  патологии  с  развитием  оли-
гурии, а затем и почечной недостаточности.

Лабораторные данные. Как правило, значительно увеличена СОЭ, отмечается лей-

коцитоз, повышается содержание IgG и IgA. РФ обнаруживаются более чем у половины
больных, нередко в высоких титрах. При быстро прогрессирующем течении ГВ могут быть
выявлены циркулирующие иммунные комплексы. При поражении почек выраженные про-
теинурия и гематурия, реже ци линдрурия.

164

Диагноз. Диагноз ставят на основании клинической картины болезни и подтвержда-

ют патоморфологическими данными при биопсии пораженных тканей верхних дыхательных
путей  или  почек,  если  развивается  гломерулонефрит.  Следовательно,  диагноз  ГВ  клинико-
патоморфологический.  Большое  диагностическое  значение  имеет  биопсия  тканей  верхних
дыхательных  путей  (назо  фарингеальная  область):  при  исследовании  биоптата  отмечаются
признаки хронического воспаления, гигантоклеточной гра нулематозной реакции и некроти-
зирующего васкулита. Биопсия почек важна не столько с целью диагностики ГВ, сколько для
уточнения степени системности болезни и, в частности, раннего распознавания вовлечения в
процесс почек.

Дифференциальный диагноз ГВ проводят с другими системными васкулитами (узел-

ковый периартериит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера и др.), диффузными
болезнями соединительной ткани, гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эо-
зинофильная пневмония, синдром Леффлера), инфекционными гранулемами (туберкулез,
сифилис, микозы), злокачественными опухолями.

Связь ГВ и гангренизирующей гранулемы лица (так называемая срединная грануле-

ма) еще не уточнена. Наиболее принята точка зрения, что последняя является самостоятель-
ным заболеванием, она не ассоциируется с некротическим васкулитом, а главное — наблю-
дается высокая эффективность рентгенотерапии зоны поражения.

Лечение. Применение циклофосфамида является терапией первого ряда. При остром

прогрессирующем течении циклофос фамид назначают внутривенно в дозе 5—10 мг/кг в те-
чение 2— 3 дней, а при необходимости 7 дней с последующим переходом на прием внутрь
по 1—2 мг/кг в течение 2—3 нед; затем в поддерживающей дозе 50—25 мг в день назначают
до 1 года и более [Fauci A. S., 1981]. При лечении циклофосфамидом необходимо следить за
анализами  крови  и  мочи;  для  профилактики  геморрагического  цистита  рекомендуется
обильное питье — не менее 2,5—3 л жидкости в сутки. Самостоятельного лечебного эффекта
ГКС не имеют. Для профилактики побочного действия циклофосфамида преднизолон назна-
чают  в  дозах 30—20 мг/сут,  а  при  развитии  поражения  глаз,  серозита,  миокардита  до 40
мг/сут.  В  комплексное  лечение  целесообразно  включать  гепарин  в  дозах 20000—30000
ЕД/сут в течение 1,5—2 мес [Шилкина Н. П„ 1982].

При развитии почечной недостаточности обычная терапия малоэффективна; показаны

спленэктомия и двусторонняя нефрэкто мия с пересадкой донорской почки.

При раннем распознавании ГВ до развития гломерулонефрита лечение циклофосфа-

мидом высокоэффективно, позволяет контролировать течение заболевания. При поздней ди-
агностике больные умирают при явлениях почечной или легочно-сердечной недостаточности
в течение первого года от начала болезни.

Гигантоклеточныи темпоральный артериит (болезнь Хортона)
Гигантоклеточный артериит (ГТА) — системное заболевание почти исключительно

лиц пожилого и старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточ-
ным воспалением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимуще-
ственно бассейна сонных артерий (височных, черепных и Др.), и нередким сочетанием с РП.
Заболевание впервые описано В. Т. Horton и соавт. (1932) и выделено позже в качестве са-
мостоятельного клинического синдрома [Horton В. Т., Ма gathT. В., 1937].

Эпидемиология. В США (штат Миннесота) ежегодная заболеваемость составляет в

целом 2,9 на 100000 населения со значительными колебаниями этого показателя в зависимо-
сти от возраста: для людей в возрасте 50—59 лет он равен 1,7, а для 80-летних и старше 55,5.
То же относится и к распространенности:

24 на 100000 населения в целом, соответственно 133 среди популяции в возрасте 50

лет [Huston К. A. et al., 1978] и 843 среди населения 80 лет и старше [Hanser W. А. et al., 1971
]. Женщины болеют чаще мужчин.

165

Патоморфология. Для ГТА характерен сегментарный характер поражения аорты и

крупных артерий с распространением процесса, в результате чего развивается утолщение
средней оболочки с пролиферацией в ней лимфоидных клеток и образованием гранулем и
многоядерных гигантских клеток. Как правило, отмечается локальное или диффузное утол-
щение внутренней оболочки с сужением просвета сосуда и пристеночным тромбозом. Наи-
более часто поражаются височные артерии.

Этиология и патогенез. Предполагается роль внешнесредовых и генетических фак-

торов. Описана связь с инфекцией гепатита В, другими вирусами, вызывающими респира-
торные инфекции. Болезнь преимущественно распространена на севере США и Европы, ха-
рактерны семейная агрегация, связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости, в
частности HLA В8, В14 и А10.

В патогенезе играют роль нарушения иммунитета, что подтверждается повышением

уровня иммуноглобулинов, циркулирующих и иммунных комплексов, признаками клеточно-
опосредо ванных иммунных реакций, направленных против антигенов стенки артерий. При
иммунофлюоресценции в активную фазу болезни в стенке пораженного сосуда могут быть
обнаружены иммуноглобулины.

Клиника. Клиника ГА обусловлена поражением того или иного сосудистого бассей-

на, чаще височных артерий. Больных беспокоит пульсирующая головная боль, усиливаю-
щаяся при жевании и сопровождающаяся припухлостью в височной области, очаговым по-
краснением по ходу височной артерии, болезненностью при их пальпации, гиперестезией
кожных покровов головы, лица;

в последующем височные артерии уплотняются, становятся извитыми. В связи с по-

ражением сосудов сетчатки ухудшается зрение и наступает слепота. Слепота может возник-
нуть  в  результате  ишемических  невритов,  оптического  ретробульбарного  поражения  глазо-
двигательных  мышц.  При  поражении  аорты  развивается  клиника  синдрома  дуги  аорты —
болезни Такаясу, поражения коронарных артерий с инфарктом миокарда и др. Обычно наря-
ду  с  локальными  признаками  характерны  волнообразная  лихорадка,  общая  слабость,  утом-
ляемость, снижение аппетита, быстрое и

ЗППЧИТСЛ Ь!ЕОС ПП^^ДЗПИС ^СПОСССИЯ.
При развитии признаков РП появляются боли при движении и скованность в мышцах

преимущественно плечевого и тазового пояса, шеи.

Практически всегда отмечается значительное увеличение СОЭ, умеренные лейкоци-

тоз и нейтрофилез, повышение показателей острой фазы процесса, аг-глобулинов, серому-
коида, фибриногена. Нередко выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия и повышение
содержания иммуноглобулинов. Ряд авторов нередко наблюдали повышение содержания
ферментов, щелочной фос фатазы.

Диагноз. Основывается на совокупности таких клинико-лабо раторных параметров

болезни,  как  возраст  старше 55 лет,  клинически  очевидная  симптоматика  височного  арте-
риита или недостаточности кровобращения в какой-либо другой области, значительное уве-
личение  СОЭ.  Определенное  диагностическое  значение  имеют  данные  биопсии  височной
артерии  (сегментарный  некротизирующий  гигантоклеточный  артериит).  В  связи  с  сегмен
тарным характером поражения рекомендуется брать не менее 1 см биопсированной артерии
для последующего исследования серии срезов. Определенное значение придается ангиогра-
фии височных артерий.

Дифференциальный дианоз. Проводят с различными системными васкулитами,

прежде всего с неспецифическим аортоарте риитом (болезнь Такаясу), УП, ДБСТ, РА, про-
текающим с вас кулитом. В ранней стадии ГА необходимо дифференцировать с мигренью,
внутричерепными  патологическими  процессами,  включая  опухоли,  поскольку  симптом  го-
ловных  болей  является  доминирующим.  При  этом  следует  учитывать  те  общие  симптомы,
которые  характерны  для  ГТА,  включая  значительное  увеличение  СОЭ.  Такой  же  принцип

166

дифференциальной  диагностики  должен  быть  положен  в  основу  при  ведущем  фациальном
невралгическом  синдроме,  который  может  быть  при  тригемините,  поражении  ви  сочно-
челюстного сустава, например, при РА, остеоартрозе. Если заболевание дебютирует общими
симптомами  (слабость,  анорек  сия,  похудание  и  др.),  то  в  первую  очередь  необходимо  ис-
ключать  паранеопластические  синдромы,  острые  инфекции.  Решающее  значение  в  диффе-
ренциальной диагностике наряду с различием в клинических синдромах имеет биопсия ви-
сочной  артерии  с  обнаружением  типичных  для  гигантоклеточного  артериита  мор-
фологических признаков.

Лечение. Проводится терапия кортикостероидными препаратами (преднизолон по

40—80 мг/сут). Обычно назначают дробное лечение — по 15—20 мг 4 раза в день до появле-
ния клинико лабораторных показателей снижения активности процесса (заметное уменьше-
ние припухлости, болезненности в височной области, появление пульсации, улучшение зре-
ния). При остром течении ГТА, быстром нарастании глазных симптомов или тяжелых общих
проявлениях болезни показана внутривенная пульсовая терапия большими дозами урбазона
(6-метилпреднизолона) по 1 г/сут в течение 2—3 дней с последующим переводом больного
на пероральный прием достаточно большой дозы преднизолона. Обычно требуется длитель-
ное (месяцами) применение ГКС в поддерживающей дозе, так как возможны обострения при
несвоевременном снижении дозы или отмене препарата. В период поддерживающего лече-
ния применяются аминохинолиновые производные. При развитии стойких сосудистых изме-
нений в связи с облитерацией пораженных артерий рекомендуются продектин и другие пре-
параты, направленные на развитие коллатерального кровообращения.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
Аортоартериит (панартериит множественный облитерирующий, болезнь отсутствия

пульса, синдром дуги аорты) — системное заболевание, характеризующееся воспалительны-
ми и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающимися их
стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов. Болеют преимущественно молодые
женщины в возрасте 20 лет и моложе.

Эпидемиология. Аортоартериит относится к редким заболеваниям, но распространен

повсеместно.

Патоморфология. Болезнь Такаясу характеризуется развитием панартериита с моно-

нуклеарной и гигантоклеточной инфильтрацией всех стенок пораженных сосудов, сопрово-
ждающейся пролиферацией клеток внутренней оболочки, фиброзом, надрывами эластиче-
ской мембраны и формированием различного размера аневризм. Чаще всего эти изменения
происходят в дуге аорты и отходящих от нее ветвях, но могут вовлекаться в процесс грудная
и брюшная части аорты с соответствующими ветвями. В результате развиваются ишемия,
гипертензия, атеросклероз. При медленном течении отмечается выраженное развитие колла-
терального кровообращения.

Этиология и патогенез. Предполагается взаимосвязь болезни с перенесенными ту-

беркулезом,  стрептококковыми  инфекциями,  однако  чаще  всего  не  удается  выявить  какой-
либо  конкретный  фактор.  Возможно,  имеет  значение  семейно-генетическое  пред-
расположение  к  болезни.  Так,  было  описано  заболевание  у  моно  зиготных  близнецов.  В
пользу роли генетических факторов свидетельствует преимущественная заболеваемость мо-
лодых женщин. Имеются данные о повышении частоты выявления ряда антигенов гистосов-
местимости, например, HLA B5, HLA B5 и А10 [Naito S. et al., 1978; Numano F. et. al., 1979].
Но эти данные не подтверждены другими авторами.

В патогенезе аортоартериита определенную роль играют ауто иммунные механизмы.

Как показала Н. П. Шилкина (1982), при аортоартериите отмечаются повышение содержания
IgG и IgA, персистнрующая гппоко^лплсмсптсмня, фиксация иммуноглобули нов в стенке
пораженных сосудов. Для этого заболевания также характерны изменение клеточного звена

167

иммунитета и нарушения реологических свойств крови с развитием хронического ДВС-син
дрома.

Клиника. В основе клинической симптоматики лежат нарушения кровоснабжения

различных  органов  и  систем,  но  особенно  часто  конечностей.  Больные  жалуются  на  уста-
лость  в  верхних  и  (или)  нижних  конечностях,  быструю  утомляемость  и  перемежающуюся
хромоту  при  нагрузках  (более  чем  у  /з  больных),  боли  по  ходу  артерий,  изредка  развитие
синдрома Рейно. При обследовании отмечается отсутствие пульса, чаще всего в зоне ради-
альной,  ульнарной  и  сонной  артерий.  Полезно  проводить  симметричное  прощупывание
пульса  при  поднятых  над  головой  руках.  Этот  прием  позволяет  лучше  определять  возник-
шую асимметрию пульса. Характерна асимметрия давления. Часто в области проекции сте-
нозирующего сосуда выслушивается систолический шум, особенно над сонными артериями,
в надключичной области, по ходу брюшной части аорты. Повышение артериального давле-
ния отмечено более чем у половины больных. Гипертензия может быть связана с поражени-
ем почечных и сонных артерий с развитием гиперренинемии. Нередко у больных развивают-
ся нарушения зрения, связанные как с поражением сосудов, кровоснабжающих глазное дно,
так  и  с  часто  возникающей  ретинопатией.  Достаточно  часто  отмечаются  признаки  цереб-
ральной  ишемии  в  виде  обмороков,  обусловленные  поражением  сонных  артерий,  а  также
симптомы поражения сердца, легочная гипертензия и др.

ГКС назначают при активном течении болезни, наличии «ост рофазовых» показателей

воспалительной активности. Обычно назначают преднизолон в дозе 30—40 мг/сут в 3—4
приема в течение 1,5—2 мес с последующим переводом больного на поддерживающую дозу.

При хроническом течении болезни без ярких признаков активности процесса можно

рекомендовать нестероидные противовоспалительные препараты в средних и больших дозах.

Широко используют сосудорасширяющие средства, улучшающие микроциркуляцию,

— продектин, компламин, стугерон, анги отрофин, их назначают курсами по 2,5 мес — 2—3
раза в год.

При выраженной гиперренинемии рекомендуются антагонисты ренина, а также сим-

птоматическая гипотензивная терапия.

Гепарин показан при быстром нарастании окклюзии в том или ином сосудистом ре-

гионе в дозах 20000 ЕД/сут в течение 1—2 мес до развития признаков улучшения кровооб-
ращения. Кроме того, назначают антиагреганты (например, трентал) для улучшения микро-
циркуляции.

В последние годы проводится хирургическое лечение аортоар териита: резекция по-

раженного сегмента с протезированием, шун тирование, эндартерэктомия, а при реноваску-
лярной гипертензии нефрэктомия [Покровский А. В., 1979].

Прогноз. Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная недостаточ-

ность при инфаркте миокарда, реже почечная недостаточность и внутричерепные кровоиз-
лияния.

Первичная профилактика не разработана, вторичная состоит в систематическом ком-

плексном лечении с целью предотвращения обострении.

Лабораторные признаки помогают оценить степень активности процесса. У большин-

ства больных наблюдают увеличение СОЭ, повышение содержания IgG и IgA, снижение
комплемента.

Диагноз. Диагноз устанавливают на основании комплекса характерных клинических

проявлений болезни: сосудистая недостаточность, проявляющаяся асимметрией или отсутст-
вием пульса, различием артериального давления, сосудистыми шумами, обморочными со-
стояниями и преходящими нарушениями зрения, перемежающейся хромотой, возникающей
у молодых женщин.

168

Определенное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование ор-

ганов грудной клетки, позволяющее выявить расширение тени аорты, кальцификации, не-
четкость контуров нисходящей части аорты, признаки легочной гипертензии, нечеткость
контуров ребер из-за развития коллатералей.

Наибольшее диагностическое значение имеет ангиография, с помощью которой уста-

навливают топическую диагностику артериальных окклюзий и коллатералей, аневризмати-
ческих выпячиваний. Наиболее часто при артериографии наблюдается поражение подклю-
чичных артерий, нисходящей части аорты, почечных и сонных артерий и др.

Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от процессов в аорте, кото-

рые встречаются у молодых женщин. В первую очередь с аортитами, наблюдающимися при
ревматизме, болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Можно отметить, что потерял свое значе-
ние специфический аортит.

Лечение. Рекомендуется комплексное лечение болезни: применение ГК.С, нестеро-

идных противовоспалительных препаратов, способствующих улучшению магистрального и
периферического кровообращения, реологических свойств крови, а при показаниях — про-
ведение реконструктивных операций на пораженных сосудах.

Эозинофильный гранулематозный васкулит
Эозинофильный гранулематозный васкулит (ЭГВ)—системное воспалительное забо-

левание, характеризующееся преимущественным поражением легочных сосудов различного
размера с формированием гранулем в их стенках и периваскулярно, эози нофильными ин-
фильтратами и эозинофилией, частым развитием бронхиальной астмы. ЭГВ занимает как бы
промежуточное положение между некротизирующими васкулитами и гранулематоз-ными
ангиитами. По-видимому, этим обстоятельством объясняется, что ряд авторов относят ЭГВ к
варианту УП, а другие — к гранулематозным процессам, т. е. эта нозологическая форма яв-
ляется как бы перскрсст!!Ы.\1 синдромом в группе системных вас кулитов (overlap).

Эпидемиология ЭГВ окончательно не изучена. Заболевают лица среднего возраста,

несколько чаще мужчины (соотношение 1,3:1) [CuppsT. S, FauciA. S., 1981].

Патоморфология характеризуется сегментарным поражением артерий мышечного

типа (средних и мелких) с периваскулярны ми гранулемами, с эозинофилами в них и эози-
нофильными инфильтратами. Особенностью является поражение сосудов легких, эпикарда,
реже почек и крайне редко (в отличие от УП) ЦНС.

Этиология и патогенез. Предполагается роль лекарственной аллергии и других фак-

торов, способствующих развитию истинной аллергии, повышению содержания IgE, эозино-
филии и увеличению количества тканевых эозинофильных инфильтратов. Особенностью па-
тогенеза, еще во многом неясного, является сочетание иммунокомплексных процессов и соб-
ственно аллергических (ато пических), создающих своеобразие клинико-патологического
симптомокомплекса болезни.

Клиника. Заболевание развивается внезапно или исподволь, как правило. Наблюда-

ется поражение легких по типу астматического бронхита с характерным свистящим дыхани-
ем, обилием сухих хрипов при аускультации, эозинофильными, летучими инфильтратами в
легких. В последующем, через различные периоды, развиваются признаки системности с по-
ражением кожи по типу пурпуры, узелков, мононевритами. Не так редко в процесс вовлека-
ется сердце: перикардит с эозинофильными гранулемами в перикарде, эндотелиальный фиб-
роз, повышение артериального давления (почти у половины больных). Поражения почек и
ЦНС наблюдаются редко.

Лабораторные данные. У большинства больных отмечают лейкоцитоз, эозинофи-

лию, увеличение СОЭ, повышение содержания IgE. В соответствии с выраженностью воспа-
лительной активности увеличивается показатель белков острой фазы болезни.

169

Диагноз устанавливают по общему комплексу клинико-рент генологических и лабо-

раторных данных. Важно проводить динамическое рентгенологическое обследование орга-
нов грудной клетки для установления летучих (эозинофильных) инфильтратов в течение не-
скольких недель, месяцев. Безусловна диагностическая значимость гиперэозинофилии, по-
вышения содержания IgE, наличия признаков системности.

Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от бронхиальной астмы, от-

личающейся более тяжелым течением астматических приступов, большей устойчивостью к
обычной терапии, увеличением СОЭ, длительностью рентгенологических проявлений и на-
личием признаков системности. От гранулематоза Вегенера ЭКВ отличается выраженностью
астматического компонента, отсутствием изменений со стороны верхних дыхательных пу-
тей. ЭГВ необходимо дифференцировать с синдромом Леффле ря, саркоидозом и другими
легочными заболеваниями.

Лечение. Рекомендуется комплексная терапия ГКС в средних дозах (30—40 мг/сут) и

цитостатиками — азатиоприном, цикло фосфамидом (как и при УП), бронхолитиками и др.

Прогноз тяжелый, поскольку пока неизвестны причины болезни, диагностика доста-

точно поздняя, когда уже развиваются признаки системности. Т. S. Coops и A. S. Fauci (1981)
считают, что прогноз зависит от продолжительности периода между началом бронхоспазма
и развитием признаков системности: чем он короче, тем прогноз тяжелее.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЕ АНГИИТЫ
Гиперергические васкулиты наиболее часто встречаются среди системных васкули-

тов. Особенностью гиперергических (гиперчув ствительных) васкулитов являются воспали-
тельные процессы мелких сосудов и капилляров и достаточно четкая связь с перенесенными
аллергическими реакциями на лекарства, продукты питания, экзогенные инфекции, охлаж-
дение или инсоляцию и др. Синонимом гиперергических васкулитов является васкулит, обу-
словленный преимущественной периваскулярной инфильтрацией полиморфно-ядерными
лейкоцитами и выходом (включая per dia pedesum) эритроцитов во внесосудистое простран-
ство (лейкоци токластический). К этой подгруппе системных васкулитов относят геморраги-
ческий васкулит, собственно гиперчувствительный васкулит с известной этиологией (лекар-
ственный, пищевой, постинфекционный), смешанную криоглобулинемию, синдром Гудпас-
че ра. Гиперчувствительные васкулиты нередко носят вторичный характер, составляя часть
сложной клинико-патологической симптоматики ДБСТ, опухолей и других заболеваний.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха)
Геморрагический васкулит (ГВ) —системное воспалительное заболевание преимуще-

ственно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и
почек.

Эпидемиология. ГВ встречается нередко. У детей моложе 14 лет распространенность

ГВ достигает 23—25 на 10000 населения [Папаян А. В., 1982]. Заболевают чаще мальчики,
однако ТВ встречается во всех возрастных группах. Пик ежегодной заболеваемости отмеча-
ется весной.

Патоморфология. Характерно системное поражение мелких сосудов, сопровождаю-

щееся кровоизлияниями в кожу, подсли зистую оболочку и субсерозные области с изъязвле-
ниями и прободением стенки кишки. В почках наблюдаются признаки очагового или диф-
фузного гломерулонефрита.

Этиология и патогенез. В качестве этиологических (пусковых) при ГВ имеют значе-

ние многие факторы внешней среды. Почти у ^з больных, особенно детей, имеется связь с
перенесенными респираторными заболеваниями, стрептококковыми ннсЬекциями (ангина,
скарлатина), с повышением титров противострептокок ковых антител. У ряда больных забо-
левание во времени связано с пищевой и лекарственной аллергией. Описано развитие ГВ по-

170

сле вакцинации, охлаждения, укусов насекомых. Обилие факторов внешней среды позволяет
придавать им роль провоцирующих заболевание воздействий.

Патогенез ГВ связывают с иммунными нарушениями. Так, у больных в активной фазе

болезни  обнаруживают  повышение  в  сыворотке  крови IgA и  ЦИК,  содержащих IgA, а  в
стенке кровеносных сосудов пораженной и даже непораженной кожи, в почках также IgA и
СЗ-компонент комплемента, что позволило Т. S. Coops и А. S. Fauci (1981) считать ГВ IgA-
иммунокомплек  сным  заболеванием. IgA-иммунные  комплексы,  связываясь  с  со-
ответствующими  рецепторами  на  нейтрофилах,  активируют  альтернативный  путь  компле-
ментарного каскада. По-видимому, именно с отложением IgA иммунных комплексов связа-
ны воспаление сосудов, повышение их проницаемости, отек и развитие пурпуры различной
локализации.  Эти  изменения  микроциркуля  торного  русла,  по  данным  Н.  П.  Шилкиной
(1982), при ГВ сопровождаются изменением агрегации крови, ДВС-синдромом у ряда боль-
ных при остром течении болезни.

Клиника. Заболевание проявляется, как правило, триадой признаков: геморрагиче-

скими высыпаниями на коже (пурпура), артралгиями и (или) артритом (преимущественно
крупных суставов) и абдоминальным синдромом, который отмечается почти у

/з больных.

При наличии последних двух признаков обычно наблюдается повышение температуры тела.

Начальные высыпания на коже представляют собой эритема тозные, иногда зудящие

папулы,  располагающиеся  на  разгиба  тельных  поверхностях  конечностей,  чаще  на  ногах,
ягодицах,  редко  туловище.  В  последующем  папулы  превращаются  в  типичную  пурпуру,
проходящую  все  стадии  развития  вплоть  до  гипер  пигментации,  которая  сохраняется  дли-
тельное  время.  В  тяжелых  случаях  развиваются  участки  некрозов,  покрывающихся  короч-
ками.

Поражение суставов наблюдается более чем у

/.3 больных. Обычно в процесс вовле-

каются крупные суставы. Больных могут беспокоить только артралгии различной интенсив-
ности — от ломоты до острейших болей, приводящих к обездвиженности, либо полиартрит,
обусловленный периартритом и синовитом. Характерны летучесть и симметричность пора-
жения.

Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) обычно развивается у детей, он харак-

теризуется болями по типу кишечной колики, локализующимися вокруг пупка, но нередко и
в других отделах живота — в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии,
симулирующими аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременное больных наблюдает-
ся  типичная  картина  абдоминального  синдрома — бледность  кожи,  запавшие  глаза,  заост-
ренные  черты  лица,  сухой  язык,  симптомы  раздражения  брюшины.  Больные  обычно  лежат
на боку, скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Боли в животе могут
быть нерезкими, без определенной локализации, и больные вспоминают о них лишь при рас-
спросе.  Одновременно  с  коликой  появляются  кровавая  рвота,  жидкий  стул,  нередко  с  про-
жилками  крови.  Пальпация  живота  всегда  усиливает  боли,  выявляя  признаки  поражения
брюшины. Все разнообразие брюшной пурпуры можно уложить в следующие варианты: 1)
типичная  кишечная  колика; 2) абдоминальный  синдром,  симулирующий  аппендицит  или
прободение кишки; 3) абдоминальный синдром с развитием инвагинации кишки. Больные с
абдоминальным  синдромом  должны  наблюдаться  терапевтом  и  хирургом,  чтобы  в  случае
необходимости своевременно решить вопрос об операции.

Не так редко (обычно у больных с абдоминальным синдромом) в патологический

процесс вовлекаются почки, развивается гематурический гломерулонефрит вследствие по-
ражения капилляров клубочков. По выраженности патологического процесса гломерулонеф-
рит может протекать разнообразно — от изолированного мочевого синдрома до диффузного
гломерулонефрита гипертонического или смешанного типа, редко с нефротическим синдро-
мом. Обычно наблюдается благоприятное течение гломерулонефрита, возможны исходы в
хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью.

171

Клинические признаки поражения ЦНС, геморрагические пневмонии, миокардиты и

серозиты наблюдаются редко и распознаются при специальных методах исследования.

•Лабораторные данные. Обычно наблюдаются лейкоцитоз, наиболее выраженный

при абдоминальном синдроме со сдвигом в формуле до метамиелоцитов, умеренная нестой-
кая эозинофи лия. СОЭ увеличена, особенно при абдоминальном синдроме и полиартрите.
Более чем у половины больных отмечается повышение содержания иммуноглобулинов, в
первую очередь IgA. При поражении почек в моче обнаруживают микро- и макрогематурию
(реже) и протеинурию.

Для своевременного распознавания ДВС-синдрома необходимо определение продук-

тов деградации фибрина, фибрин-мономерных комплексов, содержания в плазме свободных
пластиночных факторов 4 и 3, спонтанной агрегации тромбоцитов и фрагментации потреб-
ления тромбина III и др. [Баркаган 3. С., 1985]. Важное значение имеет также определение
содержания фактора Виллебранда в плазме, отражающего тяжесть течения болезни.

По течению обычно выделяют острые и рецидивирующие хронические формы забо-

левания.  Острые  формы  характеризуются  внезапным  началом  после  инфекции,  многосим-
птомными  проявлениями,  часто  осложняются  гломерулонефритом.  При  хроническом  тече-
нии  болезни  у 5—10% больных  наблюдается  рециди  вирующий  кожно-суставной  синдром
(ортостатическая пурпура пожилых).

Диагноз. Диагноз поставить легко при наличии характерной триады симптомов или

только геморрагических высыпаний на коже. При этом необходимо учитывать некоторые
особенности ГВ, развивающегося у детей и взрослых. У детей заболевание течет значитель-
но острее — почти у ^з детей повышается температура тела, наблюдается абдоминальный
синдром с меленой (почти у половины больных), поражение почек с микрогематурией и не-
большой протеинурией. У взрослых абдоминальный синдром наблюдается реже и протекает
более стерто из-за меньшей интенсивности болей, изредка с тошнотой и рвотой, крайне ред-
ко — с меленой, но несколько чаще, чем у детей, в патологический процесс у взрослых во-
влекаются почки с развитием хронического диффузного гломерулонефрита.

Дифференциальный диагноз. Заболевание необходимо дифференцировать от забо-

леваний,  при  которых  развивается,  во-первых,  пурпура  и,  во-вторых,  абдоминальный  син-
дром  с  полиар  тралгиями  или  полиартритом.  Синдром  геморрагического  васку  лита  может
наблюдаться при инфекционном эндокардите, систем ных васкулитах, ДБСТ, менингококке-
мии  и  др.  У  пожилых  людей  необходимо  исключить  макроглобулинемическую  пурпуру
Вальденстрема. Абдоминальный синдром может быть при иерси ниозе, колитах, в частности
язвенном колите, болезни Крона и других заболеваниях, протекающих с клинической карти-
ной острого живота.

Лечение. В остром периоде болезни необходим постельный режим, рекомендуется

избегать охлаждении. Диета с исключением сенсибилизирующих продуктов (кофе, шоколад,
цитрусовые, какао, земляника, клубника). Избегать назначения антибиотиков, сульфанила-
мидов, витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты и рутина, антигистаминных препара-
тов.

При абдоминальном синдроме назначают кортикостероиды внутривенно в виде 6-

метилпреднизолона по 80—100 мг/сут и более капельно или преднизолон по 150—300 мг/сут
и более также капельно.

При развитии гломерулонефрита рекомендуется сочетанная терапия преднизолоном в

средних дозах (до 30 мг) и цитостати ками в общепринятых дозах — по 1 —2 мг/кг до дос-
тижения клинического эффекта. В этих случаях рекомендуются инъекции ге парина и дезаг-
реганты (трентал, курантил).

Применение при ГВ гепаринотерапии обосновано нарушениями коагуляции, особен-

но при остром течении болезни. Однако эффективность гепаринотерапии тесно связана с ин-
дивидуальным подбором дозы препарата, равномерностью его действия в течение всех суток

172

лечения, правильным лабораторным контролем за гипокоагуляционным эффектом и при не-
обходимости с дополнительным введением антитромбина III [Баркаган 3 С и др 1979].

Гепарин назначают в начальной дозе 300—400 ЕД/(кг- сут). Для равномерности дей-

ствия лучше вводить его в равных дозах через каждые 6 ч под кожу живота, проверяя свер-
тываемость  крови  перед  каждым очередным введением препарата. Если  начальная  доза  ге-
парина недостаточна, то ее увеличивают по 100 ЕД/(кг- сут), достигая в отдельных случаях
суточной дозы 800 ЕД/(кг. сут), т. е. 40000 ЕД/сут. При неэффективности комплексной тера-
пии, включая гепаринотерапию, как и вообще при ДВС-синдроме, ежедневно в течение 3—4
дней  струйно  вливают  свежезамороженную  плазму  по 300—400 мл.  Полезно  также  од-
новременно с гепарином вводить внутривенно капельно никотиновую кислоту в максималь-
но  переносимых  дозах,  которая  способствует  деблокированию  микроциркуляции  путем  ак-
тивации фиб ринолиза [Баркаган 3. С., 1985].

При хроническом течении ГВ по типу ортостатической пурпуры показаны аминохи-

нолиновые препараты (делагил, плаквенил). У ряда этих больных, а также у больных гломе-
рулонефритом можно рекомендовать климатотерапию в сухом, нежарком климате (юг Ук-
раины, Северный Кавказ, Южный берег Крыма).

Профилактика состоит в лечении очагов инфекции, предупреждении влияния лекар-

ственных и вакцинальных реакций и других сенсибилизирующих факторов.

Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера — системный васкулит (капиллярит) с преимущественным по-

ражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. Чаще
заболевают мужчины в возрасте 20—30 лет. Заболевание впервые описано Е. W. Goodpasture
в 1919 г. вовремя пандемии гриппа.

Эпидемиология не изучена. Отмечается связь с гриппозными пандемиями.
Патоморфология. Морфологические изменения в легких носят характер некротизи-

рующего альвеолита с кровоизлияниями в ба зальную мембрану альвеол. Наблюдается про-
лиферативный или некротический гломерулонефрит. При электронно-микроскопическом
исследовании выявляют изменение базальных мембран альвеолярных перегородок, легоч-
ных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозных антител.

Этиология и патогенез неизвестны. Обсуждается связь с вирусной (грипп А2) и

бактериальной инфекциями, переохлаждением, лекарственной непереносимостью (D-
пеницилламина). Заболевание имеет аутоиммунный генез, поскольку нередко обнару-
живаются циркулирующие и фиксированные в тканях антитела к базальным мембранам по-
чек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких. Нельзя исключить
генетической предрасположенности, в частности связи с HLA DR2.

Клиника. Болезнь начинается остро с высокой температуры, кровохарканья или ле-

гочного  кровотечения,  одышки.  При  аус  культации  определяют  укорочение  перкуторного
звука, бронхиальное дыхание, обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах
легких; при рентгенографии видны множественные очаговые или сливные участки затемне-
ния  в  обоих  легких.  Одновременно  или  позднее  выявляется  быстро  прогрессирующий  гло-
мерулонефрит  с  быстрым  развитием  почечной  недостаточности.  Гипертензия  наблюдается
редко.  Повторные  кровохарканья  и  гематурия  ведут,  как  правило,  к  развитию  анемии,  усу-
губляющейся при почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании обнаруживают железодефи цитную анемию, лейко-

цитоз и увеличение СОЭ. Характерный диагностический признак — выявление в сыворотке
антител к базальным мембранам почки.

. Диагноз труден. О синдроме Гудпасчера следует думать при наличии пневмонии с

кровохарканьем в сочетании с гематуриче ским гломерулонефритом у молодых мужчин,

173

особенно во время эпидемий (пандемий) гриппа. Диагноз подтверждается обнаружением
циркулирующих антител к базальным мембранам почки.

Дифференциальный диагноз. Синдром Гудпасчера дифференцируют от других сис-

темных васкулитов, СКВ с поражением легких по типу васкулита, а также от бактериальных
и вирусных пневмоний и других заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем. Синдром
Гудпасчера приходится отграничивать от изолированного легочного гемосидероза, особенно
у детей и подростков.

Лечение. Рекомендуются ГКС в больших дозах — преднизо лон до 100 мг/сут в соче-

тании с цитостатическими препаратами, обладающими иммунодепрессивными свойствами
(азатиоприн или циклофосфамид по 150—200 мг/сут), при условии рано начатого лечения
могут замедлить прогрессирование болезни. При почечной недостаточности показаны гемо-
диализ и трансплантация почки, приводящие к ремиссии болезни. В последние годы с успе-
хом применяется эффективный плазмаферез в сочетании с имму нодепрессивной терапией и
метилпреднизолоном внутривенно (1 г в течение 3 дней). Но в целом прогноз неблагоприя-
тен— смерть наступает в ближайшие 6 мес — 1 год от начала болезни при явлениях легочно-
сердечной или почечной недостаточности.

Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)
Смешанная криоглобулинемия чаще проявляется как первичное заболевание. Это по

сути гиперчувствительный (гиперергический) васкулит, сочетающийся со смешанной криог-
лобулинемией, преимущественно класса IgM, IgG.

Эпидемиология неизвестна. Болеют преимущественно женщины старше 50 лет.
Патоморфология. В биоптате кожи из зоны пурпуры обнаруживают признаки васку-

лита в мелких сосудах, а в почках — диффузный гломерулонефрит с фибриноидным некро-
зом мелких сосудов и сосудов среднего калибра с фиксацией IgM и IgG на базальной мем-
бране клубочка почки.

Этиология и патогенез. В патогенезе васкулита большую роль играют иммуноком-

плексные процессы, в частности отложение иммунных комплексов в сосудах кожи и почек.
Как правило, в составе иммунных комплексов при этом виде васкулита обнаруживаются по-
ликлональные IgG и моноклональный IgM с активностью РФ (анти-Рс-активностью), реже
другие компоненты.

Клиника. Клиническая картина характеризуется появлением пурпуры на коже голе-

ней и стоп, сопровождающейся жжением или зудом. Высыпаний на коже может быть больше
при воздействии на организм холода, длительном стоянии, сдавлении участков кожи. Высы-
пания на коже держатся 1—2 нед, затем исчезают, а при обострении выявляются вновь. По-
явление  пурпуры  сопровождается  артралгиями  и  особенно  миалгиями  разной  интен-
сивности. Нередко ведущей жалобой больных является выраженная мышечная слабость. При
обследовании больных могут быть обнаружены гепатолиенальный синдром, язвы на голени,
синдром Рейно, периферическая полинейропатия. В последнее время обращают внимание на
нередкое  развитие  гломерулонефрита,  легочного  васкулита  с  кровохарканьем  и  одышкой.
Рентгенологическая  симптоматика  характерна  для  интерстициального  процесса  с  диффуз-
ными нарушениями при функциональных методах исследования. Изредка наблюдаются из-
менения ЦНС по типу энцефа лопатии, миелита и др.

Лабораторные данные. В периферической крови обнаруживают лейкоцитоз, эози-

нофилию, увеличение СОЭ. Для диагноза важно обнаружение смешанной криоглобулине-
мии и уточнение состава иммуноглобулинов.

Диагноз смешанной криоглобулинемии ставят на основании комплекса клинических

(пурпура, артралгии, миалгии, нефрит, нейропатия), лабораторных (обнаружение смешанной
криоглобулинемии) и морфологических (васкулит в мелких сосудах кожи) данных.

174

Дифференциальный диагноз. Криоглобулинемическую пурпуру дифференцируют

от заболеваний, при которых смешанная криоглобулинемическая пурпура выявляется как
синдром; он встречается как в группе лимфопролиферативных процессов (В-клеточ ные
опухоли), так и при аутоиммунных процессах (множественная миелома, макроглобулинемия
Вальденстрема, РА, синдром Шегре на и СКВ, хронический активный аутоиммунный гемо-
лиз, гепатит).

Лечение преимущественно симптоматическое, однако при различных системных

проявлениях, в первую очередь гломерулонеф рите, применяются кортикостероиды и имму-
нодепрессанты, включая пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом (внутри-
венно до 1 г, однократно), с последующим переходом на прием внутрь циклофосфамида или
азатиоприна в дозах 100— 150 мг/сут и преднизолона — 20—30 мг/сут. В последние годы
широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения. Наиболее эффек-
тивна кркосорбция, во время которой кровь больных пропускается через систему (гемосор-
бент, двойная фильтрация), охлаждающуюся до -|-4°С.

ОБЛ ИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ (БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА)
Облитерирующий тромбангиит (ОТ) — системное воспалительное заболевание сосу-

дов среднего калибра (артерий и вен) с преимущественным поражением сосудов конечно-
стей.

Эпидемиология ОТ не изучена. Болеют главным образом мужчины среднего возрас-

та.

Патоморфология. Характерно/ сегментарное поражение сосудов. Одновременно на-

блюдаются разные стадии развития патологического процесса: от воспалительной поли-
морфно-клеточной инфильтрации стенки сосуда с тромбообразованием до фиброза сосуда.

Этиология и патогенез. Среди причин развития ОТ выделяют злоупотребление ку-

рением и генетические факторы. В патогенезе ОТ имеют значение различные иммунные и
микроциркуляторные нарушения, способствующие развитию тромбоваскулита.

Клиника. Наиболее частыми начальными признаками болезни являются переме-

жающаяся хромота при ходьбе, мигрирующие тромбофлебиты и, реже, признаки ишемии в
пальцах стоп. В дальнейшем симптоматика артериальной недостаточности нарастает, у по-
ловины больных развиваются синдром Рейно и признаки сосудистой недостаточности в
верхних конечностях. У ряда больных в патологический процесс вовлекаются коронарные и
церебральные сосуды.

Лабораторные данные неспецифичны. Показатели воспалительной и иммунной ак-

тивности не определяются.

Диагноз. Отсутствие характерных клинических и лабораторных признаков затрудня-

ет диагноз. Однако при появлении жалоб на перемежающуюся хромоту у мужчин 40—50
лет, злостных курильщиков можно думать об ОТ. При ангиографии определяется сегментар-
ное симметричное сужение сосудов, что отличает эти изменения от атеросклеротического
процесса, для которого характерны асимметрия и диффузное поражение на протяжении со-
суда.

Дифференциальный диагноз. Болезнь дифференцируют от облитерирующего атеро-

склероза, который обычно начинается в более позднем возрасте, поражение сосудов харак-
теризуется асимметричным, медленным нарастанием симптоматики ишемии и наличием
атеросклеротического процесса в других сосудах. При наличии синдрома Реино ОТ необхо-
димо отличать от других васкулитов и ДБСТ.

Лечение. Рекомендуется комплексное лечение ОТ сосудорасширяющими и анти-

тромботическими препаратами, назначаемыми длительно, курсами. Среди препаратов выбо-
ра можно назвать продектин, компламнч, стугсрон, андскзлнн, производные никотиновой

175

кислоты. При нарушениях липидного обмена показаны препараты, нормализующие жировой
обмен.

В связи с наличием иммунных проявлений показан длительный прием аминохиноли-

новых производных. При необходимости проводится реконструктивная терапия — протези-
рование наиболее пораженных отделов сосудов.

При наличии системных проявлений обязательно назначают гепарин и дезагреганты.
Синдром Бехчета
Своеобразная клиническая триада — рецидивирующий афтозный стоматит, некроти-

чески-язвенные изменения в слизистой оболочке половых органов, воспалительное пораже-
ние глаз — была описана в 1937 г. турецким врачом Бехчетом (H.Behcet). В последующем
триада была дополнена и другими клиническими признаками.

Особенностью синдрома Бехчета является преимущественное распространение в

странах Восточной части Средиземноморья и в Японии. По данным Oshima и соавт. (1963), в
Японии распространенность болезни в год достигает 1 на 1000, а в США 1 на 500000 [ODuf-
fyJ. D„ 1981].

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Еще Бехчет привлек внимание иссле-

дователей к вирусной этиологии болезни, описав вирусоподобные включения в клетках яз-
венного экссудата из глаз и полости рта больных. Однако выделить какой-либо вирус нико-
му не удалось. Не исключена роль генетических факторов в развитии болезни. В патогенезе
наибольшее значение придается нарушениям гуморального и клеточного иммунитета. Эта
гипотеза подтверждается обнаружением у больных циркулирующих антител к клеткам сли-
зистой оболочки желудка человека, повышением содержания всех классов иммуноглобули-
нов и Сд компонента комплемента, повышением хемотаксической активности нейтрофилов
и др. Однако наиболее интересна связь синдрома Бехчета с HLA B5, обнаруженная преиму-
щественно у больных в Турции и Японии.

Патологическая анатомия. Микроскопические исследования биоптатов из области

язвы полости рта показывают картину хронического воспаления с лимфомоноцитарной ин-
фильтрацией, наблюдаемую при афтозном стоматите любого другого происхождения. В
биоптатах кожи, слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов обнаружива-
ются васкулиты с выраженным некрозом сосудистой стенки и периваскулярными лимфомо
ноцитарными инфильтратами.

Клиника. Первым и наиболее частым признаком синдрома является рецидивирую-

щий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обычно множественные афты локализуются
на слизистой оболочке губ, щек, языка, глотки. Как и вообще при афтозном стоматите, кото-
рый ряд авторов считают вариантом синл.пома Бехчета, язва заживает в течение нескольких
дней или недель без грубых рубцовых изменений.

Второй по частоте признак болезни — язвенно-некротические изменения на половых

органах — мошонке и половом члене у мужчин, влагалище и наружных половых органах у
женщин, напоминающие афтозную язву полости рта. По данным J.D.ODuffy (1981), подоб-
ный язвенный процесс встречается у 80 % больных, при влагалищной локализации он неред-
ко протекает скрыто, при других локализациях отмечается болезненность. Язвы могут быть
единичные или множественные, рецидивируют одновременно с афтозным стоматитом либо
приобретают самостоятельное течение, могут быть стойкими со склонностью к рубцеванию;
они являются причиной психологической травмы, невозможности половой жизни.

Увеиты обычно двусторонние, развиваются у Уз больных на фоне афтозно-язвенного

стоматита и (или) язвенного процесса в области половых органов через несколько лет от на-
чала болезни. Увеиты могут осложниться слепотой, часто описываемой японскими офталь-
мологами, вследствие гипопиона (скопление гноя в передней камере глаза) или васкулита
сетчатой оболочки глаза.

176

Наряду с классической триадой в последние годы клиническая картина синдрома

Бехчета дополнена описанием синовита, кожного васкулита, менингоэнцефалита, поражения
крупных артериальных и венозных стволов, кишечника, включая болезнь Крона и др.

Кожная симптоматика наблюдается также почти у 2/з больных в виде разнообразных

изменений вплоть до узловатой эритемы, в основе которых лежат воспалительные изменения
в стенке мелких артерий и вен. Рядом авторов описана повышенная чувствительность кожи
больных к малейшей травме с развитием пустулезных изменений. Так, Barnes и соавт. (1983)
предложили использовать пробу с кожной гиперчувствительностью на укол иглой, особенно
выраженную у носителей HLA B5, в качестве диагностического теста синдрома Бехчета.

Более чем у половины больных развиваются легкие синовиты коленных, голеностоп-

ных, лучезапястных суставов. Несмотря на рецидивирующий характер артрита (обычно мо-
но- или олигоарт рита), деформаций или эрозивно-деструктивных изменений не развивается.
Изучение суставного синдрома у 47 больных синдром Бехчета показало, что у 82 % больных
продолжительность артрита не превышает 2 мес, а у остальных 3—4 мес. При биопсии сино-
виальной оболочки, проведенной у 12 больных, выявлены поверхностные изъязвления, уме-
ренная плазмоклеточ ная пролиферация и редкое образование лимфоидных фолликулов. У
носителей HLA B27 наблюдаются нерезко выраженные сакроилеиты.

Серьезный признак болезни — менингоэнцефалит, который возникает в период одно-

го из обострении афтозного стоматита (через 1,3 года от начала болезни примерно у 20%
больных) [ODuffyJ. D., 1981 ]. У таких больных появляются резкая головная боль, лихорадка,
менингеальные симптомы с соответствующими изменениями цереброспинальной жидкости,
а при развитии признаков энцефалита — соответствующие локальные изменения:

гемипарез, мозжечковые нарушения, психические расстройства. В цереброспиналь-

ной жидкости выявляется лимфоцитоз.

Как и другие клинические проявления синдрома Бехчета, менингоэнцефалит нередко

рецидивирует. Поражение нервной системы — одно из наиболее тяжелых смертельных про-
явлений болезни (почти у половины больных). Т. Hajashi и М. Fukuda (1983) предложили
термин «нейро-Бехчет» для обозначения поражения ЦНС при этой болезни. При морфологи-
ческом изучении мозга 9 погибших больных описан неспецифический диссеминиро ванный
менингоэнцефалит с преимущественной локализацией процесса в стволе мозга. При микро-
скопическом исследовании выявлены периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты,
демиелинизация, размягчение мозга с образованием ретикулярных волокон и пролиферация
астроцитов и микроглии. По мнению авторов, важной особенностью поражения мозга явля-
ется первичное повреждение его мезенхимы.

•Лабораторные данные неспецифичны. Наиболее часто выявляют увеличение СОЭ,

легкую анемию, гипергаммаглобулинемию и повышение содержания белков острой фазы.

Течение синдрома Бехчета хроническое, рецидивирующее, острота и тяжесть обост-

рении связаны с выраженностью системности процесса. Течение болезни осложняется при
вовлечении в патологический процесс глаз и ЦНС.

Диагноз синдрома Бехчета клинический. Правильно распознать болезнь помогают

предложенные J. D. ODuffy и N. F. Go Idstein (1976) критерии: 1) рецидивирующий афтозный
стоматит; 2) афтозные язвы в области половых органов; 3) увеит;

4) синовит; 5) кожный васкулит; 6) менингоэнцефалит.
Среди этих диагностических признаков рецидивирующий афтозный стоматит являет-

ся обязательным.

Наряду с классическими признаками данного синдрома («полный» синдром Бехчета)

все чаще описываются «неполные» и даже «возможные», например при изолированном ре-
цидиви рующем афтозном стоматите.

177

Клиническая ревматология (Насонова В.А.) - часть 11