Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 19

тов в кале чаще всего обнаруживается сульфат

бария, применяемый при рентгенологическом

исследовании желудочно-кишечного тракта.

Мельчайшие крупинки этого вещества, покры-

вая все поле зрения, делают кал непригодным

для микроскопического исследования.

Препараты висмута образуют в кишечнике

соединения, выпадающие в виде темно-бурых,

почти черных кристаллов, имеющих форму

прямоугольников, ромбов или точильных брусков.

После приема карболена в кале обнаружи-

ваются частички угля, имеющие угловатую не-

правильную форму, окрашенные в черный цвет

и не поддающиеся действию растворителей. При

соответствующей дозе карболена кал приобре-

тает черный цвет. Сходное окрашивание кала

наблюдается и после приема препаратов железа,

превращающихся в кишечнике под действием

сероводорода в сернистое железо или в закись

железа черного цвета. Крупинки этих соедине-

ний имеют вид аморфных зерен или глыбок

разной величины.

Л и т е р а т у р а : Алексеев-Беркман И. А,

Клиническая копрология.— Л., 1954; Герман И.

Клиническая копрология.— Бухарест, 1977;

Михайлова Н. Д. Пособие по копрологическим

исследованиям.— Л., 1962; Henry К- /-, Cannon

О. С, Winkelman I. W. Clinical chemistry. Prin-

ciples and technics. New York, 1974, p. 1354—

1369.

2.2.5. Обнаружение простейших

Обнаружение и дифференцирование про-

стейших — один из наиболее сложных разделов

исследования испражнений. Отличие патоген-

ных форм простейших от непатогенных требует

известного опыта и тщательности в работе.

Выше уже указывалось на важность пра-

вильного сбора материала для обнаружения

в нем простейших. Здесь следует учитывать,

что большинство этих одноклеточных орга-

низмов встречается в двух формах: вегетатив-

ной — активной, подвижной, жизнедеятельной,

легко поддающейся вредным воздействиям (в

частности, охлаждению) и потому быстро поги-

бающей после выделения из кишечника, и в

виде устойчивых к внешним воздействиям цист.

Существование вегетативных форм требует

более или менее жидкой среды, поэтому они

обнаруживаются преимущественно в жидком,

полужидком, слизистом кале. При неблаго-

приятных условиях для их жизнедеятельности

(например, уплотнение каловых масс) они пре-

вращаются в цисты. В оформленном кале

простейшие, как правило, встречаются лишь в

инцистированном состоянии.

Кал для отыскания в нем вегетативных форм

должен исследоваться сразу после его выделе-

ния, еще в теплом состоянии. Необходимость

этого вызывается двумя причинами. Во-первых,

в остывшем кале вегетативные формы простей-

ших быстро гибнут и мертвыми быстро под-

даются действию протеолитических ферментов.

Вследствие этого они сначала теряют характер-

ные особенности своей структуры, позволяющие

отличать патогеннее формы от непатогенных,

а затем н совсем растворяются. Во-вторых, при

остывании уменьшается, а затем исчезает по-

движность простейших — важный вспомога-

тельный фактор при их дифференцировании.

Следует заметить, что сохранение кала в

термостате не допускается, так как в условиях

искусственного подогревания простейшие очень

быстро подвергаются дегенеративным измене-

ниям, затрудняющим их распознавание.

В оформленном кале, как правило, встре-

чаются только цисты, однако в комках слизи,

находящихся на его поверхности, иногда можно

найти и вегетативные формы. Поэтому опреде-

ление вегетативных форм простейших, находя-

щихся в слизи, следует производить по возмож-

ности быстро.

Иногда для обнаружения простейших,

особенно амеб, используют материал, получен-

ный при ректороманоскопии. В этих случаях

особенно нужно помнить о необходимости пра-

вильного обращения с полученным незначитель-

ным количеством материала. За время транспорти-

ровки в лабораторию, расположенную даже в

том же здании, эта капля успевает остыть, а

иногда и высохнуть. Поэтому лучше всего под-

готовить все необходимое для исследования в

том же помещении, где проводится эндоскопия.

Смазывания ректоскопа вазелиновым маслом

или жиром делают последующую микроскопию

затруднительной.

Для обнаружения в кале простейших прибе-

гают к ряду методов. Трудности, сопряженные

с обнаружением цист простейших, могут быть

в известной степени преодолены путем примене-

ния методов концентрации. Культивирование

простейших н заражение ими животных, приме-

няемые в основном с научными целями, ввиду

сложности методики малопригодны в повседнев-

ной практической работе. Выделение простей-

ших с калом происходит непостоянно. Поэтому

не следует ограничиваться при их поисках

однократным исследованием. Последнее нужно

повторить 4—5 раз через 2—3 дня.

Унифицированные методы определения про-

стейших с помощью нативного мазка н мазка

с раствором Люголя (1974).  П р и н ц и п .

Движущиеся простейшие обнаруживаются при

исследовании суспензии каловых масс в изото-

ническом растворе хлорида натрия с помощью

микроскопа. Препарат в этом растворе служит

прежде всего для выявления вегетативных форм

простейших, которые распознаются по характе-

ру движения. Препарат суспензии каловых масс

в растворе Люголя в основном используют для

дифференцирования цист простейших.

Р е а к т и в ы . 1. 0,85 % раствор хлорида

натрия. 2. Раствор Люголя (йодид калия — 3 г,

кристаллический йод — 1,5 г, дистиллированная

вода — 100 мл). Раствор стабилен при хранении

в темной посуде при комнатной температуре

в течение 1 мес.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е :

микроскоп.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . На предметное

стекло наносят 0,1 мл (2 капли) изотонического

75

раствора хлорида натрия и на расстоянии

3 см — 0,1 мл раствора Люголя. На кончик

деревянной палочки берут частицу кала и

эмульгируют ее в капле изотонического раствора

хлорида натрия. Затем той же палочкой берут

частицу кала и эмульгируют ее в капле раствора

Люголя, Обе капли накрывают покровным

стеклом и просматривают сначала при малом

увеличении микроскопа (7 X 20), а затем при

большом (7 X 40).

Эмульсия каловых масс должна быть не

слишком густой, так как тогда будет трудно

исследовать препарат под микроскопом при

большом увеличении. В то же время частица

кала, взятая для приготовления препарата, не

должна быть слишком маленькой, так как в

этом случае количество простейших может ока-

заться недостаточным для их обнаружения.

Препарат считается правильно приготовленным

лишь в том случае, если через него четко виден

печатный шрифт.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Исследуют

2—3 препарата, отмечая всех замеченных про-

стейших. В сомнительных случаях или при полу-

чении отрицательного результата анализ повто-

ряют; на протяжении 1—2 нед проводят не

менее 3 анализов. Метод позволяет наряду с

непатогенными простейшими выявить Enta-

moeba histolitica и Balantidium coli, а также

условно-патогенную Lamblia intestinalis.

П р и м е ч а н и я . 1. Жидкие каловые мас-

сы исследуют не более чем через 30 мин

после дефекации, оформленные — не более

чем через 2 ч после дефекации. 2. В фека-

лиях не должно быть посторонних приме-

сей — воды, мочи и т, п. 3. Для сбора

кусочков кала пригодны только деревянные

палочки, так как со стеклянных соскальзыва-

ют кусочки слизи, в которых часто находят-

ся паразиты. 4. Деревянные палочки сжига-

ют после одноразового использования.

Унифицированный метод с применением

консервантов '(1974).  П р и н ц и п . Простейшие

фиксируются в каловых массах консервирую-

щим раствором, поэтому морфологические приз-

наки простейших длительное время остаются

без изменений.

Р е а к т и в ы . 1. Консервант Барроу:

а) консервирующий раствор: хлорид натрия

0,7 г, формалин концентрированный 5 мл, спирт

этиловый % % 12,5 мл, фенол кристаллический

2 г, вода дистиллированная 100 мл; б) крася-

щий раствор: 0,01 % раствор тионина или азура.

Консервант Барроу используют только в том

случае, когда исследование материала возможно

в срок не более 1 мес. 2. Консервант Сафара-

лиева: сульфат цинка 1,65 г, формалин кон-

центрированный 10 мл, фенол кристаллический

2,5 г, уксусная кислота концентрированная 5 мл,

метиленовый синий 0,2 г, вода дистиллирован-

ная 100 мл. Консервантом Сафаралнева поль-

зуются тогда, когда материал должен храниться

до исследования более 1 мес.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е :

микроскоп.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Консервант раз-

ливают в пенициллиновые флаконы до половины

их объема, исследуемый материал от больного

немедленно после взятия переносят во флаконы

в количестве, составляющем '/з объема, занято-

го консервантом. Затем содержимое флаконов

суспендируют при помощи стеклянной палочки.

Флакон закрывают пробкой и пробку закрепля-

ют липкой лентой. На флакон крепят этикетку,

на которой записаны данные об обследуемом.

Перед исследованием консервированный мате-

риал не перемешивать!

Каплю осадка пипеткой переносят на пред-

метное стекло и растирают до получения суспен-

зии. В том случае, если использован консервант

Барроу, добавляют каплю красителя. Затем

каплю накрывают покровным стеклом и микро-

скопируют препарат при большом увеличении.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Исследуют

2—3 препарата, отмечая всех обнаруженных

простейших. Структуры простейших при приме-

нении консервантов окрашиваются в синий

цвет красителем. Внутренняя структура балан-

тидиев в консервированном материале стано-

вится незаметной, и балантидиев обнаруживают

лишь по войлокообразному слою ресничек по

периферии клетки.

П р и м е ч а н и е . При отсутствии тионина

нлн азура возможно применение 0,01 %

раствора метиленового синего.

Унифицированный метод формалин-эфирно-

го обогащения (1974).  П р и н ц и п . Формалин-

эфирная обработка позволяет выделять и кон-

центрировать цисты простейших.

Р е а к т и в ы . 1. Раствор формалина: фор-

малин концентрированный 10мл, хлорид натрия

0,85 г, вода дистиллированная до 100 мл. 2.

Эфир серный. 3. Раствор Люголя.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е :

микроскоп.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . В пробирки на-

ливают по 6 мл раствора формалина. Частицы

кала величиной с горошину тщательно суспенди-

руют в пробирки с раствором формалина. Затем

в пробирку добавляют 2 мл эфира, закрывают

ее резиновой пробкой, перемешивают содержи-

мое пробирки и центрифугируют в течение 3 мин

при 1500 об/мин.

После центрифугирования слой кала, обра-

зовавшийся между слоями формалина и эфира,

аккуратно отделяют от стенок пробирки дере-

вянной палочкой и сливают надосадочную

жидкость. Осадок собирают пипеткой и пере-

носят каплю на предметное стекло, добавляют

каплю раствора Люголя, накрывают покровным

стеклом и микроскопируют при малом и большом

увеличении микроскопа. При необходимости

возможно хранение суспензии каловых масс в

формалине в течение 1—2 сут.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . При исследо-

вании препарата отмечают всех обнаруженных

простейших. Метод позволяет выявить цистные

их формы. Основные формы простейших пред-

ставлены ниже.

Класс корненожек (Rhizopoda): к классу

корненожек относятся амебы. Характерной осо-

бенностью вегетативной стадии этого одно-

76

клеточного организма является отсутствие

оболочки, вследствие чего тело не имеет постоян-

ной формы. При неблагоприятных условиях тело

амебы покрывается оболочкой и она превра-

щается в цисту — устойчивую форму, способную

сохранять жизнеспособность вне организма

человека. В цисте ядро делится на 2—4—8

частей. Попав в кишечник человека, циста под

влиянием пищеварительных ферментов осво-

бождается от своей оболочки. Протоплазма ее

делится с образованием одноядерных вегетатив-

ных особей, количество которых соответствует

числу ядер цисты.

Из паразитирующих в кишечнике человека

амеб наиболее часто встречаются патогенная

Entamoeba histolytica — возбудитель дизенте-

рии и непатогенные Entamoeba hartmanni,

Entamoeba coli, Endolimax папа, Jodamoeba

buschlii.

Главная задача, возникающая при обнару-

жении амеб,— различить патогенную дизенте-

рийную от непатогенных форм. Поэтому лабора-

торный работник должен быть знаком с морфо-

логическими особенностями этих видов простейших.

Entamoeba histolytica, В свежем нативном

препарате дизентерийная амеба имеет вид почти

бесцветного неопределенной формы комочка.

Ядра в ней не видно. Протоплазма ясно делится

на зоны: наружную — гомогенную эктоплазму

и внутреннюю — эндоплазму. Первая примерно

в 2 раза меньше второй.

При движении амебы псевдоподии возни-

кают из эктоплазмы, а затем в образовавшееся

выпячивание постепенно вливается эндоплазма.

Характер движения является одной из типичней-

ших особенностей дизентерийной амебы. Псевдо-

подия выбрасывается ею мгновенно, а при

перемещении в нее эндоплазмы движение стано-

вится поступательным. Все это отличает

дизентерийную амебу от кишечной, у которой

нет деления на эндо- и эктоплазму; форма

меняется очень медленно, и при образовании

псевдоподий тело не перемещается в пространстве.

Е. histolytica встречается в кишечнике в двух

формах: тканевой и просветной. Тканевая фор-

ма, называемая также Е.histolytica forma mag--

па, получила свое название вследствие того,

что она проникает в ткани хозяина и, поселяясь

там, вызывает изъязвление стенки кишечника.

Ее встречают в кале при остром амебиазе.

Размер этой амебы колеблется в значительных

пределах (от 16 до 60 мкм). В состоянии покоя,

когда форма тела приближается к округлой,

размер ее 20—30 мкм, а в вытянутом состоянии

длина может быть в 2 раза больше. Наличие

в протоплазме амеб эритроцитов является

очень важным диагностическим признаком, так

как непатогеиные формы никогда их не содер-

жат. Бактерии в протоплазме живой тканевой

формы встречаются как исключение. Обычно они

проникают в тело амебы только после ее гибели.

Просветная форма, или Е.histolytica forma

minuta, обитает в просвете кишечника (отсюда

и ее название). В стенку кишечника она не

внедряется, поэтому не вызывает ее изъязвления

и соответствующей клинической картины. Про-

светная форма амебы обнаруживается у лиц,

выздоравливающих от острого амебиаза, у стра-

дающих хронической формой заболевания и у

носителей.

Отличия просветной формы от тканевой

следующие: она меньше размером — обычно

12—25 мкм, изредка еще меньше. Движение

совершается более медленно, хотя иногда

наблюдается выбрасывание псевдоподий. В про-

топлазме эритроцитов нет и содержится

небольшое количество бактерий.

Цисты Е. histolytica правильной круглой

формы, бесцветны, диаметр их в среднем 10—

12 мкм. Протоплазма слегка зерниста, ядра

(1—4) без окраски плохо различимы. В некото-

рых цистах можно заметить хроматоидные

тела — короткие, бесцветные, сильно преломляю-

щие свет палочки с закругленными концами,

которым приписывается роль запасного пита-

тельного материала. Эритроцитов цисты никогда

не содержат.

В препарате, окрашенном раствором Люго-

ля, можно обнаружить у цисты ясно различи-

мую двухконтурную оболочку, ядра и глико-

геновую вакуоль. Ядра выглядят как колечки,

в центре которых в виде блестящей точки распо-

ложена кариосома. Зрелая циста содержит 4

ядра. Хроматоидные тела не окрашиваются

йодом.

Наиболее характерным признаком дизенте-

рийной амебы является строение ее ядра. Оно

имеет округлую форму с диаметром 3—8 мкм

и располагается в эндоплазме эксцентрично.

В центре ядра находится округлая или много-

угольная, правильной формы, около 0,5 мкм

в поперечнике, кариосома, окруженная светлой

зоной. Пространство между кариосомой и обо-

лочкой не содержит никаких зерен. Дизенте-

рийную амебу необходимо отличать от обнару-

живаемых в кишечнике непатогенных форм.

Entamoeba hartmanni — непатогенная аме-

ба, имеющая наибольшее сходство с E.hisiolytica

в строении тела, но отличающаяся значительно

меньшей величиной. Вегетативные формы ее

имеют размер от 5 до 12 мкм. Размер 4-ядер-

ных цист — от 5 до 10 мкм. Движения ее совер-

шаются медленно, эритроцитов она не фаго-

цитирует.

Entamoeba coli — наиболее часто встречаю-

щийся в кишечнике вид амеб. В нативном препа-

рате вегетативная форма имеет размер 29—30 мкм

в округлившемся состоянии и до 60 мкм в

вытянувшемся. В протоплазме нет деления на

эндо- и эктоплазму, она не содержит эритро-

цитов. В больших щелевидных вакуолях имеется

значительное количество разнообразных вклю-

чений: бактерии, грибы, лейкоциты, крахмальные

зерна, цисты других простейших. Движения

медленные, не имеют поступательного характе-

ра. В отличие от Е.histolytica ядро заметно

и в нативном и еще лучше в окрашенном йодом

препарате. Цисты E.coli круглой формы, крупнее

цист дизентерийной амебы: их диаметр в сред-

нем около 19—20 мкм. Двухконтурная оболочка

толще, чем у Е. histolytica. Ядер от 1 до 8,

они могут быть заметны и в неокрашенных

препаратах, но лучше видны после окраски

йодом.

77

Стадия 4-ядерной цисты очень кратковре-

менна и поэтому наблюдается редко в отличие

от Е. histolytica; нахождение 8-ядерных цист

подтверждает их принадлежность к виду Е. coli.

В связи с тем что ядра лежат в разных плоско-

стях сферического тела цисты, то увидеть и

правильно подсчитать их можно только, работая

микрометрическим винтом. При окраске йодом

можно заметить в ядре кариосому, а в прото-

плазме незрелых (I—2-ядерных) цист — боль-

шую гликогеновую вакуоль.

Endolimax папа — непатогенная амеба ма-

лого размера (в среднем около 7 мкм). В препа-

рате свежевыделенного кала при температуре

человеческого тела (на нагревательном столике)

движения ее довольно активны, напоминают

движения Е. histolytica, но при остывании

препарата они быстро прекращаются. Прото-

плазма, делящаяся на эндо- и эктоплазму, ни-

когда не содержит эритроцитов, в ее вакуолях

заметно лишь большое количество включенных

микробов. Ядро в нативном препарате незаметно.

Цисты круглой или чаще овальной формы

размером 8—16X6—8 мкм содержат 1—4

ядра. Как в не окрашенном, так и в окрашен-

ном йодом препарате их трудно отличить от

мелких цист дизентерийной амебы.

Jodamoeba btltschlii — непатогенная амеба

размером от 8 до 20 мкм. Движения медленные,

быстро прекращающиеся при остывании препа-

рата,- Псевдоподии образуются из эктоплазмы;

эндоплазма зернистая, ее вакуоли содержат

бактерии, крахмал и другие частицы, но никогда

в них нет эритроцитов. В неокрашенных препа-

ратах ядро обычно незаметно, при окраске гема-

токсилином оно довольно большого размера с

тонкой оболочкой и большой кариосомой. По-

следняя лежит в центре ядра, занимая примерно

половину его, и окружена светлой зоной.

Более характерными особенностями отли-

чаются цисты этой амебы. Они имеют различную,

часто неправильную форму, довольно толстую

двухконтурную оболочку и, как правило, одно

ядро. Наиболее характерен их вид при окраске

раствором Люголя. На фоне зеленовато-желтой

протоплазмы резко выступает ясно контуриро-

ванная большая гликогеновая вакуоль, интенсивно

окрашенная в красновато-коричневый цвет. Она

занимает около половины протоплазмы. Изредка

гликогеновых вакуолей бывает 2 или 3.

Класс жгутиковых (Flagellata). Lamblia

intestinalis. Лямблии, как и описываемые ниже

трихомонады, относятся к классу жгутиковых.

Общей особенностью последних является нали-

чие на поверхности тела одного или нескольких

жгутиков, с помощью которых они переден:

гаются. В отличие от амеб тело жгутиковых

покрыто оболочкой, наличие которой обусловли-

вает постоянство их формы.

Лямблии паразитируют в тонком кишечнике

человека, преимущественно в двенадцатиперст-

ной кишке, а также в желчном пузыре. Суще-

ствование вегетативной особи лямблии требует

жидкой среды, поэтому, попадая в толстый

кишечник, лямблии инцистируются и в кале

находятся только цисты. Лишь при профузных

поносах или после действия сильных слабитель-

78

ных с испражнениями могут быть выведены

и вегетативные формы. Как правило, последние

легко обнаруживаются в желчи при дуоденаль-

ном зондировании.

Вегетативные формы лямблий при рассматри-

вании их с передней поверхности имеют груше-

видную форму, в профиль — ложкообразную.

Это зависит от того, что на передней поверх-

ности тела паразита имеется вдавление, пред-

ставляющее собой присоску, с помощью которой

он прикрепляется к клеткам кишечного эпителия.

Питаются лямблии осмотически всей поверх-

ностью тела. Длина последнего 10—20 мкм,

ширина 8—10 мкм.

Живые лямблии находятся в состоянии

непрерывного движения, преимущественно

колебательного, осуществляемого четырьмя па-

рами жгутиков. Несмотря на то что в нативном

препарате внутреннее строение лямблии нераз-

личимо и жгутики едва заметны вследствие

быстрого их мелькания, облик паразита, особен-

но движущегося, настолько характерен, что

спутать его ни с чем невозможно. Поэтому

для диагностики, как правило, достаточно рас-

смотрения нативного препарата.

На окрашенных препаратах выявляется

довольно сложное внутреннее строение лямблий.

Они полностью билатерально симметричны.

Посередине тела по его длине проходят два

параллельных нитевидных опорных образова-

ния — аксостили. По обе стороны от них сим-

метрично расположены 2 ядра и 4 пары блефа-

робластов — точечных телец, от которых отходит

такое же число жгутиков. Имеется только одно

непарное образование — парабазальное тело,

отходящее в форме запятой от середины аксо-

стиля; назначение его неизвестно.

При исследовании кала наиболее важно

уметь обнаружить и отличить цисты лямблий,

обнаружение которых позволяет нередко поста-

вить диагноз лямблиоза без дуоденального

зондирования. В иативном препарате цисты

лямблий выглядят овальными, реже круглыми,

бесцветными, светопреломляющими образова-

ниями длиной 10—14 мкм с двухконтурной

прозрачной оболочкой.

Более ясная картина получается при окраске

раствором Люголя. В таком препарате ясно

видны оболочка цисты, аксостиль, 2 или 4 ядра,

лежащие у одного из полюсов, блефаробласты,

жгутики. Все это образует сложный, но характер-

ный рисунок.

Trichomonas hominis. Кишечные трихомона-

ды во многом похожи на влагалищные. Они

имеют овальную или грушевидную форму,

длина их 10—15 мкм. На переднем коние тела

расположены 3—5 жгутиков, на заднем — один.

От переднего конца к заднему тянется ундули-

рующая перепонка, которая находится в непре-

рывном движении, по ней как бы пробегают

одна за другой волны, начинающиеся у передне-

го конца. Благодаря жгутикам и ундулирующей

перепонке тело паразита находится в непрерыв-

ном движении: то поступательном, то колеба-

тельном, то вращательном. Движение ундули-

рующей перепонки хорошо заметно в нативном

препарате под большим увеличением микроско-