Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 18

локна имеют цилиндрическую форму и различ-

ную длину; края их как бы обрублены под пря-

мым углом. Они довольно ярко окрашены в зо-

лотисто-желтый или коричневый цвет; только

в ахолическом кале они лишены окраски желч-

ным пигментом и выглядят серыми. Наиболее

характерной отличительной особенностью непе-

реваренных остатков мышечных волокон явля-

ется поперечная исчерченность. По мере перева-

ривания мышечных волокон поперечная исчер-

ченность сменяется продольной, которая также

затем исчезает и мышечное волокно становится

бесструктурным. Одновременно с изменением

внутренней структуры меняются и очертания

волокон: они укорачиваются, углы на концах

закругляются, они как бы обтачиваются с по-

верхности.

Мелкие обрывки мышечных волокон, поте-

рявших исчерченность и приобретших непра-

вильную форму, с достоверностью определить

при простой микроскопии не представляется

возможным. Для выявления белкового харак-

тера таких неоформленных глыбок или частиц

можно использовать простые химические про-

бы — биуретовую и ксантопротеиновую. При

первой комочек кала размешивают на предмет-

ном стекле с 10 % раствором едкого кали и при-

бавляют 1—2 капли 1 % раствора медного купо-

роса. Частички белка приобретают лиловое ок-

рашивание. Для проведения ксантопротеиновой

пробы кал смешивают с крепкой азотной кис-

лотой и подогревают. Белковые частицы окра-

шиваются в желтый цвет.

При исследовании кала здорового человека,

принявшего с пищей 150 г мяса за день, можно

обнаружить в поле зрения препарата при малом

увеличении микроскопа 1—2 обрывка изменен-

ных мышечных волокон. Среди них встречаются

единичные волокна, сохранившие поперечную

исчерченность. При обильном потреблении мяса

количество бесструктурных мышечных волокон

может быть несколько больше.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Появление

большого количества мышечных волокон, осо-

бенно сохранивших поперечную исчерченность,

свидетельствует о недостаточности желудочного

или панкреатического переваривания. Основным

ферментом, переваривающим мышечные во-

локна, является трипсин панкреатического сока.

Следовательно, обилие мышечных волокон в

кале (креаторея) служит в большинстве случаев

признаком недостаточности поджелудочной

железы. Но покрывающая мышечные волокна

и склеивающая их между собой сарколемма

растворяется преимущественно желудочным

соком. Поэтому при желудочной ахилии в ки-

шечник попадает часть мышечных волокон,

покрытых слоем сарколеммы, которая плохо

поддается действию трипсина, поэтому мышеч-

ные волокна остаются неизмененными. В таких

случаях при микроскопическом исследовании

обнаруживаются группы поперечнополосатых

мышечных волокон (по 2—3 и более в препара-

те), тесно прилегающих друг к другу.

Соединительная ткань. Соединительноткан-

ные волокна — преимущественно эластическая

ткань связок и сосудов — обнаруживаются при

микроскопии благодаря резкому преломлению

ими света. Рыхлая соединительная ткань, не

обладающая такими оптическими свойствами

н имеющая вид бесформенных комочков с не-

четкими, разволокненными краями, может иметь

сходство с комочками слизи.

Чтобы отличить рыхлую соединительную

ткань от слизи, к препарату прибавляют каплю

уксусной кислоты. Соединительная ткань при

этом набухает и теряет свою волокнистую струк-

туру. После такой обработки волокнистая струк-

тура слизи выступает более' отчетливо. Кроме

того, в отличие от слизи соединительноткан-

ные волокна обладают двойным лучепреломле-

нием. Обнаружить эту особенность соединитель-

ной ткани можно с помощью поляризационного

микроскопа или поляризационной насадки к

простому микроскопу. Следует иметь в виду,

что в кале может встретиться еще ряд двояко-

преломляющих веществ: сырой крахмал, жир-

ные кислоты, кристаллы оксалатов кальция и

трипельфосфатов, растительные волокна.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Наличие

непереваренной соединительной ткани в кале

указывает на недостаточность функции желуд-

ка. К неперевариваемой соединительной ткани

причисляют остатки костей, хрящей и сухожи-

лий; эти находки не патологические.

Растительная клетчатка и крахмал являются

остатками углеводной пищи, распознаваемыми

при микроскопическом исследовании. Для обна-

ружения растительной клетчатки используют

нативный препарат, причем в. большинстве

случаев оказывается достаточным просмотр пре-

парата под малым увеличением (80—100 раз).

Различают перевариваемую и непереваривае-

мую растительную клетчатку. Перевариваемая

клетчатка состоит из клеток, имеющих тонкую,

легко разрушающуюся оболочку. Через эту

оболочку даже при сохранении ее целости могут

проникать пищеварительные ферменты, рас-

щепляющие содержимое клеток. Клетки непере-

вариваемой клетчатки отличаются толстыми

двухконтурными оболочками, а кусочки расти-

тельной ткани — толстыми межклеточными

перегородками.

Пищеварительные органы человека не выра-

батывают ферментов, способных расщепить

оболочки растительных клеток. Некоторые мик-

робы толстого кишечника (клостридии, В. cellu-

losae dissolvens, В, mesentericus vulgatus) обла-

дают такими ферментами и потому расщепляют

клетчатку. При нормальном темпе продвижения

пищи по желудочно-кишечному тракту микробы

переваривают примерно

 3

/4 всей клетчатки, если

она принята не в избыточном количестве. Чем

больше каловые массы находятся в толстом

кишечнике, тем больше сказывается воздействие

микробов на клетчатку, тем меньше ее остается.

При запорах кал содержит значительно меньше

клетчатки, чем при нормальном стуле и поно-

сах.

Растительные клетки соединены между собой

слоем пектина, для растворения которого не-

обходимы сначала кислая реакция желудочного

сока, а затем слабощелочная — двенадцати-

перстной кишки. При отсутствии НС1 в же-

7!

лудочиом соке клетки перевариваемой клетчатки

(например, картофеля, моркови) не разъеди-

няются и в кале обнаруживаются их группы.

В нормально оформленном кале перевариваемая

клетчатка, как правило, отсутствует.

Для каждого растения характерны особый

вид клеток, их величина, форма, окраска. Круп-

ные овальные клетки картофеля относятся к

перевариваемой клетчатке. Они выделяются в

нативном препарате в виде бесцветных овалов

на желтом или коричневатом фоне детрита. Рас-

полагаются они либо поодиночке, либо неболь-

шими группами по 2—3—4 клетки. Неопытный

микроскопист может, рассматривая такие груп-

пы под малым увеличением, спутать их с ко-

мочками слизи. Отличие их от слизи состоит

в том, что очертания картофельных клеток

четкие округлые, в то время как очертания

комочков слизи расплывчаты и форма их неопре-

деленна. Препаровальными иглами переваримая

клетчатка расщепляется легко, слизь растяги-

вается. Наиболее убедительно дифференцирова-

ние их в препарате, окрашенном раствором

Люголя. До просмотра препарат должен по-

стоять с раствором 5—10 мин; за это время

йод проникает внутрь клеток и окрашивает

зерна крахмала в зависимости от стадии их

переваривания в синий, фиолетовый или розо-

вый цвет.

Исследование на присутствие крахмала про-

изводят в препарате, обработанном раствором

Люголя. Неокрашенные крахмальные зерна

распознать в кале обычно не удается, так как

их форма и характерная эксцентрическая слои-

стость обычно не сохраняются. Под влиянием

йода крахмальные зерна в зависимости от ста-

дии их переваривания окрашиваются по-разно-

му: неизмененный крахмал приобретает сине-

черный цвет, продукты постепенного его рас-

тепления — амилодекстрин — фиолетовый,

эритродекстрин — красно-бурый цвет; даль-

нейшие стадии расщепления, начиная с ахро-

декстрина, уже не окрашиваются йодом. Зерна

крахмала могут располагаться как свободно,

чаще в виде обломков, так и внутри расти-

тельных клеток, находясь там в разных стадиях

переваривания. Обилие крахмала в кале и пере-

вариваемой клетчатки сопровождается обычно

богатой йодофильной флорой. Принадлежащие

к ней микробы, питаясь за счет расщепляемых

ими углеводов, откладывают внутри себя грану-

лы, окрашивающиеся йодом. Вызываемое этой

флорой брожение углеводов приводит к образо-

ванию органических кислот, придающих калу

кислую реакцию.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . При нор-

мальном пищеварении крахмал в кале отсут-

ствует. Серия амилолитических ферментов, воз-

действующая на него по ходу пищеваритель-

ного тракта, начиная с птиалина слюны и кончая

ферментами бактерий в толстом кишечнике

(главным образом в слепой кишке), приводит

к полному его расщеплению.

Д и а г н о с т и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Не-

полное переваривание крахмала встречается

преимущественно при заболеваниях тонкого ки-

шечника и связанном с ними ускоренном продви-

72

жении пищевого химуса. Поражения поджелу-

дочной железы, значительно отражающиеся нa

переваривании жиров и белков, относительно

мало сказываются на усвоении крахмала, если

они не сопровождаются поносами. Недостаток

амилазы компенсируется амилолитическими

ферментами других отделов пищеварительного

тракта и бактерий.

Остатки жировой пищи — нейтральный жир

и продукты его расщепления — распознаются

микроскопически в нативных и окрашенных

препаратах. Наиболее часто употребляется

окраска Суданом III. Поступивший с пищей

нейтральный жир, если он принят в умеренном

количестве (не более 100—-150 г), усваивается

почти полностью — на 90—98 %. Степень усвое-

ния жира зависит и от его качества: чем

ниже точка плавления жира, тем полнее он

усваивается.

Нейтральный жир обнаруживается в натив-

ном препарате в виде бесцветных, резко пре-

ломляющих свет капель. Чаще всего последние

имеют округлую форму, но могут, сливаясь друг

с другом, образовывать небольшие «лужицы»

неправильной формы с округлыми, гладкими

очертаниями. Тугоплавкие жиры имеют вид глы-

бок неправильной формы, легко меняющих свои

очертания при надавливании на покровное

стекло. Поскольку мелкие капли нейтрального

жира могут остаться незамеченными, а круп-

ные капли можно спутать с пузырьками

воздуха, то значительно легче отличать нейт-

ральный жир с помощью окраски Суданом III.

Нейтральный жир при этом окрашивается в

оранжево-красный цвет.

Жирные кислоты встречаются в виде капель

(легкоплавкие жирные кислоты), кристаллов,

реже глыбок (тугоплавкие жирные кислоты).

Кристаллы жирных кислот имеют форму тонких

игол, заостренных с обоих концов; часто они

группируются по 2—3—4 вместе, образуя не-

большие пучки. Иногда такие нглы, распола-

гаясь радиально, как бы венчиком окружают

капли жира или жирных кислот. После нагре-

вания нативного препарата и последующего

его остывания капли нейтрального жира не

изменяются. Капли жирных кислот, а также

глыбки, превратившиеся при нагревании в кап-

ли, по мере остывания меняют свой вид, стано-

вятся неровными, бугристыми и частично пре-

вращаются в характерные игольчатые кристал-

лы. Однако этот процесс у легкоплавких жирных

кислот происходит медленно, что может затруд-

нить дифференцирование их от капель нейт-

рального жира.

Мыла обнаруживаются в виде кристаллов

и желто-коричневых глыбок, не окрашивающих-

ся суданом III на холоду. Кристаллы мыл похо-

жи на иглы жирных кислот, но короче последних. .

Их форма напоминает маленькие вытянутые

ромбики. При нагревании нативного препарата

они в отличие от кристаллов жирных кислот

не сплавляются в капли. Однако сплавление

кристаллов мыл может произойти, если перед

нагреванием прибавить 1—2 капли уксусной

кислоты, под действием которой мыла рас-

щепляются с освобождением жирных кислот.

Для суждения об общем количестве жировых

элементов препарат с 1—2 каплями уксусно-

спиртового раствора Судана III, накрытый по-

кровным стеклом, осторожно подогревают до

начала кипения. Жирные кислоты и мыла пре-

вращаются при этом в капли, которые наряду

с каплями нейтрального жира окрашиваются

Суданом. Подогрев исследуют под микроскопом,

Сравнивая число окрашенных судаком капель

до и после нагревания, можно составить сужде-

ние о количестве капель, прибавившихся за

счет жирных кислот и мыл. Если в нативном

препарате кристаллы жирных кислот не обна-

руживались, то увеличение числа капель можно

отнести преимущественно за счет мыл.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . При нор-

мальном пищеварении кал совсем или почти

совсем не содержит нейтрального жира. Остатки

жировой пищи выделяются преимущественно

в виде мыл. Нарушение усвоения жира связано

в большинстве случаев с недостаточной актив-

ностью липазы либо с недостаточным поступле-

нием в кишечник желчи. Однако если жир

заключен в соединительную ткань (жировая

клетчатка), то для его освобождения необходи-

мо достаточное переваривание в желудке соеди-

нительной ткани, поэтому нарушение указанного

процесса может привести к стеаторее.

При полном выключении секреции поджелу-

дочной железы в кале обнаруживается почти

исключительно нейтральный жир. Активность

кишечной липазы невелика и действие ее практи-

чески мало сказывается на усвоении жира.

Бактерии кишечника также мало влияют на

процесс расщепления жира. Небольшое коли-

чество жирных кислот, которое образуется в

условиях выключения панкреатического пере-

варивания, полностью усваивается кишечником

и в кале жирные кислоты не обнаруживаются.

Недостаточное поступление в кишечник

желчи или ее полное отсутствие также резко

сказывается на усвоении жиров. Жиры не-

растворимы в воде и не смачиваются водными

растворами ферментов. Под действием желчных

кислот желчь активирует липазу и переводит

жир в состояние тонкой эмульсии, более доступ-

ной действию ферментов, чем крупные капли.

Выпадение этих процессов приводит только к
частичному расщеплению жира. Образующиеся

жирные кислоты также требуют для своего

растворения и всасывания присутствия гидро-

тропных желчных кислот, а для своего омыле-

ния — щелочей. При недостатке или отсутствии

в кишечнике желчи в кале находят много ней-

трального жира и жирных кислот; количество

мыл зависит от содержания щелочей. Наихуд-

шие условия для усвоения жира создаются при

опухолях головки поджелудочной железы.

Всасывание жиров из кишечника происходит

по лимфатическим путям при активной сократи-

тельной деятельности ворсинок, поэтому жиро-

вой стул может наблюдаться также при наруше-

нии лимфооттока в случае паралича tunicae

muscularis mucosae, а также при туберкулезе

и опухолях мезентериальных лимфатиче-

ских узлов, находящихся на пути оттока

лимфы.

Ускоренное продвижение пищевого химуса

по тонкому кишечнику приводит к недостаточно-

му усвоению всех пищевых продуктов, в том

числе и жира, поэтому если наряду с жиром

в кале обнаруживаются непереваренные мы-

шечные волокна и крахмал, то надо подумать

и об ускоренной перистальтике как причине

нарушения всасывания жира.

Элементы, отделяемые стенкой кишечника,

составляют вторую группу объектов микроско-

пического исследования. Кроме слизи, это эри-

троциты, лейкоциты, тканевые макрофаги,

клетки кишечного эпителия, клетки злокачест-

венных опухолей. Плоский эпителий, захваты-

ваемый изредка при прохождении плотных

каловых масс через анальное отверстие, не

имеет диагностического значения.

Слизь, обнаруживаемая лишь микроскопи-

чески, происходит из тех отделов кишечника,

где каловые массы еще настолько жидки, что
при перистальтике она с ними перемешивается.

В случае оформленного кала происхождение

только микроскопически обнаруживаемой слизи

следует отнести к тонкому кишечнику или слепой

кишке. При кашицеобразном и жидком стуле

происхождение мелких частиц слизи определить

труднее, однако отсутствие одновременно види-

мой невооруженным глазом слизи говорит

скорее против ее происхождения из толстого

кишечника. Вообще же чем мельче комочки

слизи и чем теснее они перемешаны с калом,

тем выше место их выделения.

Видимые невооруженным глазом слизистые

комочки следует подвергать микроскопическому

исследованию. Комочки слизи предварительно

осторожно промывают водой, освобождая от

кала. Эритроциты в этом случае гемолизируют-

ся. Под малым увеличением микроскопа слизь

имеет вид светлых комочков или тяжей с не-

четкими, неправильными очертаниями, вкрап-

ленных в основную коричневую или желтую

массу.

Для отличия слизи от элементов кала можно

применить окраску по Гехту (на мазок кала

наносят 1—2 капли реактива). Через несколько

минут слизь окрашивается в светло-красный

цвет, остальная масса — в зеленый, кроме обо-

лочек и ядер растительных клеток, приобре-

тающих лнловато-красную окраску.

Клетки кишечного эпителия обычно находят

вкрапленными в комочки слизи. Иногда клетки

оказываются хорошо сохранившимися, чаще они

деформированы вследствие пропитывания их

мылами или начавшегося переваривания. Еди-

ничные клетки кишечного эпителия можно встре-

тить и в нормальном кале как следствие физио-

логического слущивания. Большие группы

подобных клеток следует расценивать как

признак воспаления слизистой оболочки кишеч-

ника. Отличить эпителий тонкой и толстой
кишки затруднительно. Полупереваренные клет-

ки, окрашенные желчным пигментом, скорее

можно отнести к тонкой кишке, клетки, найден-

ные в круглых комках слизи,— к толстой.

Лейкоциты. Единичные в поле зрения лейко-

циты могут обнаруживаться и в нормальном

кале. Увеличение числа лейкоцитов, особенно

73

скопление их в слизи, свидетельствует о воспа-

лительном процессе. Значительные скопления

лейкоцитов (гной) являются признаком язвен-

ного поражения толстого кишечника (дизенте-

рия, туберкулез, рак, язвенный колит и т. п.);

обильное выделение гноя без слизи может быть

при прорыве в кишечник парапроктального

абсцесса.

В остром периоде бактериальной дизентерии

большое количество лейкоцитов в слизи (90 % и

более) представляют собой сегментоядерные

нейтрофилы с неизмененными ядрами При амеб-

ной дизентерии сегментоядерные нейтрофилы

составляют 20—40 %. Остальные 60—80 %

составляют нейтрофилы с пикнотическими и

псевдопикнотическими ядрами. В небольшом

количестве обнаруживаются эпителиальные

клетки, мононуклеары, макрофаги, эозинофи-

лы; последних больше при амебной дизентерии

Эозинофилы в кале, помимо амебной дизенте-

рии, встречаются иногда при гельминтозах,

Отличить их от других видов лейкоцитов можно

и в нативном препарате по относительно круп-

ной, резко преломляющей свет зернистости.

Макрофаги в нативном препарате, а также

при окраске раствором Люголя отличаются от

лейкоцитов большим размером, крупным ядром

круглой или овальной формы, содержанием в

протоплазме продуктов фагоцитоза (обломки

клеток, эритроциты, капли жира). При нали-

чии фагоцитированных эритроцитов их иногда

принимают за дизентерийную амебу. Для отли-

чия макрофагов от цист простейших, с которыми

они имеют некоторое сходство, следует прибег-

нуть также к окраске раствором Люголя, при

которой в цистах простейших в отличие от мак-

рофагов заметна темноокрашенная оболочка.

Макрофаги в кале обнаруживаются при воспа-

лении толстой кишки, особенно при бактериаль-

ной дизентерии.

Эритроциты в неизмененном виде обнаружи-

ваются в кале при кровотечениях из толстой

кишки, преимущественно из дистальных ее отде-

лов вследствие язвенных процессов, распада

опухоли, наличия свищей и трещин заднего

прохода, геморроя. Если от момента кровотече-

ния до выделения крови с калом проходит зна-

чительное время или если кровь выделяется из

проксимальных отделов толстой кишки, то эрит-

роциты в большинстве случаев разрушаются и

изредка могут сохраниться в виде теней. В этом

случае распознать их при микроскопии нелегко,

особенно если они единичные и не располагают-

ся скоплениями. Как и при полном распаде

эритроцитов, вопрос о наличии крови в таких

случаях решается химическим исследованием.

Эритроциты в воде гемолизируются, поэтому

нативный препарат следует готовить на изотони-

ческом растворе хлорида натрия.

Клетки злокачественных опухолей могут

быть обнаружены в кале при опухоли прямой

кишки. При более высокой локализации опухоли

клетки подвергаются изменениям, препятствую-

щим их распознаванию. Эти клетки можно опре-

делить, если они не единичны, а обнаружи-

ваются группами в виде обрывков ткани с ха-

рактерным атипизмом. Особенность опухолевых

клеток — прежде всего полиморфизм: разные

величина и форма, беспорядочное расположение

иногда в виде тяжей на волокнистой соедини-

тельнотканной основе. Клетки чаще крупные с

большим ядром, содержащим ядрышки; прото-

плазма нередко вакуолизирована с признаками

жировой дегенерации.

Обнаружение опухолевых клеток в кале

представляет большую трудность. Более эффектив-

ным при подозрении на опухоль будет прове-

дение ректороманоскопии с цитологическим или

гистологическим исследованием материала с

подозрительных участков.

Кристаллические образования в кале обна-

руживаются нередко. Кристаллы трипельфосфа-

тов (фосфорнокислая аммиак-магнезия), чаще

в форме гробовых крышек, встречаются в резко

щелочном кале при усилении гнилостных про-

цессов. При неправильном сборе кала они могут

попасть в него из мочи. От других кристаллов

и образований отличить трипельфосфаты помо-

гает хорошая растворимость их в уксусной

кислоте.

Оксалаты кальция (щавелевокислая известь)

в виде октаэдров («почтовые конверты») встре-

чаются при употреблении в пищу большого

количества овощей. В норме HCI желудка

превращает оксалаты кальция в хлорид каль-

ция, поэтому их присутствие в кале может слу-

жить признаком понижения кислотности желу-

дочного сока. Кристаллы оксалатов кальция

нерастворимы в уксусной кислоте, под действием

серной кислоты постепенно превращаются в

кристаллы гипса.

Кристаллы холестерина, попадающего в ки-

шечник с желчью, не имеют особого диагности-

ческого значения. Они представляют собой

бесцветные плоские таблички в форме ромба

или параллелограмма с отломленными углами,

часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на

друга.

Кристаллы Шарко — Лейдена встречаются

в тех случаях, когда в кале имеется много

эозинофилов, в частности при амебной дизенте-

рии, некоторых гельмннтозах и кишечной лока-

лизации синдрома Леффлера. По виду они

нисколько не отличаются от тех, которые имеют-

ся в мокроте при бронхиальной астме. Это

бесцветные удлиненные октаэдры разной вели-

чины, напоминающие форму двустороннего

копья. Чаще всего они находятся в слизи, иногда

непосредственно в кале. В последнем случае

они хорошо окрашиваются эозином (слизь пре-

пятствует проникновению в них краски).

При профузных поносах в слизи находя!

иногда кристаллы билирубина, не успевшего

восстановиться в стеркобилин из-за быстрого

прохождения его по кишечному тракту. Они

имеют вид очень мелких заостренных с двух

концов игольчатых кристаллов оранжевого цве-

та, располагающихся большей частью группами.

Кристаллы гематоидина, встречающиеся в

кале после кишечных кровотечений, несколько

похожи на кристаллы билирубина. Форма их

также бывает игольчатой или ромбической, но

цвет красновато-коричневый.

Из нерастворимых лекарственных препара-