Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Клинический потенциал лабораторной ди-

агностики имеет три источника. Патофизиология

и патобиохимия предоставляют сведения об из-

менениях химического и клеточного состава

биологических жидкостей при патологических

состояниях организма. Физика, химия, биология

являются источником методических приемов для

выявления и количественного определения ком-

понентов биологических жидкостей, а тесное

взаимодействие с клинической медициной позво-

ляет проверить на практике реальную диагно-

стическую ценность теоретических представле-

ний и аналитические качества лабораторных

методов исследования. Рациональное использо-

вание этих методов позволяет строить стратегию

и тактику получения лабораторной информации

о состоянии организма и применять ее в интере-

сах диагностики болезней, а также контроля за

лечением больных.

Опубликованное в 1982 г. издательством

«Медицина» «Руководство по клинической лабо-

раторной диагностике» было посвящено преиму-

щественно теоретическим и клинико-диагности-

ческим аспектам лабораторной медицины. На-

стоящий справочник имеет своей целью осветить

современное состояние клинической лаборатор-

ной аналитики.

Одним из направлений научно-технического

прогресса в клинической медицине 60—80-х го-

дов стало ускоренное развитие методов и

средств клинической лабораторной диагностики.

В результате активного восприятия достижений

физики, химии, молекулярной биологии значи-

тельно повысились исследовательские возмож-

ности во всех разделах деятельности клиниче-

ских лабораторий: клинической биохимии, гема-

тологии, иммунологии, микробиологии, токсико-

логии, паразитологии, возник ряд новых разде-

лов лабораторной аналитики.

Применение новых препаративных и измери-

тельных приборов н готовых аналитических

форм существенно повышает надежность ре-

зультатов лабораторных исследований, умень-

шает трудовые затраты лабораторных работни-

ков. Внедрение микрометодов в клиническую

биохимию, иммунологию, паразитологию,

предусмотренное постановлением ЦК КПСС и

Совета Министров СССР от 1982 г. «О дополни-

тельных мерах по улучшению охраны здоровья

населения», является новым шагом в совершен-

ствовании клинической лабораторной диагно-

стики. Значительное расширение круга методов

лабораторной диагностики имеет и обратную

сторону. В условиях, когда известны десятки

методов исследования одного и того же компо-

нента биологической жидкости, лаборатории

нередко бывает трудно выбрать оптимальный

метод. Влияние случайных обстоятельств может

привести к разнобою в методах, применяемых

в различных лабораториях, и затруднить сопо-

ставление результатов исследований, проведен-

ных одному и тому же пациенту в различных

лабораториях. Чтобы избежать негативных по-

следствий стихийного выбора методов, начиная

с 1968 г. в лабораторной службе здравоохране-

ния проводится унификация методов исследова-

ния.

Одна из задач данного справочника — систе-

матизированное описание методов исследова-

ния, наиболее приемлемых для практических

лабораторий. Значительная часть приводимых

методов являются унифицированными, и приме-

нение их в лабораториях лечебно-профилактиче-

ских учреждений предписано приказами Мини-

стерства здравоохранения СССР: № 290 от

11.04.72 г. «Об унификации клинических лабора-

торных методов исследования», № 960 от

15.10.74 г. «Об унификации клинических лабора-

торных методов исследования», № 250 от

13.03.75 г. «Об унификации методов определе-

ния чувствительности микроорганизмов к хими-

отерапевтическим препаратам», '№ 558 от

08.06.78 г. «Об унификации микробиологических

методов исследования при туберкулезе»,

№ 1175 от 21.11.79 г. «Об унификации клиниче-

ских лабораторных методов исследования». Год

издания приказа об унификации методов указан

в тексте в скобках рядом с описанием этого

метода.

Описание методов также в различных разде-

лах по возможности унифицировано. Оно со-

держит наименование исследуемого компонента,

принцип метода исследования, перечень необхо-

димых материалов и оборудования, ход опреде-

ления, результаты у здоровых людей," клиниче-

ское значение результатов исследования. Описа-

ние метода содержит сведения, позволяющие его

воспроизвести в условиях лаборатории с доста-

точно высокой степенью надежности результа-

тов. Вслед за описанием- метода или группы

методов приводятся ссылки на работы, содержа-

щие существенную дополнительную информа-

цию.

Естественно, что в зависимости от специфики

методических приемов между разделами спра-

вочника существуют понятные различия в опи-

саниях методов. Так, в разделе «Методы клини-

ческой иммунологии» значительное внимание

уделяется приготовлению материалов для иссле-

дования.

Настоящая книга адресована не только ра-

ботникам лабораторий. Полезный' справочный

материал найдут в ней и клиницисты, по задани-

ям которых выполняются лабораторные иссле-

дования.

Хотя представленные описания методов ис-

следования и не исчерпывают всего методиче-

ского арсенала, накопленного клинической ла-

3

бораторной диагностикой, тем не менее их пере-

чень отражает сферу возможных действий

современной лаборатории крупного лечебно-

профилактического учреждения. К сожалению,

рамки данного издания не позволяют привести

описание методов клинической паразитологии

и токсикологии.

Авторский коллектив справочника представ-

лен преимущественно сотрудниками I Москов-

ского медицинского института им. И. М. Сечено-

ва, на базе которого уже 15 лет действует

Всесоюзный научно-методический и контроль-

ный центр по лабораторному делу Министерства

здравоохранения СССР. В подготовке 1-го раз-

дела участвовали доктора медицинских наук

И. С. Балаховский, Л. Н. Делекторекая,

В. В. Меньшиков и кандидат биологических наук

Е. Н. Гаранина, 2-го раздела — кандидат меди-

цинских- наук Н. Г. Плетнева, 3-го раздела —

кандидат медицинских наук Р. П, Золотницкая,

4-го раздела — кандидат медицинских наук

А. Я. Смоляннцкий, 5-й раздел подготовлен док-

торами медицинских наук И. С. Балаховским,

Л. Н. Делекторской, В. В. Меньшиковым, 6-й

раздел — кандидатом медицинских наук

Д. В. Белокриницким, 7-й раздел — докторами

медицинских наук С. Д. Воропаевой, 3. М. Ан-

дреевой, кандидатом медицинских наук А. С. Ан-

кирской.

Авторы справочника — опытные специали-

сты в соответствующих отраслях клинической

лабораторной диагностики, что позволило обес-

печить необходимый профессиональный уровень

отбора и описания лабораторных методов иссле-

дования.

Тем не менее как набор методов исследо-

вания, так и характер их описания открыты

для обсуждения читателями, мнения которых

будут с вниманием встречены авторами, соста-

вителями и редактором этой книги.

В. В. МЕНЬШИКОВ,

лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РСФСР, профессор

Р а з д е л 1

ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОЙ АНАЛИТИКИ

1.1. ПРИНЦИПЫ УНИФИКАЦИИ И СТАНДАРТИЗАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Унификация клинических лабораторных ме-

тодов исследования означает научно обосно-

ванный выбор и внедрение в практику работы

клинико-диагностических лабораторий единых

аналитических процедур, в наибольшей мере

удовлетворяющих современному уровню разви-

тия медицинской науки и потребностям практи-

ки, обеспечивающих надежность и сопостави-

мость результатов диагностических исследова-

ний, выполняемых в различных лабораториях.

Унификация клинических лабораторных ме-

тодов в нашей стране проводится в соответствии

с системой унификации, утвержденной приказом

Министерства здравоохранения СССР в

1971 г. Система включает следующие этапы:

анализ литературы по методам исследования

определенного вещества, сравнение методов-

кандидатов, выбор методов в соответствии с из-

ложенными ниже критериями, обсуждение пред-

лагаемого метода на Комиссии по унификации

и контролю качества клинических лабораторных
методов исследования. Унифицированный метод

отрабатывается экспериментально, проводится

оптимизация условий его определения, после

чего методы публикуются в виде специальных

выпусков «Унификация клинических лаборатор-

ных методов исследования». Они рассылаются

в клинико-диагностические лаборатории и на-

учно-исследовательские институты с целью ис-

пытания рекомендуемых методов и получения

отзывов на них. Длительная проверка метода

и его экспериментальная отработка — необхо-

димые условия точного воспроизведения методов

в клинико-диагностических лабораториях.

Система унификации методов — это непре-

рывный, динамичный процесс, позволяющий со-

вершенствовать методические приемы. В работе

по унификации методов участвует широкий круг

специалистов, ученых, практических работников

лабораторий.

В основе выбора унифицированного метода

лежат аналитические, медицинские и технико-

экономические критерии, что позволяет учиты-

вать достижения в области лабораторной ди-

агностики, современный уровень развития мето-

дологии, а также практические возможности

клинико-диагностических лабораторий, без чего
невозможно реальное внедрение унифицирован-

ных методов в практику.

К аналитическим критериям относятся: спе-

цифичность, правильность, воспроизводимость,

чувствительность. Преимущество должно отда-

ваться методу, имеющему наиболее высокие

аналитические показатели. Однако, учитывая,

что унифицированные методы предназначены

для работы в практических лабораториях, выбор

метода не может основываться только на анали-

тических критериях.

Вторую группу критериев, имеющих меди-

цинский характер, составляют: диагностическая

значимость показателей с учетом применения

выбранного метода; длительность процесса ана-

лиза по отношению к допустимым срокам уста-

новления диагноза; способ взятия материала

для исследования, например кровь из вены или

пальца; количество биологического материала,

необходимого для исследования. Например, при

диспансеризации населения большим преимуще-

ством является возможность получения крови не

из вены, а из пальца. Время, которое требуется

для выполнения анализа и получения лабора-

торной информации клиницистами, должно быть

сопоставимо с допустимыми сроками установле-

ния диагноза, с темпом развертывания патоло-

гического процесса, вытекающими отсюда сро-

ками принятия диагностического и лечебного

решения. В этом плане иммуноферментные (го-

могенные) исследования по медицинским крите-

риям имеют преимущество перед другими мето-

дами, так как позволяют получить результат

за несколько минут.

Среди критериев технико-экономического ха-

рактера выделяют: расход рабочего времени на

производство одного исследования; стоимость

реактивов и доступность их широкому кругу

практических лабораторий; влияние реактивов

на здоровье исследователя, их токсичность и

канцерогениость; наличие необходимых для ис-

следования аппаратуры и приборов; достаточ-

ная квалификация исполнителя лабораторного

исследования; возможность адаптации метода

к автоанализаторам. Появление этой группы

критериев обусловлено массовым применением

методов клинической лабораторной диагности-

ки. В масштабе страны предпочтительнее выби-

рать более экономичные методы при прочих

равных условиях.

При выборе унифицированных методов пред-

почтение следует -отдавать микрометодам. По-

становлением ЦК КПСС и Совета Министров

СССР от 19.08.82г. «О дополнительных мерах по

улучшению охраны здоровья населения» предус-

5

мотрено развитие медицинского микроанализа,

в том числе фотометрического, иммунофермен-

тного и радиоиммунологического.

Приказами министра здравоохранения

СССР «Об унификации клинических лаборатор-

ных методов исследования» до 1984 г. утвержде-

ны в качестве унифицированных около 300 мето-

дов.

Унификация методов способствует повыше-

нию качества работы лабораторий, улучшению

сопоставимости результатов исследования,

обеспечивает рационализацию лабораторного

обследования, повышает эффективность работы

лабораторий в диагностическом и экономиче-

ском отношении, способствует более быстрому

и организованному внедрению научных дости-

жений в лабораторную практику и улучшению

материально-технического оснащения лаборато-

рий (разработка готовых аналитических форм

реактивов, составление перечня оборудования

для клинико-диагностических лабораторий, раз-

работка контрольных материалов, адаптация

методой к автоанализаторам, осуществление

межлабораторных экспериментов по контролю

качества). Кроме того, унификация методов яв-

ляется этапом для перехода к более высокой

ступени — стандартизации методов.

Принципы стандартизации клинических ла-

бораторных методов исследования предусматри-

вают разработку ряда научных проблем, касаю-

щихся системы единых требований к методу

и направленных на улучшение аналитических

качеств метода и сравнимости результатов ис-

следования. К первоочередным проблемам стан-

дартизации методов относятся: стандартизация

аналитических качеств метода или оценка ана-

литической надежности метода, разработка ре-

ферентных методов, требований к сравнению

методов, разработка требований к построению

калибровочных кривых, составление требований

к характеристике метода, унификация термино-

логии, стандартизация единиц измерения, раз-

работка требований к стандартным и калибро-

вочным материалам. Решение перечисленных

проблем создает теоретические основы стандар-

тизации методов.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ

1.2.1. Подготовка рабочего места

и реактивов

Для каждой методики должно быть подго-

товлено рабочее место, на котором собраны

нужные реактивы и посуда. Пипетки устанавли-

вают в пробирках, которые стоят в штативах; на

каждой пробирке (или гнезде штатива) делают

надпись, для какого реактива или операции

пипетка предназначается: например, «Цветной

реактив» или «Отсасывание надосадочной жид-

кости». На флаконы с реактивами приклеивают

этикетки с названиями реактивов и датами при-

готовления. Очень удобно на рабочем месте

иметь пропись методики, написанную так, что

каждая новая процедура начинается с новой

строки. После окончания анализа посуду и ре-

активы убирают, чтобы освободить рабочую

поверхность стола для других работ.

Налаживание методики — один из самых

ответственных этапов лабораторной работы, он

начинается после того, как выбран метод, адек-

ватный задачам лечебного учреждения и воз-

можностям лаборатории (см. раздел  1 . 1 ) . Пре-

жде всего надо выписать прописи всех реактивов

и переписать методику, пронумеровав рабочие

процедуры по порядку. Когда реактивы готовы,

приступают к анализу калибровочных проб, по

данным которых строят калибровочный график.

Если он получился линейным и результаты вос-

производимы, можно переходить к исследова-

нию биологического материала.

В некоторых методах рекомендуют прово-

дить расчет по результатам исследования одной

калибровочной пробы, используя правило про-

порций. Однако и в этом случае при налажива-

нии методики, а также при смене реактивов

и длительном перерыве в работе желательно

построить калибровочный график, захватываю-

6

щий как нормальные, так и патологические

величины.

Удобнее и проще всего налаживать методику

при наличии готового набора реактивов нужного

качества заводского изготовления; в лаборато-

рии остается только приготовить растворы со-

гласно заводской инструкции. Однако таких

наборов часто нет или они оказываются слиш-

ком дорогими и приходится использовать ре-

активы, полученные из разных источников, при

этом иногда точно неизвестно, соответствуют ли

они по качеству требованиям данной методики.

Это наиболее сложный этап налаживания мето-

дики, во время которого приходится проявлять

определенную гибкость, не опасаясь в случае

необходимости взяться за проверку качества,

а если надо, то и за очистку и синтез некоторых

простейших соединений.

Посуду, в которой выполняются анализы,—

пробирки или пенициллиновые флакончики —

не надо надписывать карандашом по стеклу, так

как такие надписи потом трудно удалить, кроме

того, карандаш по стеклу при нагревании рас-

ползается и надпись теряется. Лучше всего

пронумеровать гнезда в штативе и работать так,

чтобы анализ пробы с определенным номером

всегда выполнялся в одном и том же гнезде. Для

этого все образцы биологического материала,

поступившие в этот день в клиническую биохи-

мическую лабораторию для исследования, нуме-

руют подряд и в дальнейшем всю работу выпол-

няют под номерами. Если же возникает на-

добность надписывать пробирки или колбы,

используемые во время анализа, можно это сде-

лать, обычным мягким карандашом, предвари-

тельно обработав участок посуды наждачной

бумагой.

На образовавшийся участок матовой по-

верхности хорошо ложится обычный графито-