Глава 6     

ТАЛАССЕМИИ

 

Талассемии — группа заболеваний, при которых имеет место наследственное нарушение син­теза одной из цепей глобина. В результате этого у больных наблюдается выраженная или незначитель­ная гипохромная анемия, сопровождающаяся нор­мальным или повышенным содержанием железа сы­воротки.

Впервые талассемия была описана в 1925 г. амери­канскими педиатрами Cooley и Lee. Они наблюдали 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов. У детей об­наруживались признаки тяжелой гипохромной ане­мии, значительное увеличение размеров селезенки и печени, костные изменения, повышение осмотической резистентности эритроцитов. После опубликования со­общения Cooley и Lee появились работы итальянских авторов Rietti (1925), Greppi (1928), описавших сход­ную, но значительно более легкую форму болезни, при которой больные доживали до зрелого возраста и име­ли детей. В дальнейшем было опубликовано очень большое число сообщений как о болезни Кули, так и о болезни, описанной Rietti. В 1940 г. Wintrobe и соавт. показали, что у родителей ребенка, страдающего бо­лезнью Кули, имелись признаки легкой формы болез­ни, описанной Rietti, а затем Greppi.

Термин «талассемия» (от греческих слов talassa — море и aima — кровь) был впервые предло­жен в 1936 г. Whipple и Bradford. Болезнь Кули стали называть большой талассемией (thalassaemia major).

В настоящее время не вызывает сомнений, что бо­лезнь Кули — это гомозиготная талассемия, унаследо­ванная от обоих родителей, тогда как синдром, опи­санный Rietti и Greppi, — это гетерозиготная талассе­мия, унаследованная от одного родителя.

Патогенез. Впервые мысль о том, что талассе­мия — это следствие нарушения синтеза глобина, бы­ла высказана в 1957 г. Jtano. В дальнейшем было по­казано, что талассемия — это не одна болезнь, а груп­па разных заболеваний, общим для которых является нарушение синтеза цепей глобина.

Одна из цепей глобина может либо синтезиро­ваться в малом количестве, либо синтез цепи может полностью отсутствовать. В норме синтез цепей глоби­на полностью сбалансирован, свободных цепей глоби­на не бывает. Нарушенный синтез одной из цепей гло­бина приводит к нарушению баланса, и цепь, которая производится в большом количестве, выпадает в оса­док, с чем связана большая часть клинических прояв­лений талассемии.

Нарушение синтеза b-цепи глобина встречается наиболее часто. Талассемия, при которой нарушается синтез b-цепи глобина, называется b-талассемией; при a-талассемии нарушается синтез a-цепи. Были также описаны случаи g-талассемии, при которой нарушен синтез g-цепи; d-талассемии, при которой нарушен син­тез d-цепи, и bd-талассемии, при которой имеет место нарушение синтеза как b, так и d-цепи глобина.

При b-талассемии нет делеции структурного гена. Основной дефект заключается, по всей вероятности, в нарушении структуры мРНК. Было установлено, что количество мРНК при b-талассемии не уменьшено; однако, по всей вероятности, имеется наруше­ние в структуре мРНК, отвечающей за синтез b-цепи глобина. Очевидно, это нарушение касается участка, непосредственно не кодирующего синтез белка. В то же время при a-талассемии в большинстве случаев, по-видимому, речь идет о делеции струк­турных генов, отвечающих за синтез a-цепи. a-Цепь кодируется двумя парами генов (четырьмя аллелями). При различных формах a-талассемии имеется делеция в различном количестве аллелей. Так, при гемоглобинопатии Н делеция касается трех из четырех аллелей.

В патогенезе клинических проявлений талассемий основное значение придается обнаружению избыточного количества цепи глобина. Так, при b-талассемии в связи с нарушением синтеза b-цепи оказывается большое количество свободных a-цепей. В том случае, когда эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина и гемоглобина А₂, эти цепи нестабильны в растворе, они агрегируют и выпадают в осадок. При помощи электронного микроскопа избыточные а-цепи обнаруживаются как в ядре, так и в цитоплазме эрйтрокариоцитов и ретикулоцитов [Polliack, Rachmilewitz, 1973].

Основные нарушения в ядре при талассемии наступают после начала синтеза глобина. Вероятно, избыточный синтез a-цепи яв­ляется главной причиной неэффективного эритропоэза при b-талассемии. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, а это приво­дит к нарушению соотношения между резко раздраженным крас­ным ростком костного мозга и небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени гибель ретикулоцитов и эритроцитов перифери­ческой крови в селезенке приводит при гомозиготной форме к выраженному малокровию. При этом в селезенке и печени обна­руживаются очаги красного кроветворения. Избыточное крове­творение приводит к деформациям костей, выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.

Имеется параллелизм между степенью инемии и избытком цепи [Bank, 1977]. Работами Gabuzda с соавт. (1963), Braverman, Bank (1968) было установлено, что более высокий уровень фетального гемоглобина в клетках приводит к меньшей степени разрушения клеток в связи с тем, что в этих клетках избыточные а-цепи находятся не в свободном состоянии, а связаны с g-цепями в виде гемоглобина F. У некоторых больных гомозиготной талас­семией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не так резко выражена, они могут жить без постоянных гемотрансфузий. Болезнь клинически у них расценивается не как thalassemia major, а как thalassemia intermedia. По мнению Bank, у этих лиц имеется повышенная способность к разрушению избыточных цепей глоби­на, что приводит к меньшей степени разрушения эритрокариоци­тов. В то же время были выявлены больные гетерозиготной b-талассемией с более тяжелым клиническим течением. У этих боль­ных обнаруживаются нередко включения выпавших в осадок избыточных a-цепей. Предполагается, что тяжесть течения гете­розиготной талассемии у этих больных обусловлена недостаточной способностью клеток избавляться от избыточных a-цепей.

При a-талассемии в случае полного отсутствия синтеза a-це­пи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобина А, А2 и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, и внут­риутробная смерть. Избыток b-цепей при a-талассемии способен образовывать гемоглобин, состоящий из четырех b-цепей, — гемо­глобин Н. Клетки, содержащие гемоглобин Н, очень легко уда­ляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии Н обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.

Геногеография талассемий. В связи с тем что гомозиготная талассемия приводит к ранней смерти, популяционное исследование распространения та­лассемии может опираться лишь на выявление гетеро­зиготных носителей патологии. Наиболее широко рас­пространена в мире b-талассемия; она наблюдается в странах Средиземноморья, среди народов Юго-Восточ­ной Азии, Африки, на островах Тихого океана. В раз­личных районах Италии выявляется от 7 до 15% стра­дающих талассемией. Широко распространена талас­семия среди жителей Греции, арабских стран, в Таи­ланде, Китае. Значительное число больных талассеми­ей выявлено среди испанцев, португальцев (Lehmann). В Советском Союзе первое сообщение о талассемии было сделано в 1956 г. К. В. Степановой. В дальней­шем появились работы о значительном распростране­нии талассемии в Азербайджане [Эфендиев Ф. А., Ахундова А. М., I960], Грузии [Местиашвили И. Г., 1973], Средней Азии среди таджиков [Гарькавцева Р. Ф., 1955] и бухарских евреев [Бриллиант М. Д. и др., 1966]. По данным А. А. Воронова, в низменных районах Азербайджана гетерозиготная b-талассемия встречается у 7—10% населения. Случаи гетерозигот­ной b-талассемии зарегистрированы среди русских, украинцев, евреев, армян, узбеков [Идельсон Л. И. и др., 1966; Алексеев Г. А., Токарев Ю. Н., 1969; Идельсон Л. И., Дидковский Н. А., 1970; Бахрамов С. М. и др., 1976].

a-Талассемия обнаруживается среди жителей Ни­герии, у американских негров, в Италии, Греции, Таи­ланде. Гемоглобинопатия Н — одна из форм a-талас­семии — выявлена среди итальянцев, индусов, китай­цев. В Советском Союзе спорадические случаи гемо­глобинопатии Н или других вариантов a-талассемии выявлены среди русских, евреев [Идельсон Л. И., 1970, 1972, 1977]. азербайджанцев [Назарли А. Г., 1970; Кулагин М. Н., Колодей С. В., Токарев Ю. Н., 1978], таджиков [Гарькавцева Р. Ф., Мусницкая Е. Н., Асанов А. Ю., 1973].

 

 

ГОМОЗИГОТНАЯ b-ТАЛАССЕМИЯ

 

При гомозиготной b-талассемии, описан­ной в 1925 г., клинические проявления болезни отмеча­ются к концу первого или реже второго года жизни ребенка. В течение первых месяцев жизни состояние ребенка вполне удовлетворительное, обнаруживается умеренная анемия, но далеко не всегда можно решить вопрос, унаследовал ли ребенок болезнь от одного или обоих родителей.

Для гомозиготной b-талассемии (thalassaemia major) характерны значительное увеличение размеров селезенки, желтушность и сероватый оттенок кожи и слизистых оболочек, выраженная бледность. Резкая гиперплазия кроветворного костного мозга приводит к нарушениям скелета: почти четырехугольный череп, уплощенная переносица, выступающие скулы, сужение глазных щелей. Рентгенологически обнаруживается утолщение губчатого слоя костей свода черепа, попе­речная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной кости. Дети физически развиваются плохо, у них снижена сопротивляемость к различным инфек­циям.

Содержание гемоглобина снижается до 30—50 г/л (3—5 г%). Обнаруживается выраженная гипохромия эритроцитов. Цветовой показатель 0,5 и ниже. Содер­жание ретикулоцитов повышено, однако степень раз­дражения красного ростка намного выше обычно соот­ветствующей этому раздражению степени ретикулоци­тоза (неэффективный эритропоэз). Так, нередко при соотношении лейко/эритро 0,1—0,2/1,0 содержание ре­тикулоцитов повышается до 2,5—4%. Содержание же­леза сыворотки чаще всего повышено, но может быть в пределах верхней границы нормы. В костном мозге содержание сидеробластов увеличено. Морфологиче­ски эритроциты гипохромные, резко выражен анизоцитоз, часто выявляется значительная мишеневидность эритроцитов (рис. 7), базофильная пунктация. Осмо­тическая резистентность эритроцитов обычно по­вышена.

Для гомозиготной b-талассемии характерно повы­шение уровня билирубина за счет непрямого. С по­мощью ⁵¹Сг выявляется укорочение продолжительно­сти жизни эритроцитов. Десфераловый тест позволяет обнаружить повышение содержания железа в запасах. Избыточное отложение железа приводит к развитию цирроза печени, сахарного диабета, недоразвитию вторичных половых признаков, кардиосклерозу.

По содержанию гемоглобина А у больного гомози­готной бета-талассемией выделяют b⁰- и b⁺-талассемию. В случаях b⁰-талассемии гемоглобин А вообще не об­разуется, тогда как при b⁺-талассемии имеет место лишь резкое снижение синтеза b-цепи.

Выделяют три степени тяжести гомозиготной та­лассемии: тяжелую, при которой больные погибают в течение первого года жизни; средней тяжести, при ко­торой дети доживают до 5—8 лет; более мягкую форму, при которой больные доживают до взрослого со­стояния.

 

 

Рис. 7. Мишеневидные эритроциты.

 

 

Диагноз.гомозиготной b-талассемии не вызывает трудностей. Внешний вид больных, выраженная гипо­хромная анемия с высоким содержанием железа, зна­чительно увеличенной селезенкой, выраженная мише­невидность эритроцитов дают основание заподозрить у больного гомозиготную талассемию.

Диагноз может быть легко подтвержден исследова­нием содержания фетального гемоглобина в эритроци­тах. При гомозиготной талассемии в большинстве слу­чаев содержание фетального гемоглобина увеличива­ется до 20—90%, содержание гемоглобина А2 чаще увеличено, однако при сочетании бета-талассемии с дельта-талассемией имеет место нарушение синтеза не только b-цепи, но и d-цепи, входящей в состав гемоглобина A2, в результате чего содержание гемоглобина A2 может быть нормальным или даже резко пониженным.

 

 

ГЕТЕРОЗИГОТНАЯ b-ТАЛАССЕМИЯ

 

Гетерозиготная бета-талассемия — резуль­тат наследования болезни лишь от одного из родите­лей. Болезнь может протекать иногда бессимптомно, чаще дает нерезко выраженные клинические проявле­ния, реже протекает с выраженной клинической симп­томатикой. Жалобы больных сводятся к повышенной утомляемости, слабости, снижению работоспособности, особенно в случаях, когда больной занимается физи­ческим трудом. При осмотре иногда обращает на себя внимание небольшая бледность больного, изредка лег­кая иктеричность кожи и склер.

Увеличение размеров селезенки — частый симптом гетерозиготной b-талассемии; однако спленомегалия наблюдается редко: по нашим данным, — лишь у 6% больных. По данным Н. А. Дидковского (1972), небольшое увеличение селезенки обнаруживается лишь у половины больных гетерозиготной b-талассемией. Иногда увеличивается печень

Гематологические показатели при гетерозиготной талассемии могут варьировать в значительных преде­лах. Содержание гемоглобина может быть нормаль­ным или близким к норме. Так называемая thalassaemia minima протекает с уровнем гемоглобина 110—120 г/л (11—12 г%), чаще обнаруживается снижение гемоглобина до 90—100 г/л (9—10 г%) (thalassaemia minor). Редко при гетерозиготной талассемии имеет место снижение гемоглобина 70 г/л (7 г%). Анемия носит, как правило, гипохромный характер. Снижение цветового показателя может быть значительным (0,5—0,6), чаще 0,7—0,8. Кроме гипохромии эритроцитов, часто выявляется анизоцитоз и пойкилоцитоз, обнару­живается та или иная степень мишеневидности эри­троцитов (рис. 8). Однако этот признак не строго обя­зателен для гетерозиготной талассемии. В то же время наличие мишеневидности эритроцитов не является па­тогномоничным признаком талассемии. Этот признак обнаруживается нередко при железодефицитной ане­мии, свинцовой интоксикации и у лиц, перенесших спленэктомию.

Характерным для талассемии является наличие базофильно пунктированных эритроцитов Этот при­знак также наблюдается при свинцовом отравлении.

 

 

 

Рис. 8. Морфология эритроцитов при гете­розиготной талассе­мии в сканирующем микроскопе. Х3000 (по А. А. Можиной).

1 — мишеневидный эрит­роцит — дискоцит с выбухающей вогнутой час­тью диска в виде бугор­ка; 2— гипохромный эритроцит.

 

Содержание ретикулоцитов при гетерозиготной та­лассемии обычно повышается до 2—5%, обнаружива­ется значительное раздражение красного ростка кост­ного мозга, намного превышающее то, которое следо­вало бы ожидать при данном уровне ретикулоцитов. Нередко встречаются эритрокариоциты в перифериче­ской крови. Уменьшено количество зрелых эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин. Содержание гра­нул железа в костном мозге увеличено или реже нор­мальное, но сравнительно редко удается обнаружить сидеробласты с гранулами железа, кольцом окружаю­щими ядро.

Содержание железа сыворотки у больных гетеро­зиготной талассемией нормальное или реже повышен­ное. Запасы железа, определенные по десфераловому тесту, оказываются повышенными. Так, по данным Н. А. Дидковского, после введения 500 мг десферала у больных гетерозиготной b-талассемией с мочой выде­лялось в среднем 1,77±0,45 мг железа в сутки (при норме 0,7—1,3 мг). Запасы железа нередко оказыва­ются повышенными при определении с помощью ис­следования количества ферритина сыворотки [Siimes et al., 1974].

Характерным признаком гетерозиготной b-талассемии является повышение осмотической резистентно­сти. Следует лишь отметить, что это повышение иног­да удается выявить лишь при использовании количественного метода. В большинстве случаев гетерозигот­ной талассемии в концентрации 0,3% хлорида натрия гемолизируется лишь 80—85% эритроцитов (в норме 97—100%). Нередко 100% гемолиз при талассемии наступает лишь в дистиллированной воде. Иногда ис­пользуют метод определения осмотической резистент­ности в низких концентрациях поваренной соли в ка­честве отборочного теста при популяционном исследо­вании. Следует лишь помнить о неспецифичности это­го теста: его положительный результат встречается и при других гипохромных анемиях. Почти у 3/4 больных гетерозиготной b-талассемией обнаруживается повы­шение уровня непрямого билирубина. Чаще это повы­шение бывает незначительным —23,9—30,8 мкмоль/л (1.4—1,8 мг%).

Диагноз гетерозиготной b-талассемии в типич­ных случаях не представляет большой трудности. Если у больного обнаруживается умеренная гипохромная анемия с нормальным или высоким уровнем сыворо­точного железа, исследованного не на фоне приема препаратов железа, при увеличении селезенки, неболь­шой гипербилирубинемии, выраженной гипохромии с небольшой мишеневидностью эритроцитов, с базо­фильной пунктацией эритроцитов, следует в первую очередь подумать о гетерозиготной b-талассемии. Диагноз может быть подтвержден обнаружением по­вышенного количества гемоглобина А2 и реже гемо­глобина F.

Для количественного определения гемоглобина А2 используется метод электрофореза на ацетатцеллюлозе (рис. 9). Содержание гемоглобина А2 при гетеро­зиготной b-талассемии увеличивается до 4,2—8,9% (от общего количества гемоглобина). Примерно у по­ловины больных обнаруживается увеличение содер­жания фетального гемоглобина до 2,5—7%.

Важным диагностическим признаком является на­личие подобного заболевания у кого-либо из членов семьи.

 

 

a-ТАЛАССЕМИЯ

 

Синтез a-цепи глобина в отличие от син­теза b-цепи контролируется двумя парами по всей ве­роятности неравнозначных генов (1 аллелями). Поэтому возможно много различных вариантов a-талассемии. В слу­чае полного отсутствия a-цепи, при гомозиготном нарушении функции всех четырех аллелей у плода не может быть фе­тального гемоглобина, и плод нежизнеспособен. При пораже­нии одного или двух аллелей имеет место нетяжелая ане­мия.

 

 

Рис. 9. Электрофореграмма гемогло­бина больного гетерозиготной бета-талассемией на полосках ацетатцеллюлозы. I — норма; II — бета-талассемия.

 

Клинические проявления a-талассемии с поражени­ем двух аллелей, вероятно, зависят от того, какие из двух аллелей поражены. Симптомы почти полностью повторяют клиническую картину гетерозиготной b-талассемии. Нередко при этом обнаруживается увеличе­ние размеров селезенки, реже печени. Определяется умеренная гипохромная анемия с наличием мишеневидных эритроцитов и эритроцитов с базофильной пунктацией, небольшое повышение уровня ретикулоци­тов и резкое раздражение красного ростка костного мозга, небольшая гипербилирубинемия и повышение железа сыворотки, повышение осмотической резистент­ности эритроцитов. Характерно наличие в семье кров­ных родственников, имеющих такую же анемию. Одна­ко в отличие от b-талассемии при a-талассемии не увеличивается количество гемоглобина F и гемоглоби­на A2. Это связано с тем, что фетальный гемоглобин и гемоглобин А2, так же как и гемоглобин А, содержат a-цепь. Следовательно, в отличие от b-талассемии со­отношения между фракциями при a-талассемии не ме­няются.

Диагноз a-талассемии можно предполагать, ког­да клиническая картина болезни напоминает b-талассемию, но нет увеличения содержания гемоглобина А2 и F. Диагноз a-талассемии может быть подтвержден в этих случаях лишь при изучении биосинтеза цепей глобина in vitro [Идельсон Л. И., Дидковский Н, А„

1972; Лимборская С. А. и др., 1978J. Способность рети­кулоцитов периферической крови синтезировать гемо­глобин была доказана Borsook с соавт. (1962). При инкубации ретикулоцитов в культуральной среде, со­держащей меченую аминокислоту, Marka и Burka (1964), Heywood и соавт. (1964, 1965) выявили коли­чественное снижение синтеза b-цепи при b-талассемии. Мы с Н. А. Дидковским использовали метод биосинте­за цепей глобина. В инкубационную среду прибавляли аспарагиновую кислоту, меченную ¹⁴С. Разделение це­пей глобина проводили по методу Хайяши. Отношение радиоактивности, включенной в a-цепь, к активности b-цепей у больных контрольной группы составляло 0,99 ±0,02. Это говорит о ненарушенном, сбалансиро­ванном синтезе цепей глобина. При бета-талассемии от­ношение a/b составляло в среднем 1,47 ±0,05, т. е. имело место снижение биосинтеза b-цепи. Однако для диагностики бета-талассемии редко приходится прибегать к этому методу. Этот метод незаменим в диагностике a-талассемии. При a-талассемии обнаруживается уменьшение включения метки в a-цепь, в результате чего отношение a/b резко снижается.

В дальнейшем С. А. Лимборская и соавт. исполь­зовали для биосинтеза глобина ³H-лейцин, а глав­ное — другой, более совершенный метод разделения a- и b-цепей, что позволило повысить точность иссле­дования. При помощи этого метода нам совместно с Н. А. Дидковским, а затем совместно с С. А. Лимборской и Р. Ф. Гарькавцевой удалось диагностировать ряд случаев a-талассемии.

 

Больная К-ва, 6 лет, наблюдалась нами с Н. А. Дидковским в 1971 г. Девочка направлена на консультацию с диагнозом: ин­фекционный мононуклеоз. Диагноз в клинике был подтвержден. Однако при осмотре обращала на себя внимание некоторая блед­ность кожных покровов и легкая иктеричность склер. Печень и се­лезенка не увеличены. Анализ крови: Нb 95 г/л (9,5 г%), эр. 4,7•10¹²/л, цв. показатель 0,6. В мазках периферической крови обнаружены мишеневидные эритроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В значительной части эритроцитов определялась базофильная пунктация. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Начало гемолиза — в 0,55% растворе поваренной соли (4% гемо­лиза). Полный гемолиз наступал лишь в дистиллированной воде. У матери больной патологии не выявлено. Отец больной, по на­циональности карачаевец, также никаких жалоб не предъявлял. Однако при исследовании его крови выявлена гипохромия эритро­цитов, базофильная пунктация. Обнаружено некоторое снижение содержания гемоглобина А2 и почти полное отсутствие гемогло­бина F.

 

Таким образом, у девочки и у ее отца имелись яв­ные признаки гетерозиготной талассемии, однако нормальный уровень гемоглобина А2 и F давал воз­можность исключить гетерозиготную бета-талассемию и поставить с наибольшей вероятностью диагноз а-та­лассемии. Для уточнения диагноза изучен биосинтез цепей глобина ретикулоцитами периферической крови с помощью аспарагиновой кислоты, меченной ¹⁴С. Вы­явлено снижение соотношения a/b до 0,78, что под­тверждало диагноз a-талассемии.

Мы наблюдали больного А. из Ашхабада, по национальности армянина, 50 лет, у которого в течение многих лет выявлялась умеренная гипохромная анемия. Больного неоднократно лечили препаратами железа без эффекта. При поступлении в клинику состояние больного вполне удовлетворительное. Отмечалось не­большое увеличение размеров селезенки. Селезенку удалось пропальпировать в положении на боку. Анализ крови: Нв 110 г/л (11г%), цв. показатель 0,62. Содержание билирубина 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%), содержание железа —28,8 мкмоль/л (160 мкг%). В мазках крови выраженная гипохромия, нерезко выраженная мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация; содержание ретикулоцитов —3,6%; резкое раздражение красного костного мозга. Была заподозрена гетерозиготная бета-талассемия, однако при исследовании установлено, что содержание гемоглобина F и Аз в пределах нормы. Было исследовано соотношение между синтези­рованными a- и b-цепями и обнаружен выраженный дисбаланс с резким снижением синтеза a-цепи. Отношение a/b =0,39. Таким образом, у больного была диагностирована a-талассемия.

a-Талассемия иногда может быть диагностирована у новорожденных. При исследовании их крови электрофоретически обнаруживается гемоглобин Bart, лишен­ный a-цепи. Этот гемоглобин состоит из 4 g-цепей.

 

Гемоглобинопатия Н — один из вариантов a-талассемии; она была описана в 1955 г. Rigas. Автор наблюдал 2 больных гемоли­тической анемией, у которых при электрофорезе гемоглобина в щелочном буфере была обнаружена дополнительная фракция, движущаяся впереди гемоглобина А. В кислой среде этот гемогло­бин движется к катоду, тогда как гемоглобин А движется к аноду.

Для этой формы талассемии характерно сравнительно нетя­желое течение болезни, значительное увеличение размеров селе­зенки, увеличение размеров печени, небольшая желтуха за счет увеличения непрямого билирубина, анемия различной выражен­ности, но чаще всего содержание гемоглобина не ниже 70—80 г/л (7,8 г%). Отмечается выраженная гипохромия эритроцитов, мишеневидность, базофильная пунктация. Так же как и при других формах талассемии, при гемоглобинопатии Н обнаруживаются признаки неэффективного эритропоэза: резкое раздражение крас­ного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов.

Особенностью, отличающей гемоглобинопатию Н от других форм талассемии, являются множественные мелкие включения во всех эритроцитах, выявляющихся в клетках после инкубации с краской крезиловой синей яркой. Они обусловлены тем, что не­стабильный гемоглобин Н, состоящий из 4 b-цепей, под влиянием краски-окислителя выпадает в осадок. Этот гемоглобин неста­билен также в растворе гемолизата. Он выпадает в осадок при 55°С в течение 1 ч, легко выпадает в осадок в среде, содержащей изопропиловый спирт, при 37°С.

Под нашим наблюдением находились ряд семей, больных a-талассемией; некоторые члены этих семей страдали гемоглобинопатией Н. Первую такую боль­ную мы наблюдали с Н. А. Дидковским в 1970 г.

 

Больная К-ва, 32 лет, русская. В течение многих лет отмечала слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в левом подре­берье. При поступлении в клинику состояние вполне удовлетвори­тельное. Кожа и слизистые оболочки бледны, нерезко выраженная желтушность. Печень не увеличена. Селезенка значительно увели­чена, плотная, выступает на 5 см из-под реберного края, умеренно болезненна.

Анализ крови: Нb 90 г/л (9 г%), эр. 4,5•10¹²/л, цв. показатель 0,6. В пунктате костного мозга — резкое раздражение красного ростка, лейко/эритро —0,9/1. Содержание ретикулоцитов при обычном методе исследования определить не удается, так как поч­ти во всех эритроцитах обнаруживаются крупные включения. В больнице, из которой больная была направлена, определено 89% ретикулоцитов. При тщательном исследовании в клинике ус­тановлено, что количество ретикулоцитов у больной всего 3%. За ретикулоциты были приняты эритроциты с выпавшим в осадок нестабильным гемоглобином Н (рис. 10). В мазке периферической крови обнаружено большое количество мишеневидных эритроци­тов, анизоцитов, пойкилоцитов. Билирубина в сыворотке 23,4 мкмоль/л (1,37 мг%) за. счет непрямого. Содержание железа сыворотки 28,1 мкмоль/л (156 мкг%). Осмотическая резистент­ность эритроцитов повышена. Активность проверенных ферментов эритроцитов нормальная. Продолжительность жизни эритроцитов в пределах нижней границы нормы. Отмечено повышенное разру­шение эритроцитов в селезенке.

Содержание гемоглобина А2 оказалось сниженным, содержа­ние гемоглобина F — нормальным. При электрофорезе гемоглоби­на в мединал-вероналовом буфере при рН 8,6 выявлена фракция, двигающаяся впереди гемоглобина (рис. 11). Для идентификации гемоглобина проведен электрофорез в фосфатном буфере при рН 6,5. На рис. 12 показано, что у больной К. имеется гемоглобин Н; содержание его оказалось 23%. Изучение биосинтеза цепей глоби­на in vitro с использованием меченой аспарагиновой кислоты вы­явило резкое снижение биосинтеза a-цепи. Гемоглобинопатия Н выявлена у брата больной, у матери больной, дочери больной, сестры больной и сына этой сестры выявлено снижение гемогло-

 

 

Рис. 10. Включения в эритроциты при гемоглобинопатии Н.

 

 

Рис. 11. Электрофореграмма (мединал-вероналовый буфер, рН8,6). а — гемоглобин донора; б — гемоглобинопатия Н.

 

Рис. 12. Электрофореграмма (фосфатный буфер, рН 6,5).

I — гемоглобинопатия Н; II — гемоглобин донора.

бина и гипохромия эритро­цитов. У них имеется талас­семия без гемоглобинопатии Н.

 

Больной была произве­дена спленэктомия. Масса селезенки 740 г. Содержа­ние гемоглобина повысилось сначала до 100, а затем до 120 г/л (10—12 г%). Оста­лась гипохромия эритроци­тов. Состояние больной зна­чительно улучшилось, умень­шилась слабость.

Трудности в диффе­ренциальной диагности­ке гемоглобинопатии Н могут возникать при со­четании гемоглобино­патии Н с другими за­болеваниями, например с дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

 

Больной Г., 18 лет, азербайджанец, студент, поступил в тя­желом состоянии в одну из московских больниц. В прошлом у больного отмечалась умеренная гипохромная анемия. Незадолго перед поступлением заболел гриппом; была заподозрена очаговая пневмония, в связи с чем больному был назначен сульфадиметоксин. На 4-й день от начала приема лекарства у больного появи­лась черная моча, кожа приобрела желтый оттенок, и больной был вначале направлен в инфекционную больницу с подозрением на острый инфекционный гепатит, а затем переведен в гематологи­ческое отделение больницы. При поступлении: Нb 35 г/л (3,5 г%), эр. 1,9•10¹²/л, цв. показатель 0,55. Значительно увеличена селезен­ка. Гипербилирубинемия за счет увеличения непрямого билируби­на. После проведения гемотрансфузий состояние больного улуч­шилось, он был доставлен на консультацию на кафедру гематоло­гии ЦОЛИУВ.

В этот период содержание гемоглобина было 80 г/л (8 г%), содержание эритроцитов 4•10¹²/л, оставался низким цветовой по­казатель. Содержание железа сыворотки было нормальным. При просмотре мазков определялись выраженная гипохромия, мишеневидность эритроцитов, выраженная базофильная пунктация.

Острый гемолитический криз у больного после приема лекар­ства не мог быть связан с талассемией. Такие кризы наблюдаются у лиц с наследственным дефицитом активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Этот ферментный дефи­цит широко распространен в Азербайджане [Джавадов Р. Б., 1968;

Лысенко А. Я., Идельсон Л. И. и Воронов А. А., 1976]. Однако при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы анемия носит всег­да нормохромный характер. Наличие гипохромии эритроцитов при нормальном содержании железа давало основание заподоз­рить у больного гетерозиготную бета-талассемию, также широко распространенную в Азербайджане. Однако для гетерозиготной бета-талассемии нехарактерно очень большое увеличение селезенки, которое выявлялось у больного. При просмотре мазков, окрашен­ных бриллиантовым крезиловым синим для подсчета ретикулоцицов, в каждом эритроците обнаруживались включения нестабиль­ного гемоглобина. При электрофорезе гемоглобина была выявлена фракция гемоглобина Н, двигающаяся при рН 8,6 впереди гемо­глобина А.

Больному была произведена спленэктомия, после чего его сос­тояние значительно улучшилось. Кроме того, был подтвержден наследственный дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в связи с чем больному был дан список лекарств, которые он не должен применять.

 

 

bd-ТАЛАССЕМИЯ

 

Для bd-талассемии характерно нарушение синтеза как b-цепи глобина, так и d-цепи. Обычно при гетерозиготной бета-талассемии наблюдается увеличение количества гемоглобина А2. Однако гемоглобин A2 со­держит d-цепь; следовательно, при сочетании b-талассемии с d-талассемией отсутствует наиболее харак­терный лабораторный признак b-талассемии — увели­чение содержания гемоглобина А2. Нередко при этом обнаруживается увеличение гемоглобина F при нор­мальном или пониженном количестве гемоглобина A2 (так называемая HbF-талассемия). Случаи d-талассемии были описаны Fessas и Stomatoyannopoulos (1962); Zuelzer с соавт. (1961); Polosa, Motto (1963).

При гомозиготной бета-талассемип, сочетающейся с d-талассемией, обнаруживается, что почти весь гемо­глобин у ребенка составляет гемоглобин F, содержа­ние гемоглобина A2 при этом либо снижено, либо он может вообще отсутствовать. Имеются данные о более легком течении гомозиготной талассемии, протекаю­щей со стопроцентным гемоглобином F. Мы с Н. А. Дидковским в 1971 г. наблюдали больную с bd-талассемией.

 

Больная А-н, 6 лет, армянка. С первого года после рождения отмечалась бледность и желтушность кожных покровов, часто болела простудными заболеваниями. При поступлении в нашу клинику общее состояние ребенка удовлетворительное. Отмечается некоторое отставание в росте и массе тела. Череп башенной формы, высокое твердое нёбо, узкий просвет глаз. Кожные покро­вы бледные с желтушным оттенком. Печень увеличена незначи­тельно. Селезенка при пальпации выступает на 10 см, плотная, не­сколько болезненная. Анализ крови: Нb 46 г/л (4,6 г%), эр. 2,04•10¹²/л, цв. показатель 0,7, СОЭ 28 мм/ч, ретикулоц. 2,3%; тромбоц. 146•10⁹/л, л. 7,6•10⁹/л, миелоц. 1 %, метамиелоц. 1%, п. 2%, с. 31%, э. 7%, лимф. 42%, мон. 12%, эритрокариоциты —8:100 лейкоцитов.

В мазке периферической крови обнаружено большое количест­во мишеневидных эритроцитов, анизоцитов, пойкилоцитоз, эри­троциты с базофильной пунктацией. Билирубин сыворотки кро­ви —22,9 мкмоль/л (1,34 мг%); 20,1 мкмоль/л (1,18 мг%) — не­прямой. Содержание железа сыворотки 43,2 мкмоль/л (240 мкг%), осмотическая резистентность эритроцитов повышена. Реакция Кумбса отрицательная, активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов в пределах нормы. Содержание фетального гемо­глобина эритроцитов —98,5%, гемоглобин А отсутствует, содер­жание гемоглобина A2—1,5% (норма 2—3,9%).

Родители ребенка жалоб не предъявляли. У матери в мазках периферической крови обнаружены мишеневидные эритроциты. Имелась умеренная гипохромная анемия — содержание гемогло­бина 110 г/л (11 г%), цветовой показатель 0,67. Содержание ге­моглобина А2 у матери оказалось сниженным (1,4%), а гемогло­бина F — повышенным (5,4%). Это позволило диагностировать у нее гетерозиготную бета- и гетерозиготную d-талассемию с мини­мальными клиническими проявлениями. У отца больной также выявлены единичные мишеневидные эритроциты, гипохромия эри­троцитов, повышение осмотической резистентности эритроцитов. Содержание гемоглобина А2 у отца 4,6%, содержание гемоглоби­на F —1.4%.

 

Таким образом, девочка унаследовала от отца ген бета-талассемии и нормальный ген дельта-цепи, а от матери девочка унаследовала ген как бета-талассемии, так и дельта-талассемии. В результате этого у ребенка отсутство­вало увеличение гемоглобина А2, характерное для бета-талассемии.

Случаи гомозиготной HbF-талассемии в Советском Союзе были описаны также А. Г. Назарли с соавт. (1973).

Диагностика гомозиготной F-талассемии труд­ностей не представляет. Значительно более сложна диагностика гетерозиготной талассемии, особенно в тех случаях, когда отсутствует увеличение содержания гемоглобина F. В этих случаях диагноз может быть поставлен лишь при изучении биосинтеза цепей гло­бина in vitro.

Так, в 1975 г. мы с Н. А. Дидковским описывали больного гетерозиготной бета-талассемией с нормальным содержанием гемоглобина А2 и значительным увели­чением гемоглобина F (до 5%). У больного, узбека по национальности, была типичная картина гетеро­зиготной талассемии (умеренная гипохромная ане­мия, увеличение размеров селезенки, небольшое повы­шение билирубина, выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, раздражение красного ростка костного мозга, нормальное содержание сывороточно­го железа). Исследование биосинтеза цепей глобина показало, что отношение a/b повышено до 1,61 (в нор­ме около 1).

Мы с С. А. Лимборской наблюдали больного, у ко­торого также была типичная картина гетерозиготной талассемии: умеренная гипохромная анемия (содержа­ние гемоглобина 98 г/л, или 9,8 г %; цветовой показа­тель 0,7), увеличение размеров селезенки, нормальное содержание железа, небольшое увеличение билируби­на за счет непрямого, гипохромия и мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация эритроцитов, резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов. Од­нако содержание гемоглобина F и А2 было нормаль­ным. Исследование биосинтеза цепей глобина in vitro показало, что речь идет о гетерозиготной бета-талассемии. Отношение a/b равнялось 1,46.

 

 

ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ LEPORE

 

Гемоглобинопатия Lepore — формы талассемии, при которых синтез альфа-цепи гемоглобина нормальный, тогда как синтез второй цепи нарушен. Вместо нормальной бета-цепи синтези­руется своеобразная цепь, состоящая из фрагментов как бета-, так и дельта-цепи. Пять разных гемоглобинопатий группы Lepore отлича­ются друг от друга участками бета- и дельта-цепи.

По клинической картине гомозиготная форма гемоглобинопа­тий Lepore неотличима от гомозиготной бета-талассемии. При этом обнаруживается около 70—80% гемоглобина F и около 20% ге­моглобина Lepore. Гетерозиготная форма гемоглобинопатий Le­pore не отличается от гетерозиготной бета-талассемии.

У гетерозиготных носителей гемоглобина Lepore содержание гемоглобина Lepore составляет 7—8%, при этом снижается содер­жание гемоглобина Аз и повышается содержание гемоглобина F. Обычный электрофорез гемоглобина на бумаге или ацетатцеллюлозе не может выявить гемоглобины Lepore, они выявляются лишь при использовании трис-буфера. Еще лучше отделяются от гемоглобина А гемоглобины группы Lep.ore при электрофорезе на крахмале. Гемоглобинопатий Lepore встречаются очень редко и не имеют большого клинического значения.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талассемии приходится проводить с железодефицитной анемией. Больные наблюдаются много лет, лечатся препаратами железа, однако эф­фекта такая терапия не дает. В этих случаях врач должен в первую очередь подумать о талассемии. Нам неоднократно приходилось наблюдать, когда врачи ставили диагноз железодефицитной анемии таким больным либо в связи с тем, что у женщин были обильные и длительные менструальные кровопотери, либо обнаруживалась ахилия, которую считали при­чиной малокровия.

Особенно сложно бывает в этих случаях поставить диагноз больным, у которых нет гипербилирубинемии и не удается прощупать селезенку. В этих случаях врач должен подумать о талассемии при обнаружении у больного нормального содержания сывороточного железа, при неэффективности лечения препаратами железа в прошлом.

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талас­семии приходится проводить и со свинцовой интокси­кацией. При свинцовой интоксикации, как и при талас­семии, наблюдается гипохромная анемия с высоким содержанием железа, базофильная пунктация эритро­цитов. Однако для талассемии нехарактерны невроло­гическая симптоматика и боли в животе. В то же вре­мя при свинцовом отравлении размеры селезенки нор­мальные, нет многолетнего анамнеза малокровия, отсутствуют указания на подобное малокровие у кров­ных родственников (за исключением тех случаев, ког­да они вместе ели продукты, содержащие свинец).

Мы с Н. А. Дидковским наблюдали мальчика 11 лет, русского, направленного на консультацию в клинику с подозрением на свинцовое отравление. Мать ребенка маляр, работала со свинцовыми красками, у нее была профессиональная инвалидность. Сын, по словам ма­тери, имел контакт со свинцовыми красками.

У ребенка наблюдалась умеренная гипохромная анемия, повышение содержания билирубина 24,4 мкмоль/л (до 1,5 мг%), ретикулоцитов, базофиль­ная пунктация. Осмотр ребенка и матери сразу позво­лил исключить свинцовое отравление: обнаружено увеличение размеров селезенки как у матери, так и у мальчика. Содержание d-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина было нормальным. При просмотре мазков крови выявлена значительная мишеневидность эритроцитов. Была заподозрена гетерозиготная b-талассемия. При электрофорезе гемоглобина у матери и у сына обнаружено повышение содержания гемогло­бина А2.

Дифференциальный диагноз гетерозиготной талас­семии приходится иногда проводить с эритремией. Это связано с тем, что у больных с гетерозиготной талас­семией на фоне гипохромии при удовлетворительном уровне гемоглобина содержание эритроцитов может повыситься до 6•10¹²/л. При этом обнаруживаются признаки повышенного гемолиза, небольшая гиперби­лирубинемия, анизоцитоз, гипохромия, мишеневид­ность и базофильная пунктация эритроцитов.

Больной В., 42 лет, был направлен на кафедру гематологии ЦОЛИУВ с подозрением на эритремию. Анализ крови: Нb 115 г/л (11,5 г%), 5,8•10¹²/л, цв. показатель 0,59. Отмечалась легкая ик­теричность склер. В подреберье пальпировалась селезенка, в маз­ках выявлена гипохромия, мишеневидность и базофильная пунк­тация эритроцитов. Содержание железа в сыворотке 30,6 мкмоль/л (170 мкг%), билирубина —22,2 мкмоль/л (1,3 мг%) за счет не­прямого. У сына больного также умеренная гипохромия эритроцитов. При исследовании крови обнаружено нормальное содержание гемоглобина F; уровень гемоглобина А2 4,5% у отца и 4,7% у сы­на. Исследование биосинтеза цепей глобина in vitro подтвердило диагноз гетерозиготной b-талассемии. Соотношение между синте­зом a- и b-цепей повышено —1,6.

Мы наблюдали случаи, когда больным гетерозигот­ной b-талассемией ошибочно ставили диагноз эритромиелоза. Основанием для этого было резкое раздраже­ние красного ростка костного мозга, появление мегалобластоидных форм.

Один из больных (армянин 20 лет) поступил в госпиталь в связи с бледностью и небольшой желтушностью. При исследо­вании была обнаружена умеренная гипохромная анемия, неболь­шое увеличение размеров селезенки. Резкое раздражение крас­ного ростка костного мозга, наличие мегалобластоидных форм, небольшой ретикулоцитоз и наличие эритрокариоцитов в перифе­рической крови дали основание заподозрить у больного эритромиелоз. Однако общее удовлетворительное состояние больного, наличие у матери больного гипохромной анемии и увеличенной се­лезенки, отсутствие бластов в костном мозге, значительная гипо­хромия эритроцитов, мишеневидность, наличие базофильной пунктации позволили установить гетерозиготную b-талассемию, которая была подтверждена электрофорезом гемоглобина. Прошло 10 лет. Больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Содер­жание гемоглобина 98 г/л (9,8 г%), цв. показатель 0,6.

Трудности возникают при дифференциальной диа­гностике bd-талассемии в связи с отсутствием повы­шения содержания гемоглобина А2 и при диагностике a-талассемии. В этих случаях заподозрить талассемию помогает характерная клиническая картина болезни, а отсутствие увеличения гемоглобина А2 при повышен­ном гемоглобине F дает основание говорить о bd-талассемии; отсутствие увеличения как гемоглобина Аз, так и фетального гемоглобина заставляет подумать о a-талассемии. Диагноз подтверждается лишь исследо­ванием биосинтеза цепей глобина.

Чаще наблюдается недооценка признаков талассе­мии, и больным гетерозиготной талассемией ставят другие диагнозы. Однако следует отметить, что осве­домленность медицинского персонала о наличии на юге нашей страны талассемии иногда приводит и к ги­пердиагностике талассемии.

Больной Д-я, 13 лет, грузин, школьник. Направлен в клини­ку с диагнозом: талассемия. Основанием для диагноза послужил гипохромный характер анемии, наличие мишеневидных эритроци­тов, нормальное содержание сывороточного железа, националь­ность больного.

При поступлении в клинику состояние больного удовлетвори­тельное. Печень и селезенка не прощупываются. Анализ крови: Нb 80 г/л (8 г%), цв. показатель 0,6; ретикулоц. 0,5%. При прос­мотре мазка выявляется гипохромия и небольшая мишеневид-ность эритроцитов. Железо сыворотки —8,6 мкмоль/л (48 мкг%); нормальное содержание железа, определенное в поликлинике, на­правившей больного, было связано с тем, что исследование про­водилось на фоне приема препаратов железа. Содержание гемо­глобина F и a2 в пределах нормы. При исследовании кала боль­ного обнаружены яйца трех видов глистов: Ankylostoma duodenale, Ascaris lubricoidis и Trichocephalis trichiuris. После прове­денной дегельминтизации и терапии препаратами железа уровень гемоглобина повысился до 150 г/л (15 г%).

В данном наблюдении два признака направили вра­ча по неверному пути — нормальное содержание же­леза, которое было определено в период приема пре­паратов железа, и мишеневидность эритроцитов. Сле­дует отметить, что признак мишеневидности не является специфичным. Мишеневидность — это прояв­ление избыточной поверхности эритроцитов, повышен­ного содержания в них холестерина. Поэтому неудиви­тельно, что мишеневидные эритроциты встречаются не только при талассемии, но в малом количестве и при железодефицитной анемии, а в большом количестве мишеневидные эритроциты обнаруживаются при со­стояниях, протекающих с увеличением содержания холестерина, например при обтурации желчных путей, а также после спленэктомии.

Гипердиагностика талассемии возможна также при выявлении у больного высокого уровня гемоглобина F, который может быть при некоторых наследственных заболеваниях, не связанных с талассемией, а также при некоторых приобретенных формах патологии.

Из наследственных болезней следует отметить на­следственное носительство гемоглобина F — группу наследственных дефектов, при которых у практически здоровых или почти здоровых людей из поколения в поколение передается высокий уровень гемоглобина F (у гетерозиготных носителей —15—25%). При этой болезни нет снижения синтеза р-цепи, как это наблю­дается при b-талассемии, но при рождении не прекра­щается синтез g-цепи глобина. Высокий уровень гемо­глобина F выявляется при некоторых формах гемоглобинопатий. Небольшое повышение содержания ге­моглобина F обнаруживается иногда при болезни Маркиафавы — Микели, при наследственном микро­сфероцитозе [Козинец Г. И. и др., 1980], иногда оно на­блюдается у беременных женщин.

Значительное повышение гемоглобина F отмечается при некоторых опухолевых заболеваниях системы кро­ви и практически у всех больных ювенильным хрониче­ским миелолейкозом — от 20 до 70% [Weatherall et al., 1968]. Содержание гемоглобина F увеличивается иног­да при остром лимфобластном лейкозе у детей до 25% [Sheridan et al., 1976], при эритромнелозе до 42%, хотя у значительной части больных острым лимфобластным лейкозом и эритромиелозом содержание гемоглоби­на F бывает нормальным. Мы наблюдали повышение гемоглобина F до 10—15% у 2 больных парциальной красноклеточной аплазией. Под нашим наблюдением (совместно с А. И. Евдокимовой, Р. Ф. Гарькавцевой и С. А. Лимборской) находилась девочка с острым лимфобластным лейкозом, у которой содержание фе­тального гемоглобина повышалось до 24%. Исследова­ние биосинтеза цепей глобина показало, что дисбаланса в синтезе a- и b-цепей у ребенка нет, соотношение a/b 1,0, что исключало талассемию. Однако наличие дисбаланса в синтезе цепей глобина тоже не является абсолютным доказательством наследственного дефек­та — талассемии. По нашим данным [Лимборская С. А. и др., 1980], соотношение a/b нарушается у больных с низким содержанием ретикулоцитов в перифериче­ской крови, при этом соотношение может напоминать как бета-талассемию, так и a-талассемию.

Следует отметить, что в литературе описан ряд слу­чаев гемобластов с классическим признаком a-талассемии — гемоглобинопатией Н. Впервые гемоглобинопатия Н при остром лейкозе была описана White с соавт. (1960). К настоящему времени известно около 20 таких описаний [Rosenzweig et al., 1968; Lehmann, 1970; Weatherall et al., 1978; Veer et al., 1979]. В 6 слу­чаях был эритромиелоз, в 2 случаях — острый миело­бластный лейкоз. У ряда больных обнаруживался хро­нический миелолейкоз или выявлялись другие опухоли, возникающие из клетки — предшественницы миелопоэза. У больных обнаруживался дисбаланс в синтезе цепей глобина. В сообщении Veer с соавт. (1979) соот­ношение a/b составило 0,049, было нарушено также образование мРНК, кодирующей a-цепь глобина. Са­мым сложным является выяснение вопроса, идет ли речь о приобретении дефекта синтеза глобина, связан­ном с опухолью системы крови, или о случайном соче­тании опухоли с наследственным дефектом, не выявля­емым до того, как человек заболел лейкозом. Дока­зательства приводятся косвенные, основанные на исследовании уровня гемоглобина, эритроцитов и мор­фологии эритроцитов у родственников, а также на сравнении анализов крови больного в период болезни со старыми анализами, сохранившимися у больного. Мы совместно с А. В. Пивником, С. А. Лимборской на­блюдали больного с гемоглобинопатией Н и эритромиелозом, у которого речь шла скорее всего о сочета­нии двух болезней.

 

Больной Р., 50 лет, находился под наблюдением клиники с 1977 г. До этого был практически здоров. Летом 1977 г. появи­лись слабость, головокружение. При поступлении в клинику обна­ружено увеличение размеров печени и селезенки. Анализ крови: Нb 77 г/л (7,7 г%), эр. 4,3•10¹²/л, цв. показатель 0,53, ретикулоц. 2,5%, тромбоц. 473•10⁹/л. л.8,6•10⁹/л, п. 5%, с. 45%, э. 1%. лимф. 43%, мон. 6%, эритрокариоциты — -404:100 лейкоцитов.

При окраске ярким крезоловым синим в эритроцитах обнару­жены включения нестабильного гемоглобина. При электрофорезе гемоглобина выявлен гемоглобин Н (28%). Обнаружено резкое нарушение синтеза a-цепи (a/b=0,2), что характерно для a-талассемии. Необычным для гемоглобинопатии Н являлось обна­ружение выраженного эритрокариоцитоза периферической крови, а также выявление огромного количества эритрокариоцитов в се­лезенке —88%. В трепанате костного мозга — гиперплазия, повы­шение количества мегакариоцитов, наличие признаков начинаю­щегося фиброза.

Больному была произведена спленэктомия. Масса селезенки 960 г. Состояние больного после операции значительно улучши­лось, содержание гемоглобина повысилось до 90 г/л (9—10 г%), оставалась выраженная гипохромия — цветовой показатель 0,63. В июне 1979 г. состояние больного вновь ухудшилось. Значительно увеличились размеры печени. При повторной госпитализации Нb 60 г/л (6 г%), эр. 3,2•10¹²/л, цв. показатель 0,56, СОЭ 3 мм/ч, ретикулоц. 9,2%, тромбоц. 672•10⁹/л, л. 16,1•10⁹/л, бласты 10%, промиелоц. 1%, миелоц. 32%, ю. 4%, п. 19%, с. 20%, лимф. 12%, мон. 2%. Встречаются осколки мегакариоцитов. Эритрокариоциты —1240: 100 лейкоцитов. В костном мозге соотношение лейко/ эритро 0,12/1,0. Количество бластов 3%. В 31% клеток выявляют­ся гранулы железа, кольцом окружающие ядро. Содержание же­леза сыворотки нормальное. Изменений в кариотипе не выявлено.

Приведенные данные говорят о наличии у больного хрониче­ского эритромиелоза. Содержание гемоглобина Н у больного за 2 года не изменилось. Для решения вопроса о характере взаимо­отношения между опухолью крови и гемоглобинопатией Н иссле­довали показатели крови и биосинтез цепей глобина у сестры, брата и двух дочерей больного. У одной из дочерей была выяв­лена легкая гипохромная анемия с нормальным содержанием же­леза без гемоглобина Н, небольшое нарушение синтеза а-цепи, характерное для а-талассемии. Кроме того, из красных ядерных клеток больного, содержащихся в удаленной селезенке, выделены мРНК, кодирующие глобин, и методом гибридизации показано, что из 4 генов, ответственных за синтез а-цепи глобина, у больно­го имелся лишь 1 ген, что характерно для гемоглобинопатии Н [Шипицина Г. И. и др., 1980]. Такое же исследование проведено для культуры фибробластов. В фибробластах выявлены аналогич­ные изменения, что доказывает наследственный, а не приобретен­ный характер патологии у нашего больного. Таким образом, веро­ятнее всего, больной страдает легкой формой а-талассемии, кото­рая проявилась клинически после того, как развился хронический эритромиелоз.

 

Трудности в дифференциальной диагностике талас­семий наступают в случаях, когда талассемия сочета­ется с другими болезнями или когда железодефицит­ная анемия сочетается с заболеваниями, при которых увеличивается селезенка.

 

Больной.3., 23 лет, поступил в клинику в июле 1979 г. с жа­лобами на небольшую слабость. Считает себя больным с мая 1975 г. Во время службы в армии заболел рожистым воспалением голени, после чего развилось выраженное малокровие — содер­жание гемоглобина упало до 35 г/л (3,5 г%). Больной лечился преднизолоном, после чего содержание гемоглобина повысилось до нормы. Повторный криз выявился в 1976 г., когда содержание гемоглобина снизилось до 50 г/л (5 г%), отмечался низкий цвето­вой показатель, ускорение СОЭ, увеличение количества ретикуло­цитов. Выявлялось резкое раздражение красного ростка костного мозга. Содержание сывороточного железа было нормальным. По­вторно был получен эффект от лечения преднизолоном. Повторные гемолитические кризы возникали в 1978 и 1979 гг.

При поступлении в клинику состояние больного вполне удов­летворительное, селезенка не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 0,5 см. Отмечается легкая гипохромная анемия: Нb 110 г/л (11 г%), эр. 5•10¹²/л, цв. показатель 0,66; СОЭ 3 мм/ч, ретикулоц. 3,6%, тромбоц. 488•10⁹/л. В костном мозге резко раздражен красный росток — лейко/эритро 0,85/1,0. При окраске костного мозга на железо обнаруживается большое количество сидеробластов с расположением ферритина вокруг ядра. Сыворо­точное железо —34,2—37,8 мкмоль/л (190—210 мкг%), билиру­бин —20,5 мкмоль/л (1,2 мг%). Гемоглобин F 0,9%, А2—4,2%.

Исследование биосинтеза цепей глобина выявило у больного дисбаланс: соотношение а/b 1,3 (при норме, 1,0). Все эти данные говорят о том, что у больного имеется гетерозиготная бета-талассе-мия. Дед больного по отцовской линии — грек. Однако одной та­лассемией объяснить всю клиническую картину не представляет­ся возможным. Резкое падение гемоглобина до 35 г/л (3,5 г%), эффект от преднизолона дали основание заподозрить у больного аутоиммунную гемолитическую анемию. Проба Кумбса на анти­эритроцитарные антитела была отрицательной, однако при более чувствительной агрегат-гемагглютинационной пробе на поверх­ности эритроцитов удалось обнаружить неполные антитела — аг­глютинины. Таким образом, у больного имело место сочетание ге­терозиготной бета-талассемии с аутоиммунной гемолитической ане­мией в состоянии ремиссии. В случае обострения болезни реко­мендована спленэктомия.

 

Железодефицитные анемии с увеличением разме­ров селезенки наблюдаются редко. В этих случаях речь идет чаще всего о сочетании железодефицитной анемии с гепатитом или с каким-либо гемобластозом. Увеличение селезенки характерно для изолированного легочного сидероза.

Иногда наблюдается сочетание гетерозиготной Р-талассемии с железодефицитной анемией. Такие со­четания особенно часты у многорожавших женщин и зонах широкого распространения бета-талассемии, напри­мер в Азербайджане, Таджикистане.

Мы наблюдали больную, у которой железодефицит­ная анемия сочеталась с альфа-талассемией.

В клинику для исследования была направлена больная Б., 21 года. Во время беременности (за полгода до болезни) содер­жание гемоглобина снижалось до 70 г/л (7 г%). С юности отме­чаются обильные и длительные менструации.

При поступлении в клинику — явные признаки дефицита же­леза: резкое выпадение волос, ломкость ногтей, желание есть мел. Значительно увеличена селезенка. Анализ крови: Нb 40 г/л (4 г%), эр. 3-10¹²/л, цв. показатель 0,4; ретикулоц. 2,3%. Содержание же­леза сыворотки —4,7 мкмоль/л, билирубин —23,9 мкмоль/л (1,4 мг%) за счет непрямого. В костном мозге резкое раздраже­ние красного ростка: соотношение лейко/эритро 0,2/1,0. Содержа­ние железа в эритрокариоцитах костного мозга снижено.

Диагноз хронической постгеморрагической железодефицитной анемии сомнений не вызывал, однако оставался открытым вопрос о причинах резкого раздражения красного ростка костного моз­га, небольшой гипербилирубинемии, увеличения селезенки. Было начато лечение ферроплексом по 6 таблеток в день. Кровопотери из желудочно-кишечного тракта при помощи ⁵¹Сг не выявлено. Рентгенологически изменений в пищеводе, желудке и кишечнике не обнаружено. Пробы, характеризующие функциональное состоя­ние печени, без изменений. Для окончательного исключения ге­патита была сделана пункционная биопсия печени. Изменений не выявлено. На фоне лечения препаратами железа содержание ге­моглобина у больной нормализовалось —120 г/л (12 г%), однако цветовой показатель остался очень низким —0,6, так как коли­чество эритроцитов повысилось почти до 6-10¹²/л.

В мазках крови, кроме гипохромии эритроцитов, установлена мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов. Содержа­ние гемоглобина F у больной 0,6%, содержание гемоглобина А2 1,4% как до лечения препаратами железа, так и после. При пов­торном исследовании содержание железа сыворотки (после пяти­дневного перерыва в лечении препаратами железа) —25,2 мкмоль/л (140 мкг%). Заподозрена a-талассемия. Проведено исследование биосинтеза цепей глобина in vitro (С. А. Лимборская). Соотношение между синтезом a- и b-цепей оказалось резко сниженным (0,44 при норме 1,0), что характерно для a-талассемии. Состояние больной вполне удовлетворительное. Таким обра­зом, у больной имело место сочетание тяжелого дефицита желе­за с легкой формой талассемии. Лечения в этой ситуации требо­вал дефицит железа.

Пренатальная диагностика гомозиготной b-талас­семии целесообразна в тех случаях, когда мать и отец ребенка страдают гетерозиготной b-талассемией. Yvet Wai Kan и соавт. (1977) для пренатальной диагностики воспользовались методом пункции с получением крови из плаценты в период 18—23 нед беременности. Ретикулоциты плода инкубировали с аминокислота­ми, в том числе с лейцином, меченным тритием. Исследовали со­отношение между синтезом b- и g-цепи. В норме соотношение a/b колеблется от 0,068 до 0,094. При гетерозиготной b-талассемии это соотношение несколько снижается —0,037—0,057. При гомо­зиготной b-талассемии b-цепь вообще не синтезируется. Таким образом, метод очень ценен в пренатальной диагностике гомози­готной b-талассемии, однако иногда вызывает осложнения — кро­вотечения из пупочного канатика и амнионит.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение гомозиготной b-талассемии — задача трудная и малоблагодарная, хотя в настоящее время достигнут несомненный прогресс в этой области. В связи с тем что основные проявления болезни опре­деляются уровнем гипоксии и активного эритропоэза в костях, в которых обычно кроветворение отсутствует, основное направление терапии — это трансфузии эрит­роцитов с раннего детства. В большинстве работ ре­комендуется использовать для трансфузионной тера­пии отмытые или размороженные эритроциты. Внача­ле применяют ударный курс лечения, при котором за 2—3 нед применяют 8—10 трансфузий. При этом со­держание гемоглобина повышается до 120—140 г/л (12—14 г%). Затем трансфузии назначают реже — каждые 3—4 нед из расчета 20 мл крови на 1 кг массы тела больного; при этом стараются поддерживать уро­вень гемоглобина в пределах 90—100 г/л (9—10 г%) [Токарев Ю. Н., Скачилова Н. Н., 1978; Wolman, 1964; Necheles et al., 1974; Pearson, O'Brien, 1975]. Массив­ная трансфузионная терапия при талассемии приводит не только к улучшению общего состояния, но и к мень­шим изменениям в скелете, чем у детей, не находящих­ся на такой терапии, к меньшему увеличению размеров селезенки, к снижению частоты тяжелых инфекции, улучшению развития детей. Такая терапия значительно продлевает жизнь больных гомозиготной талассемией, поэтому она уже нашла применение.

Однако имеется ряд осложнений этой терапии. Не­редко наблюдаются пирогенные реакции, связанные с антилейкоцитарными антителами. В основном они раз­виваются при использовании цельной крови или недо­статочно хорошо отмытых эритроцитов. По данным Ю. Н. Токарева и Н. Н. Скачиловой, использование размороженных эритроцитов не сопровождается пирогенными реакциями, тогда как у тех же больных при переливании обычной эритровзвеси наблюдались пиро­генные реакции, а у некоторых больных — судороги и повышенный гемолиз.

Одним из серьезных осложнений трансфузионной терапии является гемосидероз органов. Он приводит к значительному увеличению размеров печени, появле­нию сахарного диабета, развитию сердечной недоста­точности. Поэтому лечение гомозиготной талассемии предусматривает обязательное применение десферала для выведения избытка железа. Доза десферала зави­сит от количества перелитых эритроцитов и возраста больного. Доза десферала для маленьких детей —10 мг/кг, для подростков —500 мг в сутки. Допустимы и большие дозы —1 г в сутки. Лекарство вводят внут­римышечно. Рекомендуется сочетать введение десфе­рала с приемом внутрь 200—500 мг аскорбиновой кис­лоты, так как, по данным Walsch с соавт. (1964), Wapnik с соавт. (1969), аскорбиновая кислота усили­вает действие десферала.

В тех случаях, когда, несмотря на трансфузионную терапию, обнаруживается значительное увеличение размеров селезенки, когда к признакам гипохромной анемии добавляется лейкопения и тромбоцитопения, ставится вопрос о показаниях к спленэктомии. По дан­ным А. М. Ахундовой (1972), у некоторых больных го­мозиготной талассемией после операции отмечен опре­деленный эффект. В настоящее время считается более целесообразным проводить спленэктомию не в раннем возрасте, так как это снижает сопротивляемость детей к инфекции. Лечение гомозиготной талассемии ука­занными методами не приводит к серьезной ремиссии, однако улучшает общее состояние больных и увеличи­вает продолжительность их жизни.

Лечение гетерозиготной b-талассемии. В большинстве случаев лечения не требуется. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Содержа­ние гемоглобина колеблется в пределах 90—110 г/л (9—11 г%). При гетерозиготной b-талассемии гемотрансфузии не требуется. Спленэктомия производится крайне редко — лишь в тех случаях, когда размеры селезенки очень велики.

При гетерозиготной b-талассемии десферал целесо­образно применять в тех случаях, когда отмечается вы­сокое содержание сывороточного железа и высокое содержание железа в моче после введения 500 мг дес­ферала. Десферал предотвращает явления сидероза при гетерозиготной талассемии, но не приводит к по­вышению уровня гемоглобина. При падении гемоглоби­на в связи с инфекционными заболеваниями, при бе­ременности целесообразно применять фолиевую кис­лоту в дозе 0,005 г 1—2 раза в день, так как при неэффективном эритропоэзе, связанном с талассемией, потребляется значительное количество фолиевой кис­лоты.

Самое главное при гетерозиготной талассемии — не навредить. Врач должен помнить, что при гетерози­готной талассемии противопоказаны препа­раты железа, так как при этой болезни всегда имеется некоторый избыток железа, но чаще всего от­сутствуют клинические проявления гемосидероза. Од­нако больные, которые получают внутрь препараты железа, чувствуют себя значительно хуже тех, кто не получает их. Самым опасным при талассемии является ошибочное использование препаратов железа для инъ­екций. После применения таких препаратов у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии, насту­пает тяжелая декомпенсация, и они могут погибнуть от клинических проявлений тяжелого гемосидероза.

 

Больной Р., 41 года, еврей. Наблюдался нами совместно с Н. А. Дидковским, М. М. Тушинской и А. П. Беляевой. Неодно­кратные госпитализации, применение препаратов железа, в том числе и для парентерального введения, не только не дали резуль­татов, но ухудшили состояние больного.

При осмотре в нашей клинике отмечена бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек. Обнаружено небольшое увеличение размеров селезенки и печени. Содержание гемоглобина 84 г/л (8,4 г%), а затем 65 г/л (6,5 г%), цветовой показатель 0,55; рети­кулоцитов 1,4%. В мазках периферической крови выявлены анизоцитоз, пойкилоцитоз, резкая гипохромия, много мишеневидных эритроцитов, осмотическая резистентность повышена: в 0,3% раст­воре хлорида натрия гемолизировалось 83% эритроцитов (в нор­ме 97—100%), в 0,25% растворе хлорида натрия —90% (норма 100%). Полный гемолиз наступил только в дистиллированной во­де. Билирубина в сыворотке 22,6 мкмоль/л (1,32 мг%). Содержа­ние сывороточного железа оказалось повышенным до 49,3 мкмоль/л (275 мкг%). После введения десферала с мочой вы­делилось 4,01 мг железа (норма не более 1,3 мг). Содержание гемоглобина F и As оказалось нормальным. Это давало возмож­ность отвергнуть диагноз бета-талассемии, который у нас в клинике вначале предполагался.

Был изучен биосинтез цепей глобина in vitro с помощью ¹⁴С-аспарагиновой кислоты (Н. А. Дидковский). Соотношение между a- и b-цепями оказалось резко сниженным —0,4 (в норме 1,0). Это позволило диагностировать у больного a-талассемию. При исследовании дочери больного отклонений от нормы не уста­новлено. Исследовать других родственников не представлялось возможным. Особенностью данного наблюдения явилось развитие тяжелого инсулинорезистентного сахарного диабета, связанного с гемосидерозом поджелудочной железы, в связи с чем на дли­тельный период был назначен десферал (500 мг в день). Несмот­ря на проводимое лечение десфералом, больной умер при нарас­тающих явлениях сердечной недостаточности. При гистологичес­ком исследовании костного мозга обнаружена выраженная гиперплазия красного ростка. Установлен гемосидероз клеток пече­ни, анулярный цирроз. В миокарде — отложение железа в мышеч­ных волокнах и выраженная паренхиматозная дистрофия. Выяв­лено также отложение железа в поджелудочной железе и в клет­ках клубочковой зоны надпочечников.

 

Лечение a-талассемии практически не от­личается от лечения гетерозиготной b-талассемии, за исключением гемоглобинопатии Н. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является спленэктомия. По нашим данным, спленэкто­мия при гемоглобинопатии Н ведет к повышению со­держания гемоглобина на 20—30 г/л (2—3 г%) а эрит­роцитов на 1—1,5•10¹²/л, при этом у больных остают­ся гипохромия эритроцитов и включения в эритроци­ты, обнаруживаемые окраской бриллиантовым крезиловым синим. Кроме того, после спленэктомии в эрит­роцитах нередко появляются крупные, эксцентрически расположенные тельца Гейнца, которые в норме уда­ляются селезенкой. В остальном лечение гемоглобино­патии Н не отличается от лечения других видов a-та­лассемии.