содержание   ..  1  2  3  4  ..

Глава 3

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОБИЛЬНЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ МЕНСТРУАЦИЯМИ

Из всех форм железодефицитных анемий эта форма наиболее частая. Среди факторов, которым придается наибольшее значение в патогенезе железо­дефицитных анемий у женщин, в первую очередь сле­дует назвать обильные и длительные менструации в течение многих лет жизни, во вторую очередь — мно­гократные беременности. Гинекологи считают обиль­ными маточные кровопотери, превышающие за одну менструацию 90—100 мл. Когда кровопотеря меньше этой величины, гинекологи обычно рассматривают ее как нормальную и считают, что она не может быть причиной дефицита железа. Нередко гинекологи ис­следуют содержание гемоглобина до и после менст­руации и пытаются оценить интенсивность кровопоте­ри. Они забывают, что речь идет не о потере большого количества крови женщиной во время данной менст­руации, а о потере женщиной во время данной менструации определенного количества железа, пре­вышающего возможность всасывания его за межмен­струальный период. Даже если женщина «не добра­ла» 10 мг железа за одну менструацию, эта величина вырастает в 120—130 мг за год и в 2,4—2,6 г за 20 лет, т. е. запасы железа за такой срок полностью расходу­ются. Не должно удивлять врача то, что иногда желе­зодефицитная анемия у женщин развивается сразу. Ясно, что раньше был латентный дефицит железа, пе­ренесенная на этом фоне инфекция могла привести к мобилизации железа и быстрому развитию железоде­фицитной анемии. Хотя снижение гемоглобина выяви­лось недавно, признаки скрытого дефицита железа у таких женщин чаще всего анамнестически удается установить задолго до развития малокровия: выпаде­ние волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, а иног­да в случайных анализах небольшое снижение уровня гемоглобина. Следует помнить, что нередко малокро­вие выявляется скачком — истощились запасы железа и не хватило их для того, чтобы покрыть расходы пос­ле очередной менструации.

Наиболее характерно развитие хронической пост­геморрагической железодефицитной анемии у женщин старше 40 лет, так как к этому времени с юности обыч­но накапливается дефицит железа. Именно в этой группе чаще всего наблюдаются ошибки в диагнозе. Больная обращается к терапевту, который обнаружи­вает у нее бледность кожных покровов, иногда одыш­ку, исследует у больной кровь и выявляет гипохром­ную анемию. Содержание железа сыворотки оказыва­ется сниженным. Больной рентгенологически иссле­дуют желудок и кишечник, патологии не выявляют, направляют больную к гинекологу, который, убедив­шись, что никакой патологии со стороны матки и яич­ников у больной нет и что содержание гемоглобина после менструации не снижается, авторитетно пишет, что анемия не имеет отношения к гинекологической патологии. Больная вновь попадает к терапевту, кото­рый исследует желудочную секрецию и обнаруживает, что она резко снижена. Принимая следствие за причи­ну, терапевт оформляет диагноз: ахилический гастрит, железодефицитная анемия. Если кислотность оказывается нормальной, то больным ставят ошибочный диагноз: эссенциальная железодефицитная анемия. На самом же деле при этих диагнозах не учитывается, что в течение многих лет женщина теряла за месяц 90 мг железа (30 мг с калом и мочой и 60 мг во время менструальных кровотечений), а всасывание состав­ляло лишь 60 мг; ежемесячно это лишало женщину 30 мг железа и в конце концов привело к выраженно­му дефициту железа и развитию малокровия.

В случае более выраженной кровопотери, в случае многократных родов, при частых донорских кровосдачах, а также при неправильном питании, например при неупотреблении в пищу мяса, хроническая постгемор­рагическая анемия проявляется значительно рань­ше — в возрасте 25—35 лет.

При обильных и длительных менструациях у жен­щин, страдающих железодефицитной анемией, не сле­дует пренебрегать тщательным исследованием желу­дочно-кишечного тракта (исследование кала на скры­тую кровь, рентгеноскопия желудка или фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия), так как у женщины может быть не один, а два источника большой крово­потери, и на фоне старого дефицита железа, обуслов­ленного обильными и длительными менструациями, появляется новый — связанный с опухолью желудоч­но-кишечного тракта, язвой двенадцатиперстной киш­ки, длительным приемом ацетилсалициловой кислоты.

Клиническая картина хронической постгеморраги­ческой железодефицитной анемии описана выше. Не­редко женщины настолько адаптированы к своей ане­мии, что не замечают снижения гемоглобина до очень низких цифр.

Недавно в нашу клинику была направлена женщина 48 лет, обратившаяся в поликлинику в связи с небольшой слабостью. При исследовании крови содержание гемоглобина оказалось 30 г/л (3 г%). Больная в этот день была на работе и пошла в поликли­нику лишь по совету окружающих, так как обращала на себя вни­мание выраженной бледностью. При исследовании желудочно-ки­шечного тракта патологии не выявилось. Кровопотеря из желудоч­но-кишечного тракта (с радиоактивным хромом) не установлена. У больной в течение последних 7 лет менструации проходили по 8—9 дней, 4 из них были очень обильными, когда приходилось ме­нять прокладки не менее 8 раз в сутки. До этого менструации продолжались по 4—5 дней, были обильными. Содержание гемо­глобина до и после менструации не менялось. Больная, несмотря на выраженное малокровие, спокойно ходила по клинике, подни­малась на 2—3-й этаж, хотя при этом появлялась одышка.

Следует отметить еще один аспект диагностиче­ской проблемы: обнаружив у женщины хроническую постгеморрагическую железодефицитную анемию, связанную с обильными и длительными менструация­ми, врач должен по возможности разобраться в при­чинах повышенной кровоточивости.

Ribo (1973), проанализировав причины обильных и длительных менструаций, приведших к развитию малокровия, четко показал роль наследственных фак­торов.

Так, количество теряемой крови у женщин — однояйцевых близнецов — было близким, тогда как у разнояйцевых существен­но отличалось. У рожавших женщин чаще всего количество теряе­мой крови больше, чем у женщин, не имеющих детей. Более того, чем больше детей имела женщина, тем большей была интенсив­ность кровопотери во время менструации. Этот факт Ribo устано­вил, проанализировав данные, касающиеся женщин — однояйце­вых близнецов. Cole с соавт. отметили, что меноррагии у полных и высоких женщин бывают чаще, чем у низкорослых и худых.

Изучение причин меноррагии показало, что лишь у 60% жен­щин имеются органические причины маточных кровотечений — полипы, эндометрит, эндометриоз, открывающийся в полость мат­ки. Вероятно, определенную долю женщин с меноррагиями состав­ляют больные с нарушением функции яичников. Однако значительная часть больных с меноррагиями — это больные с каки­ми-либо нарушениями гемостаза.

Во всех случаях обильных менструаций необходи­мо тщательно исследовать женщину. Прежде всего следует проверить, нет ли других признаков кровото­чивости, имеется ли склонность к образованию «синя­ков», имеются ли петехиальные высыпания на коже, бывают ли носовые кровотечения, не было ли крово­течений во время операций, родов.

Так, у многих больных тромбоцитопенической пур­пурой ошибочно диагностируют дисфункциональные маточные кровотечения. У женщин с меноррагиями врачи не всегда проверяют количество тромбоцитов. Однако все же в большинстве случаев содержание тромбоцитов у больных проверяют и диагноз ставят своевременно. Значительно хуже знают врачи о дру­гих геморрагических диатезах, которые сопровожда­ются обильными и длительными менструациями.

Меноррагии характерны для болезни Виллебранда, при которой может сочетаться микроциркуляторный и гематомный тип кровоточивости. Подумать о болезни Виллебранда должен практический врач прежде всего тогда, когда определяется значительное удлинение времени кровотечения, хотя это и не явля­ется строго обязательным признаком болезни.

Меноррагии наблюдаются при различных формах наследственных тромбоцитопатий. По данным 3. С. Баркагана (1980), среди больных, длительно наблюдавшихся по поводу дисфункциональных маточ­ных кровотечений, у 12% с ювенильной формой стра­дания и более чем у 6% в детородном возрасте были выявлены наследственные тромбоцитопатий. При этих заболеваниях нередко нарушается один или несколько видов агрегации тромбоцитов, адгезия тромбоцитов, нарушается освобождение из тромбоцитов АДФ и дру­гих факторов. Этот вопрос подробно освещен в моно­графии 3. С. Баркагана «Геморрагические заболева­ния и синдромы».

Меноррагии характерны для наследственных дефицитов VII, X, V и II факторов свертывания. При всех этих формах геморрагического диатеза при лег­ком течении меноррагии могут быть единственным проявлением болезни. Характерным признаком забо­левания для этой группы болезней является резкое удлинение протромбинового времени при отсутствии признаков поражения печени и без приема антикоагу­лянтов непрямого действия.

В клинику была направлена больная В., 28 лет, с подозрением на апластическую анемию. Основанием для этого подозрения яви­лись выраженная анемия, умеренная лейкопения, а также маточ­ные кровотечения и «синяки». В направлении в нашу больницу был приведен анализ крови. Цветовой показатель 1,0. Однако при исследовании в клинике оказалось, что у больной содержание ге­моглобина 56 г/л (5,6 г%), а эритроцитов —2,8•10¹²/л; цветовой показатель 0,6. Причина ошибки — содержание эритроцитов опре­делялось на фотоколориметре. Содержание лейкоцитов 3,6•10¹²/л, п. 4%, с. 56%, лимф. 29%, м. 8%, э. 3%. Небольшая лейкопения была связана с дефицитом железа. При исследовании в клинике оказалось, что содержание сывороточного железа у больной резко снижено. Анемия носила явно постгеморрагический характер и была связана с обильными и очень длительными менструациями. Свертываемость и время кровотечения нормальное. Содержание тромбоцитов и их агрегация под воздействием АДФ, коллагена, ристоцетина — в пределах нормы. Протромбиновый индекс —24%. Признаков гепатита у больной нет. У брата частые носовые кро­вотечения, Протромбиновый индекс 32%. Более детальное иссле­дование выявило у больной наследственный дефект — снижение количества VII фактора свертывания, участвующего во внешнем механизме свертывания крови и сопровождающегося снижением протромбинового индекса.

Таким образом, у женщин наиболее частая при­чина железодефицитных анемий — это обильные и дли­тельные менструации. При этом дефицит железа на­капливается постепенно и лишь с годами выявляется малокровие.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С КРОВОПОТЕРЕЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта — основная причина железодефицитной ане­мии у мужчин и неменструирующих женщин, однако нередко такая кровопотеря наблюдается и у молодых женщин.

Очень редко у больных хронической постгеморра­гической анемией выявляется мелена. Мелена обнару­живается лишь тогда, когда больной за сутки теряет не менее 100—120 мл крови. При такой суточной кро­вопотере чаще всего развивается острая постгемор­рагическая анемия. Подозревая кровопотерю из желу­дочно-кишечного тракта, врачи чаще всего ориентиру­ются на пробы Вебера и Грегерсена, выявляющие скрытую кровопотерю с калом. Однако возможность этих методов ограничена. Для того чтобы была поло­жительной проба Вебера, в кале должно быть не ме­нее 30 мл крови, а более чувствительная проба Гре­герсена, во-первых, нередко дает неспецифическую реакцию за счет гема, содержащегося в мясе, а во-вто­рых, выявляет кровопотерю лишь при количестве кро­ви в кале, превышающем 15—20 мл. Однако ежеднев­ная даже минимальная потеря крови (5—10 мл за сутки) приводит к месячной потере крови 200—250 мл, что соответствует 100—125 мг железа. Такая потеря за 1—1,5 года приводит к развитию железодефицит­ной анемии. У женщин такая небольшая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта может привести к раз­витию железодефицитной анемии значительно быст­рее, чем у мужчин.

В тех случаях, когда кровопотеря значительная и превышает 30—40 мл за сутки, железодефицитная анемия у мужчин может развиться за 3—4 мес.

Наиболее надежно определить степень кровопоте­ри из желудочно-кишечного тракта можно при помо­щи метки крови по радиоактивному хрому [Цфас­ман А. 3., 1964]. Эритроциты больного метят in vitro радиоактивным хромом, затем отмывают от избытка хрома, который не проник в эритроцит и не связался с гемоглобином. Меченые эритроциты вводят больному. После этого в течение нескольких суток собирают кал и подсчитывают в нем радиоактивность. Радиоактив­ный хром, освобожденный от гемоглобина, при рас­паде эритроцитов выделяется с мочой, а не с калом. Радиоактивный хром практически выделяется с калом лишь в составе эритроцитов, поэтому по радиоактив­ности кала можно судить о кровопотере из желудоч­но-кишечного тракта. В норме с калом выделяется количество хрома, адекватное потере крови, — не бо­лее 2,5 мл. Выделение большего количества хрома го­ворит о наличии кровопотери и требует самого тща­тельного исследования желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что при опухолевых заболеваниях желудочно-кишечного тракта кровопотеря определя­ется почти постоянно, во всех порциях исследованно­го кала, тогда как при кровотечениях, связанных с другими причинами, кровопотеря в отдельных порциях кала определяется, а в других может отсутствовать [Цфасман А. 3., 1964]. Отсутствие кровопотери при исследовании с применением радиоактивного хрома еще не говорит о том, что железодефицитная анемия не связана с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, так как исследование кровопотери обычно проводится всего в течение 5 дней, а в эти дни кровь в кале может отсутствовать, тогда как в другой пери­од может обнаруживаться. Когда мы подозреваем такую возможность, больной собирает кал в течение большего срока —10—12 дней подряд или 5 дней вначале, затем 5—7 дней после 5-дневного перерыва.

В нашей клинике Ю. А. Абашкин за 6 лет исследо­вал ИЗО больных, поступивших в клинику с железо­дефицитной анемией. Из них у 354 больных выявлена кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (31,3%). Частой причиной кровопотери являются опухоли в различных отделах желудочно-кишечного тракта, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы раз­личных отделов кишечника.

Опухоли желудка и кишечника

Большинство больных с опухолями желу­дочно-кишечного тракта госпитализируются в клини­ку с диагнозом: железодефицитная анемия неясного генеза. Чаще всего больные жалуются лишь на сла­бость. У значительной части больных в анамнезе — четкий терапевтический эффект от заместительной те­рапии железом. Этот факт ни в коем случае не являет­ся основанием для исключения опухоли желудка или кишечника.

Иногда опухоли желудка и кишечника выявляются при рентгенологическом исследовании желудочно-ки­шечного тракта. Иногда для этого требуется фиброгастродуоденоскопия. Она желательна и при рентгено­логической находке опухоли для биопсии из ткани опу­холи. Кровопотеря из опухолей желудка иногда до­стигает 30—40 мл в сутки, хотя может быть значи­тельно меньшей (3—8 мл). Во всех случаях неясных железодефицитных анемий показана ирригоскопия. Нередко удается обнаружить опухоли толстой кишки при помощи ирригоскопии, хотя при досмотре кишеч­ника после рентгеноскопии желудка, проведенной не­посредственно перед ирригоскопией, опухоли выявить не удавалось. У определенного числа больных не уда­ется выявить опухоли кишечника даже при ирриго­скопии.

В клинику поступил больной Т., 52 лет, с железодефицитной анемией неясного генеза. Малокровие с низким цветовым показате­лем выявлено у больного за 4 мес до поступления. При рентгено­скопии желудка и осмотре кишечника патологии не обнаружено, и больному амбулаторно назначены препараты железа. Был полу­чен удовлетворительный результат: содержание гемоглобина по­высилось с 70 до 110 г/л (с 7 до 11 г%). Без дальнейшего иссле­дования больной выписан на работу, однако через 3 мес вновь развилась анемия. Больной направлен в нашу клинику. Содержа­ние гемоглобина 60 г/л (6 г%), эритроцитов 2,75•10¹². Цветовой показатель 0,65. Ретикулоцитов 2,6%, лейкоцитов 8,6•10^э/л, СОЭ 24 мм/ч. Жалобы на общую слабость, недомогание, головокруже­ние. Болей в животе» не бывает, функция кишечника нормальная. Содержание железа сыворотки 6 ммоль/л (34 мкг%). Реакция Beбера на скрытую кровь отрицательная, реакция Грегерсена слабо­положительная в двух порциях из четырех. При исследовании кровопотери из желудочно-кишечного тракта при помощи ⁵¹Сг вы­явлено, что больной теряет за сутки 10—24 мл крови. При рент­генологическом исследовании желудка, при ирригоскопии, фиброгастродуоденоскопии патологии не обнаружено. Больному произ­ведена колоноскопия (В. П. Шерстнев) и обнаружена небольшая опухоль восходящего отдела толстой кишки. Гистологически — аденокарцинома. Опухоль удалена. Метастазов не оказалось. В настоящее время больной практически здоров.

К сожалению, нередко отсутствие рентгенологиче­ских находок успокаивает врача, и опухоли на ранних этапах просматриваются. Врач должен помнить, что у мужчин и у неменструирующих женщин самая частая причина железодефицитной анемии — это кровопотеря из желудочно-кишечного тракта и что больные с опу­холями составляют значительную часть больных с ма­локровием. Следует помнить также, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут быть и у жен­щин с полименореей.

В клинику поступила больная М., 42 лет, врач, которая стра­дала меноррагиями с юности. У больной неоднократно снижался уровень гемоглобина до 85—90 г/л (8,5—9 г%) с низким цветовым показателем. За последнее время перед поступлением в клинику состояние вновь ухудшилось. Амбулаторно были назначены пре­параты железа, эффективные в прошлом. Содержание гемоглобина при первом посещении поликлиники 72 г/л (7,2 г%), цветовой по­казатель 0,65. На фоне лечения препаратами железа достигнут хороший результат. Содержание гемоглобина ко времени поступ­ления в клинику повысилось до 113 г/л (11,3 г%). Казалось, что больную можно сразу выписать, так как чувствует она себя впол­не удовлетворительно и в прошлом подобные случаи бывали мно­гократно. С большим трудом удалось уговорить больную провести исследование кровопотери при помощи радиоактивного хрома, тем более что реакция Грегерсена была отрицательной. Установ­лено, что больная теряет за сутки с калом до 15 мл крови. При ирригоскопии выявлена опухоль в поперечной ободочной кишке, которая была удалена.

Иногда наличие геморроя, даже незначительно кровоточащего, направляет диагностическую мысль врача по неправильному пути. Неоднократно приходи­лось видеть, как врач просматривает опухолевый про­цесс в желудочно-кишечном тракте при наличии у больного в прошлом резекции 2/3 желудка. Считают, что если у такого больного развилась железодефицит­ная анемия, то она должна быть обусловлена наруше­нием всасывания железа в связи с отсутствием у боль­ного желудка.

В клинику поступил больной С., 68 лет, перенесший 33 года назад резекцию 2/3 желудка по поводу язвы области привратника. Содержание гемоглобина у больного снизилось до 88 г/л (8,8 г%) с низким цветовым показателем. Самочувствие вполне удовлетво­рительное. При рентгенологическом исследовании желудка и ки­шечника патологических изменений, кроме следов перенесенной в прошлом операции, не выявлено. Проведено исследование крово­потери по ⁵¹Сг. Выявлено, что больной теряет за сутки до 20 мл крови. При колоноскопии обнаружена опухоль в поперечной обо­дочной кишке; гистологически — аденокарцинома.

Таким образом, для своевременного выявления опухолевых заболеваний желудочно-кишечного трак­та необходимо у всех больных железодефицитными анемиями проводить рентгенологическое исследование желудка и кишечника; в случае недостаточной эффек­тивности терапии препаратами железа необходимо ис­следование кровопотери по ⁵¹Сг, а затем эндоскопиче­ское исследование желудка, двенадцатиперстной киш­ки и колоноскопия.

Доброкачественные опухоли желудка и кишечника нередко являются причиной хронической постгемор­рагической железодефицитной анемии. Иногда неяс­ная железодефицитная анемия вызывается кровотече­нием из лейомиомы, располагающейся в области две­надцатиперстной или тощей кишки, из полипов.

Кровотечения бывают из ангиом желудочно-ки­шечного тракта, иногда множественных, иногда соче­тающихся с ангиомами кожи.

Больной Ц., 15 лет, поступил в клинику с железодефицитной анемией неясной этиологии. Малокровием страдает с 5 лет. Перио­дически гемоглобин снижается до 50—60 г/л (5—6 г%) с низким цветовым показателем. Неоднократно лечился гемотрансфузиями и препаратами железа с определенным эффектом. Однако вскоре гемоглобин вновь снижался до 50 г/л (5 г%). Реакция кала на скрытую кровь была неоднократно положительной, однако тща­тельное рентгенологическое исследование желудка и кишечника не выявляло источника кровотечения. Больной поступил в клинику с выраженным малокровием — содержание гемоглобина 46 г/л (4,6 г%), эритроцитов 2,55•10¹², цветовой показатель 0,55, тром­боцитов 850•10⁹/л. Содержание железа сыворотки —3,6 ммоль/л (20 мкг%). Реакция на скрытую кровь как Вебера, так и Грегер­сена положительная. При исследовании по ⁵¹Сг выявлена значи­тельная кровопотеря (от 10 до 55 мл). При рентгенологическом исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки, при ирригоско­пии патологии не выявлено. На руке у мальчика в области правого предплечья обнаружены 2 большие ангиомы. Такие же ангиомы с изъязвлением выявлены в желудке и тонкой кишке. Произведена операция.

К доброкачественным опухолям желудка и кишеч­ника относятся гломусные опухоли, которые могут об­условить кровотечение не только за счет наружных кровопотерь, но и за счет кровопотерь внутрь самой опухоли.

Неопухолевые заболевания

Иногда при эрозивном гастрите бывает большая кровопотеря, которая приводит к вы­раженной железодефицитной анемии, не поддающей­ся лечению препаратами железа.

Под нашим наблюдением находилась больная 49 лет, врач, которая в течение многих лет страдала железодефицитной анеми­ей, не поддающейся лечению. При исследовании было установлено, что больная теряет значительное количество крови — до 30 мл в сутки. При тщательном исследовании желудка и кишечника при­знаков опухоли не обнаружено. При гастроскопическом исследова­нии выявлена картина тяжелого эрозивного гастрита. Железоде­фицитная анемия ликвидировалась лишь после резекции желудка и последующего лечения препаратами железа.

Эрозивные изменения в желудке, иногда в нижнем отделе пищевода, могут выявляться при грыже пи­щеводного отверстия диафрагмы. Эти грыжи могут иногда протекать без болей и диспепси­ческих расстройств и проявляться лишь признаками железодефицитной анемии. В других случаях больные жалуются на чувство переполнения за грудиной после еды, жжение в области сердца, напоминающее боли при стенокардии, отрыжку кислым, иногда рвоту. При ущемлении грыжи боль может стать очень резкой, не­стерпимой. По данным Г. В. Дибижевой (1976), пост­геморрагические анемии при грыжах пищеводного от­верстия диафрагмы выявляется у 27,5% больных. У отдельных больных выделяется с калом 50—80 мл крови. По нашим данным, грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы — одна из частых причин железоде­фицитной анемии, особенно у лиц пожилого возраста. Следует только отметить, что выявление грыжи пище­водного отверстия диафрагмы и кровопотери из же­лудочно-кишечного тракта не снимает с врача обязан­ности тщательно исследовать у больного другие отде­лы желудка и кишечника. Мы наблюдали 3 больных, у которых кровопотеря из желудочно-кишечного трак­та первоначально объяснялась обнаруженной у них грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, однако в дальнейшем был выявлен рак толстой кишки.

Источником кровотечения из желудочно-кишечно­го тракта может быть гиперплазия слизистой оболочки кишки, связанная с нарушением функ­ции анастомоза после перенесенной резекции части кишки.

Совместно с А. 3. Цфасманом и Г. В. Дибижевой мы описы­вали в 1963 г. больную 16 лет, направленную к нам в клинику с диагнозом: ювенильный хлороз. У девушки в течение 4 лет опре­делялась выраженная гипохромная анемия. В возрасте 6 лет она перенесла операцию по поводу кишечной непроходимости. Была произведена резекция 40 см тонкой кишки с наложением анасто­моза бок в бок. С того времени болей в животе не было. При по­ступлении в клинику — содержание гемоглобина 56 г/л (5,6 г%), цветовой показатель 0,65, ретикулоцитов 6,5%, тромбоцитов 800•10⁹/л. Содержание железа сыворотки снижено. Больная лечи­лась препаратами железа с неполным и кратковременным эффек­том. Учитывая этот факт, а также наличие ретикулоцитоза и ги­пертромбоцитоза, было заподозрено кровотечение из желудочно-кишечного тракта. При исследовании с ⁵¹Сг было установлено, что больная теряет за сутки до 50 мл крови. При рентгенологиче­ском исследовании желудка, ирригоскопии, осмотре толстой киш­ки на следующий день после рентгенологического исследования желудка патологии выявить не удалось. Однако при исследовании пассажа бария выявлена задержка бария в одном из участков тонкой кишки на 5-м часе. Больная была оперирована. Удален конгломерат. Выше места анастомоза обнаружена расширенная тонкая кишка. Наложен анастомоз конец в конец. При гистологи­ческом исследовании обнаружена гиперплазия с полипообразными изменениями слизистой оболочки выше анастомоза. После опера­ции кровотечения из желудочно-кишечного тракта прекратились. Содержание гемоглобина после лечения препаратами железа пол­ностью нормализовалось. Таким образом, у больной имелось на­рушение функции анастомоза с гиперплазией слизистой оболочки и кровотечением.

Дивертикул Меккеля — врожденная анома­лия, связанная с дефектом обратного развития жел­точного протока.

На первых неделях эмбрионального развития образуется жел­точный мешок, выполняющий трофическую и кроветворную функ­цию. По мере развития зародыш отделяется от желтка туловищной складкой. Туловищная складка в виде кольца охватывает заро­дыш и, постепенно суживаясь, отшнуровывает его от желточного мешка. При образовании туловищной складки зародышевая эн­тодерма сворачивается в кишечную трубку, которая остается свя­занной с желточным мешком энтодермальным каналом. На 6—8-й неделе беременности в период, когда плод начинает питаться через сосуды плаценты матери, желточно-кишечный проток запустевает. К 3-му месяцу внутриутробной жизни у плода происходит полная атрофия остатков желточного протока. Иногда желточный проток, облитерируясь, рассасывается неполностью. Незаращение его в виде слепого мешка принято называть дивертикулом Меккеля Дивертикул Меккеля встречается у 2—3% людей [Абрико­сов А. И. (1957), Земляной А. Г., 1970].

Дивертикул Меккеля может локализоваться в раз­личных участках тонкой кишки. Чаще всего он распо­лагается в 10—50 см от слепой кишки, хотя иногда это расстояние может достигать 100—200 см. Дивер­тикулы Меккеля могут иметь различную форму (ко­ническую, шаровидную, колбасовидную) и длину (от 0,5 до 20 см). Слизистая оболочка в дивертикуле Мек­келя может быть обычной, характерной для данного отдела кишечника. Однако иногда слизистая оболоч­ка дивертикула имеет тип строения слизистой оболоч­ки желудка, при этом она может вырабатывать пеп­син и соляную кислоту. Предполагается, что во время еды с началом секреции желудка начинается усилен­ная выработка желудочного сока в области диверти­кула Меккеля и образуется пептическая язва диверти­кула, которая может осложняться кровотечением, что встречается в 31% ^всех дивертикулов Меккеля [Moses, 1970]. Чаще такие кровотечения наблюдаются у детей в первый год жизни и в юношеском возрасте. По дан­ным А. Г. Земляного (1970), дивертикулы Меккеля встречаются у мальчиков почти в 2 раза чаще, чем у девочек, поэтому и кровотечения из дивертикула воз­никают чаще у лиц мужского пола. Эти кровотечения могут быть сильными, угрожающими жизни, но могут быть незначительными, приводящими к хронической постгеморрагической железодефицитной анемии.

При выявлении дивертикула у взрослых людей иногда ни в детстве, ни в юности никаких клинических проявлений болезни может не быть, так как кровоте­чение является не следствием наличия дивертикула, а следствием изъязвления в нем. Иногда бывают боли вокруг пупка, в правой половине живота или в правой подвздошной области. Однако нередко больные предъ­являют лишь жалобы, связанные с анемией. При ис­следовании кала либо химически, либо при помощи ⁵¹Сг выявляется кровопотеря, источник которой иног­да не удается установить ни при рентгенологическом, ни при эндоскопическом исследовании.

Больная П., 26 лет, была направлена в 1976 г. в клинику с диагнозом: хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия. Считает себя больной с 1969 г. Периодически отмечается падение гемоглобина до 50—60 г/л (5—6 г%). Несколько раз боль­ная замечала у себя темный дегтеобразный стул, однако рентге­нологически признаков патологии выявлено не было. За последнее время периодически отмечались боли в животе, усиливающиеся натощак, что заставило заподозрить постбульбарную, трудно вы­являемую язву двенадцатиперстной кишки.

При поступлении в клинику НЬ 70 г/л (7 г%), эр. 3,5•10¹²/л, цв. показатель 0,6, СОЭ 6 мм/ч, ретикулоц. 1,3%, тромбоц. 525.10%, л. 4,1.10%, п. 3%, с. 70%, э. 2%. б. 2%, лимф. 21%, мон. 2%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, содержание же­леза сыворотки 5,8 мкмоль/л (32 мг%). При исследовании крово­потери при помощи ⁵¹Сг в первый день исследования кровопотери не установлено, однако во второй день в кале выявлено 70,4 мл крови, а в третий день —138 мл. При фиброгастродуоденоскопии патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, ректороманоскопии патологических изменений не установлено. Произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости со стороны желудка, двенадцатиперстной киш­ки, толстой кишки патологии не обнаружено. На расстоянии 32 см от баугиниевой заслонки определяется двухкамерный дивертикул Меккеля с изъязвлением. Произведена резекция 22 см подвздош­ной кишки с дивертикулом в пределах здоровых тканей. Наложен анастомоз конец в конец. После лечения препаратами железа со­держание гемоглобина стало нормальным. Рецидивов анемии не было.

Неспецифический язвенный колит — заболевание, характеризующееся хроническим воспа­лительным процессом в толстой кишке с развитием геморрагии и язв с гнойным содержимым. Для неспе­цифического язвенного колита характерна смена пе­риодов обострений и ремиссий с последующими новы­ми иногда еще более тяжелыми обострениями. По данным Cello, Meyer (1978), болезнь сравнительно не­редка —64 случая на 1000000 населения.

В настоящее время считают, что в патогенезе бо­лезни имеют значение аутоиммунные механизмы [Левитан М. X., 1979]. Описываются сочетания неспе­цифического язвенного колита с системной красной волчанкой. Иногда заболевание осложняется аутоим­мунной гемолитической анемией.

Болезнь может начаться остро: внезапно повыша­ется температура, появляются понос с выделением крови и гноя, тенезмы, сильные боли в животе, быст­рая потеря массы тела. В других случаях заболевание начинается с небольших поносов, субфебрильной тем­пературы, небольших болей в животе.

Выделение крови с калом — один из ранних и очень характерных симптомов неспецифического ко­лита. Иногда в начале болезни бывает оформленный стул 2—3 раза в день. Однако кал при этом бывает пропитан алой кровью и слизью. В дальнейшем кал становится более водянистым, иногда по 5—10 раз в сутки и даже более. Для неспецифического язвенного колита характерны боли в животе различной интен­сивности и различной локализации, признаки общей интоксикации. Характерно повышение температуры, при тяжелых формах до 39—40°С.

Эндоскопическое исследование выявляет в начальной фазе отек, гиперемию слизистой оболочки кишки, эрозии и петехии. Язв может не быть. При более длительном течении болезни на слизистой оболочке появляются слизисто-гнойные или гнойные тяжи, которые прикрывают язвы. Обнаруживаются язвы различ­ных размеров, иногда сочетающиеся друг с другом. Слизистая оболочка кишки резко кровоточит. При очень длительном течении болезни образуются псевдополипы. Их появление указывает на тя­желое течение болезни.

К осложнениям неспецифического язвенного коли­та относят перфорацию, которая наблюдается у 2—6% больных. Иногда появляются стриктуры в резуль­тате образования рубцовой ткани или резко выражен­ной мышечной гипертрофии слизистой оболочки киш­ки. У 4—5% больных на фоне неспецифического язвен­ного колита развивается рак толстой кишки (И. Ф. Лорие).

Неспецифический язвенный колит протекает, как правило, с железодефицитной анемией. Для этой бо­лезни характерен лейкоцитоз с выраженным нейтро­филезом и сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов. Количество теряемой крови при неспецифическом яз­венном колите может быть очень большим (до 50 мл). Нам неоднократно приходилось видеть больных не­специфическим язвенным колитом, у которых железо­дефицитная анемия была основным симптомом.

Гематологическую картину при неспецифическом язвенном колите осложняет присоединение аутоиммун­ной гемолитической анемии. Как правило, аутоиммун­ный гемолиз у таких больных протекает с повышением уровня непрямого билирубина, хотя иногда этот уро­вень может быть близким к норме. Нередко отмечает­ся увеличение размеров селезенки. Анемия при ауто­иммунном гемолизе обычно нормохромная с высоким уровнем ретикулоцитов. Однако если аутоиммунный гемолиз возник уже на фоне имеющегося дефицита железа, аутоиммунная гемолитическая анемия проте­кает с гипохромией.

Больной Б., 38 лет, был направлен на кафедру гематологии ЦОЛИУв из НИИ проктологии МЗ СССР. Болен с 1969 г. неспе­цифическим язвенным колитом. Постоянные поносы — стул 5—6 раз в сутки, жидкий с примесью слизи и крови, субфебрильная температура, боли в животе. Больной постепенно анемизировался. В 1972 г. Нb 98 г/л (9,8 г%), цв. показатель 0,7; в 1974 г. —87 г/л (8,7 г%) и 0,65 соответственно. В 1976 г. состояние боль­ного значительно ухудшилось, появилась выраженная иктерич­ность склер, увеличились размеры селезенки. Билирубин —56,4 мкмоль/л (3,3 мг%), из них 48,9 мкмоль/л (2,86 мг%) — за счет непрямого. Изменений со стороны проб, характеризующих функциональное состояние печени, не установлено.

Нb 45 г/л (4,5 г%), эр. 2,11•10¹²/л, цв. показатель 0,63, СОЭ 43 мм/ч, ретикулоц. 18,6%. Содержание железа сыворотки 5 мкмоль/л (28 мкг%).

При исследовании кровопотери по ⁵¹Сг установлено, что боль­ной каждые сутки терял с калом 15—26 мл крови. Это кровотече­ние из желудочно-кишечного тракта обусловило развитие железо­дефицитной анемии с низким цветовым показателем. Однако толь­ко железодефицитной анемией невозможно объяснить гипербили­рубинемию за счет увеличения непрямого билирубина, увеличение размеров селезенки. Была заподозрена аутоиммунная гемолитиче­ская анемия с неполными тепловыми агглютининами, которая бы­ла подтверждена положительной прямой пробой Кумбса. На по­верхности эритроцитов определялся иммуноглобулин класса G. После применения преднизолона в дозе 40 мг состояние больного значительно улучшилось. Содержание гемоглобина повысилось до 89 г/л (8,9 г%), а эритроцитов — до 4,23•10¹², цветовой показатель остался тот же —0,63. Лечение энтеральными препаратами железа внутрь обостряло основное заболевание, в связи с чем был про­веден курс лечения ектофером. Содержание гемоглобина норма­лизовалось. После отмены преднизолона у больного наступил реци­див аутоиммунной гемолитической анемии, которая вновь купировалась назначением преднизолона. В связи с тем что отмена препарата приводила к рецидиву болезни, решено было произвести спленэктомию — масса селезенки 800 г. После операции состояние больного значительно улучшилось. Аутоиммунный гемолиз не ре­цидивировал. Железодефицитная анемия повторялась, так как оставался понос с выделением крови.

У данного больного имели место два гематологиче­ских осложнения неспецифического язвенного колита: железодефицитная анемия, связанная с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, и реже встречающа­яся аутоиммунная гемолитическая анемия.

Регионарный илеит (болезнь Крона) — хро­ническое воспалительное заболевание толстой кишки или терминального отдела тонкой кишки; чаще встре­чается у молодых людей (второе или третье десятиле­тие) и нередко осложняется стенозированием участка кишки, иногда перфорацией, образованием свищей.

Этиология болезни до настоящего времени неизвестна. Опре­деленное значение придается наследственному предрасположению. Описаны семейные случаи болезни Крона. Однако чаще всего за­болевание возникает спорадически. При болезни Крона обнаружи­ваются гранулематозные изменения, и это дало основание пред­полагать, что в основе болезни лежит бактериальная или вирусная инфекция. Описаны случаи передачи болезни Крона от животных.

Mitchell с соавт. (1976) сообщили о том, что гомогенат ткани пораженной кишки, пропущенный через фильтр с малым диамет­ром пор, вызывает образование гранулем у мышей. Гранулемы не образуются после автоклавирования материала или после воздей­ствия на него ионизирующей радиации. Однако нельзя исключить, что болезнь Крона полиэтиологична и что особенностью болезни является своеобразная реакция организма на микробный, вирус­ный или какой-либо другой, например эндогенный, фактор.

Имеются определенные изменения иммунных реакций при бо­лезни Крона: у ряда больных были обнаружены лимфоцитотоксические антитела [Korsmeyer et al., 1974]. Stobo и соавт. (1976), изу­чавшие in vitro действие лимфоцитов на эпителиальные клетки изологичной и аутологичной кишки, установили, что клетки, не обладающие свойствами ни Т-, ни В-лимфоцитов, обладают вы­раженным цитотоксическим действием. Речь идет скорее всего об антителозависимой цитотоксичности, осуществляемой К-лимфоцитами.

По данным Cello и Меуег (1978), болезнь Крона в 28% случа­ев поражает терминальный отдел подвздошной кишки, в 41%, кроме подвздошной кишки, поражается правый отдел толстой ки­шки, в 27% — поражается лишь толстая кишка без подвздошной и в 4% случаев бывает локализация процесса в аноректальном отделе.

Морфологически для болезни Крона характерно трансмуральное воспаление. Слизистая оболочка кишки при этом поражается вторично. Иногда наблюдаются признаки расширения кишки, но чаще обнаруживается стенозирование и резкое сужение просвета кишки. Микроскопически выявляется образование гранулемы и лимфоидная инфильтрация в различных слоях кишки [Леви­тан М. X. и др., 1974].

Болезнь Крона наблюдается у 28 человек на 1000000 населения. Течение болезни чаще хрониче­ское, медленно прогрессирующее. Характерна посто­янная или почти постоянная субфебрильная темпера­тура. Периодически возможны подъемы до более вы­соких цифр. Часто наблюдается понос, однако иногда поносы сменяются запорами. Явная кровопотеря с калом наблюдается редко. Больные часто жалуются на боли в животе, особенно в правой подвздошной об­ласти. Иногда бывают приступы сильных болей в жи­воте.

У 10% больных, страдающих болезнью Крона, по данным Cello, Meyer (1978), пальпируется селезенка, иногда отмечается картина полиартрита, может быть узловатая эритема, стоматит. Тяжелые случаи болезни Крона осложняются образованием свищей в правой подвздошной области.

Железодефицитная анемия при болезни Крона во всех случаях постгеморрагическая. Она связана с кро­вопотерей, которая может быть выявлена с помощью ⁵¹Сг. Больные, страдающие болезнью Крона, попадают в гематологическую и терапевтическую клинику с ди­агнозом: железодефицитная анемия неясной природы, а иногда с подозрением на лимфогранулематоз или периодическую болезнь.

Больной К., 15 лет, поступил в гематологическое отделение с подозрением на лимфогранулематоз с жалобами на общую сла­бость, снижение аппетита, периодические повышения температуры. Считает себя больным в течение года, когда стала повышаться температура. Обычно у больного субфебрилитет, однако периоди­чески 1—2 раза в месяц наблюдаются подскоки температуры до 38,5—39,5°С. Часто отмечаются боли в области пупка. Имеется склонность к запорам, но периодически бывают поносы. Видимой невооруженным глазом крови в кале не бывает. Больному ставили различные диагнозы, от которых в дальнейшем отказывались (ту­беркулез, ревматизм, брюшной тиф, инфекционно-аллергический миокардит).

Больной высокого роста, пониженного питания. Лимфатичес­кие узлы и селезенка не увеличены. Печень не пальпируется. Паль­пация живота, особенно справа в подвздошной области, болезнен­на. Нb 120 г/л (12 г%), эр. 5,2•10¹², цв. показатель 0,69, ретикулоц. 3,2%, тромбоц. 800•10⁹/л, л. 4,6•10⁹ (4600), п. 6%; с. 59%, э. 4%, лимф. 22%, мои. 9%. Железо сыворотки —10 мкмоль/л (56 мкг%). Фибриноген 3,55 г/л (355 мг%), содержание g-глобулина 17%. Сиаловая проба 310 ед., С-реактивный белок+++.

Учитывая низкий цветовой показатель и низкое содержание сывороточного железа, а также повышенное число тромбоцитов, несмотря на удовлетворительный уровень гемоглобина, заподозре­на кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Реакция Вебера на скрытую кровь отрицательная, реакция Грегерсена 1 раз отри­цательная, а 2 раза слабоположительная. При исследовании кро­вопотери из желудочно-кишечного тракта при помощи ⁵¹Сг уста­новлено, что больной теряет значительное количество крови: 3,4—0,9—53,6—43,2—18,1 мл. При фиброгастродуоденоскопии патологи­ческих изменений не установлено. При ирригоскопии источник кровотечения выявить не удалось. Был заподозрен терминальный илеит, который был подтвержден при колоноскопическом исследо­вании.

В отличие от неспецифического язвенного колита, при котором основным методом, подтверждающим ди­агноз, является эндоскопическое исследование, при болезни Крона чаще всего диагноз ставят при рентге­нологическом исследовании, так как первично пора­жаются глубокие слои кишечной стенки, а слизистая оболочка вовлекается вторично. Рентгенологически обычно выявляются участки сужения кишки.

Таким образом, думать о болезни Крона следует в тех случаях умеренной гипохромной анемии, когда имеются признаки неясного воспаления, повышение температуры, боли в животе, поносы и выявляется кро­вопотеря из желудочно-кишечного тракта. При этом, конечно, должна быть исключена опухоль кишки.

Одной из причин кровотечений из желудочно-ки­шечного тракта является дивертикулез толстой кишки, т. е. наличие множественных дивертикулов в различных отделах толстой кишки. Большинство ди­вертикулов толстой кишки представляет собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и под-слизистого слоя между волокнами циркулярных мышц толстой кишки [Газетов Б. Г., Балаболкин М. И., 1977].

Дивертикулез толстой кишки — широко распрост­раненное заболевание; наиболее часто оно выявляется в экономически развитых странах. У европейцев встре­чается в 38—44 раза чаще, чем у китайцев, малайцев, индийцев. Заболевание встречается в различных воз­растных группах, но чаще всего после 50 лет.

В последние 10—15 лет установлено, что в проявлении болез­ни имеют значение как врожденные, так и приобретенные факто­ры. Кишечная стенка имеет ряд «слабых точек» — это участки перфорации кишечной стенки сосудами; именно в этих участках и образуются дивертикулы. Их образованию способствует врож­денная неполноценность мышечных и других структур кишечной стенки. Из приобретенных факторов, способствующих развитию кишечного дивертикулеза, имеет значение внутрикишечная гипер­тензия, однако механизмы регуляции внутрикишечного давления пока не полностью ясны. Согласно гипотезе Пайнтера главным фактором, участвующим в регуляции внутрикишечного давления, является повышение давления в сигмовидной кишке. Функцио­нальные нарушения сигмовидной кишки связывают с употребле­нием в пищу большого количества рафинированных углеводов, к которым относится сахар и белая мука. При употреблении боль­шого количества пищи без шлаков развивается гипертрофия мышц, повышается внутрикишечное давление. В экспериментах на кро­ликах [Hodgson, 1974] было показано, что вскармливание живот­ных бесшлаковой диетой (белый хлеб, сливочное масло, молоко, сахар) приводило к развитию запора, повышению внутрикишечно­го давления и образованию дивертикулов через 4 мес после нача­ла эксперимента.

Основными осложнениями дивертикулеза толстой кишки являются дивертикулит, перфорация диверти­кула, свищи толстой кишки, непроходимость кишечни­ка и кровотечение. Предполагается, что причина кро­вотечений из дивертикула — чаще всего не воспаление дивертикула, а травмирование его стенки. Множест­венные дивертикулы не так редко осложняются крово­течениями. Особенно выраженными эти кровотечения бывают у лиц, у которых сосуды поражены атероскле­розом. Мы наблюдали несколько случаев желудочных кровотечений при множественном дивертикулезе.

Больной В., 75 лет, наблюдался кафедрой по поводу большой аденокарциномы толстой кишки. Эта опухоль не только вызывала у больного тяжелые кишечные кровотечения, которые приводили к выраженной анемизации, но и способствовала нарушению ки­шечной проходимости. Больному было произведено радикальное удаление рака с наложением противоестественного заднего прохо­да. Для профилактики легочной эмболии было начато лечение малыми дозами гепарина. На 3-й день после операции резко уд­линилось время свертывания крови и началось сильное кровотече­ние из anus preternaturalis. После применения протаминсульфата время свертывания нормализовалось, кровотечение уменьшилось, однако на следующий день и в дальнейшем в течение 3 нед про­должалось сильное кишечное кровотечение, причем время сверты­вания крови удлинялось. Содержание тромбоцитов и фибриноге­на было нормальным, никаких признаков ДВС у больного не бы­ло. До этого эпизода признаков общей кровоточивости не отмеча­лось. При колоноскопическом исследовании выявлены множест­венные дивертикулы толстой кишки с множественными изъязвле­ниями. Вероятно, в патогенезе изъязвлений в дивертикулах имела значение длительная частичная кишечная непроходимость. Удли­нение времени свертывания связано с повышенным потреблением VIII и IX факторов свертывания для остановки массивного крово­течения. Степень кровотечений уменьшилась после назначения криопреципитата (концентрированный VIII фактор) и концентра­та IX фактора, а также применения е-аминокапроновой кислоты. В дальнейшем продолжались небольшие кровопотери из кишечни­ка. Только после длительного применения взвеси сульфата бария, рекомендуемого для лечения дивертикулеза толстой кишки, ослож­ненного кишечными кровотечениями [Газетов Б. М., 1976], у боль­ного уменьшилась интенсивность кровопотери.

Железодефицитная анемия — наиболее характер­ный признак анкилостомидоза, так как анкило­стомы — гематофаги. Они питаются кровью хозяина.

Возбудители анкилостомидоза — круглые черви двух видов семейства Ancylostomatide — Ancylostoma duodenale Dubini и Necator americanus Stiles. Оба па­разита имеют сходное строение.

Источник инвазии — человек, у которого взрослые гельминты паразитируют в проксимальном отделе тонкой кишки, где самки откладывают яйца. Яйца глистов выделяются с фекалиями и далее развиваются в почве. Из яиц выходят личинки, которые через 7—15 дней достигают инвазионного состояния. Созревание возможно при температуре 14—16°С. Оптимальная температура 24°С. Созре­ванию благоприятствует влага. Заражение паразитами возможно через неповрежденную кожу стоп. Это особенно характерно для Necator americanus. Кроме того, заражение наступает перораль­ным путем главным образом при употреблении в пищу немытых овощей. При заражении через неповрежденную кожу паразит сна­чала мигрирует в легкие, затем попадает в рот, заглатывается и проникает в тонкую кишку — сначала в глубь кишки, а затем в просвет. При пероральном пути паразиты не мигрируют по орга­низму, проникают в стенку кишки, а затем через 3—4 дня возвра­щаются в просвет. Взрослые особи анкилостомы живут 5—6 лет.

Анкилостомы питаются кровью. Они на короткий срок (на 2—3 мин) прикрепляются к стенке кишки, а затем меняют место прикрепления. Потеря крови на одну анкилостому составляет 0,3 мл крови в сутки.

Имеются противоречивые данные о кровоточивости из желу­дочно-кишечного тракта при инвазии власоглавом (Trichiuris trichiura). Так, Layrisse с соавт. (1967) с помощью радиоактивного хрома выявили кровопотерю у больных с инвазией власоглавом. Однако ни в одном из проводившихся после этого исследованиях не удалось выявить кровопотерю. Нормальным у большинства лиц с инвазией оказалось содержание железа сыворотки и общей железосвязывающей способности [Latere et al., 1974; Greenberg, Cline, 1979].

Анкилостомидозы наиболее распространены в тех районах теплового и жаркого климата, где имеется значительное фекаль­ное загрязнение внешней среды и где для удобрения почвы поль­зуются необезвреженными нечистотами: в ряде стран Африки, Южной Америки, в Индии, Индонезии, на Новой Зеландии и на Севере Австралии.

В Советском Союзе анкилостомидозы встречаются в Азербайд­жане, Грузии, в некоторых районах Туркмении. По данным Г. 3. Таривердиева, в Азербайджанской ССР наибольшее количе­ство случаев анкилостомидоза зарегистрировано на юге республи­ки — в Астаринском, Ленкоранском районах, а также в районах, прилегающих к большому Кавказу (Белоканский, Закатальский, Куткашенский).

Из клинических признаков, характерных для анки­лостомидоза, следует отметить дерматит с сильным зудом на месте проникновения паразита через кожу. Бывает локальный отек ткани. Для миграционной стадии характерно поражение легких в виде бронхи­тов, эозинофильных инфильтратов. Эта фаза инвазии сопровождается эозинофилией. Анемии в этот период обычно не бывает. Этот период продолжается 2—3 нед.

В период, когда паразиты локализуются в двена­дцатиперстной и тонкой кишке, появляются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, иногда поно­сы. Именно в этот период начинает развиваться пост­геморрагическая анемия, связанная не только с тем, что паразит выпивает определенное количество крови, но и с продолжающейся потерей крови из кишечника. Теряется не только железо, но и определенное коли­чество белка, что приводит к некоторой гипопротеине­мии [Эфендиева Л. А., 1959]. При длительно продол­жающемся анкилостомидозе выявляются все призна­ки хронической железодефицитной анемии. Нам приходилось наблюдать снижение содержания гемо­глобина у больной анкилостомидозом до 41 г/л (4,1 г%) с цветовым показателем 0,45.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ И ГЕМОСИДЕРИНУРИЕЙ

Железодефицитная анемия может раз­виться у больных с гемолитическими анемиями, про­текающими с выраженным внутрисосудистым гемоли­зом. В норме с мочой выделяется не более 0,2 мг же­леза за сутки. При наличии выраженного внутрисосу­дистого гемолиза в плазме увеличивается количество свободного гемоглобина, который связывается с гаптоглобином. При распаде гемоглобина отделяется гем, который связывается с альбумином, образуя метгемальбумин. Кроме того, гем соединяется с белком гемопексином.

В тех случаях, когда количество гемоглобина плаз­мы превышает способность связывания гемоглобина, начинается гемоглобинурия. При прохождении через канальцы почек выделяемый гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпителии канальцев. При слущивании эпителия канальцев с мочой железо выделяется в виде гемосидерина, входящего в этот эпителий.

Выраженный внутрисосудистый гемолиз наблюда­ется при болезни Маркиафавы — Микели (пароксизмальной ночной гемоглобинурии) и при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии.

Болезнь Маркиафавы — Микели — ред­кая форма гемолитической анемии. Она обусловлена наличием патологического клона клеток. Скорее всего речь идет о соматической мутации. Патологические изменения при болезни Маркиафавы — Микели каса­ются как красного ростка, так и нейтрофилов, тромбо­цитов. Для этой болезни характерно появление эритро­цитов с повышенной чувствительностью к комплемен­ту. Количество таких эритроцитов у больных бывает разное — от 8 до 70%. Остальные эритроциты ничем не отличаются от нормальных. Патологические эрит­роциты при болезни Маркиафавы — Микели живут очень небольшой срок и разрушаются часто на стадии ретикулоцита. В мембране этих эритроцитов имеется своеобразный дефект, касающийся как структуры липидов, так и, по всей вероятности, белка [Идельсон Л. И. и др., 1975]. В результате повышенного внутрисосудистого распада эритроцитов в перифери­ческую кровь освобождаются в значительном количе­стве факторы, участвующие в свертывании крови. На­личие этих факторов, а также присутствие в крови обломков эритроцитов приводят к развитию тромбо­тических осложнений, характерных для этой болезни. Повышенная чувствительность оболочки клеток к воз­действию комплемента выявляется либо пробой Хема, либо более чувствительной сахарозной пробой. Обе эти пробы основаны на том, что при болезни Маркиа­фавы — Микели имеются неполноценные эритроциты, которые разрушаются в пробирке в слабокислой среде в присутствии свежего комплемента. Раствор сахаро­зы с низкой ионной силой способствует концентрированию комплемента вокруг эритроцитов.

Гемолизиновая форма аутоиммунной гемолитической анемии характеризуется на­личием своеобразных антител — гемолизинов, кото­рые оседают на нормальные, а не дефектные по своей природе эритроциты и под влиянием комплемента на­рушают целостность мембраны. Создается ситуация, очень близкая к болезни Маркиафавы — Микели, но отличающаяся от нее патогенетически. При болезни Маркиафавы — Микели с самого начала продуциру­ются патологические клетки, при гемолизиновых гемо­литических анемиях клетки повреждаются на перифе­рии антителами.

Клиническая картина близка к болезни Маркиафа­вы — Микели. При обеих формах периодически наблю­дается гемоглобинурия, имеется почти постоянная гегосидеринурия, часто появляются боли в животе, свя­занные с наличием тромботических осложнений, тром­бофлебиты. Гемолизиновая форма аутоиммунной ге­молитической анемии отличается от болезни Маркиа­фавы — Микели тем, что при наличии гемолизинов сыворотка больного обусловливает положительную сахарозную пробу с эритроцитами донора, т. е. анти­тела — гемолизины сыворотки оседают на донорские эритроциты и в сахарной среде вызывают их гемолиз. Отличаются также эти болезни друг от друга разни­цей в ответе на лечение преднизолоном. Преднизолон чаще всего эффективен при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии и неэффекти­вен при болезни Маркиафавы — Микели.

Железодефицитная анемия при болезни Маркиа­фавы — Микели и при гемолизиновой форме аутоим­мунной гемолитической анемии обусловлена большой постоянной потерей железа с мочой. При обеих фор­мах болезни с мочой выделяется за сутки от 1 до 16 мг железа [van der Weyden, Firkin, 1972]. По данным Hal-pern с соавт. (1971), исследовавших выделение желе­за с' мочой при болезни Маркиафавы — Микели после внутривенного введения меченного изотопами хлорно­го железа, за сутки выделяется от 6 до 22,9 мг железа, при этом в осадке определяется от 4,7 до 14,1 мг, остальное количество железа растворено в моче. В от­сутствие выраженной гемоглобинурии в среднем за сутки при болезни Маркиафавы — Микели теряется около 4 мг железа, т. е. 120 мг за месяц, или 1,4 г за год. Такая потеря железа приводит через 6—12 мес к появлению гипохромии эритроцитов. Гемолитическая анемия, протекающая вначале с нормохромией эрит­роцитов, характеризуется изменением морфологии эритроцитов — появляется гипохромия.

Под нашим наблюдением было более 100 больных болезнью Маркиафавы — Микели. Содержание желе­за сыворотки было снижено у 62%. В начале болезни нередко выявляется угнетение кроветворения. Это приводит к ограничению эритропоэза и накоплению в

организме избытка железа. Гемоглобинурия наблюда­ется лишь в тех случаях, когда количество патологи­ческих клеток достигает такой величины, что количе­ство гемоглобина плазмы превышает количество бел­ка — гаптоглобина. Для появления значительного ко­личества гемосидерина в моче плазма должна содер­жать определенное количество свободного гемоглоби­на, не связанного с гаптоглобином. Поэтому дефицит железа развивается при болезни Маркиафавы — Микели лишь тогда, когда степень потери железа с мо­чой превышает степень его накопления.

При гемолизиновых формах аутоиммунной гемоли­тической анемии нет патологического клона, а распад эритроцитов определяется количеством антител. Под нашим наблюдением находилось 18 больных гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.

При широко распространенной форме аутоиммун­ной гемолитической анемии, связанной с неполными тепловыми агглютининами, содержание железа нор­мальное. По нашим данным, при агглютининовой фор­ме содержание железа сыворотки в среднем выше, чем при гемолизиновой форме. Дефицит железа при гемолизиновой форме аутоиммунной гемолитической анемии остается иногда и после спленэктомии, когда общее состояние больных улучшается и степень раз­рушения эритроцитов становится меньше.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДОНОРОВ

Известно, что изъятие средних доз крови (400—500 мл) приводит к падению содержания гемо­глобина на 3,5—14 г/л (0,35—1,4 г%). Содержание гемоглобина максимально снижается на 5-й день, а затем медленно нарастает, приходя к исходным цифрам к 30-му дню. Содержание эритроцитов снижа­ется иногда к 5-му дню до 1•10¹²/л, но к 15—30-му дню оно обычно нормализуется [Багдасаров А. А., 1931, 1933].

Хотя непосредственного развития анемии от кровосдачи не происходит, следует учитывать, что каждая кровосдача сопровождается потерей из организма 200 или 250 мг железа, т. е. 5—6% всего железа, со­держащегося в организме.

В ряде работ показано, что анемия у мужчин-до­норов развивается сравнительно редко — от 0,14 до 0,8%, а у женщин-доноров — значительно чаще — от 1.7 до 17,4% [Erick, 1970 и др.].

Скрытый дефицит железа у доноров наблюдается чаще, чем железодефицитная анемия. По данным В.Н. Петрова (1975), у доноров-женщин имеется ста­тистически достоверное снижение содержания сыворо­точного железа, повышение железосвязывающей спо­собности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина по сравнению с контрольной группой. Особенно часто снижалось содержание железа сыво­ротки и повышалась железосвязывающая способность у женщин — многолетних доноров, систематически сдающих кровь.

По данным Ю. Г. Митерева с соавт. (1980), у доно­ров со стажем более года почти закономерно выявля­ется скрытый дефицит железа, который становится более выраженным по мере увеличения донорского стажа. Авторы считают, что у доноров следует перио­дически определять содержание железа и железосвязывающую способность для своевременного обнару­жения дефицита железа и назначения терапии.

Ollson (1972) установил, что запасы железа у мужчин, не сдававших кровь, в среднем составляют 750 мг, а у мужчин, постоянно сдававших кровь, на­много меньше —110 мг.

По данным Stanberg и соавт. (1978), содержание ферритина сыворотки значительно снижается у доно­ров, которые сдавали кровь более 9 раз. В среднем у мужчин, не сдававших кровь, содержание ферритина сыворотки составляет 50 нг/мл, у женщин 24,5 нг/мл. У мужчин, сдававших кровь 9—11 раз, содержание ферритина в среднем 15 нг/мл, у женщин —11,5 нг/мл.

Finch (1970) установил, что для восстановления нормального содержания железа у женщин-доноров требуется от 3 до 6 мес, если они в период после кровосдачи не получают препаратов железа. По данным Heinrich (1970), дефицит железа у доноров-мужчин, не получавших железа, развивается через год, если донор сдает ежемесячно по 190 мл крови.

Birgagarg с соавт. (1978), используя ферритиновый метод для оценки запасов железа у доноров, по­казали, что если донор-мужчина сдает каждые 10 нед по 450 мл крови, дефицит железа у него может раз­виться после шестой кровосдачи.

Все авторы делают вывод о необходимости возме­щения железа, которое было потеряно при кровосдаче. Необходима профилактика дефицита железа у до­норов, постоянно сдающих кровь, особенно у женщин.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

У детей, как и у взрослых, существует две формы дефицита железа — железодефицитная анемия и латентный дефицит железа. Под последним принято понимать изолированный тканевый дефицит железа без анемии. Критериями латентного дефицита являются сывороточное железо ниже 0,14 мкмоль/л (80 мкг%), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 63 мкмоль/л (350 мг%) и выше, латентной железосвязывающей способности сы­воротки выше 47 мкмоль/л (260 мкг%), снижение ко­эффициента насыщения трансферрина ниже 17% при гемоглобине не ниже 116 г/л (11 г%) у детей до 6 лет и не ниже 120 г/л (12 г%) у детей старше 6 лет. Если приведенные показатели сывороточного обмена желе­за сочетаются с более низкими значениями гемогло­бина, диагностируется железодефицитная анемия.

Частота железодефицитной анемии у детей различных возрастных групп колеблется в очень широких пределах — от 3 до 65% (Bergman et al., 1978). В США она выяляется у 12% Де­тей первых 6 лет жизни с максимальной частотой (16%) в возра­сте от Г/2 до 2 лет [Owen et al., 1971; Haddy et al., 1974]. При этом тяжелые и среднетяжелые формы анемии, т. е. при гемогло­бине ниже 90 г/л (9 г%), выявляются у 5% детей. У негритянских детей железодефицитная анемия обнаруживается значительно ча­ще [Cutelius, 1969]. По данным Palitzch (1976), эта болезнь в ФРГ обнаруживается у 12% детей в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 7% — в возрасте от 3 до 14 лет. С аналогичной частотой (у 10% детей) она выявляется и в Польше [Guzikowska, 1979]. Интересно отметить, что в Индонезии у детей в возрасте 6 мес —12 лет же­лезодефицитная анемия обнаруживается приблизительно с такой же частотой (9,8%). В Индонезии наиболее высока (12,8%) часто­та заболевания у детей первых 2 лет жизни. Далее с возрастом частота анемии уменьшается до 10,7% у детей 2—3 лет и до 7,6% у детей 7—12 лет [Untario et al., 1978]. Более высокой ока­залась заболеваемость анемией в Индии и Израиле, особенно у детей первого года жизни — соответственно 76 и 72% [Manchanda et al., 1965; Levy et al., 1970].

Согласно нашим данным распространенность железодефицит­ной анемии в общей популяции детей в возрасте от 1 года до 14 лет составляет 8,2%. Наиболее высокой она оказалась у детей первых 3 лет жизни (14,5%), наиболее низкой — в возрасте 7—11 лет (6%) и 12—14 лет (5%). Между тем в отечественной ли­тературе последних лет приводятся более высокие показатели час­тоты железодефицитной анемии у детей —24% [С. М. Чумаченко, 1977], 27,2% [Д. К. Кудаяров, 1977]. 39,6% [В. П. Бисярина, Л. М. Казакова, 1979], 73,3% [П. С. Гусейнова, 1979], 41,5% [Землякова Э. И., 1977]. Очевидно, это связано с тем, что в число изучае­мых входили и дети первого года, среди которых распространен­ность анемии выше. Но важное значение имеет и метод определе­ния гемоглобина. Подавляющее большинство отечественных ав­торов определяли гемоглобин только визуальным методом (по Сали), который не является стандартным и обычно дает более низкие показатели гемоглобина (по нашим данным, в среднем на 15 г/л ниже по сравнению с гемиглобинцианидным методом).

Эпидемиология латентного дефицита железа у детей изучена на небольших контингентах, ограниченных отдельными возрастны­ми группами [Зангиева Т. Д., 1971; Шведунова Л. Д., 1974; Owen et al., 1971]. Исключением является работа Palitzch (1976), кото­рый исследовал 2000 детей и выявил дефицит у 30% из них в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 17% — в возрасте от 3 до 17 лет.

Мы, используя метод бесповторного случайного отбора, ис­следовали 2004 детей в возрасте от 1 года до 14 лет и выявили ла­тентный дефицит железа у 485 детей (24,2%). Наиболее часто он обнаруживается у детей первых 3 лет жизни (37,7%), понижаясь с возрастом: в 7—11 лет —20%. 12—14 лет —17,5% [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. Среди мальчиков и девочек ла­тентный дефицит железа выявлялся нами приблизительно с оди­наковой частотой. Аналогичные данные по распространенности латентного дефицита железа у детей различных возрастов, вклю­чая пубертатный период, приводят и другие авторы [Wijn, Pikaar, 1970; Haddy et al., 1974; Palizch, 1976; Heilmann. 1977].

При сопоставлении среднепопуляционных показателей частоты латентного дефицита железа и железодефицитной анемии установ­лено, что латентная сидеропения у детей во всех возрастных груп­пах встречается в 2,5—3 раза чаще, чем анемия. Аналогичные со­отношения выявлены и у взрослых [Петров В. П., Щерба М. М., 1975; Adam, 1976; Ganzoni, 1977].

Таким образом, согласно нашим данным, распространенность дефицита железа у детей в целом составляет 32,4%. При этом гипосидерозом страдает половина детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 1/3 детей — в возрасте от 3 до 7 лет и 1/4 школьников.

Выяснение ведущей причины гипосидероза — наи­более сложный и трудный аспект диагностики дефи­цита железа. У детей, особенно первых 2 лет жизни, важную роль в этиологии дефицита железа играют не­достаточное поступление железа с пищей и повышен­ное его потребление. Доминирующая роль алиментарного фактора обусловлена как низким содержанием железа в диете, так и напряженностью баланса железа в этом возрасте [Walters, 1974; Weipple, 1976]. У де­тей раннего возраста в отличие от взрослых баланс железа положителен: экзогенное железо должно не только восполнить потери микроэлемента (0,07—0,15 мг/сут), но и обеспечить потребности роста (в среднем 0,5 мг/кг/сут). Доношенный новорожден­ный имеет гемоглобин, равный 200 г/л (20 г%), и к году устраивает массу тела. При этом уровень гемогло­бина не должен быть ниже 110 г/л (11 г%). Это воз­можно при условии дополнительной абсорбции не ме­нее 170—200 мг железа в течение года, что сопровож­дается почти удвоением его запасов (с 250 до 450 мг) к концу 2-го года жизни. Бесспорно, в этих условиях уровень гемоглобина не может быть оптимальным без достаточного поступления железа. В противополож­ность потребностям взрослых, которые должны полу­чать 5 мг экзогенного железа на 1000 ккал, или 0,002—0,003 мг/кг/сут, ребенок на 1—2-м году жизни нуждается в 8 мг на 1000 ккал, или 0,7 мг/кг/сут [Weipple, 1976]. Между тем в пищевом рационе груд­ного ребенка, находящегося на естественном вскарм­ливании со своевременными коррекциями, содержится не более 5 мг железа на 1000 ккал.

Недостаточное содержание железа в пище у де­тей при молочном, мучном или молочно-вегетариан-ском рационе регистрируется с одинаковой частотой как в развивающихся, так и в высокоразвитых стра­нах [Lovric, 1975; Heinrich et al., 1979]. У части детей алиментарный дефицит железа обусловлен или соче­тается с нарушениями его абсорбции [Nesselman, Hulter, 1978]. В последние годы сообщается и о возмож­ности генетически детерминированной недостаточно­сти абсорбции железа [Bannerman, 1979]. Согласно нашим данным нерациональное питание в виде преоб­ладания в рационе молочных и мучных блюд, нерегу­лярное употребление мяса и вегетарианство — наибо­лее вероятные причины дефицита железа у 63—85% детей во всех возрастных группах. В частности, каж­дый четвертый ребенок с латентным дефицитом желе­за (24,4%) является вегетарианцем.

Существенную причинную роль у детей играют по­вышенные потребности в железе в связи с ускоренны­ми темпами роста, превышающими физиологические (ежемесячная прибавка массы тела свыше 800 г).

Наиболее уязвимы в этом плане недоношенные и крупновесные дети, близнецы, дети второго полуго­дия и второго года жизни, а также находящиеся в пубертатном периоде [Verloop, 1970; Woodruff, 1977]. По нашим данным, повышенные темпы роста сочета­лись с алиментарным дефицитом железа у 7—13% детей и кровопотерями у 3—11%. У 4,5—7% других детей темпы роста, превышающие физиологические, были единственной причиной гипосидероза.

По мнению ряда авторов, у значительной части де­тей раннего возраста дефицит железа связан с его антенатальной недостаточностью [Афонина А. Г., 1966; Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979; Singia et al., 1978]. О более частом развитии анемии у детей, родившихся от матерей с сидеропенией, пишут и дру­гие авторы [Метревели Э. Г., 1977; Levy et al., 1970].

В ряде исследований последних лет подчеркива­ется, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде предрасполагает к развитию сиде­ропении и анемии не только в раннем детстве, но и в более поздние периоды жизни, а также у взрослых [Кардаш Б. Е., 1970; Тиганова И. С. и др., 1977]. Т. С. Дадашева (1970), исследовавшая 277 детей с железодефицитной анемией, пришла к выводу, что врожденный гипосидероз сохраняет свое этиологиче­ское значение в любом возрасте.

Однако, несмотря на то что развитие гипосидероза во время беременности — явление почти закономер­ное, бесспорных доказательств влияния сидеропении беременной на уровень запасов железа у плода и но­ворожденного не найдено, а сам факт существования врожденного дефицита железа окончательно не уста­новлен.

Как известно, плод получает железо от матери на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно (до 40%) — в послед­нем триместре. Материнское железо после временного депонирова­ния его в виде гемового и негемового связывается в плаценте трансферрином плода и транспортируется в его ткани, сосредоточиваясь в основном в печени в виде ферритина. Этот транспорт железа пло­ду является активным процессом, идущим против градиента концен­трации в пользу плода без обратной передачи. Исследованиями Pritchard и соавт. (1969) установлено, что радиоактивное железо через 40 мин после введения в кровоток беременной появляется в сосудистом русле плода, а спустя 6 ч откладывается в его тка­нях. Интенсивность передачи железа плоду нарастает по мере увеличения его массы тела и возраста, т. е. степень гипосидероза у новорожденного прямо пропорциональна дефициту массы тела и степени его недоношенности [Singia et al., 1978]. С этим связана и кинетика сывороточного железа, уровень которого у плода на V — VI месяце беременности ниже материнского, а затем постепен­но повышается и в последние 2 мес беременности превышает его содержание у матери [Lanzkowsky, 1976]. Установлена высокая короеляция между содержанием сывороточного железа и уровнем ферритина. Последний у новорожденного также всегда выше, чем у матери [Fenton et al., 1977].

Положительный баланс железа у плода обеспечивается рядом механизмов, регулируемых прежде всего плацентой [Lanzkowsky, 19761. По существу плацента, являясь клеточным барьером между циркуляцией матери и плода, выполняет роль насосной системы. Более того, выяснилось, что абсорбция железа у беременной регу­лируется плацентой, а не запасами микроэлемента в тканях и его уровнем в крови [Batley et al., 1977]. Совершенные транспортные механизмы плаценты обеспечивают плод достаточным количеством железа даже при его дефиците у матери [Pritchard, Scott, 1970]. Не менее важно и то, что плацента захватывает железо более интен­сивно, чем костный мозг беременной, а также обладает способно­стью синтезировать железо из материнского гемоглобина [Fielding, 1969].

Положительный баланс железа в известной мере обеспечива­ется и некоторыми особенностями его метаболизма у плода. Из них заслуживает внимания более высокая способность фетального трансферрина насыщаться железом. В итоге коэффициент насы­щения трансферрина у плода не снижается менее 15%, т. е. уров­ня, при котором нарушается синтез гемоглобина [Lanzkowsky, 1976; Matoth, Zaizov, 1977]. Сохранение запасов железа у плода обеспечивается и замедленным расходом ферритина в связи с низ­кой активностью фермента ксантиноксидазы [Lanzkowsky, 1976].

Названные механизмы трансплацентарной пере­дачи железа, как правило, обеспечивают плод ста­бильным и адекватным количеством железа на 1 кг массы тела. Однако при чрезмерно повышенных по­требностях в железе беременной (глубокая гипоксия, массивные кровопотери, гемолиз, нередко повреж­дающий плаценту) передача железа плоду может уменьшаться [Matoch, Zaizov, 1977].

С совершенством механизмов трансплацентарной передачи железа связана и однозначность константы его содержания (70—75 мг/кг) у доношенного и недо­ношенного новорожденного. По существу у недоно­шенных выявляется лишь абсолютный дефицит желе­за при нормальном содержании его на 1 кг массы те­ла. Ведущими причинами дефицита железа у недоно­шенных являются интенсивный прирост массы тела, последующее быстрое истощение низких антенатальных запасов железа (в конце 2-го месяца жизни) при худшей обеспеченности их экзогенным железом (пре­имущественно искусственное вскармливание, более высокая заболеваемость, сниженная абсорбционная способность кишечника). Между тем недоношенные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, напротив, нуждаются в дополнительной абсорбции 100—150 мг железа, поскольку почти все они уже в 6—8-месячном возрасте по своему физическому разви­тию соответствуют развитию доношенного ребенка. Именно с отсутствием этой дополнительной абсорбции железа связано почти закономерное развитие железо­дефицитной анемии или латентного дефицита железа у детей первых 2 лет жизни, родившихся недоношен­ными и от многоплодной беременности.

Однако эти данные не свидетельствуют о том, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, свойственное недоношенным, повышает вероятность развития дефицита железа у детей стар­ше 2 лет и тем более у взрослых [Ros et al., 1975;

Lanzkowsky, 1976]. В частности, мы выявили сидеро­пению лишь у 44 из 140 детей старше 2 лет, родивших­ся недоношенными и от многоплодной беременности. У 32 (22,8%) детей дефицит железа был латентным и у 12 (8,6%) — явным. С аналогичной частотой же­лезодефицитная анемия и латентный дефицит железа регистрировались нами среди детей, родившихся до­ношенными.

Нам не удалось выявить какой-либо зависимости и между состоянием баланса железа у матери и доно­шенного ребенка. Об этом косвенно свидетельствуют итоги изучения анамнеза по специальной схеме у 380 матерей, дети которых страдали латентным дефи­цитом железа, и 120 матерей, дети которых были больны железодефицитной анемией. У 213 из них ис­следованы красная кровь и обмен сывороточного же­леза. Полученные данные сопоставлены с результа­тами изучения анамнеза у 245 матерей здоровых де­тей. Проведенные сопоставления не позволили вы­явить достоверных различий ни по одному из анализи­руемых факторов. В частности, полименорея, носовые кровотечения, донорство, анемия и токсикозы во время беременности, а также наличие хронических забо­леваний до родов отмечались с одинаковой частотой у женщин всех 3 групп. При исследовании 213 мате­рей, дети которых страдали дефицитом железа, у 22,5% из них выявлена латентная сидеропения и у 13,1% — железодефицитная анемия. С аналогичной частотой дефицит железа обнаруживается и в общей популяции женщин.

Проведенное рядом авторов изучение показателей гемоглобина и сывороточного железа при рождении и в последующие 3—6 мес не выявило различий в вели­чине этих показателей у детей, родившихся от мате­рей с дефицитом железа и здоровых, а также от жен­щин, не получавших и получавших препараты железа во время беременности [Ковалева Л. А., 1970; Loh, 1975; Keller, 1978]. Rios (1975), исследуя запасы желе­за у 26 беременных женщин и их здоровых доношен­ных детей, пришли к выводу, что запасы железа бе­ременной не оказывают влияния на баланс железа у ребенка. Об этом же свидетельствуют исследования Baker, Demaeyer (1979).

Вместе с тем существует мнение, что баланс железа ребенка на первом году жизни в определенной мере зависит от времени перевязки пуповины. Если перевязка производится после прекра­щения пульсации сосудов пуповины или через 3—5 мин после рож­дения, новорожденный получает дополнительно не менее 60 мл плацентарной крови, содержащей приблизительно 30 мг железа. Считается, что при отсутствии «плацентарной трансфузии» ново­рожденный может недополучить около 40 мг железа, т. е. около 10% от его потребности в первый год жизни [Василевская Н. Л., 1980; Sturgeon, 1966].

Наряду с дискуссионностью вопроса о зависимо­сти гипосидероза у ребенка от дефицита железа у матери бесспорным представляется факт неблагопри­ятного влияния последнего на течение родов. Много­численными исследованиями установлено, что на фоне дефицита железа у беременной достоверно чаще наб­людаются различные осложнения, слабость родовой деятельности, мертворожденность, невынашивание, атонические кровотечения [Дмитров Д., 1977; Prit-chard et al., 1969; Baker, 1978]. Назначение препаратов железа во время беременности и в период лактации предупреждает практически неизбежное опустошение запасов железа у матери и развитие у нее анемии, а также снижает вероятность возникновения некоторых осложнений в течение родов.

Кровопотери у детей не относятся к частым причи­нам дефицита железа. В частности, носовые кровоте­чения, по нашим данным, отмечаются у детей с дефи­цитом железа не чаще, чем у здоровых. Полименорея как единственная причина дефицита железа установ­лена нами у 0,5—1,2% девушек, хотя обильные и продолжительные (более 4 дней) менструации наблю­дались у девушек с дефицитом железа чаще, чем у здоровых [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. У большинства школьниц полименорея сочета­лась с нерациональным питанием, реже — с быстрым ростом и носовыми кровотечениями. При сопоставле­нии показателей гемоглобина и сывороточного обмена железа у 107 неменструирующих девочек с аналогич­ными показателями у 120 менструирующих девочек различий не установлено. Очевидно, имеет значение не только массивность, но и «стаж» менструальных кровопотерь.

Среди рецидивирующих кровотечений другой ло­кализации у детей следует иметь в виду прежде всего кишечные кровотечения, реже — легочные (легочной гемосидероз) и почечные (форникальные). Однако кишечные кровотечения в детском возрасте часто яв­ляются не причиной, а следствием гипосидероза. При­нято считать, что кишечная энтеропатия, развиваю­щаяся при глубоком дефиците железа (при гемогло­бине ниже 70—80 г/л, или 7—8 г%) у 40—50% детей может сопровождаться кровопотерями, превышающи­ми физиологические [Woodruff, 1977].

В последние годы много пишется и о возможности возникновения оккультных кишечных кровотечений у детей первого года жизни, вскармливаемых коровьим молоком [Воронцов И. М., и др., 1977; Woodruff, 1977]. Белки коровьего молока индуцируют иммунный ответ, а образующиеся иммунные комплексы вызывают глу­бокие повреждения (деструктивные и атрофические) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием скрытого кровотечения и железодефицит­ной анемии. В связи с этим некоторые авторы реко­мендуют исследовать на молочную аллергию детей грудного возраста с дефицитом железа неясной эти­ологии [Freier, 1973; Woodruff, 1977]. Однако клиника в подобных ситуациях определяется не анемией, а синдромом кишечной дисфункции нередко в сочета­нии с поражением других органов (кожа, суставы, легкие). Кроме того, следует учитывать, что иммунокомплексные реакции на коровье молоко возникают исключительно редко. Интестинальный синдром, раз­вивающийся по типу анафилактоидной (атопической) реакции с участием IgE, также формируется довольно редко, имеет очерченное начало, протекает очень бур­но и быстро исчезает при отмене коровьего молока. Поэтому говорить о синдроме молочной аллергии как реальной причине кишечных кровотечений и гипосидероза не приходится.

По существу кровопотери как непосредственная причина анемии и дефицита железа у детей доминиру­ют лишь в пренатальном и неонатальном периодах. Антенатальные кровопотери могут быть обусловлены разрывами расширенных и аномальных сосудов пупо­вины, ее гематомами, многодольчатой плацентой или травмой при диагностическом амниоцентезе [Lanzkowsky, 1976].

В последнее время большое внимание уделяется фетофетальным кровотечениям у монознготных близ­нецов (трансфузионный синдром близнецов). Извест­но, что 70% из них имеют монохориальную плаценту и анастомозы «близнец в близнец». Донор-близнец рождается с признаками шока, низким уровнем гемо­глобина и более низкой массой тела. Выделяют хрони­ческий трансфузионный синдром, развивающийся во время беременности, и острый, возникающий только во время родов [Woodruff, 1977; Tan et al., 1979]. Во время родов могут возникнуть кефалогематома и кро­вотечение, обусловленное предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой, а также повреждением плаценты в процессе кесарева сечения и при поднима­нии ребенка во время выполнения этой операции над полостью матки [Лавкович В., Кржеминьска-Лавкович И.. 1964; Lanzkowsky, 1976; Woodruff, 1977].

He менее многообразны причины постгеморрагиче­ских анемий в неонатальном периоде: субкапсулярные гематомы, экссангвинотрансфузии, в процессе которых высокогемоглобиновая кровь заменяется низкогемоглобиновой, а также кишечные кровотечения вслед­ствие дисбактериоза и язвенного энтероколита, ре­же — меккелева дивертикула, дефицита плазменных факторов или тромбоцитопении [Lanzkowsky, 1976]. Сами по себе кровотечения у плода и новорожденного редки, но среди возможных причин дефицита железа они занимают первое место, поскольку другие причины (недоношенность и многоплодие) клинически себя в этом периоде, как правило, не проявляют.

Клиника дефицита железа изучена у 120 детей с железодефицитной анемией и 380— с латентным де­фицитом железа. Из эпителиальных симптомов наибо­лее часто обнаруживались трофические нарушения во­лос и ногтей (у 27—35% детей), сухость кожи (у 25%), атрофия сосочков языка (у 6—9%) и ангулярный стоматит («заеды»). Последний выявлен нами у 11,6% детей с латентным дефицитом железа, у 13,4% — с анемией и лишь у 5,3% здоровых детей. Сидеропеническая природа ангулярного стоматита (он может быть также проявлением гиповитаминоза В) доказывается его исчезновением под влиянием ферротерапии [Бисярина В. П., Казакова Л. М.., 1979].

К редким симптомам, выявленным у 3—8% детей с гипосидерозом, относятся диспепсические извраще­ния обоняния, pica chlorotica и койлонихии. Pica chlorotica в большей мере свойственна детям до 3 лет (при железодефицитной анемии у 34% и латентном дефици­те железа — у 32%). Койлонихии не отмечены ни у од­ного ребенка младше 3 лет. Бледность кожных покро­вов, обычно адекватная тяжести анемии, выявляется у 90% больных с железодефицитной анемией и у поло­вины детей с латентным дефицитом железа.

Многие симптомы, обычно связываемые с дефици­том железа, регистрировались с неменьшей частотой и у здоровых детей: извращения вкуса, зубной кариес, диспепсические и астеновегетативные нарушения, от­клонения в росте и физическом развитии. Однако в группе детей с дефицитом железа достоверно чаще, чем у здоровых, обнаруживались сочетания различ­ных симптомов (по 3 и более), ярче была их выражен­ность.

Особенностью латентного дефицита железа являет­ся нарастание частоты и выраженности его клиниче­ских проявлений с возрастом ребенка. Так, у детей младше 3 лет сочетание эпителиальных симптомов (по 3 и более) выявлялось достоверно реже (у 14,8% детей), чем в дошкольном (27,5%) и школьном возрасте (24,7%). У 57,4% детей второго и третьего года жизни клинические признаки сидеропении отсутствовали или были выражены незначительно. При этом показатели обмена сывороточного железа именно в этой возраст­ной группе изменялись наиболее значительно. Вместе с тем у 64% детей старше 3 лет с латентным дефици­том железа отмечена отчетливая клиническая симпто­матика.

Менее яркой в этом возрасте была клиника и желе­зодефицитной анемии, хотя анемия с гемоглобином ни­же 90 г/л (9 г%) чаще выявлялась именно у детей пер­вых 2 лет жизни. Эти данные свидетельствуют о том, что для клинической реализации сидеропении имеет значение не столько тяжесть дефицита железа, сколько длительность его существования. Очевидно, с этим связаны редкость и слабая выраженность таких сидеропенических симптомов, как глоссит, дисфагия и диспепсия у детей даже с тяжелой формой железоде­фицитной анемии.

Важно подчеркнуть, что железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (9 г%) при одно­кратном случайном исследовании практически не вы­является. Для развития анемии с гемоглобином ниже 90 г/л у большей части детей старше 1 года недоста­точно обычных этиологических факторов (несбаланси­рованное питание, быстрый рост и т. п.). Обычно она формируется у детей с латентным дефицитом железа или легкой анемией вследствие тяжелых инфекций, прежде всего гнойно-септических. У ребенка старше 1 года анемия с гемоглобином ниже 90 г/л может быть обусловлена и хронической кровопотерей. Поэтому среди стационарных больных тяжелая и среднетяже-лая формы железодефицитной анемии встречаются значительно чаще, чем в общей популяции детей.

Показатели обмена сывороточного железа при же­лезодефицитной анемии также более глубоко изменя­ются у детей раннего возраста. У детей старше 3 лет содержание сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина, как правило, более высо­кие. Показатели периферической крови у детей с ла­тентным дефицитом железа практически не отличают­ся от этих показателей у здоровых детей. У детей до Ъ лет латентный дефицит железа выявлялся преиму­щественно при уровне гемоглобина 110—119 г/л, или 11—11,9 г % (у 48% детей), в более старшем возра­сте — при его уровне 120—129 г/л, или 12—12,9 г% (у 63,7% детей в возрасте 3—7 лет и 47,4% детей 7—14 лет). В общей группе детей с латентной сидеропе­нией у 70,5% уровень гемоглобина колебался от 110 до 129 г/л (11—12,9 г%). Эти данные свидетельствуют о том, что оптимальным уровнем гемоглобина для де­тей до 6 лет следует считать уровень выше 120 г/л (12 г%), а для детей старше 6 лет — выше 130 г/л (13r%).

Показатели обмена сывороточного железа при ла­тентном дефиците железа существенно не отличались от аналогичных показателей у детей с легкой формой железодефицитной анемии. Наиболее значительно они изменялись у детей до 3 лет. По мнению ряда авторов, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки не является обязательным критерием ла­тентного дефицита железа [Дадашева Т. С. 1974; Charlton, Bothwell, 1970]. Наиболее информативным из показателей сывороточного обмена железа являет­ся коэффициент насыщения трансферрина, который при железодефицитной анемии не превышает 15—16%, а при латентном дефиците железа —17% [Finch et al., 1974; Gonzoni, 1976; Woodruff, 1977].

Достоверным критерием тканевого гипосидероза является и десфераловая сидероурия ниже 0,4 мг/сут. Мы определяли уровень десфераловой сидероурии у 93 детей с латентным дефицитом железа и установили его достоверное снижение —0,378 ±0,007 мг/сут (в контроле у 85 здоровых детей —0,65 ±0,006 мг/сут). Фоновая сидероурия (до введения десферала) не яв­ляется диагностически значимой. С помощью десфера­ловой пробы представляется возможным наиболее объективно оценивать и результаты ферротерапии при латентном дефиците железа.

Важнейшим аспектом клиники дефицита железа у детей является повышенная заболеваемость кишечны­ми и острыми респираторно-вирусными инфекциями [Katzman et al., 1972; Petrich, 1977; Finch, 1978]. Так, по данным В. П. Бисяриной, Л. М. Казаковой (1979), дети с железодефицитной анемией заболевают респи­раторными инфекциями почти в 3 раза чаще, чем здо­ровые. Около 50% детей с дефицитом железа, нахо­дившихся под наблюдением С. М. Чумаченко (1977), переносили респираторную инфекцию не менее 5 раз в году, что в 3 раза превышает заболеваемость здоровых детей. Повышенной оказалась заболеваемость респи­раторными инфекциями у детей и с латентным дефи­цитом железа [Lovric, 1968]. Нами [Бабаш Г. В., Мала­ховский Ю. Е. и др., 1980] также установлена более высокая заболеваемость респираторными инфекциями детей с латентным и явным дефицитом железа (у 37,5 и 43%) по сравнению со здоровыми (у 24%).

По данным ВОЗ (1973), нижней границей гемоглобина у детей считаются: 110 г/л (11 г%) в возрасте до 6 лет и 120 г/л (12 г%) — после 6 лет.

Повышение инфекционной заболеваемости при де­фиците железа предположительно связывается с отно­сительной несостоятельностью заключительной фазы фагоцитоза — перевариванием микроорганизмов [Chandra, 1976; Strauss, 1978]. Об этом свидетельству­ют снижение показателей завершенности фагоцитоза и теста восстановления нитросинего [Prasad, 1979]. Предполагается, что эта незавершенность фагоцитоза обусловлена снижением активности ряда железосодер­жащих ферментов, в первую очередь миелоперокси­дазы.

У детей с дефицитом железа выявлены изменения и в системе клеточного иммунитета в виде лимфоцитопе­нии и снижения бласттрансформации лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютинином [Dallman et al., 1978]. Предполагается, что нарушения клеточного иммунитета обусловлены снижением активности желе­зосодержащего фермента — рибонуклеотидредуктазы, что приводит к замедлению синтеза ДНК и клеточной пролиферации [Strauss, 1978]. Отмеченные функ­циональные нарушения со стороны лимфоцитов и гра­нулоцитов устраняются к 5—7-му дню от начала ферротерапии. Уровень основных классов иммуноглобули­нов у лиц с дефицитом железа обычно нормальный. Однако при изучении иммунного ответа на столбняч­ный и дифтерийный анатоксин нередко обнаружива­ются более низкие титры направленных антител [Мас Dongrale et al., 1978].

Подлинное клинико-патогенетическое значение вы­явленных при дефиците железа иммунологических на­рушений пока не определено. Не представляется воз­можным дать клиническую оценку и сведениям о более высокой заболеваемости грамотрицательными ин­фекциями детей, получавших препараты железа с ле­чебной и профилактической целью [Шварцман Я. С., Хазенсон Л. Б., 1978; Committee of nutrition, 1978; Bullen, Armstrong, 1979[. Вероятно, установленный факт может иметь отношение лишь к применению па­рентеральных препаратов железа в периоде новорожденности при условии перенасыщения лактоферрина и трансферрина железом.

Много пишется о неблагоприятном влиянии дефи­цита железа на рост и физическое развитие детей [Shak, Mody, 1974; Oski, 1979, и др.]. Согласно нашим данным дети со сниженной массой тела и физическим развитием ниже среднего и низким выявляются с оди­наковой частотой среди детей с дефицитом железа и здоровых. Отрицательного влияния дефицита железа на рост и физическое развитие не отмечено и другими авторами [Шведунова П. Н., 1974; Vausher, 1975]. Оче­видно, имеет значение алиментарный дефицит в целом. Дело в том, что у части детей с дефицитом железа воз­можно развитие вторичной малабсорбции, которая также в конечном итоге приводит к общему алиментарному дефициту. Важно подчеркнуть, что в услови­ях глубокого длительно существующего гипосидероза трудно решить, что является непосредственной причи­ной отставания массы тела: анорексия, нарушения синтеза ДНК и РНК или повреждение слизистой обо­лочки тонкого кишечника с последующим снижением абсорбции пищевых ингредиентов.

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПОДРОСТКОВ

Анемия у подростков-девушек в течение длительного периода называлась ювенильным хлоро­зом. В настоящее время не вызывает сомнения, что главным фактором, приводящим к железодефицитной анемии у подростков, является несоответствие между запасами железа в организме; его поступлением, с од­ной стороны, и потребностями в железе — с другой. Причины такого несоответствия могут быть разными. Быстрый рост девушек, обильные менструации, исходный низкий уровень железа, плохое питание — все это способствует нарушению баланса железа и может при­вести к скрытому дефициту железа, который проявля­ется анемией лишь в дальнейшем, в период первой бе­ременности, и может вызвать явную железодефицит­ную анемию.

По данным М. М. Щербы и В. Н. Петрова, у поло­вины девушек с железодефицитной анемией обнару­живались обильные и длительные менструации. По на­шим данным, у большинства девушек с дефицитом железа обильные менструальные кровотечения не являлись основной причиной болезни. При меноррагии, продолжающейся 5—6 дней, для развития выраженно­го дефицита железа требуется не менее 10 лет. Одна­ко сочетание значительных кровопотерь с усиленным ростом и недостаточным содержанием железа в пище часто приводит к развитию железодефицитной анемии.

Остается открытым вопрос о роли дефицита желе­за при рождении в возникновении железодефицитной анемии в подростковом возрасте. Б. Е. Кардаш пока­зал, что у 20% матерей, дочери которых страдают де­фицитом железа, обнаруживается снижение содержа­ния железа сыворотки, и у 44% матерей девушек с железодефицитной анемией выявлены клинические признаки дефицита железа; в то же время у 20% де­вушек, матери которых страдали в период беременно­сти железодефицитной анемией, выявлены признаки дефицита железа.

При рождении количество железа у ребенка во много раз меньше, чем в пубертатном возрасте, поэто­му очень трудно объяснить, каким образом может по­влиять дефицит железа при рождении на содержание железа в организме у девушки 13—14 лет.

Можно предположить, что это связано не только с самим исходным дефицитом железа, но и с его послед­ствиями. Naiman с соавт. (1964) обнаружили, что у детей с дефицитом железа нарушается кишечное вса­сывание d-ксилозы, нередко возникает стеаторея. Та­кие же результаты получили и Guha с соавт. (1968). Т. С. Дадашева и С. В. Чумаченко (1970) исследовали 80 детей с железодефицитной анемией ксилозным тес­том. Нарушение всасывания ксилозы в тонкой кишке было обнаружено в 70% случаев. По мере ликвидации анемии резорбция углевода имела тенденцию к норма­лизации. Б. Е. Кардаш сравнил влияние дефицита железа на всасывание ксилозы у детей и у взрослых людей. Оказалось, что у детей всасывание ксилозы снижено, а у взрослых при дефиците железа это нару­шение отсутствует.

Kimber, Waintraub (1968) с помощью меченого ге­моглобина установили, что у детей в возрасте 8—15 мес с железодефицитной анемией всасывание желе­за уменьшалось, а не увеличивалось, как у взрослых. После ликвидации анемии вследствие лечения препа­ратами железа всасывание железа значительно увели­чивалось. В экспериментах на животных после пере­вода их на рацион, бедный железом, было отмечено, что через 3—5 мес всасывание железа повышалось, а затем, к 8-му месяцу, резко снижалось. Авторы связы­вают этот факт с нарушением активности ряда кишеч­ных ферментов, которые содержат железо или им ак­тивируются. Вероятно, эти ферменты необходимы для всасывания железа из рациона детей, но не нужны для всасывания железа у взрослых.

Т. С. Дадашева (1974) обнаружила при дефиците железа у детей высокий титр антимолочных антител в сыворотке, что говорит о повышенной проницаемости кишечника к этим белкам. В то же время эти антите­ла, проникая в кишечник, могут способствовать дис­пепсическим осложнениям, усугублять дефицит желе­за у ребенка.

Можно предположить, что исходный дефицит желе­за у ребенка может приводить к углублению этого де­фицита в младшем детском возрасте. Затем всасыва­ние железа из пищи постепенно улучшается, и у ре­бенка наступает компенсация. Однако потребности в железе очень велики. Всасывающееся железо уходит на покрытие расходов, связанных с ростом ребенка, и если пища не содержит достаточного для избыточного всасывания количества хорошо утилизируемого желе­за, у ребенка в возрасте 12—14 лет развивается скрытый дефицит железа, который может быть ком­пенсирован при хорошем питании, при повышенном всасывании железа у мальчиков под влиянием естест­венных андрогенов, но может проявиться анемией при избыточных расходах, связанных с менструацией у де­вушек, при плохом аппетите, при недостаточном пи­тании.

Однако это только гипотеза, пока не получившая доказательства. Ю. Е. Малаховский с соавт. не смогли обнаружить четкой корреляции между дефицитом же­леза при рождении и дефицитом в пубертатном воз­расте, так же как не смогли обнаружить зависимости между состоянием баланса железа у матери и у доно­шенного ребенка.

Дефицит железа в подростковом возрасте значи­тельно чаще наблюдается у девушек, но в тех случаях, когда потребности намного превышают поступление железа, железодефицитная анемия может развиться и у мальчиков.

Больной В., 16 лет, поступил в клинику с жалобами на не­большую слабость, недомогание. НЬ 76 г/л (7,6 г%), эр. 5•10¹²/л, цв. показатель 0,46, ретикулоц. 0,5%, тромбоц. 325-•10⁹/л, л. 3,5•10⁹/л, п. 1%, с. 50%, э. 2%, лимф. 37%, мон. 10%. Железо сыворотки 4,5 мкмоль/л (36 мкг%). Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта при исследовании по ⁵¹Сг не обнаружена. При рентгеноскопии желудка, ирригоскопии, ректороманоскопии, фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии патологии не выявлено. Всасывание железа не нарушено. По заключению эндокринолога половое развитие больного на уровне 13 лет, имеется лишь легкое оволосение в области лобка. Обращает на себя внимание факт, что мальчик в течение последних 3 лет отказывался употреблять в пищу мясные продукты. За последнее время он значительно вы­рос — рост 176 см. Все эти факты привели к развитию железоде­фицитной анемии, полностью ликвидированной после лечения ферроплексом и в дальнейшем рационального питания.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОПОТЕРЕЙ В ЗАМКНУТЫЕ ПОЛОСТИ И НАРУШЕНИЕМ РЕУТИЛИЗАЦИИ ЖЕЛЕЗА

Наиболее трудно диагностируются желе­зодефицитные анемии, связанные с кровопотерями в замкнутые полости, когда содержание гемоглобина снижается, создается впечатление, что имеется крово­течение, но подтвердить это предположение не удает­ся. Такие кровопотери имеются при гломических опу­холях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Таков же механизм развития анемии при изо­лированном легочном сидерозе. Кровотечения эти ча­ще бывают периодическими, например при эндомет­риозе в период менструаций. В макрофагах распада­ются эритроциты и гемоглобин, при этом освобожда­ется железо, которое входит в состав гемосидерина. Утилизация железа при этом отсутствует, в результате чего развивается железодефицитная анемия, несмотря на то, что содержание железа в организме практиче­ски не уменьшено. Udoji, Husain (1978) описали слу­чай гипохромной анемии, связанной с дефицитом же­леза у больной гипернефроидным раком; в патогенезе этой анемии главным был механизм накопления желе­за в опухоли почки и в метастазах.

Гломические опухоли — неэпителиальные опухоли, состоящие как из сосудистых, так и гладкомышечных структур. Кроме того, в этих опухолях обнаруживают­ся овальные или округлые клетки с перинуклеарной зоной просветления. А. К. Апатенко и А. А. Смольянников (1972) пришли к заключению, что гломические опухоли гистогенетически связаны с замыкающими ар­териями, встречающимися в некоторых артериовенозных анастомозах (в легких, плевре, диафрагме, бры­жейке).

По гистологической структуре для анастомозов типа замы­кающих артерий характерно наличие мощного слоя продольно расположенных гладких мышечных клеток между эндотелием и внутренней эластической мембраной. Слой мышечных клеток мо­жет либо окружать просвет сосуда, либо располагаться в виде продольных подушек или валиков, которые выбухают в просвет сосуда и при сокращении могут его закрывать.

Гломические опухоли чаще бывают доброкачест­венными, реже — злокачественными. Чаще всего гло­мические опухоли локализуются в желудке, реже в различных отделах кишечника. Анемия в этих случаях носит обычный постгеморрагический характер и свя­зана с кровопотерей из желудочно-кишечного тракта. Ее отличает длительный характер, временный и не­постоянный эффект от лечения препаратами железа. Это связано с тем, что количество теряемого с калом железа превышает возможности всасывания железа не только из пищи, но и из лекарственных препаратов. По данным А. А. Смольянникова (1974), гломическая опухоль желудка встречается чаще у мужчин. Обычно опухоль выявляется в возрасте 40—60 лет, а иногда — в юности. Больные жалуются на боли в эпигастраль­ной области, тошноту, рвоту, неустойчивость стула, ощущение дискомфорта в животе. Кровотечения иног­да бывают массивными, однако чаще наблюдаются повторные незначительные кровопотери, приводящие к хронической постгеморрагической анемии. Причиной кровотечения является изъязвление слизистой оболоч­ки желудка над опухолью.

Рентгенологически выявляется дефект наполнения, «ниша» при изъязвлении. По данным В. И. Кузьмина, более чем в трети случаев гломуской опухоли диагно­стируется рак желудка. При фиброгастроскопии выяв­ляется опухоль желудка, однако принадлежность ее к гломическим опухолям может быть установлена лишь после биопсии. У одной из наблюдавшихся нами боль­ных с гломусной опухолью желудка наблюдалась дли­тельная железодефицитная анемия.

Больная Р., 17 лет, поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей. Содержание Нb 72 г/л (7,2 г%), цв. показатель 0,64, ретикулоц. 8,6%. При исследовании энтеральной кровопотери с помощью ра­диоактивного хрома установлено, что больная теряет за сутки с калом до 25-мл крови. Рентгенологически выявлена опухоль же­лудка. Диагноз подтвержден гастроскопически. При биопсии уста­новлен доброкачественный неэпителиальный характер опухоли. Произведена резекция 1/3 желудка. При гистологическом иссле­довании удаленной опухоли установлена гломусная опухоль же­лудка. В настоящее время больная практически здорова.

Гломическая опухоль может локализоваться не только в желудочно-кишечном тракте, но и в брыжей­ке тонкой кишки, в забрюшинном пространстве, в предпузырной клетчатке и толще передней брюшной стенки. В этих случаях явной кровопотери не проис­ходит. Кровь попадает в замкнутую полость, из кото­рой железо практически не реутилизируется.

Л. А. Колпикова и соавт. (1977) описали больную 30 лет с выраженной железодефицитной анемией: НЬ 42 г/л (4,2 г%), эр. 2•10¹²/л, СОЭ 45 мм/ч, цв. показатель 0,6; рецикулоц. 0,3%, тромбоц. 300•10⁹/л. В левом подреберье у больной пальпировалось об­разование, которое было принято за селезенку. Ангиографическое исследование показало смещение вниз селезеночной артерии, от­теснение вниз левой почки, ее сдавление. При лапароскопическом исследовании было выявлено опухолевое образование и небольшое количество асцитической жидкости. Накануне диагностической ла­паротомии у больной возникли боли в левом подреберье, повыси­лась температура, снизилось содержание гемоглобина. При опера­ции в брюшной полости найдено большое количество серозно-геморрагической жидкости, выявлены две кисты-опухоли большого размера (15х8 и 30х18 см), располагающиеся в области ворот селезенки. Кроме этого, были обнаружены многочисленные мелкие кисты в поддиафрагмальном пространстве в области печени, вбли­зи желудка и петель кишок. Причиной внутрибрюшного кровоте­чения был разрыв одной из небольших кист. Большие кисты были удалены.

Причиной анемии, по всей вероятности, является постоянная кровопотеря в кисты с последующим нару­шением реутилизации железа, так как в кистах отсут­ствует система, необходимая для повторного исполь­зования железа для кроветворения.

Эндометриоз — «гормонально-зависимое заболева­ние, сущность которого заключайся в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндо­метрием, но находящейся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Под влияни­ем яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамогипофизарной системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки» (В. П. Баскаков).

Патогенез анемии при эндометриозе может быть различным. У части женщин, страдающих дан­ным заболеванием, эндометриозная полость открыта в полость матки. В этих случаях содержимое эндометриозной полости опорожняется в полость матки во время менструации, что обусловливает большую кровопоте­рю и приводит к развитию обычной хронической пост­геморрагической железодефицитной анемии. В то же время при расположении эндометриоза в теле матки без связи с полостью матки или при эктопическом рас­положении эндометриоза могут быть постоянные кро­воизлияния в замкнутую полость. В этих случаях жид­кость постепенно рассасывается, гемоглобин разруша­ется, а железо повторно не утилизируется. При экто­пическом расположении эндометриоза возможно вскрытие эндометриозной полости в кишечник, бронх и т. д.

Об эндометриозе приходится думать в тех случаях, когда у менструирующих женщин имеется явная же­лезодефицитная анемия без кровопотери из желудоч­но-кишечного тракта и без больших менструальных кровопотерь. При эндометриозе матки наблюдаются сильные боли во время менструаций, продолжающие­ся темно-коричневые выделения из влагалища в те­чение 3—4—5 дней по окончании менструации. При эн­дометриозе яичников может не быть никаких клинических признаков, кроме анемии, во время менструации отмечаются довольно сильные ноющие боли в нижнем отделе живота и пояснично-крестцовой области. Иног­да наблюдается перфорация эндометркозной кисты в брюшную полость.

При эндометриозе кишечника в период менструа­ций у женщин появляются боли в животе, запоры, за­держка отхождения газов, вздутие живота. Все эти явления проходят по окончании менструации. Иногда после этого появляется черный кал или алая кровь. Описан эндометриоз в послеоперационных рубцах и в пупке. В рубце появляются очень болезненные узел­ки и мелкозернистые образования, из которых во вре­мя менструации может выделяться темная кровь.

Для диагностики эндометриоза перешейка, тела матки и труб используют цервикогистеросальпингографию. Этот метод, по дан­ным В. П. Баскакова, дает возможность отдифференцировать эн­дометриоз от подслизистой фибромиомы матки. Ректороманоско­пия и колоноскопия облегчают дагностику эндометриоза кишеч­ника. Для диагностики эндометриоза брюшной полости и таза применяют лапароскопию. Заключительный этап диагностики — гистологическое исследование биопсийного материала.

Изолированный легочный сидероз — сравнительно редкое заболевание, характеризующееся железодефи­цитной анемией, связанной с кровоизлияниями в аль­веолы, в результате чего освобождается железо, кото­рое повторно не утилизируется и откладывается в виде гемосидерина. Изолированный легочный сидероз был впервые описан в 1894 г. Р. Вирховым под названием «бурая индурация легких». При жизни изолированный легочный сидероз впервые был диагностирован Anspach в 1939 г.

Изолированный легочный сидероз чаще встречает­ся у детей. Однако болезнь наблюдается и у взрослых, чаще у молодых. У детей оба пола поражаются одина­ково, среди взрослых болезнь чаще наблюдается у мужчин. Нам приходилось наблюдать больную 48 лет, страдающую изолированным легочным сидерозом.

Этиология и патогенез болезни неизвестны. В ряде работ высказывается предположение о наслед­ственном дефекте эпителия альвеол или эластической ткани легких, обсуждается возможность аллергиче­ских реакций к некоторым вдыхаемым веществам, приводятся данные о возможности аутоиммуноагрессии против базальной мембраны альвеол. В ряде слу­чаев изолированный легочный сидероз сочетается с гломерулонефритом — синдром Гудпасчера.

В большинстве описанных случаев изолированно­го легочного сидероза не удается проследить семейный характер заболевания. Однако Choremis и соавт. (1965) описали это заболевание v двух близнецов как будто бы из однояйцевой двойни. В 1972 г. мы наблю­дали девушку 15 лет, которая несколько лет страдала железодефицитной анемией и умерла при явлениях тяжелой легочной недостаточности, возникшей внезап­но. Ее мать умерла при таких же обстоятельствах за 6 лет до смерти нашей больной. На вскрытии обнару­жена картина изолированного легочного сидероза. Можно предположить (хотя это не доказано патоло­гоанатомическим исследованием), что мать больной также погибла от изолированного легочного сидероза. Beckerman и соавт. сообщили о легочном сидерозе у двух братьев 3 и 6 лет. Thaell и соавт. (1978) наблюда­ли изолированный легочный сидероз у матери и сына. Breckenridge, Rose (1979) описали двух сестер, стра­давших изолированным легочным сидерозом, одна из которых умерла и диагноз был подтвержден на вскры­тии, а у второй удалось добиться ремиссии примене­нием глюкокортикоидных гормонов и иммунодепрессантных препаратов.

Казалось бы, это доказывает наследственный ха­рактер поражения легких, однако нет убедительных данных о нарушении структуры эластической ткани легкого при изолированном легочном сидерозе.

Изолированный легочный сидероз может быть са­мостоятельным заболеванием, а может возникать на фоне таких заболеваний, как системная красная вол­чанка, синдром Вегенера, ревматоидный полиартрит. Имеется много данных об аутоиммунном характере поражения почек при синдроме Гудпасчера: в некото­рых случаях речь идет об антителах, обнаруживаемых на поверхности клубочков, в некоторых случаях, наи­более тяжелых, — о выявлении в плазме иммунных комплексов.

В ряде работ антитела были обнаружены как на поверхности базальной мембраны альвеол и клубоч­ков, так и в плазме больных. В ряде случаев синдрома Гудпасчера в плазме удается обнаружить антитела, направленные против базальной мембраны клубочков, обработанной ферментом коллагеназой. Возможно, что для выявления антител к мембране альвеол необ­ходима также предварительная обработка легочной ткани каким-либо ферментом.

Сложен вопрос о взаимоотношении изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера. Интерес­но, что при изолированном легочном сидерозе без по­ражения почек Yum и соавт. (1977) обнаружили IgA на поверхности клубочков. Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз и синдром Гудпас­чера — это единый синдром с различной степенью по­ражения легких и почек в зависимости от количества антител. В то же время нельзя исключить различной антигенной направленности антител. Было высказано предположение, что различие между изолированным легочным сидерозом и синдромом Гудпасчера касает­ся точки приложения антител: при синдроме Гудпас­чера это базальные мембраны альвеол и клубочков, а при изолированном легочном сидерозе — альвеоляр­ные клетки, ответственные за целостность базальной мембраны. Вероятно, представление о значительно большей доброкачественности изолированного легоч­ного сидероза и строгой фатальности синдрома Гуд­пасчера не всегда соответствует действительности. Мы наблюдали летальный исход при изолированном легоч­ном сидерозе, и вполне благоприятное и длительное течение при сочетании изолированного легочного сиде­роза с поражением почек.

Анемия при синдроме Гудпасчера и при изолиро­ванном легочном сидерозе скорее всего связана с поте­рей железа в участки организма, лишенные способности мобилизовать это железо для повторной утили­зации. Железо вначале откладывается в эпителии аль­веол и захватывается макрофагами; далее оно частич­но теряется с мокротой, а частично проникает в лим­фатические узлы средостения, где и откладывается. Остается открытым вопрос, можно ли мобилизовать это железо, используя десферал. В костном мозге ко­личество железа снижается, количество сидеробластов уменьшается. Развивается обычная железодефицитная анемия.

Наиболее характерными клиническими при­знаками болезни являются кашель, иногда с выделе­нием кровянистой мокроты, кровохарканье иногда мо­жет быть выраженным, однако бывают случае изоли­рованного легочного сидероза без кровохарканья. Наиболее существенным клиническим признаком бо­лезни является гипохромная анемия с низким содер­жанием железа, не поддающаяся терапии. Характерно повышение температуры до субфебрильных, иногда фебрильных цифр. Иногда при изолированном легоч­ном сидерозе пальпируется селезенка. По нашим дан­ным, небольшое увеличение селезенки обнаруживает­ся у трети больных с этим заболеванием.

Заболевание может начинаться остро, и тогда больным ставится диагноз двусторонней пневмонии. В легких определяются укорочение перкуторного зву­ка, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Иногда болезнь развивается исподволь, в лег­ких ни перкуторно, ни аускультативно не удается вы­явить изменений. Лишь рентгенологически определя­ются различные изменения в зависимости от фазы и течения болезни. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) у всех больных описывают потерю нормальной прозрачности легких вследствие диффузного сетчато-петлистого уп­лотнения легочной ткани с очаговообразными тенями по ходу сетки. Очаговообразные тени были мелкими (1—2 мм) или более крупными (до 3—4 мм), однотип­ного характера. У части наших больных выявлялись изменения такого же характера, однако не менее поло­вины больных имели лишь незначительные изменения в легких, небольшое усиление легочного рисунка без четких очаговых теней. У этих больных при обостре­нии болезни появлялась рентгенологическая картина очаговой пневмонии.

Мы наблюдали больную 15 лет, у которой в период ремиссии в легких никаких изменений при рентгенологическом исследовании не выявлялось, однако в период тяжелого обострения рентгеноло­гически определялась картина двусторонней тотальной пневмонии. Изолированный легочный сидероз у этой больной был установлен на вскрытии. Больная умерла при явлениях тяжелейшей легочной недостаточности.

При томографическом исследовании, по данным А. Г. Хоменко с соавт., как в задних, так и в передних слоях легких выявляется одинаково равномерное распределение очагово-интерстициальных изменений и диффузно-лобулярная эмфизема. Нередко при изолированном легочном сидерозе обнаруживается увели­чение лимфатических узлов средостения. При синдро­ме Гудпасчера появляются признаки, характерные для почечной патологии: артериальная гипертония, отеки, красная моча, в случае развития почечной недоста­точности возникают тошнота, рвота, поносы.

Лабораторные данные характеризуются прежде всего анемией различной выраженности, опре­деляются признаки, характерные для железодефицит­ной анемии (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз). Цветовой показатель обычно 0,5—0,7. Содержание лейкоцитов нормальное или повышен­ное: отмечается нейтрофилез иногда со сдвигом до ме­тамиелоцитов или миелоцитов. По данным Fairbanks, Beutler, в 12% случаев определяется эозинофилия. Ха­рактерно умеренное повышение количества тромбоци­тов. Снижается содержание железа сыворотки, увели­чивается общая железосвязывающая способность. Для изолированного легочного сидероза характерно резкое нарастание СОЭ, хотя нам приходилось наблюдать от­дельных больных, у которых СОЭ была не выше 20 мм/ч. У части больных отмечается повышение со­держания g-глобулинов сыворотки, у некоторых боль­ных до 40%.

В моче у больных иногда определяется белок, уме­ренная гематурия. Между изолированным легочным сидерозом без поражения почек и синдромом Гудпас­чера с тяжелым прогредиентным течением почечной патологии имеются промежуточные формы болезни, при которых в основном выявляется картина изолиро­ванного легочного сидероза, но имеются небольшие признаки поражения почек: умеренная протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры при нормальной относительной плотности мочи и нормаль­ном уровне креатинина и мочевины [Ярыгин Н. Е. и др., 1980].

В мокроте определяется гемосидерин (в макрофа­гах). При отсутствии мокроты исследуют промывные воды бронхов и находят гемосидерин.

Патологоанатомическая картина. Макроскопи­чески легкие плотные, коричнево-красные. Гистологически в лег­ких картина дегенерации, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол. Капиллярная сеть представлена расширенными и извиты­ми сосудами. Определяются васкулиты и тромбозы, эмболии. Эпи­телий альвеол и межальвеолярные перегородки утолщены. В этих участках содержатся гемосидерофаги, в различных участках опре­деляется значительное количество гемосидерина. Обнаруживаются картина диффузного пневмосклероза, дегенеративные изменения эластической ткани легкого.

Однако указанные изменения не строго специфич­ны для легочного сидероза. Они обнаруживаются при ряде болезней, сопровождающихся кровохарканьем.

Ультраструктурное исследование легких, проведенное Hyatt с соавт. (1972), выявило разрывы в базальной мембране альвеол, в просвете капилляров выявлены дегенеративные эндотелиальные клетки. По данным Gonzallis-Crussi с соавт., отмечены утолщение межальвеолярных перегородок, их отек, отложение фибрина, при­знаки васкулита в этой области, некроз, грануляционные реакции. Как Hiatt с соавт., так и Gonzallis-Crussi с соавт. не обнаружили различий между ультраструктурной картиной изолированного ле­гочного сидероза и других заболеваний, сопровождающихся кро­вохарканьем. Irwin с соавт. (1974) установили, что ингаляция крови приводит к морфологической картине, которая не отличает­ся от картины изолированного легочного сидероза. Donald с со­авт. (1977) нашли разницу между изолированным легочным сиде­розом и ингаляционным артифициальным сидерозом. Наличие фиб­роза альвеолярной стенки — признак изолированного легочного сидероза.

Эти морфологические исследования проводились не только посмертно, но главным образом при откры­той или при пункционной биопсии легкого, которая показана в тех случаях, когда диагноз легоч­ного сидероза вероятен, но требует доказательства.

Больная И., 21 года, была направлена на кафедру гематоло­гии ЦОЛИУв из Института туберкулеза МЗ СССР. С 10-летнего возраста болеет пневмониями, нередки кровохарканья. Содержа­ние гемоглобина периодически снижалось до 35 г/л (3,5 г%), цве­товой показатель 0,4. Содержание железа сыворотки всегда было сниженным. Лечилась препаратами железа с незначительным эф­фектом. В 1976 г. в Институте туберкулеза МЗ СССР были вы­явлены сидерофаги в мокроте. Произведена бронхоскопия с пунк­ционной биопсией легкого. При рентгенографии легких обнаружи­валось понижение прозрачности обоих легочных полей за счет уси­ления интерстициального рисунка и множественных мелких очаговоподобных теней, кое-где сливающихся между собой. Корни легких не расширены. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Больная лечилась глюкокортикоидными гормонами с определен­ным улучшением.

При поступлении в ЦКБ № 2 МПС в ноябре 1979 г. состоя­ние больной удовлетворительное. Жалобы на небольшую одышку, изредка кашель с выделением мокроты с прожилками крови. При осмотре — легкий акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в под­лопаточных областях больше справа мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не пальпируются.

Мокроту больная не выделяла, но исследованы промывные воды бронхов: обнаружены альвеолярный эпителий, макрофаги в небольшом количестве, нафаршированные глыбками синего цвета. В сегментоядерных нейтрофилах также определяются глыбки си­него цвета. ЭКГ — неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФКГ — амплитуда I тона на всех точках снижена, амплитуда II тона в тех же точках увеличена, малые амплитуды III и IV то­на. На всех точках низкоамплитудный веретенообразный систоли­ческий шум, увеличивающийся после нагрузки. Анализы крови: Нb 116 г/л (11,6%), эр. 4,7•10¹²/л, цв. показатель 0,74, СОЭ 32 мм/ч, ретикулоц, 2,6%, тромбоц. 476•10⁹/л, л. 9,6•10⁹/л, п. 7%, с. 65%, э. 4%, лимф. 18%, мон. 6%.

Моча не изменена: LE-клетки не обнаружены. Прямая проба Кумбса отрицательная. Железо сыворотки —10,8 мкмоль/л (60мкг%).

У больной, таким образом, выявлена типичная картина изоли­рованного легочного сидероза. При поступлении в клинику состо­яние удовлетворительное. Однако стойкая одышка, значительные изменения в легких, наличие дефицита железа диктовали необхо­димость назначить больной преднизолон в дозе 15 мг в сутки, азатиоприн в дозе 150 мг в сутки и препарат железа. Состояние больной несколько улучшилось, содержание гемоглобина повыси­лось до 137 г/л (13,7 г%), СОЭ снизилась до 22 мм/ч. Лечение продолжено.

Не всегда, однако, диагноз изолированного легоч­ного сидероза бывает таким простым.

Больной Ш., 20 лет, направлен в клинику с диагнозом: анемия неясного генеза. Болен с 1969 г., когда появилось увеличение лим­фатических узлов, периодически — лихорадка. В 1971 г. стали по­являться гнойники, абсцессы, в связи с чем были проведены гемотрансфузии, после чего больной перенес сывороточный гепатит. С сентября 1976 г. выявляется увеличенная печень и селезенка. С декабря 1977 г. появилась геморрагическая сыпь на голенях, развился полиартрит. С начала 1979 г. отмечается анемия: гемо­глобин периодически снижается до 40 г/л (4 г%) с низким цвето­вым показателем, СОЭ повышается до 70 мм/ч. Стал частым ка­шель, периодически выделяется мокрота с прожилками крови. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. На коже голеней — округлые коричневатого цвета, пятнистые геморрагиче­ские высыпания. Суставы не изменены. Селезенка выступает из подреберья на 8 см, печень на 2 см. В легких жесткое дыхание, хрипов нет.

Анализ крови: НЬ 82 г/л (8,2 г%), эр. 4,8•10¹²/л, цв. показа­тель 0,51, СОЭ 38 мм/ч, ретикулоц. 2,2%, тромбоц. 670•10⁹/л, л. 8,2•10⁹/л, п. 7%, с. 61%, э. 1%, лимф. 29%, мон. 3%. Общий белок 79,6 г/л, g-глобулины 25,2%. С-реактивный белок +++. Сывороточное железо 7,2 мкмоль/л (40 мкг%). В стернальном пунктате — соотношение лейко/эритро 1,2/1 (в норме 3—4/1). В пунктате селезенки патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании легких выявляется по­нижение прозрачности обоих легочных полей за счет усиления мелкоячеистого интерстициального компонента и единичных оча­говых теней. Корни уплотнены. Увеличены лимфатические узлы средостения.

Анализ мокроты на гемосидерин: имеются свободные эритро­циты, альвеолярные макрофаги в большом количестве с глыбками гемосидерина синего цвета. В нейтрофилах гемосидерин.

При радиоизотопном исследовании выявлено умеренное уко­рочение продолжительности жизни эритроцитов t_1/2=15,5 дня без признаков повышенной секвестрирующей способности печени и селезенки.

При исследовании суточной кровопотери из желудочно-кишеч­ного тракта в одной из порций выявлено 6,8 мл крови. За 2 дня до этого у больного появились признаки пневмонии и было крово­харканье; очевидно, часть мокроты с кровью больной проглотил. При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника па­тологии не обнаружено. При пункционной биопсии печени выяв­лена картина хронического активного гепатита.

Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз, также как и геморрагический васкулит, является следствием ак­тивного гепатита.

Больному проводилось лечение преднизолоном по 30 мг в сут­ки с постепенным снижением дозы до 15 мг, азатиоприном (150 мг), курантилом (по 150 мг в сутки), препаратами железа и плаквинилом. Состояние больного значительно улучшилось. При конт­рольном исследовании через 6 мес: Нb 136 г/л (13,6 г%), эр. 4,8•10¹²/л, цв. показатель 0,8; СОЭ 2 мм/ч. Содержание железа сыворотки 24,3 мкмоль/л (135 мкг%). Признаков васкулита нет. Размеры печени и селезенки сократились.

Дифференциальный диагноз изолированного легоч­ного сидероза представляет значительные трудности, так как чаще всего больные попадают в клинику с ди­агнозом железодефицитной анемии неясного генеза и врач предполагает какое-либо кровотечение из желу­дочно-кишечного тракта, но не находит его. Кроме же­лезодефицитной анемии, обращает на себя внимание несоответствие между картиной анемии и изменения­ми, считающимися характерными для воспалительно­го процесса. У больных резко ускорена СОЭ, иногда резко увеличивается количество g-глобулинов и фиб­риногена, появляется С-реактивный белок, характерно повышение количества тромбоцитов.

Легочная симптоматика может быть выраженной или очень незначительной, иногда отсутствует. Однако в анамнезе обычно удается выявить частые бронхиты, пневмонии, кровохарканье, в ряде случаев незначи­тельное. У части наблюдавшихся нами больных крово­харканье в прошлом не наблюдалось. Необходима рентгенография, так как при рентгеноскопическом ис­следовании не удается обнаружить небольшую сетчатость, нередко наблюдаемую при изолированном ле­гочном сидерозе.

Увеличенная селезенка при гипохромной анемии в первую очередь направляет мысль врача в сторону более часто встречающейся талассемии. Однако низ­кое содержание железа сыворотки, ускорение СОЭ, не характерное для талассемии, малое количество сидеробластов в костном мозге заставляют подумать об изолированном легочном сидерозе.

Необходимо многократно исследовать мочу больно­го, так как не всегда в единичном анализе обнаружи­ваются изменения, характерные для хронической фор­мы синдрома Гудпасчера.

Характерным для изолированного легочного сиде­роза является обнаружение в мокроте или в промыв­ных водах бронхов гемосидерина. Следует помнить, что однократное исследование мокроты или промыв­ных вод бронхов может не выявить гемосидерин. В то же время выявление гемосидерина еще не является патогномоничным для изолированного легочного сиде­роза, так как макрофаги с гемосадерином обнаружи­ваются и при митральном стенозе, и при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Все эти заболевания должны быть исключены.

Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к открытой биопсии легкого.

Больная Н., 18 лет, в течение нескольких лет страдала желе­зодефицитной анемией. Содержание гемоглобина снижалось до 75—80 г/л (7,5—8,0 г%), содержание эритроцитов держалось в пределах 3,8•10¹²/л. Отмечалось постоянное нарастание СОЭ до 70 мм/ч. У больной рецидивировали бронхиты и иногда пневмо­нии, почти постоянно отмечалась субфебрильная температура.

При исследовании в клинике рентгенологически выраженных изменений нет, имеется некоторое усиление легочного рисунка. В промывных водах бронхов выявляется гемосидерин, располо­женный в макрофагах. При биопсии легких выявлена картина тя­желого пневмосклероза; при окраске на железо обнаружены сидерофаги. При иммунологическом исследовании (Л. В. Белецкая) на поверхности базальной мембраны альвеол выявлен IgG. Наз­начены преднизолон, азатиоприн и препараты железа. Состояние больной улучшилось.

Больная А., 38 лет, поступила впервые в клинику в 1967 г. с диагнозом анемии неясного генеза, выявленной в 1959 г.: содер­жание гемоглобина падало ниже 80 г/л (8 г%), цветовой показа­тель 0,6. В 1965 г. предполагалась кровоточащая язва желудка, по поводу чего была произведена резекция желудка, однако ане­мия прогрессировала. Появилась высокая температура (37,8—38°С), которая не снижалась в течение длительного периода. От­мечалось повышение артериального давления.

При поступлении в нашу клинику Нb 28 г/л (2,8 г%), эр. 1,37•10¹²/л, цв. показатель 0,61, СОЭ 78 мм/ч, ретикулоц. 3.6%. Железо сыворотки 3,6 мкмоль/л (20 мкг%). Общая железосвязы-вающая способность сыворотки 104,4 мкмоль/л (580 мкг%); про­цент насыщения трансферрина —3,4. В моче обнаруживались эритроциты — до 100 в поле зрения.

С начала 1970 г. — частые пневмонии с периодическими ин­фильтративными высыпаниями в легких. Микобактерии туберку­леза в мокроте и промывных водах бронхов не обнаружены. Вса­сывание радиоактивного железа повышено. Кинетика железа — без отклонений от нормы.

Исследование кровопотери из желудочно-кишечного тракта проводилось многократно, но ни разу кровопотери не выявлено. С 1970 г. больная принимала периодически преднизолон; состояние улучшалось: снижалась температура, несколько повышался уро­вень гемоглобина. После отмены преднизолона появлялись брон­хиты и пневмонии, иногда бывало кровохарканье. В моче посто­янно наблюдаются эритроциты. Содержание креатинина и моче­вины в пределах нормы. Препараты железа давали небольшой лечебный эффект как при приеме внутрь, так и при парентераль­ном введении. Проводилось исследование промывных вод бронхов; в некоторых анализах выявлялся гемосидерин. В Туберкулезной больнице № 1 была произведена биопсия легкого и обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок. При специальной окрас­ке выявлены макрофаги, содержащие железо.

Был поставлен диагноз: синдром Гудпасчера. Доза преднизо­лона увеличена, назначены гепарин и циклофосфан, препараты железа, что привело к ремиссии. Анализ крови: НЬ 110 г/л (11 г%), эр. 3,7•10¹²/л; цв. показатель 0,89, тромбоц. 161•10⁹/л, СОЭ 3 мм/ч. Улучшились анализы мочи, но сохраняется эритроцитурия (7—8 в поле зрения).

В настоящее время под нашим наблюдением нахо­дится больной, у которого дифференциальный диагноз пришлось проводить между синдромом Гудпасчера и лимфосаркомой.

Больной А., 20 лет, почувствовал себя плохо через 1 год после призыва в ряды Советской Армии. При госпитализации вы­явлены умеренная анемия, увеличение лимфатических узлов средо­стения, протеинурия и эритроцитурия. Была произведена пункци­онная биопсия почек; выявлена картина хронического гломеруло­нефрита. В связи с подозрением на лимфосаркому больной пере­веден в онкологический центр. При биопсии лимфатического узла выявлена картина реактивного лимфаденита. Больной переведен для исследования на кафедру гематологии ЦОЛИУв. При поступ­лении в клинику Нb 76 г/л (7,6 г%), эр. 4,9•10¹²/л, цв. показатель 0,46, СОЭ 76 мм/ч, тромбоц. 130•10⁹/л, л. 12,2•10⁹/л, э. 6%, метамиел. 4%, п. 12%, с. 68%, лимф. 8%, мон. 2%.

В моче 0,99% белка, эритроциты 20—40 в поле зрения, ци­линдры гиалиновые 5—6 в поле зрения. Относительная плотность мочи нормальная, содержание креатинина и мочевины крови в пределах нормы. Содержание белка в плазме 79 г/л (7,9 г%), g-глобулинов —36%.

Выяснилось, что в течение последнего года больной часто жалуется на кашель с выделением мокроты. Иногда бывало кро­вохарканье. Промывные воды бронхов при первых трех исследо­ваниях — без особенностей, затем выявлен гемосидерин, который определялся в 4 анализах.

Поставлен диагноз: синдрома Гудпасчера. Начато лечение плазмоферезом (В. М. Городецкий). У больного однократно из­влекалось по 700—800 мл плазмы. Назначены преднизолон, пре­параты железа; состояние больного значительно улучшилось.

Таким образом, постановка диагноза изолирован­ного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера не­редко вызывает большие трудности. Возможно, что разработка иммунологических методов диагностики упростит постановку диагноза.

Лечение изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера представлено на с. 126.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ПРИ СИНДРОМЕ НАРУШЕННОГО КИШЕЧНОГО ВСАСЫВАНИЯ

Железодефицитная анемия — частое ос­ложнение хронического энтерита. Как воспалительные заболевания тонкой кишки, так и атрофия слизистой оболочки приводят к нарушению всасывания железа наряду с всасыванием других веществ и развитие прежде всего железодефицитной анемии. Дефицит же­леза характерен для глютеновой энтеропатии — забо­левание, при котором наблюдается стеаторея, связан­ная с непереносимостью глютена — склеивающей бел­ковой части ряда злаковых растений (пшеница, рожь, овес, ячмень). Глютеновая энтеропатия встречается как у детей, так и у взрослых [Ташев Г. и др., 1964].

Для хронического энтерита характерно чувство давления, тяжести, распирания в животе, часто наблю­дается урчание, булькание. Сильный болевой синдром наблюдается редко. Стул чаще всего учащенный ка­шицеобразный с кусочками непереваренной пищи, но без слизи. Акт дефекации безболезнен. Стул от 2—3 до 10—15 раз в сутки. Иногда при энтеритах поносы могут отсутствовать, наблюдаются запоры.

Для хронического энтерита характерна неперено­симость молока, нередко после его употребления появ­ляются боли в животе, усиливается понос. Вначале при энтеритах обнаруживаются лишь симптомы, характе­ризующие изменения в системе пищеварения: обло­жен язык, живот вздут и болезнен в мезогастральной области (по данным А. Я. Губергрица и В. Н. Шмако­ва, в 94% случаев). Характерно громкое урчание и плеск в слепой кишке, болезненность в зоне слева и выше пупка, в области подвздошной кишки.

Постепенно больные худеют, появляются признаки обезвоживания, интоксикации, появляются трофиче­ские расстройства. У некоторых больных обнаружива­ются признаки демпинг-синдрома, витаминной недо­статочности, понижается тургор кожи, появляются боли в мышцах, суставах, костях, иногда неприятные ощущения в области сердца. Характерны ангулярный стоматит, своеобразный дерматит кожи лица, призна­ки эндокринной недостаточности. Хронические энтери­ты гематологически чаще всего проявляются дефици­том железа. Мегалобластная анемия бывает реже. Запасы витамина Bis в организме очень велики. Нару­шение всасывания витамина Big проявляется лишь на 3—4-й год болезни. Дефицит фолиевой кислоты может проявиться раньше.

Стул у больных обильный, неоформленный, неред­ко светло-желтый. В кале обнаруживается неперева­ренная пища и слизь. Для энтеритов характерно уве­личение количества жира в кале.

Рентгенологически при хроническом энтерите обнаруживаются признаки нарушения тонуса тонкой кишки, изменение рельефа слизистой оболочки кишки. Нередко обнаруживаются, утолщен­ные, грубые, отечные складки. Иногда при хронических энтеритах обнаруживается низкий уровень жидкости, что бывает связано с усилением брожения, нарушением всасывания в тонкой кишке и значительной экссудацией.

Больные поступают в гематологическую клинику с диагнозом: анемия неясного генеза. Обнаруживается гипохромия эритроцитов, низкое содержание железа. При помощи ⁵¹Сг кровопотери обычно выявить не уда­ется. Помогает в диагностике исследование всасыва­ния радиоактивного железа. При постгеморрагических железодефицитных анемиях всасывание железа, как правило, резко возрастает. При хроническом энтерите кишечное всасывание железа резко снижается.

Больная П., 45 лет, с 1971 г. жалуется на боли в животе, ме­теоризм, тошноту, поносы, чередующиеся с запорами. С 1976 г. отмечается умеренная железодефицитная анемия. В 1978 г. было обморочное состояние. Содержание гемоглобина снизилось до 85 г/л (8,5 г%), цветовой показатель 0,7. Лечилась длительно пре­паратами железа для внутреннего приема без эффекта. При по­ступлении в клинику в марте 1979 г. состояние больной удовлет­ворительное. Жалобы на боли в животе, иногда поносы. Живот умеренно вздут, болезнен в эпигастральной области, в области пупка и по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не пальпиру­ются. При гастроскопии выявлена картина гастродуоденита. Об­наружена небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Гинекологической патологии не выявлено. Менструации по 3 дня через 28 дней. необильные. Анализ крови: Нb 85 г/л (8,5 г%), эр. 4•10¹²/л, цв. показатель 0,63, СОЭ 36 мм/ч, ретикулоц. 2%, тромбоц. 300•10⁹/л, л. 4,2•10⁹/л, п. 8%, с. 52%, э. 2%, лимф. 30%, мон. 8%. Железо сыворотки 9 мкмоль/л (50 мкг%).

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта (при помощи ⁵¹Сг) не выявлено. При исследовании всасывания железа было установлено, что у больной всосалось 6,3% от принятой дозы, что значительно ниже нормы.

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и тонкой кишки установлено следующее: пищевод свободно прохо­дим и не изменен, желудочный пузырь прозрачен, складки слизи­стой оболочки прослеживаются на всем протяжении. Форма, раз­меры и положение желудка в пределах нормы; привратник рас­крывается своевременно. Луковица двенадцатиперстной кишки обычных размеров, складки слизистой оболочки широкие; просвет двенадцатиперстной кишки шире обычного. Тощая кишка в обла­сти П. duodeno-jejunalis раздута газом. Проксимальные отделы тощей кишки кое-где расширены, образуя резервуары контраст­ного вещества, кое-где сужены. Нормального рельефа слизистой оболочки тощей кишки проследить не удается. Нижележащие от­делы тощей кишки тоже значительно расширены, и в этих отде­лах длительно задерживается бариевая взвесь. Прохождение ба­рия в тощей кишке своевременное. Остатков бария в тонкой киш­ке нет. Толстая кишка на всем протяжении заполнена барием. Заключение: рентгенологическая картина хронического энтерита.

Назначены соответствующая диета и препараты железа для парентерального введения. Содержание гемоглобина повысилось до 120 г/л (12 г%). Состояние больной удовлетворительное.

Нарушение всасывания железа наблюдается при тропических энтеритах типа спру. Описано нарушение кишечного всасывания железа при некоторых эндо­кринных заболеваниях, в частности при синдроме Турнера [Miale et al., 1978]. При этом у больных нередко выявляется снижение содержания сывороточного же­леза, повышение общей железосвязывающей способно­сти и гипохромная анемия.

Следует иметь в виду, что нарушение кишечного всасывания — сравнительно редкая причина дефицита железа и что железодефицитная анемия не развивает­ся в результате ахилического гастрита.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ АТРАНСФЕРРИНЕМИЯ

Наследственная атрансферринемия была впервые описана Heilmeyer с соавт. в 1961 г. Авторы наблюдали девочку с тяжелой гипохромной анемией, низким содержанием железа в сыворотке и высоким содержанием железа в печени. В дальней­шем атрансферринемия была описана в Чехословакии [Cap, 1968], Японии [Sakata, 1969; Goya et al., 1972], Мексике [Lorena et al., 1974].

Патогенез заболевания пока неясен. Речь идет либо о количественном нарушении выработки трансферрина, либо о син­тезе нестабильного белка с измененным аминокислотным составом. Железо, связанное с трансферрином, поступает в костный мозг и фиксируется на мембране эритрокариоцитов. В случае низкого содержания трансферрина железо комплексируется в сыворотке с другими белками и не передается эритрокариоцитам.

Синтез гемоглобина резко нарушается. Железо при этом от­кладывается в печени, в связи с чем общее количество железа в организме увеличивается.

Характер наследования атрансферринемии аутосомный рецес­сивный. У родителей, здоровых братьев и сестер выявляется сни­жение уровня трансферрина, однако без признаков малокровия. В одном из описаний атрансферринемия выявлена у сестры пробанда.

Клиническая картина наследственной атрансферри­немии характеризуется признаками анемии — слабостью, утомля­емостью в течение многих лет, бледностью; отмечается увеличение размеров печени, анемический систолический шум в области вер­хушки сердца.

Больная описанная Heilmeyer, умерла в возрасте 7 лет. Девоч­ка страдала тяжелыми инфекциями, задержкой роста. На вскры­тии обнаружен гемосидероз печени, поджелудочной железы, почек, миокарда. При этом костный мозг был беден железом. У детей, описанных в других сообщениях, не было склонности к инфек­циям.

Степень анемии у больных различна: содержание гемоглоби­на от 32 г/л (3,2 г%), до 91 г/л (9,1 г%) и выше, цветовой пока­затель — от 0,38 до 0,65. Содержание железа сыворотки во всех случаях было резко снижено — от 1,6 до 6,8 мкмоль/л (9—38 мкг%). Общая железосвязывающая способность сыворотки бы­ла очень низкой —4,3—14,6 мкмоль/л (24—81 мкг%). Содержа­ние трансферрина сыворотки снижено до 44 мг/л (при норме 2—3 г/л). Всасывание железа из желудочно-кишечного тракта оказа­лось повышенным, как и при других формах железодефицитных анемий. Отмечено снижение включения радиоактивного железа в эритроциты. Goya, исследовавший продолжительность жизни мече­ного трансферрина, установил, что при атрансферринемии она нормальна.

Диагноз атрансферринемии в опубликованных немногочис­ленных наблюдениях основывался на том, что железодефицитная анемия у ребенка не поддавалась лечению препаратами железа. Содержание железа сыворотки было сниженным, железосвязыва­ющая способность сыворотки оказалась также резко сниженной, тогда как обычно при железодефицитной анемии общая железо­связывающая способность повышается. Пункционная биопсия печени выявляет большое количество железа, в то время как при железодефицитной анемии содержание железа в печени резко снижается. Более точным критерием диагноза является определе­ние трансферрина, а не железосвязывающей способности, так как железо может связываться в сыворотке не только трансферрином.

При дифференциальной диагностике следует помнить о возможности снижения железосвязывающей способнос­ти сыворотки при ряде состояний. Прежде всего снижение уровня трансферрина характерно для анемий, обусловленных инфекцией и воспалением, однако снижение уровня общей железосвязываю­щей способности при инфекции и воспалении бывает сравнительно небольшим, общая железосвязывающая способность сыворотки обычно не ниже 18 мкмоль/л (100 мкг%). Анемия у больных с ин­фекцией и воспалением чаще нерезко выражена, цветовой показа­тель не ниже 0,7, анемия появляется у больных не в раннем дет­стве, а в период инфекции и воспаления.

Снижение уровня трансферрина наблюдается при циррозах печени в связи с нарушением синтеза в печени этого белка. Oliva с соавт. (1968) описали случай липоидного нефроза у мальчика, при котором обнаружена анемия с умеренной гипохромной и почти полным отсутствием трансферрина в связи с большим выделением его с мочой.

Лечение атрансферринемии может проводиться трансфу­зиями свежей плазмы или очищенного и концентрированного трансферрина. Goya показал, что трансферрин, введенный больно­му, исчезает из сыворотки почти полностью через неделю. Введе­ние малой дозы трансферрина, по данным Goya, не оказывает вли­яния на показатели красной крови. Лишь после введения 1 г трансферрина авторы наблюдали подъем гемоглобина с 78 г/л (7,8 г%) до 100 г/л (10 г%); повысился уровень эритроцитов, сы­вороточного железа, увеличилось содержание ретикулоцитов, ко­личество эритроидных клеток костного мозга, появились сидеробласты в нормальном количестве (до этого они не определялись). Через 6 мес содержание гемоглобина у больного снизилось до 56 г/л (5,6 г%), повторное введение 1 г трансферрина оказало положительное действие. Повторное введение трансферрина или плазмы целесообразно проводить каждые 3—4 мес, учитывая про­должительность жизни эритроцитов.

АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С АНТИТЕЛАМИ К ТРАНСФЕРРИНУ

В 1977 г. Westerhausen и Meuret описали больную 71 года с умеренной анемией, высоким содержанием железа сы­воротки (144 мкмоль/л, или 800 мкг%) и отложением железа в органах. У больной была увеличена печень. При лапароскопии выявлена картина пигментного цирроза, гистологически — значи­тельное отложение железа как в гепатоцитах, так и в купферовских клетках. Имелись и другие признаки гемосидероза: картина сахарного диабета, темная кожа. При этом в костном мозге вы­являлось раздражение красного ростка и малое количество сидеробластов. В макрофагах костного мозга практически отсутст­вовал гемосидерин.

При исследовании сыворотки выявлен М-градиент в области b-глобулинов. В состав М-градиента входил моноклональный им­муноглобулин G с легкими целями к, находящийся в комплексе с двумя молекулами трансферрина; 67% железа сыворотки было связано с этим комплексом. С трансферрином, не входящим в комплекс, было связано всего 10% железа, тогда как в норме с трансферрином связывается 95% железа сыворотки. Процент ути­лизации радиоактивного железа для эритропоэза оказался сни­женным.

Значительное улучшение было получено после применения преднизолона и азатиоприна. Изменилась окраска кожи, уменьши­лось количество железа в печени, снизилось содержание железа с 144 до 45 мкмоль/л (с 800 до 250 мкг%). Нормализовался уровень гемоглобина. Снизилось количество железа, связанного с комп­лексом, и увеличилось количество металла, связанного со свобод­ным трансферрином. Течение сахарного диабета не изменилось.

Таким образом, при данном заболевании имел место дефицит железа в костном мозге при его избытке в плазме.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ РЕУТИЛИЗАЦИИ ЖЕЛЕЗА

Shahidi и соавт. (1964) описали двух детей из од­ной семьи (брат 12 лет и сестра 5 лет) с выраженной гипохром­ной анемией. Содержание гемоглобина было 66—79 г/л (6,6—7,9 г%), содержание железа сыворотки было несколько повышен­ным —31—45 мкмоль/л (170—250 мкг%), содержание протопорфирина эритроцитов повышенным. Общая железосвязывающая способность сыворотки оказалась нормальной. Содержание фетального гемоглобина и гемоглобина Аз — в пределах нормы. В костном мозге не было сидеробластов, отсутствовали макрофа­ги, содержащие железо. Функция трансферрина была нормаль­ной. При пункционной биопсии печени установлено, что паренхи­матозные клетки переполнены железом, тогда как макрофаги пе­чени (купферовские клетки) совершенно не содержат железа.

По всей вероятности, речь идет о наследственном дефекте вхождения железа после разрушения эритроцитов в макрофаги, откуда оно в основном и используется для эритропоэза. Паренхи­матозные клетки печени значительно медленнее отдают железо.

содержание   ..  1  2  3  4  ..