содержание   ..  1  2  3   ..

Глава 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Железодефицитные анемии — самая час­тая группа гипохромных анемий. Практическому вра­чу любой специальности из всех заболеваний системы крови приходится чаще встречаться с железодефицит­ными анемиями. Анемии, связанные с дефицитом же­леза, — широко распространенные заболевания, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, в костном мозге и депо. В результате этого на­рушается образование гемоглобина, возникают гипо­хромная анемия и трофические расстройства в тканях. Развитию анемии предшествует период латентного де­фицита железа в организме.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Наиболее частой причиной железодефи­цитной анемии являются кровопотери. Основное зна­чение в развитии малокровия имеют длительные по­стоянные, хотя и незначительные кровопотери. Речь идет чаще всего о том, что количество теряемого из организма железа превышает количество железа, кото­рое человек может получить с пищей.

Как уже указывалось, возможность физиологиче­ского всасывания железа из пищи ограничена. Обыч­ный рацион мужчин (3000 ккал) содержит 18 мг же­леза, из которых может всосаться 6—7%, т. е. 1—1,5 мг. Рацион женщин составляет 2000—2500 ккал, т. е. 12—15 мг железа, из которых всасывается 1—1,3 мг, но при повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимально 2 мг.

Следовательно, дефицит железа в организме разви­вается при состояниях, при которых за сутки теряется количество железа, превышающее 2 мг.

Физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи не пре­вышают 1 мг, поэтому при нормальном содержании железа в рационе, нормальном питании, нормальном кишечном всасывании, при отсутствии кровопотери из желудочно-кишечного тракта, из мочевой системы, из носа у мужчин не должен развиваться дефицит железа.

У женщин имеются те же расходы железа, что и у муж­чин, но к этому прибавляются потери железа с кровью во время менструаций и потери железа в период бере­менностей, родов и лактации. В связи с этим у женщин очень часто потребности в железе превышают возмож­ности всасывания железа из пищи. Это и является наиболее частой причиной железодефицитных анемий.

Выше указано, что 10—25% женщин, которые счи­тают себя практически здоровыми, за время менструа­ции теряют более 40 мг железа; у 5% потеря крови за цикл превышает 90 мл (45 мг железа). Женщины, жалующиеся на большие кровопотери, теряют около 100—500 мл крови (50—250 мг железа). Суточная потребность в железе у женщин, теряющих 30—40 мл крови за менструацию, —1,5—1,7 мг. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потреб­ность в железе у женщин возрастает до 2,5—3 мг в сутки, однако такое количество железа не может всо­саться даже при значительном его содержании в пище. Из этого количества фактически всасывается за сутки 1,8—2 мг, а 0,5—1 мг не удается пополнить поступле­нием в организм железа. За месяц, таким образом, ос­тается дефицит в 15—20 мг. В течение года этот дефи­цит увеличивается до 180—240 мг, а в течение 10 лет возрастает до 1,8—2,4 г. Даже при меньшей степени кровопотери может возникнуть дисбаланс между по­требностью в железе и его поступлением в организм. В случае обильных, но недлительных менструальных кровопотерь, продолжающихся не более 3—4 дней, по­теря крови может превысить 60 мл (30 мг). В этих слу­чаях дефицит железа может развиться за более длин­ный промежуток. 50—60 мг железа могут быть потеря­ны без восполнения за год, т. е. 600 мг за 10 лет и 1,8 г за 30 лет жизни. Следовательно, к возрасту 42—45 лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа, при этом ни врачу-гинекологу, ни. врачу-терапевту не удается выявить патологии в продолжительности и да­же интенсивности менструальных кровопотерь, так как сама женщина рассматривает такие кровопотери как нормальные.

Большое значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беремен­ность и лактация без предшествующего дефицита же­леза, как правило, не приводят к существенному опу­стошению запасов железа 6 организме Женщины, одна­ко уже вторая беременность, наступившая в короткий срок после первой, или первая беременность на фоне предшествующего скрытого дефицита железа приво­дит к существенному недостатку железа в организме. Дефицит железа не может не развиться у женщины, имеющей более 4 детей, так как при каждой беремен­ности, родах, лактации женщина теряет из организма не менее 700—800 мг железа. Суточная потребность в железе у женщин в период беременности нередко воз­растает до 3,5 мг, хотя реально из пищи может всосать­ся не более 2—2,5 мг. Следовательно, при каждой бе­ременности развивается некоторый дефицит железа; он может быть в дальнейшем ликвидирован (без спе­циального лечения) лишь в случае достаточно хороше­го питания, при отсутствии обильных и длительных менструальных кровопотерь и в случае, если последую­щая беременность будет не ранее чем через 4—5 лет. Понятно поэтому, что железодефицитные анемии чрез­вычайно широко распространены среди женщин.

Кроме менструальных кровопотерь, большое значе­ние в патогенезе железодефицитной анемии придается кровопотерям из желудочно-кишечного тракта. Именно эти кровопотери оказываются самой частой причиной дефицита железа у мужчин; у женщин это вторая по частоте причина дефицита железа. Такие кровопотери могут быть следствием язвы желудка или двенадцати­перстной кишки, опухолей желудка или кишечни­ка, дивертикулов различной локализации, глистной инвазии, эрозий слизистой оболочки желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Хотя кровопотери из мочевых путей редко приводят к развитию железодефицитной анемии, следует пом­нить, что постоянная потеря эритроцитов с мочой не может не приводить к дефициту железа. В такой же мере это относится к потере железа с мочой не в соста­ве эритроцитарного гемоглобина, а при гемоглобинурии и особенно при гемосидеринурии у больных бо­лезнью Маркиафавы — Микели или гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.

Постоянные носовые кровотечения, наблюдающие­ся при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера), как правило, приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии.

В настоящее время опубликованы многочисленные работы о железодефицитных анемиях у доноров, посто­янно сдающих кровь.

Все указанные выше состояния можно охарактери­зовать как хронические постгеморрагические железо­дефицитные анемии, обусловленные наружной потерей крови. Значительно реже встречаются железодефицит­ные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации же­леза: при изолированном легочном сидерозе; при гломических опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей утилизации железа; при эндометриозе, который не связан с полостью матки.

Раньше большое значение в развитии железодефи­цитной анемии придавалось нарушению желудочной секреции; считалось, что атрофический гастрит с ахи­лией является самой частой причиной железодефицит­ной анемии. До настоящего времени во многих руко­водствах по терапии выделяют гастрогенную железо­дефицитную анемию. Тем не менее ахилия может лишь способствовать развитию железодефицитной анемии при наличии значительных потребностей железа в ор­ганизме. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Как уже ука­зывалось, соляная кислота значительно усиливает вса­сывание трехвалентного железа, незначительно усили­вает всасывание двухвалентного железа и практически не оказывает влияния на всасывание железа, входяще­го в состав гема. По данным В. Н. Петрова и М. М. Щербы (1975), всасывание железа у больных атрофическим гастритом и ахилией составляет в сред­нем 7,1 ±1,5% при норме 8,3 ±1,1%.

Пища, состоящая из продуктов как животного, так и растительного происхождения, содержит железо как в форме гема, так и в виде ионов Fe++ и Fe+++, при этом всасывается главным образом железо, входящее в состав гема и находящееся в виде Fe++. Количество железа, которое может всосаться при нормальной сек­реции и при ахилии, оказывается достаточным, чтобы покрыть нормальные расходы железа. При повышен­ных его расходах всасывание железа из пищи значи­тельно увеличивается. При нормальной секреции это увеличение выражено в большей степени, чем при ахи­лии. Поэтому можно говорить лишь о том, что пони­женная желудочная секреция может явиться дополни­тельным фактором, способствующим развитию дефи­цита железа при повышенных потребностях организма в железе.

У взрослых людей дефицит железа может быть связан с нарушением кишечного всасывания, что на­блюдается при хронических энтеритах. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ. Нарушение всасывания железа наблюдается у лиц, перенесших обширные резекции тонкой кишки.

Железодефицитная анемия часто встречается у де­тей, особенно младшего возраста. Заболевание может развиваться у них вследствие недостаточного получе­ния железа при недоношенности, многоплодной бере­менности, а также при отказе ребенка от еды.

Kimber, Weintraub (1968) установили, что у детей в отличие от взрослых в случае дефицита железа вса­сывание его не увеличивается, а уменьшается, по­скольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Сам по себе дефицит железа приводит к ряду нарушений в желудочно-кишечном тракте, способствующих усу­гублению дефицита железа. Значительная роль в этом принадлежит также нарушению питания ребенка.

У детей 2—3 лет наступает относительная компен­сация, содержание гемоглобина чаще повышается до нормы, хотя латентный дефицит железа может оста­ваться. В период полового созревания вновь создаются условия для развития дефицита железа, особенно у девушек. Усиленный рост и появление менструальных кровопотерь в этот период повышают потребность в железе. Нередко к этому присоединяются такие фак­торы, как снижение аппетита и неправильное питание, иногда связанное с желанием похудеть. Имеют значе­ние, по всей вероятности, и гормональные факторы. Так, андрогены способствуют более активному эритро­поэзу и более активной утилизации железа, тогда как эстрогены не оказывают подобного действия [Gurney, Fried, 1965; Mann et al., 1965; Duarte, Sanches-Medal, 1967]. Остается спорным вопрос о роли врожденного дефицита железа в патогенезе железодефицитной анемии подросткового возраста.

Большой интерес представляет вопрос о так назы­ваемой эссенциальной, или идиопатической, железо­дефицитной анемии. Во многих классификациях, при­нятых в настоящее время, помимо так называемой эссенциальной железодефицитной анемии, выделяют также железодефицитную анемию, связанную с пони­женной желудочной секрецией, и называют ее либо гастрогенной, либо ахлоргидридной анемией, ли­бо поздним хлорозом. Г. А. Алексеев (1970) расцени­вает эссенциальную железодефицитную анемию, или поздний хлороз, как вариант хронической постгемор­рагической анемии, при которой имеется ахилия, усу­губляющая степень анемии. С. П. Рябов рассматрива­ет эссенциальную железодефицитную анемию как па­тологическое состояние, при котором вполне вероятна первичная роль желудка в нарушении всасывания же­леза. Т. С. Истаманова и соавт. считают, что эссенциальная железодефицитная анемия — это особая фор­ма малокровия, -конкретные причины которой еще не установлены. М. М. Щерба и Н. Н. Тенигина предла­гают сохранить этот термин для тех случаев, когда причину дефицита железа невозможно установить с достаточной точностью.

В настоящее время наметилась тенденция объеди­нить в группу эссенциальных железодефицитных ане­мий все формы этого заболевания, при которых, каза­лось бы, не удается найти явной причины малокровия. Диагноз «эссенциальная железодефицитная анемия», таким образом, дает врачу повод пренебречь необхо­димостью дальнейшего обследования больного. Одна­ко именно в этой группе больных наиболее часто встре­чаются нераспознанные кровопотери из желудочно-ки­шечного тракта. За последние годы в клинику кафед­ры гематологии ЦОЛИУВ поступило значительное число больных с диагнозом: эссенциальная железоде­фицитная анемия. У многих из них удалось установить причину малокровия. Так, использование радиоактив­ного хрома помогло выявить у части этих больных кровопотерю из желудочно-кишечного тракта, не да­вавшую мелены и протекавшую с отрицательной про­бой Вебера и отрицательной или слабоположительной пробой Грегерсена.

В то же время под видом эссенциальной железоде­фицитной анемии нередко проходят другие, значитель­но более редкие формы железодефицитной анемии (изолированный легочный сидероз, гломическая опу­холь и др.). Иногда диагноз эссенциальной железоде­фицитной анемии ставят больным гипохромной анеми­ей и высоким содержанием железа (талассемии, на­рушения синтеза порфиринов, свинцовое отравление). Поэтому нам представляется, что диагноз эссенциаль­ной железодефицитной анемии вообще не должен ис­пользоваться в практической деятельности врача.

В классификации, представленной нами ранее [Идельсон Л. И., 1979], построенной по патогенетическому принципу, мы предлага­ем делить железодефицитные анемии на 5 подгрупп.

1.       Хронические постгеморрагические железодефицитные ане­мии.

2.       Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным ис­ходным уровнем железа (у новорожденных и детей млад­шего возраста).

3.       Железодефицитные анемии, связанные с повышением по­требности в железе (без кровопотери).

4.       Железодефицитные анемии, связанные с нарушением вса­сывания железа и поступления его с пищей.

5.       Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транс­порта железа.

В патогенезе клинических проявлений болезни имеет значение как недостаточное обеспечение тканей кислородом, так и в большей степени — нарушение активности ряда ферментов тка­ней организма. Beutler (1960) установил, что в тканях животных с сидеропенией без выраженной анемии снижена активность гемсодержащих ферментов (цитохром С, цитохромоксидаза), а так­же ферментов, для активации которых необходим ион железа (сукцинатдегидрогеназа). Dagg с соавт. (1966) обнаружили сни­жение активности цитохромоксидазы слизистой оболочки щеки у больных с дефицитом железа. Это подтвердил М. М. Щерба (1971), который обнаружил также, что при дефиците железа сни­жается активность сукциндегидрогеназы эпителия слизистой обо­лочки. По данным М. М. Щербы и Е. Н. Михайловой (1971), при железодефицитной анемии в нейтрофилах снижается активность пероксидазы и цитохромоксидазы. Dallman, Schwartz (1965) наб­людали у крыс с нерезко выраженным дефицитом железа сниже­ние содержания цитохрома С в слизистой оболочке кишки и в скелетных мышцах, но даже при тяжелой степени дефицита со­держание цитохрома С в миокарде и головном мозге остается близким к норме. Однако, по данным М. М. Щербы, активность сукцинатдегидрогеназы и в миокарде и содержание миоглобина при железодефицитной анемии у экспериментальных животных значительно снижались. Symes с соавт. (1969, 1971) обнаружили у крыс с дефицитом железа снижение активности митохондриальной моноаминоксидазы. Активность фермента становилась нор­мальной на.6-й день после начала лечения животных препарата­ми железа.

Finch с соавт. (1976) исследовали мышечную силу у крыс с железодефицитной анемией, вызванной исключением железа из их пищи в течение месяца. У всех животных в вену был вставлен катетер, чтобы можно было при необходимости выпустить или пе­релить эритроциты с целью приравнять уровень гемоглобина у подопытных и контрольных животных. Мышечная сила подопыт­ных животных была значительно ниже, чем у контрольных, хотя уровень гемоглобина у них был одинаковым. Части животным, получавшим пищу, лишенную железа, перед опытом был введен препарат железа. Мышечная сила у этих животных приближалась к норме. Авторы установили, что у животных, находившихся на диете, лишенной железа, снижено количество цитохромов и миоглобина, снижена скорость окислительного фосфорилирования при использовании в качестве субстрата солей пировиноградной, ян­тарной кислот, a-глицерофосфата. Было высказано предположение, что мышечная слабость при железодефицитной анемии обусловле­на в первую очередь дефицитом активности фермента a-глицерофосфатоксидазы.

Остается неясным патогенез извращения вкуса при дефиците железа. Вероятно, это связано со снижением активности фермен­тов, содержащих гем или требующих присутствия железа для проявления своей активности. Неясен также патогенез субфеб­рильной температуры.

Ферментные нарушения имеют большее значение в патогенезе клинических проявлений болезни, чем снижение содержания гемо­глобина, так как при дефиците железа включаются ряд компенса­торных механизмов, способствующих нормализации отдачи кисло­рода из гемоглобина тканям. Еще в 1934 г. П. И. Егоров и А. А. Александров обнаружили, что при железодефицитной анемии легче, чем в норме, переносится подъем на высоту, приводящий к снижению парциального давления кислорода. В отличие от дру­гих видов анемий железодефицитная анемия не сопровождается повышением уровня эритропоэтина, нормальной реакцией на ги­поксию [Идельсон Л. И., 1961]. По данным Ф. С. Рашковской, при железодефицитной анемии у детей повышена активность фермен­тов глюкозо-6-фосфатдегидрогенаэы, гексокиназы, глицеральдегидфосфатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, повышено содер­жание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицериновой кислоты. Это ве­щество используется организмом для снижения сродства гемогло­бина к кислороду и повышенного выхода кислорода в ткани.

Кроме того, понижение транспортной способности крови ком­пенсируется сердечно-сосудистой системой. При железодефицит­ной анемии повышается минутный объем крови преимущественно за счет повышения ударного объема и в меньшей степени за счет учащения пульса. Имеет значение также снижение периферическо­го сопротивления вследствие изменения нагрузки сердечной мыш­цы и в результате облегчения венозного возврата крови к сердцу [Колкер Я.С., 1975]. Однако при значительной выраженности ма­локровия механизмы компенсации оказываются недостаточными, и у больных появляются признаки гипоксии тканей.

Имеются данные об изменении клеточного иммуни­тета при железодефицитной анемии. Так, Joynson с соавт. (1972) обнаружили при дефиците железа сниже­ние бласттрансформации лимфоцитов и снижение продукции фактора, тормозящего миграцию макрофа­гов. Продукция фактора восстанавливалась до нормы при лечении препаратами железа. Было установлено, что при дефиците железа снижено количество Т-лимфоцитов и снижено включение тимидина в стимулиро­ванные лимфоциты в культуре [Macdougal et al., 1975].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Железодефицитные анемии — одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ, приблизительно 700 млн. человек на земле страдают дефицитом железа. Частота распро­странения дефицита железа колеблется в различных странах. Наиболее часто заболевание встречается у детей младшего возраста, у девушек-подростков, жен­щин детородного возраста. В Индии железодефицит­ной анемией страдают около 50% детей в возрасте от 1 года до 5 лет, в бассейне реки Амазонки —34% де­тей в возрасте 7—13 лет из семей с низким социально-экономическим положением. Значительно реже встре­чается дефицит железа в высокоразвитых странах. Так, в Финляндии снижение гемоглобина ниже 100 г/л (10 г%) выявлено у 6,5% девушек в возрасте 16—18 лет. По данным Hallberg с соавт. (1966), ла­тентный дефицит железа наблюдается у 20% женщин. Явный дефицит железа у городского населения Шве­ции выявлен у 7% обследованных женщин. Скрытый дефицит железа обнаружен у 22,2% женщин Шот­ландии.

По данным Cook, Finch (1979), в США железоде­фицитная анемия обнаружена у 1,2% взрослых муж­чин и 8,4% женщин. Латентный дефицит железа выяв­лен у 3,3% мужчин и 20% женщин. В ГДР железоде­фицитная анемия определена у 18,9% девушек.

В Советском Союзе исследования по распростране­нию дефицита железа проводились В. Н. Петровым. По его данным, в Ленинграде железодефицитная ане­мия наблюдается у 7,3—11% женщин, латентный де­фицит железа — у 20—22%. По данным Л. Н. Ворони­ной с соавт. (1979), снижение гематокрита выявлено в Таджикистане у 30,7% женщин и 3% мужчин.

КЛИНИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Клинические проявления дефицита желе­за в организме очень многообразны и зависят от ряда факторов. Как известно, анемия при недостатке желе­за в организме проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период латентного дефицита железа, когда имеются четкие признаки снижения запасов железа в организме без явных признаков малокровия.

Часть симптомов, наблюдаемых при дефиците же­леза, связана с малокровием, низкой концентрацией гемоглобина. Эти симптомы развиваются только при снижении гемоглобина и не обнаруживаются при ла­тентном дефиците железа. Ряд симптомов, характер­ных для дефицита железа, не связан со снижением ге­моглобина; эти симптомы наблюдаются как при мало­кровии, так и при латентном дефиците железа. Выра­женность симптомов, связанных с малокровием, раз­лична даже при одном и том же уровне гемоглобина. Имеет значение как степень адаптации организма к малокровию, так и возраст больного, пол. У мужчин анемия чаще переносится хуже, чем у женщин; пожи­лые переносят малокровие хуже, чем молодые.

При значительном снижении гемоглобина на пер­вый план выступают общеанемические симптомы, т. е. связанные с недостаточным обеспечением тканей кис­лородом: слабость, головокружения, сердцебиения, одышка, обмороки. Частота этих симптомов неодина­кова. По данным М. М. Щербы и Н. Г. Тенигиной (1975), на первом месте среди этих симптомов стоит слабость, которая встречается у 92% больных; затем — одышка (69,2% больных), сердцебиение (62,2%), головокружения (57%), обмороки (15,4%). Нередко при железодефицитных анемиях обнаруживаются го­ловные боли, чаще проявляющиеся в душном поме­щении. Следует отметить, что эти симптомы свойствен­ны не только железодефицитной анемии. В той или иной степени она наблюдаются и при других формах малокровия.

Есть, однако, симптомы, которые свойственны только дефициту железа. Это так называемые сидеропенические симптомы. Для железодефицитной анемии характерны выраженные изменения кожи, ног­тей, волос, которые не встречаются при других видах

Малокровия. Для дефицита железа характерна мы­шечная слабость не соответствующая степени анемии. Для железодефицитной анемии характерны извраще­ния вкуса.

У больных часто отмечается сухость кожи, нередко на поверхности кожи рук и ног появляются трещины. Очень характерным признаком дефицита железа явля­ется ангулярный стоматит. Трещины в углах рта воз­никают при дефиците железа у 10—15% взрослых лю­дей. Мы нередко наблюдали четкую зависимость между обострением дефицита железа у больной и по­явлением трещин в углах губ, полностью проходящих на фоне лечения малокровия препаратами железа.

Очень характерны для дефицита железа изменения в ногтях. При наиболее тяжелых формах заболевания выпуклость ногтей сменяется их уплощением и даже вогнутостью. Нередко наблюдается резкое истончение ногтей, их выраженная ломкость. Койлонихия часто описывается как симптом дефицита железа (греч. koilos — впалый, nuci — ноготь). Ложкообразные ног­ти встречаются как у взрослых, так и у детей. По дан­ным Hogan, Jones (1970), изменения в ногтях встре­чаются у 25% всех больных железодефицитной анеми­ей. М. М. Щерба и Н. Г. Тенигина обнаружили типич­ную койлонихию у 31 из 142 обследованных больных (21,8%).

Глоссит, сопровождающийся болезненностью и по­краснением языка, атрофией сосочков встречается не­редко при железодефицитной анемии. Этот симптом в 25% случаев наблюдается и при В12-дефицитной ане­мии; частота при дефиците железа колеблется от 13 до 5%. Иногда при дефиците железа наблюдается дис­фагия, которая расценивается ошибочно как симптом опухоли пищевода.

По данным Oski (1979), дисфагия наблюдается у 5% больных дефицитом железа. Нам также редко при­ходилось встречать этот симптом.

Мышечная слабость наблюдается у подавляющего большинства больных железодефицитной анемией. Характерно, что многие больные с дефицитом железа не могут выполнять привычную для них нетяжелую физическую работу, однако после начала лечения препаратами железа при таком же низком уровне ге­моглобина, как и до лечения, у больных значительно повышается трудоспособность, исчезает слабость. Часто мышечная слабость является первым симпто­мом, на который больные обращают внимание.

Вероятно, с мышечной слабостью связан еще один симптом, наблюдаемый при железодефицитной ане­мии: больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание, у девочек с дефицитом железа наблю­дается ночное недержание мочи. Часто больные жа­луются на неспособность удержать мочу при смехе, кашле. При этом нет резей при мочеиспускании и из­менений в анализах мочи. Эти расстройства иногда полностью проходят через 2—3 нед после начала лече­ния препаратами железа, хотя уровень гемоглобина остается низким.

Для железодефицитной анемии характерны изме­нения со стороны сердечно-сосудистой системы. По данным Я. С. Колкера (1975), у 2/3 больных отмечают­ся одышка и сердцебиение; одышка чаще небольшая, связанная с физической нагрузкой; у 1/3 больных бы­вают боли в груди и отеки на ногах. У пожилых людей с железодефицитной анемией особенно легко наступа­ет сердечная декомпенсация, иногда появляются при­ступы стенокардии. У ряда больных наблюдается тахи­кардия, однако она не является обязательным призна­ком заболевания. Артериальное давление иногда сни­жается, особенно диастолическое. У части больных железодефицитной анемией определяется увеличение границ относительной тупости сердца влево. При вы­слушивании нередко определяется приглушение пер­вого тона и характерный систолический шум, наибо­лее интенсивно выслушивающийся на верхушке и в точке проекции легочной артерии.

Для дефицита железа характерно поражение желу­дочно-кишечного тракта. Давно известно, что железо­дефицитная анемия часто сочетается с атрофией сли­зистой оболочки желудка и ахилией [Einhorn, 1903]. По данным В. Н. Петрова (1975), у больных со скры­тым дефицитом железа имеется тенденция к сниже­нию кислотообразующей функции желудка. Е. С. Рысс установил, что железодефицитная анемия приводит к ахлоргидрии, выявляемой при использовании макси­мальной гистаминовой пробы у 13% больных железо­дефицитной анемией. Почти у половины больных Е. С. Рысс обнаружил атрофический гастрит. У 12% больных выявлены симптомы поверхностного гастрита. Одной из особенностей хронического гастрита при же­лезодефицитной анемии, по данным Е. С. Рысса и А. Р. Лужис, является раннее и распространенное по­ражение желез желудка с исходом в атрофический гастрит. Изучение динамики гастрита при железоде­фицитной анемии показало возможность повышения кислотности желудочного содержимого в ходе лечения железодефицитной анемии [Кончаловский М. П., Дуль­цин М. С, 1936; Николаева П. М, 1961; Шерман С. И. и др., 1966]. Однако, по данным Е. С. Рысса, в тех слу­чаях, когда у больных имелась атрофия слизистой оболочки и гистаминоупорная ахилия, лечение препа­ратами железа не приводило ни к улучшению гистоло­гических показателей, ни к восстановлению секреции. Очевидно, изменения в слизистой оболочке желудка при дефиците железа связаны с нарушениями ткане­вого дыхания.

У детей при дефиците железа обнаруживаются при­знаки нарушения кишечного всасывания жиров, ксилозы, железа. Описываются кровопотери из желудоч­но-кишечного тракта, связанные с вскармливанием ко­ровьим молоком.

Как у взрослых людей, так и у подростков для де­фицита железа независимо от уровня гемоглобина ха­рактерно извращение вкуса, которое принято называть pica chlorotica. Больные часто едят несъедобные ве­щества — мел, зубной порошок, уголь, глину, песок. Считается характерным также влечение к употребле­нию льда (погофагия). Часто больные едят сырыми продукты, которые принято есть только в вареном или жареном виде: сырые крупы, тесто, сырой фарш.

Характерно, что у больных железодефицитной ане­мией нередко бывают пристрастия к необычным запа­хам — керосина, мазута, бензина. Как самый приятный запах больные нередко отмечают запах ацетона, лака для ногтей, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин, галош и даже запах мочи.

Причина этих извращений полностью неясна. Мож­но только говорить о четкой зависимости этих необыч­ных пристрастий к дефициту железа, так как они пол­ностью проходят на фоне приема препаратов железа и нередко рецидивируют после повторного обострения железодефицитной анемии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

Наиболее характерным лабораторным признаком железодефицитной анемии является гипо­хромная анемия. Хотя она наблюдается не только при дефиците железа, но и при ряде состояний, при кото­рых содержание железа в организме повышено, желе­зодефицитная анемия — самая частая форма гипо­хромной анемии.

Содержание гемоглобина при железодефицитной анемии может колебаться от 20—30 г/л (2—3 г%) до 110 г/л (11 г%) в зависимости от выраженности де­фицита железа. Содержание эритроцитов может быть нормальным, а может быть сниженным до 1,5—2•10¹²/л[2].

Мерой степени гипохромии является цветовой показатель, или среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показа­тель рассчитывают по формуле:

(А•0,3)/В

где А — содержание гемоглобина в граммах на 1 л; В — число эритроцитов, деленное на 10¹². Например, при содержании гемо­глобина 50 г/л (5 г%), а эритроцитов 3•10¹²/л цветовой показа­тель равен:

5•0,3/3=0,5.

В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05. В миро­вой литературе значительно более широко используется другой показатель — среднее содержание гемоглобина в одном эритроци­те. Этот показатель определяется делением содержания гемогло­бина в граммах на 1 л на число эритроцитов в 1 л. Например, при содержании гемоглобина 50 г/л (5 г%) и эритроцитов 3•10¹² сле­дует делить 50 (содержание гемоглобина в граммах на 1 л) на 3•10¹². При этом мы получаем ответ в 10^–12 г. Можно разделить 50 на 3. Тогда получим ответ в пикограммах —16,6 пг. В норме в одном эритроците содержится 27—35 пг гемоглобина. Для пере­вода цветового показателя в среднюю концентрацию гемоглобина (в пикограммах) цветовой показатель следует помножить на 33,3.

Для гипохромной анемии характерно снижение цветового показателя и соответственно снижение сред­ней концентрации гемоглобина.

Часто лаборатория дает неверное определение цве­тового показателя, что связано прежде всего с непра­вильным подсчетом эритроцитов. До настоящего вре­мени во многих лабораториях для их подсчета исполь­зуется фотометрический метод. Уже давно было уста­новлено [Воробьев А. И., 1959], что фотометрический метод дает очень большую ошибку подсчета эритроци­тов в случае их необычной величины и формы. Метод подсчета эритроцитов в фотоколориметре не должен применяться. Вторая причина ошибки — это использо­вание старых методов для подсчета содержания гемо­глобина. Большую ошибку при определении гемогло­бина дает гемометр Сали. Его не рекомендуется при­менять в практической работе. Непригодны для прак­тического определения гемоглобина методы, которыми содержание гемоглобина определяется в аммиачном или содовом растворе. Окраска такого раствора изме­няется, оптическая плотность снижается и ошибка в определении гемоглобина становится очень большой.

Для определения гемоглобина, особенно у больных анемией, следует использовать цианметгемоглобиновый метод, а для определения содержания эритроци­тов — камерный метод подсчета или определение эри­троцитов на приборах, регистрирующих прохождение через пункт подсчета одного эритроцита (целлоскоп или подобный ему прибор).

При неправильном определении содержания гемо­глобина или эритроцитов врач получает из лаборато­рии неверный подсчет цветового показателя, и неред­ко у больных с выраженной железодефицитной анеми­ей, по данным лаборатории, цветовой показатель оказывается ошибочно близким к 1,0. Однако при про­смотре мазка крови определяются гипохромные эри­троциты.

Кроме гипохромии эритроцитов, для железодефи­цитной анемии характерна неодинаковая их величина со склонностью к микроцитозу. При дефиците железа выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой раз­личной формы (рис. 2, 3). На рис. 4 видно, что гипо­хромные эритроциты по сравнению с нормальными (рис. 5) действительно «худые», лишенные гемоглоби­на, занимающего значительный объем.

При железодефицитной анемии уменьшено не толь­ко содержание гемоглобина, но и эритроцитов.

Рис. 2. Морфология эритроцитов при железодефицитной ане­мии. Х900.

а — Х700; б — Х900.

Рис. 3. Эритроциты здорового человека. Х900.

Рис. 4. Морфология эритроцитов при дефиците железа, обнаружи­ваемая в сканирующем электронном микроскопе. В центре видны дискоциты с широкой ямкой и крутыми невысокими края­ми. х3000 (по А. А. Можиной).

Рис. 5. Нормальные эритроциты, двояковогнутые дискоциты, имеющие правильную округлую или слегка овальную форму. Ви­ден микроцит (7). х3000 (по А. А. Можиной).

Это снижение количества эритроцитов может быть объяснено, с одной стороны, снижением при этой бо­лезни пролиферации ядерных эритроидных элементов по сравнению с нормой [Шостка Г. Д., 1970; Канаев С. В., 1973; Осипова Л. А., 1978]; а с другой стороны, усилением неэффективного эритропоэза. В норме в костном мозге разрушается 5—10% эритрокариоцитов, не достигнув периода созревания. При железо­дефицитной анемии величина неэффективного эритро­поэза значительно возрастает [Pollycove, 1964; Brunstrom et al., 1968]. Эти данные были получены по кос­венным расчетам: было показано, что скорость появле­ния радиоактивного железа в эритроцитах перифери­ческой крови при железодефицитной анемии меньше, чем в норме. Это было объяснено тем, что железо вначале захватывается одним эритрокариоцитом, за­тем он погибает в процессе дифференциации, железо попадает в другой или в третий, который созревает до стадии зрелых эритроцитов. Кроме того, имеются данные о некотором укорочении продолжительности жизни эритроцитов при железодефицитной анемии. Тем не менее главным в генезе анемии является все же нарушение образования гемоглобина, поэтому цве­товой показатель при железодефицитной анемии оста­ется низким.

Содержание ретикулоцитов при железодефицитных анемиях может быть в пределах нормы (до 12‰), но иногда бывает несколько повышенным. Следует помнить, что уровень ретикулоцитов у этих больных может быть повышенным, если они получали препа­раты железа до исследования ретикулоцитов. Повы­шение уровня ретикулоцитов может говорить также о значительном кровотечении у больного.

Содержание лейкоцитов при железодефицитной анемии имеет тенденцию к снижению чаще всего за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов (Е. Н. Михайлова). Содержание тромбоцитов в боль­шинстве случаев железодефицитной анемии оказыва­ется в пределах нормы или реже повышено, особенно при какой-либо кровопотере. Однако опубликовано не­сколько случаев умеренной тромбоцитопении —40—70•10⁹/л (40000—70000 в 1 мкл) у больных желе­зодефицитной анемией. После лечения препаратами железа количество тромбоцитов у этих больных стало нормальным [Sonnerborn, 1974; Sahud et al., 1974].

В костном мозге при железодефицитной ане­мии существенных патологических признаков опреде­лить не удается. Количество клеток в 1 мкл костного мозга, как правило, нормальное. В гистологическом препарате соотношение между кроветворным костным мозгом и жиром не изменено. Иногда отмечается уме­ренная гиперплазия. При цитологическом исследова­нии костного мозга в некоторых случаях обнаружива­ется умеренное преобладание красного ростка. Для железодефицитной анемии, так же как и для других форм гипохромной анемии, характерно нарушение гемоглобинизации эритрокариоцитов. Увеличено ко­личество базофильных и полихроматофильных эрит­рокариоцитов за счет уменьшения количества оксифильных форм. Количество мегакариоцитов — в пре­делах нормы или увеличено в случае выраженных кровотечений.

Характерной особенностью костного мозга при железодефицитной анемии является снижение коли­чества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержа­щих гранулы железа. В норме 20—40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При железодефицитной анемии гранул практически выявить не удается. Исследование сидеробластов костного мозга помогает в трудных случаях диагностики, когда нет полной уверенности в диагнозе.

Среди биохимических методов диагностики железо­дефицитных анемий наиболее широко используется метод определения сывороточного железа.

В 1927 г. Barkan предложил определять железо сыворотки роданитным методом. Это было большим прогрессом в тот пери­од, так как в какой-то мере объективизировало диагноз. Однако вскоре после этого появились новые органические реактивы, с по­мощью которых можно получить окрашенные комплексные соеди­нения с железом. Ортофенантролиновый метод, примененный для определения железа сыворотки Heilmeyer, Plotner в 1937 г., а за­тем Barkan, Walker в 1940 г., фактически полностью вытеснил старый роданитный метод. Действительно, комплексное соединение железа с роданитом быстро диссоциирует, оно очень непрочное. Интенсивность окраски комплексного соединения железа с рода­нитом резко снижается через 15 мин, тогда как окраска ортофенантролинового комплекса сохраняется несколько дней. Роданит­ный метод фактически не дает возможности использовать совре­менную фотометрическую аппаратуру, что резко снижает его точность. Окраска роданитного комплекса во многом зависит от примесей и прежде всего фосфата. Поэтому роданитные методы определения железа сыворотки в настоящее время нигде в мире не применяются.

Вскоре после ортофенантролинового метода был предложен метод, в котором использовался a-ai-дипиридил, дающий с же­лезом стойкий комплекс (Ramsey). Но окраска этого комплекса, так же как и комплекса железа с ортофенантролином, слабая, поэтому разница окраски между нормой и патологией невелика. В связи с этим ортофенантролиновый и a-a₁-дипиридиловый ме­тоды определения железа дают большую ошибку.

В 1951 г. был предложен очень чувствительный реактив на железо — батофенантролин —4,7-дифенил-1,10-фенантролин (Case). Этот реактив образует с железом комплекс, который дает окраску в 2 раза более интенсивную, чем комплекс с ортофенантролином и a-a₁-дипиридилом. К тому же эта окраска стойкая, практически не меняется в течение нескольких дней. Поэтому для определения железа сыворотки в настоящее время используются только батофенантролиновые методики. Предложен ряд методов с применени­ем батофенантролина в качестве комплексообразователя [Peterson, 1953; Kok, Wild, 1960; Henry et а1., 1958].

В нашей стране наиболее широко используется метод, пред­ложенный Henry с соавт., а также его модификация, на которой основано определение железа в наборах, которые выпускаются в ЧССР.

Необходимо упомянуть о двух очень важных об­стоятельствах. Во-первых, кровь следует брать в спе­циальную пробирку, пропаренную или тщательно вы­мытую дважды дистиллированной водой, причем вто­рая перегонка воды должна быть проведена через стеклянное оборудование. Это связано с тем, что обычная дистиллированная вода, которая перегоняет­ся через металлический дистиллятор, содержит следы металла, который при подогревании в кислой среде может перейти в ионизированную форму и завысить результаты исследования. Обычно процедурные сест­ры получают из биохимических лабораторий специаль­ные пробирки, куда забирают кровь для исследования сывороточного железа. Во-вторых, больной, у которо­го исследуют содержание железа сыворотки, не дол­жен принимать препаратов железа по крайней мере 5 дней. Если он принимает препараты железа, содер­жание железа сыворотки за счет этого повышается и не отражает его запасов. Это одна из наиболее частых ошибок. Нам нередко приходится сталкиваться с тем, что диагноз железодефицитной анемии отвергается из-за нормального содержания железа сыворотки, опре­деленного на фоне приема внутрь или инъекций пре­паратов железа.

Нормальное содержание железа сыворотки —12.5—30,4 мкмоль/л (70—170 мкг%)[3]. В среднем, по нашим данным, содержание железа сыворотки 22,1±1,3 мкмоль/л (123±7мкг%). Содержание железа сыворотки при выраженной железодефицитной ане­мии снижается до 1,8—5,4 мкмоль/л (10—30 мкг%). При нерезко выраженной железодефицитной анемии содержание железа сыворотки снижается до 7,2—10,8 мкмоль/л (40—60 мкг%).

Кроме исследования сывороточного железа, для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворот­ки. В норме примерно 1/3 трансферрина насыщена железом, а 2/3 его свободны и могут присоединять зна­чительное количество железа. Говоря о железосвязывающей способности сыворотки, мы имеем в виду не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связываться с трансферрином. Количество железа, способное связаться 100 мл сы­воротки, раньше измеряли в микрограммах, в настоя­щее время количество железа, которое способен свя­зать 1 л сыворотки, измеряют в микромолях.

Существует несколько методов определения железосвязывающей способности сыворотки.

Прибавление железа к сыворотке повышает интенсивность окраски за счет насыщения железотрансферринового комплекса, но лишь до известных пределов, пока весь имеющийся трансферрин не соединится с железом. Чем больше трансферрина, тем больше интенсивность окраски, тем больше оптическая плотность на спектрофотометре или фотоколориметре. На этом принципе основан метод, предложенный Rath, Finch (1949), Ventura (1952). Этот метод усовершенствован М. М. Щербой (1965). При помощи этого метода определяется ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки, т. е. выясняется, сколько железа (кроме того, которое уже связано с белком) может связаться еще. Ме­тод чрезвычайно прост, однако страдает значительной неточностью. Разница между нормой и патологией невелика, мешает мутность сыворотки. Поэтому в настоящее время данную группу методов применяют редко. Значительно шире используют принципиально отличные методы.

К исследуемой сыворотке прибавляют избыток железа, одна часть которого связывается с трансферрином, а другая — остается свободной. Каким-либо адсорбентом поглощают часть железа, не связавшуюся с белком, а затем все неадсорбированное железо, т. е. связанное с белком, определяют аналитически, как при опре­делении железа сыворотки. Для адсорбции железа Ramsey ис­пользовал карбонат магния. Еще лучше адсорбируется железо ионообменными смолами: в методе Генри и др. применяют ионо­обменную смолу амберлит IRA-401. Для связывания с белком используют железоаммонийную соль лимонной кислоты.

В норме, по нашим данным, общая железосвязы­вающая способность сыворотки колеблется от 30,6 до 84,6 мкмоль/л (от 70 до 470 мкг%). Среднее значе­ние —70,4,4,1 мкмоль/л (391±23 мкг%).

Вычитая количество железа сыворотки из общей железосвязывающей способности, мы узнаем ненасы­щенную или латентную железосвязывающую способ­ность. В среднем, по нашим данным, латентная желе­зосвязывающая способность равна 50,2 ±4 мкмоль/л (279±22 мкг%). Есть еще один производный показа­тель — это коэффициент насыщения, т. е. процент, ко­торый составляет железо сыворотки от общей железо­связывающей способности сыворотки. В норме он ко­леблется от 16 до 54, составляя в среднем 31,2±1,7.

Для железодефицитной анемии считается харак­терным увеличение общей железосвязывающей спо­собности сыворотки, значительное увеличение латент­ной железосвязывающей способности и резкое сниже­ние процента насыщения трансферрина. Следует только отметить, что хотя в среднем в группе больных имеет место повышение общей железосвязывающей способности, у отдельных больных общая железосвя­зывающая способность может оставаться нормальной. Считается, что определение общей железосвязываю­щей способности в какой-то мере дает возможность определить запасы железа в организме. Однако опре­деление содержания сывороточного железа и железо­связывающая способность сыворотки не всегда отра­жают запасы железа в организме. Так, например, при анемии, связанной с инфекцией и воспалением, сни­жается содержание железа сыворотки при нормаль­ных запасах железа в организме.

Для оценки запасов железа может быть использо­ван десфераловый тест. Десферал (десфероксамин) — комплексен, избирательно выводящий ион железа из организма. Это вещество — продукт мета­болизма актиномицетов Streptomyces pilosus — выпус­кает фирма «Ciba» (Швейцария). 100 весовых частей десферала способны связать 8,5 части трехвалентного железа.

В настоящее время известно, что источником желе­за, входящего в комплекс с десфералом, не может быть ни гемоглобин, ни трансферрин. Имеется определен­ный параллелизм между содержанием железа в за­пасах в виде ферритина и гемосидерина и количест­вом железа, выделяемого с мочой после введения дес­ферала. Десферал связывает железо ферритина лег­че, чем гемосидерина.

В моче здоровых людей содержится от 0,04 до 0,3 мг железа (в пересчете на суточную мочу). Опре­деление железа в моче не отражает содержания желе­за в запасах. Для изучения запасов железа больному вводят 500 мг десферала, после чего определяют со­держание железа в суточной моче. После введения дес­ферала, по нашим данным [Аполлонова Л. А., Идельсон Л. И., 1970], в норме за сутки выводится 0,6—1,3 мг железа. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме. У некоторых боль­ных оно снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

Следует помнить, что хотя имеется определенный параллелизм между содержанием железа в запасах, точного соответствия между содержанием железа в запасах и содержанием его в моче после введения десферала быть не может. Lipschitz с соавт. изучили об­мен железа между ферритином и десфералом. Ферри­тин, меченный ⁵⁹Fe, вводили крысам. Он быстро погло­щался печенью. Через несколько дней меченое желе­зо оказывалось в составе гемоглобина. У животных, получавших десферал, радиоактивное железо выделя­лось с мочой, однако включение его в клетки костного мозга не менялось. В случае же активации эритропоэ­за у животных кровопусканием при введении десферала значительно уменьшалось включение ⁵⁹Fe в ге­моглобин. Известно [Hallberg, Hedenberg, 1965; Belcezzak, 1966], что десферал не вступает в комплекс с железом, связанным с трансферрином. По данным Lipschitz с соавт., у животных с посттрансфузионной полицитемией и гемосидерозом выведение железа с мочой после введения десферала уменьшается. Мож­но предположить, что десферал не комплексируется с железом запасов в случае угнетения эритропоэза по­лицитемией, следовательно, скорее всего десферал комплексируется не с железом, входящим в состав ферритина, а захватывает железо в момент перехода его из запасов в трансферриновую форму. Вероятно, имеется промежуточная лабильная форма железа между ферритином и трансферрином, состав которой пока неизвестен. При введении животным термически поврежденных эритроцитов с меченным ⁵⁹Fe гемогло­бином последующее введение десферала приводит к выведению с мочой значительного количества ⁵⁹Fe. Вероятно, это железо мобилизуется из фракции, об­разующейся при распаде гемоглобина, перед тем как железо комплексируется с трансферрином.

Следовательно, используя десфераловый тест, сле­дует помнить, что выделение железа с мочой отража­ет не только характеристику запасов железа в орга­низме, но и степень активности эритропоэза и степень распада эритроцитов.

В настоящее время для оценки запасов железа в организме используют метод определения феррити­на сыворотки. Хотя ферритин — это белок, содержа­щийся в тканях, давно уже было установлено, что он появляется в сыворотке при некрозе печени [Reissrnann, Dietrich, 1956], однако в тот период использова­лись недостаточно чувствительные методы определе­ния ферритина. В последние годы были разработаны очень чувствительные методы определения ферритина сыворотки и установлено, что у всех здоровых людей в сыворотке имеется определенное количество ферри­тина. Для определения сывороточного ферритина ис­пользуют радиоиммунологические методы исследова­ния. При этом в одних методах используют меченые антитела к ферритину [Addison et al., 1972], а в дру­гих — меченый ферритин [Marcus, Linberg, 1975]. В норме, по данным Jacobs, содержание ферритина ча­ще всего колеблется в пределах 12—300 мкг/л. У здо­ровых женщин, по данным Cook с соавт., содержание ферритина в среднем составляет около 34 мкг/л, а у мужчин — около 94 мкг/л. А. А. Замчий с соавт. (1979), исследовав 50 здоровых лиц, представил сле­дующие нормы: у мужчин —106±21,5 мкг/л и у жен­щин —65±18,6 мкг/л.

По данным Siimes с соавт., при железодефицитной анемии содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5 до 9 мкг/л.

Метод определения ферритина сыворотки в настоя­щее время считается одним из лучших методов опреде­ления запасов железа в организме. Он пока не нашел широкого применения из-за отсутствия в широкой ме­дицинской сети необходимых реактивов и оборудова­ния. Содержание ферритина сыворотки не всегда от­ражает запасы железа. Оно зависит также от скорос­ти освобождения ферритина из тканей и скорости освобождения ферритина из плазмы.

При железодефицитных анемиях повышено содер­жание протопорфирина эритроцитов. Это по­вышение связано прежде всего с тем, что при низком уровне железа протопорфирину не с чем связываться и он накапливается в эритроцитах. Кроме того, при железодефицитной анемии несколько увеличен синтез протопорфирина [Идельсон Л. И., 1968; Lichtman, Feldman. 1963].

В норме содержание протопорфирина эритроцитов колеблется от 18 до 89 мкмоль/л (10—50 мкг%). При железодефицитной анемии, по нашим данным, содер­жание протопорфирина в среднем составляло 191±18 мкмоль/л (106±10 мкг%). У большинства боль­ных содержание протопорфирина повышено, но у 20% больных было в пределах нормы. Кроме того, этот тест не строго специфичен. Содержание протопорфирина повышено при свинцовом отравлении в связи с на­рушением активности фермента гемсинтетазы, связы­вающего железо с протопорфирином. Повышено содер­жание протопорфирина при различных формах гемоли­тических анемий в связи с тем, что в ретикулоцитах идет повышенный синтез порфиринов. Резко повыше­но содержание протопорфирина при наследственном заболевании — эритропоэтической протопорфирии [Идельсон Л. И., 1968].

ИЗУЧЕНИЕ ВСАСЫВАНИЯ И КИНЕТИКИ ЖЕЛЕЗА С ПОМОЩЬЮ РАДИОАКТИВНОГО ЖЕЛЕЗА

Наиболее простой метод изучения вса­сывания железа — это исследование радиоактив­ности кала после приема внутрь радиоактивного же­леза.

Больной принимает внутрь определенную дозу соли железа, а затем собирает кал в течение нескольких суток до тех пор, пока в кале удается определить радиоактивность. О всасывании желе­за судят по разнице между принятым и выявленным в кале коли­чеством железа. Этот метод прост, не требует специальной аппа­ратуры, однако он не очень точен, так как небольшая ошибка в сборе кала или его перемешивании может привести к серьезной ошибке при расчете всосавшегося железа.

В настоящее время для определения всасывания железа ис­пользуется определение радиоактивности всего тела после приема внутрь радиоактивного железа. Метод заключается в том, что обследуемый принимает внутрь радиоактивное железо, а затем располагается в специальной счетной камере, в которой подсчиты­вают всю радиоактивность. Радиоактивность обследуемого измеря­ют в течение 5—10 дней после введения изотопа. Радиоактивность его в первые часы после приема изотопа принимают за 100%. К 8—10-му дню падение радиоактивности за счет выделения желе­за с калом прекращается, и в дальнейшем она держится на по­стоянном уровне, который соответствует проценту всасывания [Van Hock, 1961]. Этот метод был использован в работе М. М. Щербой (1971), М. И. Гурвичем (1977). По данным М. М. Щербы, у здоровых мужчин всасывалось 8,9±1,8% двух­валентной соли железа, у здоровых женщин —10,2±3,9%.

Имеются многочисленные данные о повышении всасывания железа у взрослых людей при железоде­фицитной анемии. По данным М. М. Щербы, всасыва­ние солевого железа, смешанного с пищей, при желе­зодефицитной анемии значительно более интенсивно, чем в норме, — до 15,8%. Значительное увеличение всасывания неорганического железа (в 3—5 раз) у лиц с различными формами железодефицитной ане­мией выявила Т. Л. Рудакова (1970). Интересные данные получены при сравнении всасывания гемоглобинового железа и железа, запеченного в хлеб. Так, по данным М. И. Гурвича (1977), в норме всасывается у мужчин 13,6 ±1,1%, у женщин 14,9±1,6% гемоглоби-нового железа; у больных железодефицитной анемией всасывание значительно повышено — до 25,6 ±1%. Всасывание железа из хлеба в норме составляло 4,9 ±0,6%, тогда как при железодефицитной анемии оно повышалось до 16,2 ±2,5%. По данным Heinrich (1968, 1971), В. Н. Петрова (1975), всасывание радио­активного железа увеличивается и при скрытом дефи­ците железа.

Всасывание железа значительно снижается при тяжелых энтеритах, при глютеновой энтеропатии, пос­ле обширной резекции тонкой кишки [Callender, 1975].

Кинетику железа в настоящее время для практических целей исследуют в основном для оценки распределения железа в организме. Освобождение железа из плазмы (клиренс) определяется после внутривенного введения радиоактивного железа, пред­варительно смешанного с плазмой. В норме через 90 мин радиоактивность плазмы снижается в среднем вдвое. Для измерения обмена железа плазмы необхо­димо, кроме клиренса железа из плазмы, знать содер­жание железа сыворотки и соотношение между плаз­мой и эритроцитами.

В норме обмен железа плазмы равен 0,7—6,8 мг/100 мл крови. Обмен железа плазмы зависит от скорости включения железа в эритроциты и его утилизации другими органами. Приблизительно можно рассчитать, какая часть железа поступает не в костный мозг, а в другие органы. Это можно проследить, подсчитывая ра­диоактивность над костным мозгом, печенью, селезенкой и зная радиоактивность крови. Через 10—14 дней после введения радио­активного железа можно рассчитать радиоактивность эритроцитов, что является показателем эффективного эритропоэза. Сравнив обмен железа плазмы и учитывая степень включения железа в другие органы, можно приблизительно составить представление о величине неэффективного эритропоэза.

При железодефицитной анемии клиренс железа плазмы увеличивается. И. М. Менделеев (1967) отметил, что при всех видах железодефицитных анемий независимо от их генеза наблюдается быстрая утили­зация железа и расширение плацдарма костномозго­вого эритропоэза. По данным Ricketts с соавт. (1976), период выведения половины введенного железа в нор­ме в среднем равен 86 мин, при железодефицитной анемии —26 мин. Процент включения радиоактивного железа в эритроциты при железодефицитной анемии не отличается от нормы (83% у здоровых лиц и 85% при дефиците железа). По данным тех же авторов [Cavill et al., 1977], при железодефицитной анемии неэффективный эритропоэз по сравнению с нормой выше в 1,5 раза. Исследование распада эритроцитов при помощи радиоактивного железа выявило неболь­шое укорочение жизни эритроцитов при железодефи­цитной анемии. У 1/3 больных железодефицитной ане­мией наблюдалось некоторое усиление эритрофагоцитарной функции селезенки [Менделеев И. М., 1967].

содержание   ..  1  2  3   ..