Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 23

вании

 данных нельзя точно

личить эти два заболевания. Первичный тромбоз

ной артерии обычно развивается при застое в малом кру-

ге

 при тяжелых заболеваниях легких и

сердца. В. С. Савельев с соавт. (1978) при вскрытии об-

наружили первичный тромбоз легочной артерии в 20%

случаев среди тромботических поражений легочной арте-

рии. Подавляющее большинство умерших были старше

60 лет, у

 найден тромбоз мелких ветвей легочной

артерии и у 60% он был двусторонним.

И с т о ч н и к а м и

  л е г о ч н о й

 как правило, служат тромбозы системы ниж-

ней полой вены

 По патологоанатомическим

данным тех же авторов, источником тромбоэмболии в

43,5% случаев явились вены нижних конечностей, в 41%

 таза, в

 отделы сердца и лишь в

 система верхней полой вены.

Сам по себе тромбоз глубоких вен голени в связи с их

небольшими размерами, несмотря на распространенное

мнение, не может быть источником массивной тромбоэм-

болии легочной артерии. Однако он часто является при-

чиной тромбообразования в крупных магистральных ве-

нах конечности, а также может давать микроэмболии

ветвей легочной артерии.

Главными источниками массивной эмболии легочной

артерии являются подколенная, поверхностная и общая

бедренные, подвздошные и нижняя полая вены. Тромбозы

 сегмента были источниками эм-

болии" в 36%, а

 — в

 случаев.

Предрасполагающими факторами у 20% больных по-

служили ранее произведенные операции, у 7%

опухоли. Важно, что у трети больных эмболия не имела

каких-либо видимых причин. Из этого следует, что эмбо-

 венозный тромбоз без видимой причины встре-

чается не так уже редко.

В. С. Савельев с соавт. выделяют

 веноз-

ные тромбозы, называя так тромбозы с флотирующим,

плавающим тромбом, который фиксирован лишь в дис-

тальном своем отделе. По данным этих авторов, среди

оперированных больных с

 тромбозом у

23% он локализовался в подколенно-бедренном сегменте.

У всех больных он был обусловлен восходящим тромбо-

зом из глубоких вен голени и большой подкожной вены

бедра. Флотирующая часть тромба обычно располагается

358

в общей бедренной вене в месте ее слияния с глубокой ве-

ной бедра.

У 77% больных

 тромбоз локализовался

в илиокавальном сегменте, и обычно основание флотиру-

ющего тромба располагалось в наружной подвздошной ве-

не. Крайне опасным источником массивной тромбоэмбо-

лии являются флотирующие тромбы в нижней полой ве-

не, выявляемые у трети больных с тромбозом илиокаваль-

ного сегмента. Характерной чертой

 тром-

бов является то, что большая часть флотирующего тром-

ба располагается в интенсивном потоке крови.

 По локализации различают:

1) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, ко-

торая чаще бывает одновременно с обеих сторон или

справа и никогда не приводит к смерти; 2) тромбоэмбо-

лию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии,

которая заканчивается смертью в 6% случаев, и 3) мас-

сивную тромбоэмболию легочной артерии, при которой

эмбол чаще локализуется в обеих главных ветвях легоч-

ной артерии. Последняя форма почти в 60% сочетается

с эмболией ветвей легочной артерии. При массивной

тромбоэмболии молниеносная смерть наступает у

75% больных. Однако у 37% больных массивной тромбо-

эмболии предшествуют микроэмболии ветвей легочной

артерии.

Можно выделить 3 группы по объему поражения легоч-

ного русла: 1)

 эмболия ствола и главных

ветвей легочной артерии; 2)

 эмболия до-

левых ветвей легочной артерии с выключением более чем

45% сосудистого русла легких; 3) эмболия ветвей легоч-

ной артерии, которая вызывает суммарное уменьшение

перфузии в объеме меньше чем одно легкое. Классифика-

ции по

 и объему поражения близки друг

другу.

Н. А. Рзаев (1970) по течению заболевания выделяет

4 формы: I

 молниеносная, при которой смерть

больного наступает внезапно в течение первых 10 мин

от острой асфиксии или остановки сердца; II

 —

острая, с внезапным началом в виде сильных болей за

грудиной, затруднения дыхания (больные не могут глу-

боко вдохнуть) и коллапса. Обычно больные умирают в

течение первых суток; III

 подострая, развива-

ется постепенно и проявляется в виде инфаркта легкого.

Исход этой формы зависит от основной причины заболе-

359

вания; IV форма — хроническая, не имеет внезапного на-

чала и проявляется симптомами легочно-сердечной недо-

статочности. Причиной являются чаще тромбозы, чем

тромбоэмболии. Клиническое проявление — инфаркты

легкого. Исход определяется характером и тяжестью ос-

новного заболевания.

По клиническому течению В. С. Савельев с соавт.

(1978) выделяют 3 варианта: 1) появление клинических

признаков периферического венозного тромбоза предше-

ствует тромбоэмболии легочной артерии (по данным ав-

торов, это наблюдалось у

 больных); 2) симптомы

периферического венозного тромбоза появляются уже

после эмболии легочной артерии (такой вариант в зару-

бежной литературе называют «поздней ногой»; он отме-

чен у 43% больных) и 3) венозный тромбоз, явившийся

причиной тромбоэмболии легочной артерии; протекает ла-

тентно (этот вариант, «молчащая нога», встречается у

16% больных).

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а тромбоэмболии легочной

артерии разнообразна и зависит от локализации, объема

поражения и степени нарушения перфузии легких, тяжес-

ти общего состояния больного и других причин.

Тромбоэмболия легочной артерии в

 раза чаще наб-

людается у женщин. С увеличением возраста больных ча-

стота эмболии нарастает, особенно это касается больных

старше 50 лет. Наиболее часто эмболия легочной артерии

возникает у больных с сердечно-сосудистыми заболевани-

ями.

Одышка является одним из наиболее частых и постоян-

ных симптомов. Она может возникать в качестве компен-

сации уменьшения сердечного выброса и перфузии лег-

ких, но вместе с тем может быть и рефлекторной. Одыш-

ка, как

 внезапно.

С такой же частотой у больных внезапно возникают

сильные

 или преврального, или коронарного про-

исхождения. Очень сильная коронарная боль может быть

вызвана рефлекторным спазмом или перегрузкой и пере-

растяжением правого желудочка и нарушением оттока из .

 вен. Острые плевральные боли связаны с ин-

фарктом легкого и усиливаются при кашле, глубоком

вдохе; они обычно локализуются в

 отделах

грудной клетки. Больные обычно не могут глубоко вдох-

нуть.

Следующим симптомом является

 ц и а-

360

 который чаще бывает на лице, верхней части туло-

вища и конечностях.

Внезапно появившиеся одышка и цианоз бывают дос-

таточно ранними симптомами эмболии и в сочетании с

сильной болью и тахикардией типичны для тромбоэмбо-

лии легочной артерии.

К а ш е л ь с

  к р о в я н и с т о й

 наблюдается обычно позже, при развитии инфарк-

та легкого, и бывает лишь у

 больных.

Некоторые авторы в клинической картине эмболии ле-

гочной артерии выделяют

 синдром

(одышка, плевральная боль, цианоз, кашель с кровянис-

той мокротой),

 синдром (боль за грудиной

или чувство дискомфорта, тахикардия и гипотония вплоть

до коллапса), церебральный синдром (потеря сознания,

гемиплегия, судороги), почечный синдром (секреторная

анурия). Редко наблюдается абдоминальный синдром

(боли в правом верхнем квадранте живота), который мо-

жет быть следствием острого застоя в печени с растяже-

нием глиссоновой капсулы или плевритом.

Обычно больной предпочитает лежать. Шейные вены

набухают, отмечается положительный венный

 уси-

ленный сердечный толчок.

Постоянным симптомом является тахикардия. АД

обычно снижается в момент эмболии и при явлениях ост-

рой сердечной недостаточности. Коллапс наступает поч-

ти у каждого третьего больного с острой формой заболе-

вания.

Важным симптомом является повышение центрального

венозного давления. При пальпации может определяться

острое увеличение границ печени. При аускультации оп-

ределяется акцент II тона на легочной артерии, иногда

диастолический шум слева во втором межреберье и шум

трения перикарда.

Внезапное появление указанных симптомов характерно

для эмболии легочной артерии. Постоянная одышка, осо-

бенно в сочетании с цианозом, тахикардией и коронарны-

ми болями, чаще всего свидетельствует о массивной эм-

болии легочной артерии.

Диагностике помогает  р е н т г е н о л о г и ч е с к о е

 Одним из самых ранних симптомов счи-

тается симптом повышенной прозрачности легочного по-

ля, связанный с обеднением сосудистого рисунка легкого

в месте эмбола. Кроме того, может выявляться резкое

361

корней.

Достаточно надежным диагностическим признаком яв-

ляются патологические тени, обусловленные инфарктом

легкого. Важным в диагностическом отношении является

сочетание инфаркта легкого и небольшого плеврального

выпота. Еще одним характерным признаком служит вы-

сокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее дыха-

тельных экскурсий. Однако большинство рентгенологи-

ческих симптомов появляется поздно, на

 сутки за-

болевания.

Типичные для эмболии легочной артерии  и з м е н е н и я

 встречаются не очень часто (около

 хотя не-

типичные изменения ЭКГ бывают часто, почти в

 слу-

чаев. Для эмболии характерна острая перегрузка правых

отделов сердца с изменением электрической оси сердца,

иногда остро возникающая блокада правой ножки пред-

сердно-желудочкового пучка, перегрузка правого пред-

сердия, синдром Мак-Джинна — Уайта.

Наиболее отчетливые данные видны на ЭКГ, снятой в

первые часы заболевания, в остром периоде, в дальней-

шем изменения ЭКГ чаще всего исчезают. Изменения

ЭКГ обычно бывают лишь при массивных эмболиях.

В последнее время для диагностики тромбоэмболии

легочной артерии используется

ф и я. При анализе реопульмонограмм рассчитывают

реографический индекс, период напряжения правого же-

лудочка, периоды быстрого и медленного кровенаполне-

ния и изгнания.

При эмболии легочной артерии снижается реографичес-

кий индекс, увеличивается период напряжения правого

желудочка. При сравнении данных реопульмонограмм с

величинами давления в легочной артерии В. С. Савельев

с соавт. отметили, что при давлении выше 30 мм рт. ст.

значительно снижается реографический индекс (до 0,96

при норме 1,9) и удлиняется период напряжения правого

желудочка (0,14 с при норме 0,10

Реопульмонограмма дает возможность оценить распро-

страненность и локализацию тромбоэмболии и просле-

дить за динамикой заболевания в процессе лечения.

Большое значение в диагностике эмболии легочной ар-

терии имеет  м е т о д  п е р ф у з и о н н о г о

в а н и я

 На сканограммах выявляются очаги

неравномерного распределения изотопа. За счет непер-

362

Рис. 81. Радиоизотопное сканирование легких при тромбоэмболии

легочной артерии с окклюзией левой ее ветви.

 участков радиоактивность непораженной ча-

сти легкого оказывается выше. В зоне локализации эм-

бола радиоактивность снижается или возникают целиком

«немые» зоны. Считается, что перфузионное сканирование

позволяет выявить закупорку мелких ветвей легочной ар-

 диаметром 2 мм (рис.

По данным сканирования можно определить локали-

зацию и размер зоны эмболии. При отрицательных ре-

зультатах перфузионного сканирования легких эмболию

легочной артерии можно исключить. При сомнительных

сканографических данных и клинических признаках по-

казана ангиопульмонография. В случае подозрения на

массивную эмболию ствола или главных ветвей легочной

артерии показана экстренная

Для производства ангиопульмонографии лучше вос-

пользоваться зондированием сердца путем пункции под-

Рис. 82.

 при тромбоэмболии легочной артерии

 левой ветви и ее ветвей. '

ключичной вены, во время которого определяется давле-

ние в правых полостях сердца и легочной артерии. Ги-

 определяется при выключении из кровообра-

 не менее

 легочного русла. Систолическое

давление в легочной артерии и в правом желудочке при

массивной эмболии у большинства больных повышено до

 мм рт. ст. В половине случаев повышается давле-

ние в правом предсердии.

 является самым надежным ме-

тодом диагностики тромбоэмболии легочной

 Ис-

следование показано в первую очередь при подозрении

на массивную эмболию, и гипотония у такого больного

не считается противопоказанием.

Наиболее достоверными симптомами эмболии являют-

ся дефект наполнения ствола или ветвей легочной арте-

рии, ампутация ветвей с

 зоной дисталь-

нее. В большинстве случаев отмечается двусторонняя эм-

болия. Изменения более выражены в правом легком. По

частоте поражения на первом месте стоят средняя, ниж-

няя, верхняя доли правого

 а затем нижняя доля

левого легкого

364

Для

 источника эмболии в

 от тяжести

 При

 сегментарных и

гочной

 показано консервативное

рое

 из

кой и неспецифической терапии.

  т е р а п и я

 вторичного тромбоза в

 устраняет спазм легочных артериол

дотвращает развитие периферического пспо.чпого

за. Противопоказаниями являются

тез, тяжелая почечная и печеночная

кровотечение (не считая

гового кровообращения на фоне

 про-

изведенная операция не служит

 к

применению антикоагулянтов.

Лучше всего применять гепарин.

жна быть меньше 5000 ЕД и может

 К) 000 -

 ЕД. Дальнейшее лечение

постоянной внутривенной

мя свертывания крови было больше

 п 2

точная доза обычно составляет около

 000

450 ЕД/кг массы больного) в 1200 мл

створа хлорида натрия.

  л у ч ш е

водить в течение

 дней с

на антикоагулянты непрямого

Целесообразно сочетать

 с

 (10 мл/кг в сутки),

гезивно-агрегационную

крови.

Для проведения этой

  л у ч ш е

тетеризацию

 По

двигательной активности

 на

янную

 заменяют дробным

 раз в сутки в дозе 100

 С,

меняя гепарина, назначают

 с

тем, чтобы снизить индекс  п р о т р о м б и н а до

 и

продолжают это лечение

Для проведения т р о м б о л н т и ч с с к о  т  |)

 н

используют

 и др. Следует отдать

или стрептазе и

ческой терапии зависит от

 ее

Стрептокиназа оказывает побочное действие в виде

 и аллергических реакций, геморрагических

 осложнений. Методика лечения стрептазой предусматри-

вает введение начальной дозы

 ЕД в те-

чение 20 мин. Поддерживающая доза составляет прибли-

зительно 75

 000 ЕД в час. Длительность лечения

стрептазой составляет

 ч. После окончания курса

переходят на антикоагулянты.

В. С. Савельев с соавт. предлагают комбинированную

терапию. Путем непрерывной внутривенной инфузии в

течение суток вводят гепарин по

 ЕД/кг, реопо-

лиглюкин — 10 мл/кг, компламин —

 мг/кг,

 ЕД. Длительность такой тера-

пии составляет

 дней с последующей дробной гепа-

ринизацией и переходом на непрямые антикоагулянты.

Показанием к тромболитической терапии является суб-

массивная эмболия.

Х и р у р г и ч е с к о е  л е ч е н и е показано при массив-

ной тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной ар-

терии (с одной или обеих сторон) при стойкой системной

гипотензии, не поддающейся коррекции, а также при

стабильной гемодинамике, но выраженной гипертензии в

легочной артерии и правых отделах сердца.

Следует заметить, что выключение более 50% легочно-

го артериального русла по данным ангиографии, увели-

чение среднего давления в легочной артерии выше 50 мм

рт. ст. являются показаниями к срочной операции.

Среди методов эмболэктомии в настоящее время наи-

большее распространение получила  п р я м а я

т о м и я в условиях искусственного кровообращения.

Произведены многие сотни эмболэктомии. По данным

некоторых авторов, летальность снижена до

Другим методом, к которому прибегают при выполне-

нии эмболэктомии, является  в р е м е н н а я  о к к л ю з и я

 Доступ при операциях осуществляется

путем срединной стернотомии.

У больных с тромбоэмболией легочной артерии необ-

ходимо принять все меры для предотвращения повторнык

эмболии (при

 тромбозах перевязка ниж-

ней полой вены, ее

 парциальная окклюзия ма-

гистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую

вену и т.

СОДЕРЖАНИЕ

Семиотика сосудистых заболеваний 3

Функциональные методы исследования . . . . 9

Контрастные методы исследования 21

Заболевания экстракраниальных артерий головного мозга

 30

Этиология, клиническая картина

 31

 48

 синдромы верхних конечностей 57

Коарктация аорты

 63

Клиническая картина 65

Лечение 79

Врожденная извитость дуги аорты 83

Аневризмы грудной аорты 88

Расслаивающая аневризма аорты 101

Синдром Марфана 109

Окклюзирующие заболевания брюшной аорты 111

Вазоренальная гипертензия 127

Хронические нарушения висцерального кровообращения . . 143

Аневризма брюшной аорты 158

Тромбозы и эмболии магистральных артерий 176

Острые нарушения мезентериального кровообращения

 185

Травматические поражения сосудов . . , 194

Врожденные пороки кровеносных сосудов 209

 210

Венозные

 219

Артериальные формы 225

Неспецифический аорто артериит 227

Клиническая картина 231

Лечение 245

Облитерирующий тромбангит , ' . . . . 250

Флебология 267

Варикозное расширение вен нижних конечностей . . . 268

Острые венозные тромбозы 292

Посттромбофлебитический синдром 314

Некоторые вопросы патологии посттромбофлебитичес-

кого синдрома 314

Клиника и диагностика посттромбофлебитического синд-

рома глубоких вен нижних конечностей 318

Хирургическое лечение больных с

ческим синдромом глубоких вен нижних конечностей 324

Синдром Педжета — Шреттера 334

Синдром верхней полой вены 337

 Посттромбофлебитический синд-

ром 341

Синдром нижней полой вены 344

Хирургическое лечение больных с локализацией пост-

тромбофлебитического синдрома в венах крупного ка-

либра 347

Эмболия легочной артерии

 357

 .

 . , .

 367

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Акулова Р.

 Хроническая артериальная и венозная недостаточность

 Медицина,

 212 с.

Алексеев П. П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечно-

Аскерханов Р. П. Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен

Махачкала: Дагкнигоиздат,

 268 с.

Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов.

 Медицина,

 519 с.

 А.

 Краковский

 Золотаревский В. Я. Облите-

рирующие заболевания артерий конечностей. —

 Медицина.

 248 с.

Захарова Г. Н. Облитерирующий эндартериит

 Сара-

тов,

 251 с.

Исаков Ю.

 Тихонов

 А. Врожденные пороки периферических

сосудов у детей. —

 Медицина, 1974. —

 с.

Клемент А.

 Введенский А. Н. Хирургическое лечение заболеваний

вен

 Медицина,

 295 с.

Князев М. Д.,

 Л. Г., Белорусов О. С. Острые тром-

бозы и эмболии магистральных артерий конечностей. — Ереван:

Айастан,

 148 с.

Краковский Н.

 Колесникова Р.

 Пивоварова Г. М. Врожденные

 Медицина,

 173 с.

 А. Т. Хроническая венозная недостаточность. —

 Медици-

на,

 — 96 с.

 Н.

 Е. Б. Диагностика вазоренальной гипертонии

и выбор метода ее

 Медицина,

 248 с.

 Д. Г. Болезни вен. —

 Медицина, 1964.

Медведев П. М. Слоновость конечностей и половых

Медицина, 1964. —

 с.

Петровский Б. В., Беличенко И.

 Крылов В. С. Хирургия ветвей

дуги

 Медицина,

 351 с.

Петровский Б. В.,

 О. Б. Хирургия аневризм периферических

сосудов. —

 Медицина, 1970. — 275 с.

 Г. Л. Заболевания кровеносных сосудов. —

 Медицина,

Ратнер Н. А. Артериальные

 Медицина, 1974.

Рзаев Н. М. Эмболии и тромбозы легочной артерии. — Баку: Азер-

нешр, 1970. — 224 с.

Савельев В.

 Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и

гистральных артерий

 Медицина,

 167 с.

Савельев В.

 Э. П., Я блоков Е. Г. Болезни магистральных

вен. —

 Медицина, 1972. — 440 с.

Синявский М, М Трофические язвы нижних конечностей. — Минск:

Беларусь,

 231

Смоленский В. С. Болезни

 Медицина,

 283 с.

Частная хирургия болезней сердца и сосудов/Под ред. В. И. Бу-

 и С. А.

 Медицина,

 656 с.

Шмидт Е. В., Лунев Д.

 Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания

головного и спинного

 283 с.

367