ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова) - часть 11

ства, но легкое не расправлялось, хотя давление 

в плевральной полости было —4/—2, а после од­

нократной пункции и эвакуации 850 мл газа стало 

—12/—14. Больной переведен в хирургическое от­

деление, где налажено постоянное отсасывание. 

За 2 суток легкое расправилось. Через неделю 

больной выписан. 

Б о л ь н о й А., 70 лет. Курит с 15 лет. С этим 

связывал кашель и одышку, наблюдавшиеся в те­

чение 20 лет. В последние годы появились присту­

пы одышки. Систематически не лечился и не обсле­

довался. 11/1 1965 г. внезапно появились боли 

в правом подреберье, тошнота, рвота. Боли рас­

пространились на живот, бок, была одышка. Участ­

ковый врач заподозрил холецистит и назначил 

антибиотики. Через сутки состояние ухудшилось 

и больной доставлен в клинику. Диагноз холецис­

тита отвергнут, но выявлены острые нарушения 

мозгового кровообращения с парезом руки. АД — 

225/100. Проводилось симптоматическое лечение, 

но боли в подреберье оставались, а 22/1 резко уси­

лились. Тогда был распознан спонтанный пневмо­

торакс, который подтвердился при рентгенографии 

легких. 25/1 начато отсасывание. Все жалобы ис­

чезли, 29/1 легкое расправлено. 2/П трубка из 

плевры извлечена. При рентгеновском исследова­

нии выявлена распространенная эмфизема легких 

с наличием больших булл в правом легком. В по­

следующем парез руки уменьшился, но слабость 

оставалась. Операция не была предложена, так 

как мы считали ее опасной, учитывая преклонный 

возраст больного и перенесенный инсульт. Через 

год самочувствие больного удовлетворительное, 

одышка и кашель сохраняются. 

Как видно из вышеизложенного, метод постоянно­

го отсасывания быстро ликвидирует дыхательные рас­

стройства, больные перестают жаловаться на боли 

и одышку. Устраняется гипоксия и исчезают затруд­

нения для работы сердца. 

При постоянном отсасывании происходит быстрая 

и полная реэкспансия легкого, и это заставляет отда­

вать ему предпочтение перед пункциями. Хотя послед-

164 

ние тоже иногда дают толчок к расправлению поджа­

того в течение длительного времени легкого, но в этом 

случае расправление происходит медленно, экссудат 

долго сохраняется в синусе, пункции приходится пов­

торять, что угрожает инфекцией плевральной полости. 

Из 8 наших больных, которые лечились повторными 

пункциями, у 5 образовался хронический пневмоторакс 

(у двух с небольшой остаточной полостью), у 3 из них 

он осложнился эмпиемой, что потребовало оперативно­

го лечения (плеврэктомия в сочетании с резекцией 

буллезного сегмента). 

Применение активной тактики значительно сокра­

щает сроки стационарного лечения больных и время 

восстановления трудоспособности. Средний срок пре­

бывания в стационаре — 6—7 дней. У 123 наших боль-" 

ных, лечившихся методом постоянного отсасывания, 

легкое расправилось за 2—3 дня. 

Преимущества активного лечения больных со спон­

танным пневмотораксом подтверждают и данные ли­

тературы. Так как материал отдельных авторов неве­

лик (только некоторые насчитывают более 100 наблю­

дений, а многие приводят лишь 1—3—5), то для 

получения общей картины результатов лечения и выра­

ботки рациональной тактики, лишенной авторской 

суггестии, мы составили статистику из материалов 

многих отечественных и иностранных авторов. 

Взгляды авторов 20

:

—30-х годов и более ранних на­

ми не приводятся. Тактика была тогда вынужденно кон­

сервативной. Рассматривались лишь целесообразность 

и показания к удалению воздуха из плевры и методы ле­

чения хронического пневмоторакса. Эти вопросы обсуж­

дались в большинстве случаев при развитии пневмото­

ракса у больных туберкулезом, для которых коллапсо-

терапия была часто спасительна. Если острую дыхатель­

ную недостаточность, связанную с развитием пневмото­

ракса, удавалось ликвидировать, сохранение воздушного 

пузыря и поджатого легкого считалось целесообразным. 

С развитием торакальной хирургии, терапии антибиоти­

ками и т. д. эта точка зрения стала пересматриваться 

и при туберкулезе, не говоря уже о спонтанном пнев­

мотораксе, осложняющем ограниченную или диффузную 

эмфизему легких. 

Мы собрали из литературы сведения о 3726 больных, 

перенесших спонтанный пневмоторакс. Двусторонний 

165 

Таблица 6 

Лечебные мероприятия при спонтанном пневмотораксе 

Характер помощи** 

Покой, обезболивающие, 

снимающие кашель, 

сердечнососудистые 

лекарства, кислород, 

блокады*** 

Поддержание пневмото­

ракса (поддувание в 

сочетании с пережи­

ганием тяжей или без 

него) 

Пункции однократные 

или повторные 

Клапанный дренаж по 

Петрову, иглой Лель-

чицкого, аппаратом 

Булгач и т. п. 

Отсасывание двухбаноч-

ной системой, с по­

мощью водоструйно­

го насоса и т. п. 

Отсасывание в сочета­

нии с введением таль­

ка 

Применение других хи­

мических раздражи­

телей 

Ушивание „снятие кры­

ши", экономные ре­

зекции измененных 

участков 

Пневмоэктомия и 
Лобэктомия 
Частичная или полная 

плеврэктомия (одна) 

(в сочетании) 

Декортикация (одна или 

в сочетании с резек­

цией изменен, сег­

мент) 

Числ

о на

­

блюде

­

ни

й

 (а)

* 

1588 

37 

324 

724 

691 

128 

27 

381 

38 

— 

14 

56 

Бе

з 

успех

а 

384 

24,2% 

1 

99 

30,5% 

102 

14% 

26 

3,8% 

— 

Остаточна

я 

полост

ь 

60 

3,8% 

2 

0,6% 

24 

3,3% 

— 

1 

0,7 

— 

Смерт

ь 

26 

1,6% 

2 

0,6% 

2 

0,3 

2 

1,5 

1 

0,26% 

3 

Числ

о наб

­

людени

й (б

) 

33 

— 

и 

— 

46 

50 

(45 в 

экто 

тик. 

3 

14 

64 

-

У. 

2 " 

(•а >-, 

— 

11 

-

соч 

м. 

— 

Остаточна

я 

полост

ь 

33 

(отказ 

от 

опера­

ции) 

— 

— 

-

8 

ет. с п: 

или де 

— 

— 

Смерт

ь 

— 

— 

— 

евр-

кор-

-

166 

Продолжение таблицы 6 

Характер помощи** 

Торакопластика 
Другие операции 

Числ

о 

наблюде

­

ни

й

 (а)

* 

1 

И 

Бе

з 

успех

а 

-

Остаточна

я 

полост

ь 

— 

Смерт

ь 

— 

Числ

о наб

­

людени

й (б

) 

16 

Бе

з 

успех

а 

-

Остаточна

я 

полост

ь 

-

Смерт

ь 

— 

* С острым пневмотораксом (а) было 3303 больных, с хрони­

ческим (б) — 168 больных. 

** У части больных из-за неуспеха лечения характер помощи 

менялся, поэтому некоторые больные переходили из одной группы 

в другую. 

*** В первую графу включены больные, длительно лечившие­

ся консервативно (и лишь в случае неуспеха подвергнутые другой 

терапии). В эту графу не вошли .больные, у которых спустя не­

много дней после поступления начато отсасывание воздуха из 

плевры или введен клапанный дренаж. 

пневмоторакс наблюдался 16 раз, гемопневмоторакс—33, 

рецидивный — 393, хронический—168 раз. У 13 боль­

ных пневмоторакс был на стороне единственного легкого. 

Наиболее часто наблюдался закрытый пневмоторакс, ре­

ж е — клапанный, еще реже — открытый. 

Нами проанализирован характер лечебной помощи 

3471 больному. Все данные суммированы в таблице 6. 

В нее не включены данные о больных с пневмотораксом 

на почве туберкулеза и о больных с гемопневмоторак-

сом. 

Одно симптоматическое лекарственное лечение в со­

четании с покоем в постели (в первые дни болезни) при­

менялось у 1588 больных. В основном это больные с ча­

стичным закрытым пневмотораксом, не испытывавшие 

больших дыхательных трудностей, но были и больные 

с полностью поджатым легким и с тяжелой дыхатель­

ной недостаточностью. 26 из этих больных умерли. 

Смерть наступила либо от сердечно-легочной недоста­

точности (у больных с распространенной эмфиземой), 

либо в связи с внутрибольничным рецидивом пневмото­

ракса, сопровождавшимся острым нарушением дыхания 

и коллапсом. У 5 больных причины смерти не указаны. 

60 — выписаны с остаточными полостями, а 384 — при­

шлось применить другие методы лечения. Таким обра­

зом, расправление легкого достигнуто лишь у

 2

/

3

 боль-

167 

ных. И все же при клинически благоприятно текущем 

пневмотораксе без выраженных нарушений дыхания не­

которые авторы считают целесообразной длительную 

консервативную тактику или даже поддержание пнев­

моторакса. Последнее предложили в 1936 г. F. Cardis a. 

P. Reut, полагавшие, что при спавшемся легком насту­

пит более надежное срастание стенок легочно-плевраль­

ного свища и утолщение висцеральной плевры, что пре­

дупредит рецидивы. Метод был положительно оценен 

A. Kristenon. В. С. Северов, Н. В. Осипов описали боль­

ных, у которых повторное периодическое поступление га­

за в плевральную полость мешало расправлению легко­

го. У 5 таких больных Н. В. Осипов спустя 4—8 недель 

пережег спайки, натягивающие пузырь и препятству­

ющие закрытию легочно-плеврального свища. Легкое 

спалось и через 5 дней пневмоторакс начал распускать­

ся. Аналогичную тактику применил у двух больных 

B. С. Северов. В. К. Бодарев рекомендовал ориентиро­

ваться по манометрии: есличерез4—5 дней после нача­

ла болезни давление в плевральной полости становится 

отрицательным, следует ввести воздух, чтобы оно дости­

гало исходного. Пневмоторакс поддерживается 2—3 не­

дели. Такая тактика применена им у 26 больных, и у всех 

легкое расправилось приблизительно за 40 дней. На этом 

же принципе основан метод Л. Е. Ландсберг и В. К- Бе­

лой, которые с целью сдавления легкого для создания 

лучших условий заживления легочно-плеврального сви­

ща наложили двум больным пневмоперитонеум, а одно­

му из них дополнительно пересекли диафрагмальный 

нерв. Но теперь никто не следует совету F. Cardis a. 

P. Reut удерживать пневмоторакс в течение 5—6 меся­

цев. Для закрытия легочно-плеврального свища (если 

отсутствует сообщение с крупным бронхом, что характер­

но для спонтанного пневмоторакса) достаточно несколь­

ких дней. Длительное же удержание легкого в спавшем­

ся состоянии рискованно из-за возможности его рубце­

вания. Ж. Мейер и соавторы считают, что пневмоторакс, 

сохраняющийся более 3 месяцев, чаще всего становится 

хроническим. Утолщение плевры, ее фиброзная транс­

формация и гиалиноз тоже могут препятствовать рас­

правлению легкого (Л. С. Громова, А. И. Боровинский). 

Надежной гарантии рецидива этот метод не дает: из­

вестны случаи спонтанного пневмоторакса, присоединив­

шегося к длительно существовавшему лечебному пнев-

168 

мотораксу, а также возникшего после экссудативпого 

плеврита (А. А. Куклин, А. А. Жгун, наше наблюдение). 

Метод поддержания коллапса, даже на короткий срок, 

не может быть применен у больных с дыхательной не­

достаточностью и кислородным голоданием, развившим­

ся вследствие сдавления легкого (при выраженной эм­

физеме, двустороннем пневмотораксе или пневмотораксе 

на стороне единственного легкого). В этих случаях 

стремятся возможно скорее расправить легкое и достичь 

спаяния плевральных листков. В приведенной статисти­

ке у 12 из 13 больных, где пневмоторакс развился на сто­

роне единственного легкого, произведено немедленное 

удаление воздуха, у 8 оставлен постоянный дренаж, у 4 

в нем не было нужды — при расправленном легком лс-

гочно-плевральпый свищ оказался закрытым. У 7 боль­

ных дренаж был удален в ближайшие дни и только 

у одного больного, описанного М. 3. Соркииым, требо­

валось продолжать отсасывание 2 недели. 

В последние годы появились сообщения о целесооб­

разности быстрой реэкспансии легких у всех больных. 

W. Knuth и соавторы считают показанным отсасывание 

при спадении легкого больше чем на 15%. Примерно та­

кую же тактику рекомендуют Е. Л. Локшин, А. К- Ко-

четкова и Э. П. Брикманис, В. Л. Маневич и Т. В. Сте­

панова, А. А. Избипский и соавторы, Г. Д. Константино­

ва, К. Klassen, W. Withers a. ass., L. Meckstroth, 

Д. П. Чухриенко и соавторы и др. 

Если при одном лишь консервативном лечении пнев­

моторакса полная реэкспансия легкого, поджатого более 

чем на 35%, достигается за 3—6 недель, то постоянное 

отсасывание позволяет достичь этого результата за 1 — 

2 дня. Соответственно сокращаются сроки нетрудоспо­

собности. Как видно из таблицы 6, процент неудач при 

этом методе значительно меньше, чем при консерватив­

ном лечении, лечении пункциями или клапанным дре­

нажом. Эти неудачи обусловлены, по-видимому, широ­

ким бронхо-плевральпым соустьем. 

Но и активное отсасывание, как и другие консерва­

тивные методы, не может предупредить прогрессирова­

нии процесса и рецидивов пневмоторакса (процент ре­

цидивов, как уже указывалось, колеблется от 10 до 31). 

Рецидивы пытались предупредить, вызывая спая-

ние плевральных листков, для чего в плевру вводился 

тальк. Этот метод был применен у 128 больных, 2умер-

6 723 

169 

ли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 1 

легкое не расправилось. Постоянное отсасывание в со­

четании с применением талька проводилось в большин­

стве случаев по методике. Ж. Мейера и сотрудников: 

через одно или два отверстия (вверху и внизу) с по­

мощью введенного в плевру зонда. За один раз грушей 

распыляется 5 — 8 г талька, он вводится за 2—3 дня до 

окончания отсасывания. Процедура проста, но требует 

хорошего обезболивания, так как бывает очень болез­

ненна. 

При наличии стойкого плеврального свища или кла­

пана введение талька может не сразу привести к закры­

тию свища, как это было в случае, описанном М. 3. Сор-

киным: плевральный свищ закрылся только после че­

тырехкратного вдувания по 40,0 талька. У больного 

с двусторонним пневмотораксом, описанным В. М. Тав-

ровским, отсасывание с повторным введением талька из-

за рецидивов продолжалось 100 дней. Свищ закрылся 

и легкое расправилось после развития экссудата, но ле­

гочная недостаточность стала хронической. 

Введение талька не гарантирует от рецидивов — сра­

щения образуются не всюду, так как тальк смывается 

экссудатом. 

Искусственные плевральные сращения пытались 

получить и другими способами. L. Spengler предложил 

инъецировать в полость плевры 30% раствор глюкозы, 

затем 20% раствор азотнокислого серебра. Были пред­

ложения применять скипидар, масло, парафин и т. д. 

Эти методы не получили широкого распространения, осо­

бенно в нашей стране, так как редко давали хорошие 

результаты. Л. А. Франк, вводивший для лечения пневмо­

торакса масло, на протяжении полутора лет не добился 

полной реэкспансии легкого. Очень медленное расправ­

ление легкого (более 6 месяцев) наблюдали Н. Hennel a. 

М. Steinberg у 4 из 5 больных, леченных внутриплев-

ральными вливаниями глюкозы и йодлипола. С. Ross 

отмечал очень длительное течение пневмоторакса при 

лечении энзимами. Наилучшие результаты получил 

R. Brock, смазывая через торакоскоп патологически из­

мененный участок плевры 20% раствором азотнокисло­

го серебра (или вводя 5—10 мл 10% раствора этого 

вещества в плевральную полость). Но и он отмечает 

длительное течение болезни, особенно в возрасте стар­

ше 40 лет. У 8 из 63 больных, лечившихся этим спосо-

170 

бом, легкое не расправилось, и их пришлось опериро­

вать. Существенно, что в описанной группе больных 

многие поступили с длительно нерасправлявшимся 

легким. Н. Goint a. R. Laird лечили 28 пилотов вну-

триплевральным введением каолина и отсасыванием. 

Легкое расправилось у всех, но только один вер­

нулся к летной работе. Ненадежность описанных 

методов и связанный с ними длительный период 

расправления легкого обусловили их редкое применение 

в последние 5—6 лет. Они уступили место более надеж­

ному, радикальному и быстрому хирургическому лече­

нию. Односторонний спонтанный пневмоторакс течет бла­

гоприятно, когда второе легкое компенсирует ограничен­

ную функцию сдавленного. Самочувствие и трудоспособ­

ность могут при этом оставаться удовлетворительными. 

Показанием к оперативному лечению в первую оче­

редь служит хронический пневмоторакс, когда расправле­

ние легкого не достигается консервативными методами. 

Не все больные соглашаются на операцию, пока вто­

рое легкое компенсирует ограниченную функцию сдав­

ленного, а самочувствие и трудоспособность остаются 

удовлетворительными. Такие больные описаны 

А. С. Мнушкиным, Е. М. Крупени, И. А. Зворыкиным. 

Приведем наше наблюдение. 

У молодой женщины 26 лет более 12 лет назад раз­

вился спонтанный пневмоторакс. Он был распознан не 

сразу, консервативное лечение не расправило легкое, 

а когда возник вопрос об операции, уже нельзя было га­

рантировать благоприятное течение, и больная от опера­

ции отказалась. Она окончила вуз, работает, спустя 7 лет 

после пневмоторакса родила здорового ребенка. Отмеча­

ет утомляемость, одышку при нагрузке, головные боли. 

В 10—12% возникает нагноение полости, еще чаще 

она содержит серозный или серо-фибринозный выпот, осо­

бенно если применялись повторные пункции или дли­

тельное дренирование (Н. Dubose, R. Nissen, наши на­

блюдения). Описаны случаи правожелудочковой недо­

статочности с летальным исходом (Д. П. Чухриенко 

и Б. О. Милькова). 

Операция при хроническом пневмотораксе, если нет 

инфекции, заключается в торакотомии, декортикации, 

ушивании легочно-плеврального свища или резекции 

прилежащего к свищу участка с последующим расправ­

лением легкого. Такая операция, по данным вышепри-

171 

веденной статистики, была выполнена у 60 больных. 

У 9 из них осталась незначительная прослойка воздуха. 

У 3 больных была сделана пульмонэктомия. Когда опе­

рация предпринималась в первые месяцы после образо­

вания хронического пневмоторакса, оказалось достаточ­

ным произвести ушивание свища, чтобы расправить 

легкое (5 больных). 14 больным была дополнительно 

произведена плеврэктомия, у 2 — с обеих сторон (А. И. 

Боровинский, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивают 

тяжесть этого этапа операции, сопровождающегося 

иногда большой кровопотерей). 

16 больным, у которых не удалось расправить лег­

кое, выполнена торакопластика. Летальности после этих 

операций не было, но отдаленные результаты неизвест­

ны. А. И. Боровинский наблюдал хорошие результаты 

у 5 больных более двух лет после плеврэктомии. 

Однако при решении вопроса об операции следует 

иметь в виду, что торакопластика уменьшает возмож­

ность восстановления здоровья и трудоспособности и по­

тому может быть только вынужденной. 

33 больных с хроническим пневмотораксом отказа­

лись от операции, выписаны с большими остаточными 

полостями, и дальнейшая судьба их неизвестна. 

Реальную опасность при буллезной эмфиземе у та­

ких больных представляет возможность разрыва булл 

и образования пневмоторакса на другой стороне. 

Серьезность прогноза при хроническом пневмоторак­

се, когда легкое остается нерасправлепным (возмож­

ность развития инфекции, легочно-сердечной недоста­

точности) диктует более активную тактику при свежем 

пневмотораксе, если оказывается неэффективным кон­

сервативное лечение или отсасывание через широкий 

дренаж. 

В рассмотренной нами литературе сообщено о 444 

больных, которым сделана операция по поводу острого 

приступа пневмоторакса первичного или рецидивного. 

Операция предпринималась после относительно корот­

кого периода безуспешного консервативного лечения, 

когда пневмоторакс еще не успел стать хроническим 

и легкое могло быть расправлено без особого труда. 

У 30 больных были обнаружены врожденные заболе­

вания, у 329 — эмфизема, у 9 — другие поражения лег­

ких (остальные авторы не указывают после операции 

точного гистологического диагноза, обозначая болезнь 

172 

как «пузырчатые образования» или «воздушные кисты 

легких»). Во всех случаях рецидивирующего пневмо­

торакса, кроме одного, причиной была буллезная эм­

физема. У 1 больной рецидивы пневмоторакса повто­

рялись ежемесячно во время менструации — при опера­

ции выявлен эндометриоз диафрагмы (Е. Mauera. ass.). 

Операции, предпринятые в остром периоде, были не­

сложными. Они заключались в резекции или ушивании 

пузырей ( без или с участками подлежащей измененной 

легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального сви­

ща. Для лучшего образования сращений некоторые ав­

торы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a. ass.) рекоменду­

ют припудривание висцеральной и париетальной плевры 

тальком. В качестве дополнения к основному вмешатель­

ству это было выполнено у 39 больных. С этой же 

целью, а также для улучшения питания легкого была ре­

комендована полная или частичная париетальная 

плеврэктомия. Эта операция как самостоятельная была 

произведена у 56 больных. 

Тотальная и обширная плеврэктомия должны рас­

сматриваться как серьезное вмешательство — они связа­

ны с затратой значительного времени и часто требуют 

обильных заместительных переливаний (по P. Thomas a. 

P. Gebauer, от 1 до 2,5 литра). 3*2 больным сделана 

лобэктомия и 6 удалено все легкое. 11 больным были 

сделаны другие операции. Все вмешательства выпол­

нялись под интубационным наркозом. 

Послеоперационный период, если не было осложне­

ний, протекал легко и больные выписывались раньше, 

чем при строго консервативном лечении. 

У больных молодого возраста осложнений не было. 

При распространенной эмфиземе у 2 пожилых больных 

наблюдалась утечка воздуха и потребовалось удержа­

ние дренажа до 10 дней. У 2 больных после операции 

появился ателектаз и при плеврэктомии отмечены значи­

тельные послеоперационные кровотечения в плевраль­

ную полость. 

После операций умерло 4 больных. Один (L. Elisona. 

R. Elison) был оперирован при распространенной эмфи­

земе в состоянии гиперкапнии. Пневмоторакс был лик­

видирован, но больной умер от СОг наркоза. Второй 

больной, 62 лет (описан Н. Г. Штыкалевым-Катано-

вым), умер после ппевмэктомии от прогрессирующей 

легочно-сердечной недостаточности. Третий и четвертый 

173 

имели двусторонние поражения. У одного из них была 

сделана лобэктомия по поводу туберкулеза и торакото-

мия в связи с разрывом буллы и спонтанным пнев­

мотораксом, развившимся в послеоперационном перио­

де на другой стороне; другой, 61 года, умер отострого 

бронхита, развившегося после торакотомии, предприня­

той по поводу одномоментного двустороннего пневмо­

торакса. 

Таким образом, послеоперационная летальность со­

ставила 0,9%. 

Некоторые операции представляются нам неоправ­

данными. У больных с распространенным буллезным 

поражением не следует производить лобэктомии и тем 

более пульмонэктомии. Резекция пораженного участка 

допустима только при ограниченном поражении, когда 

остается достаточно нормальной легочной ткани для 

осуществления дыхательной функции. В случаях же 

распространенного поражения необходимо вскрыть 

большие пузыри, закрыть в них бронхиолярные ходы, 

привести в соответствие размеры легкого и грудной 

полости путем пликации и ушивания наиболее изменен­

ных участков, обеспечить улучшение питания этих уча­

стков и всего легкого. Как нами указывалось выше, 

в случае образования васкуляризированных сращений 

мелкие пузырьки, остающиеся на поверхности легких, 

не прогрессируют. 

Применение только талька не всегда вызывает об­

разование сращений. Плеврэктомия, хоть и дает хоро­

шо васкуляризированные сращения, — травматическая 

операция со значительной кровопотерей, продолжа­

ющейся иногда в послеоперационном периоде. Кроме 

того, эти сращения очень ригидны и могут ограничивать 

подвижность грудной клетки. Поэтому мы полагаем, 

что замена плеврэктомии рассечением плевры в межре­

берных промежутках в сочетании с применением йоди­

рованного талька и быстрым расправлением легкого яв­

ляется вполне радикальным вмешательством, преду­

преждающим рецидивы и лишенным недостатков, свой­

ственных париетальной плеврэктомии. 

Нерациональным представляется нам предложение 

Г. А. Тагиева (1962) наряду с пункцией плевральной 

полости производить множественные шахматные раз­

резы кожи на грудной клетке (такую же методику 

3. А. Зарипов применил у ребенка). Это не является 

174 

необходимым даже тогда, когда имеется сопутству­

ющая подкожная и межмышечная эмфизема (как это 

было у 1 из 5 больных, описанных Г. А. Тагиевым). 

После ликвидации пневмоторакса воздух в мягких тка­

нях рассосется самостоятельно. 

Если учесть, что хирургическому лечению подверга­

лась самая тяжелая группа больных, у которых без 

вмешательства прогноз был бы очень серьезным, то сле­

дует считать, что операционный риск невелик и актив­

ное лечение дает лучшие результаты. Летальность при 

консервативном лечении (включая отсасывание через 

дренаж) даже немного выше (1,12%), чем после опе­

раций (напомним, что больные с гемопневмотораксом 

и прогрессирующим туберкулезом в эту статистику не 

вошли). У 3% неоперированных больных результат ле­

чения неудовлетворительный. 87 выписаны с остаточ­

ными полостями. Эти больные — кандидаты на 

операцию. 

У выписанных после консервативного лечения боль­

ных отмечено 292 (10,6%) рецидива. Можно предполо­

жить, что часть рецидивов не учтена, так как авторы, 

длительное время наблюдавшие за своими больными, 

указывают относительно более высокие цифры: J. Myers 

выявил рецидивы у 29 из 100, G. Lindscog a. N. На-

lasz —у 24 из 72, П. Д. Чудновский — у 29 из 79 

больных. 

Рецидивы после операций возникают гораздо реже, 

их не бывает при образовании васкуляризованных 

сращений между легкими и грудной стенкой. Н. В. Ан-

телава и Э. И. Магулариа наблюдали один рецидив на 

оперированной стороне, который они объяснили ателек­

тазом соседней доли. Е. Derra a. H. Reiter наблюдали 

2 рецидива в отдаленные сроки после резекции буллез-

ного участка. Других сообщений мы не нашли. 

Из 27 больных, оперированных нами (резекция бул-

лезного участка и пневмоторакопексия) и наблюдав­

шихся более 3 лет, рецидивов и прогрессирования 

болезни не было ни у одного. 

Гемопневмоторакс по W. Fry a. ass. составляет 

около 8% всех спонтанных пневмотораксов. С ними 

можно согласиться, если предположить, что к гемото­

раксам относятся небольшие скопления жидкости в си­

нусах, не сопровождающиеся анемией, хотя большин­

ство авторов относит их к реактивным выпотам. 

175 

Гемотораксы, дающие клиническую картину анемии 

и требующие специального лечения, наблюдаются зна­

чительно реже. Мы обнаружили описание 33 таких 

больных (0,9% к собранному нами материалу), а сами 

наблюдали лишь одного. 

Возникновение спонтанного гемопневмоторакса, как 

правило, связано с разрывом спайки, содержащей 

сосуд. L. Hyde a. ass. обнаруживали такие единичные 

спайки с кровоточащей артерией при операциях по по­

воду свежего спонтанного гемопневмоторакса. Крово­

течение в таких случаях происходит из сосудов спайки, 

а не легкого. 

Обычно кровотечение в плевру начинается не сразу, 

а па 2—3-й день после начала поступления воздуха 

в плевру (N. Hartzel, N. Smith). Повышающееся дав­

ление в плевральной полости приводит к натяжению 

спайки, потом к ее разрыву, и только тогда возникает 

кровотечение, чаще артериальное, которое, в связи 

с особыми условиями в грудной полости, может про­

должаться долго и вызвать значительную утрату крови. 

У единственного больного со спонтанным гемопневмо-

тораксом, которого мы наблюдали, кровотечение появи­

лось на третий день, продолжалось около трех суток 

и привело больного в очень тяжелое состояние (он ре­

шительно отказывался от операции). Острая анемия 

была ликвидирована переливанием крови, по в после­

дующем развился пахиплеврит. В случае, описанном 

V. Williams с соавторами, гемоторакс присоединился 

к пневмотораксу на 4-й день. 

Присоединение кровотечения значительно утяжеля­

ет состояние больного и характеризуется выраженной 

одышкой и сильной болью. Кровотечение обычно про­

должается 2—3 дня, потом останавливается, но за это 

время больной может потерять 1,5—5 и больше литров 

крови. Даже если потеря крови умеренная, кровотече­

ние остановилось и больной быстро выходит из угро­

жающего состояния, дальнейшее течение болезни может 

быть неблагоприятным из-за присоединения пахиплев-

рита, требующего длительных откачиваний. Резко воз­

растает возможность развития инфекции. Из 9 больных, 

которых лечили пункциями, отсасыванием и перелива­

нием крови, у двух образовался хронический пневмото­

ракс, и им впоследствии пришлось выполнить декорти­

кацию и плеврэктомию (М. Michalik, E. Burns a. E. Sal-

17G 

man),а у 4 развился пахиплеврит. Чтобы предупредить 

организацию фибрина на поверхности поджатого легко­

го и растворить сгустки, плевральную полость про­

мывали и вводили в нее протеолитические ферменты 

(С. Ross, N. Hartzell). Лечение продолжалось несколько 

месяцев. J. Walsch указывает, что хотя терапия фермен­

тами дает в большинстве случаев удовлетворительные 

результаты, она может привести к кровотечению. 

Поэтому большинство авторов (J. Borrie, Э. Ф. Фишер, 

Н. Я- Розенфельд, Б. Н. Покровский, G. Thomeret, 

L. Heide, J. Beatty a. R. Frelick и др.) при массивном 

гемотораксе методом выбора считают операцию. Опе­

ративное вмешательство позволяет быстро остановить 

кровотечение и расправить легкое. 

Раннее, быстрое расправление легкого при спонтан­

ном пневмотораксе может предотвратить разрыв спайки 

и образование гемоторакса. 

Вышеизложенное указывает, что лечение спонтан­

ного пневмоторакса должно проводиться активно и тре­

бует компетенции хирурга. При спонтанном пневмото­

раксе, осложняющем распространенную эмфизему легких 

с выраженными нарушениями дыхания, при напряжен­

ном пневмотораксе, при спадении легкого более чем на 

10—15% его объема показано активное отсасывание 

воздуха. Если реэкспансии легкого не наступает, рацио­

нальна торакотомия для резекции буллезного участка 

или (если причиной был одиночный небольшой пузырь) 

ушивания легочной плевральной фистулы с последую­

щим образованием дополнительного кровоснабжения 

легкого путем пневмоторакопексии. 

Рецидивы пневмоторакса также являются показани­

ем к операции, так как способствуют прогрессированию 

эмфиземы, а также потому, что каждый последующий 

рецидив, протекающий на фоне все более нарушенной 

эластичности легкого и при утолщении плевры, возник­

шем при предыдущих приступах пневмоторакса, требует 

все большего времени для расправления легкого. 

Независимо от способа, каким удалось достичь реэк­

спансии легкого, больной должен быть тщательно об­

следован и взят под диспансерное наблюдение. Раз в год 

необходимо производить флюоротомографию. Это помо­

жет судить о прогрессировании эмфиземы, наличии 

двустороннего поражения и т. п. и своевременно вклю­

чить оперативный метод лечения. 

177 

Л И Т Е Р А Т У Р А 

А б р и к о с о в А. И. — Частная патологическая анатомия, т. 3. 

Органы дыхания. М., 1947

)

 167. 

А б р и к о с о в А. И.,  С т р у к о в А. И. — Патологическая ана­

томия. М., 1961. 

А б р о с и м о в Н. 3. — а) Респираторный ацидоз. Автореф. докт. 

дисс. Рязань, 1965; б) Тр. Рязанского мед. ин-та, т. 12, вып. 4, 1960. 

А к к е р м а н В. В.,  А л и е в а Т. А. — Клин, мед., 1931, № 5, 

255. а) Очерки по грудной и брюшной хирургии. М., 1959, 121; 

б) Хирургия, 1960, № 8, 92. 

А м о с о в Н. М. — Пневмонэктомия и резекция легкого при ту­

беркулезе. М., 1957, 162. 

А н д р и а н о в Ю. А. — Расстройства дыхательных движений 

у больных эмфиземой легких. Автореф. канд. дисс. М., 1962. 

А н т е л а в а Н. В.,  М а р г у л а р и а Э. И. — Грудная хирургия 

1964, N° 2, 84. 

А р а к ч е е в А. И. — Легочная и сердечно-легочная недостаточ­

ность у больных эмфиземой легких и лечение кислородом. Автореф. 

канд. дисс. М., 1958. 

А р а п о в Д. А.,  И с а к о в Ю. В. — Вестн. хир., 1964, № 5, 3. 

А с е е в Д. Д. — Пробл. туберкулеза, 1949, № 2, 63. 

А ф а н а с ь е в И. Н. — Хирургия, 1952, № б, 31. 

Б а б и ч е в С. И.,  Ч у д н о в с к и й П. Д. — а) Матер, совм. 

науч. конференции леч.-нроф. учрежд. Куйбыш. р-на, б-ц и ин-тов 
МЗ РСФСР. М., 1965, 5; б) Матер, науч. конфер. гор. клин, б-цы 

им. А. А. Остроумова. М., 1966, 3, 36. 

Б е л о в Е. И. — Патофизиол. и эксиер. терапия, 1972, № 3, 75. 

Б а б и ч е в  С И . ,  Ч у д н о в с к и й П. Д.,  К а т к о в с к и й Г. С.— 

Матер, науч. конфер. б-цы им. А. А. Остроумова. М., 1966, 39 

Б а р б а Е. И.,  Р о м а н о в с к а я А. И. — Врачебное дело, 1952, 

№ Ю, 924. 

Б а р р и Л. А. — Клин, мед., 1928, № 4, 1627. 

Б е з м а т е р н ы х В. А.,  О с и п о в а А. И. — В кн.: Матер, 

теорет. и клин. мед. Томск, 1965, 146. 

178 

Б е р н  ш т е й н И. 3.,  С о б о л е в а М. С,  М о ж а й ц е -

ва А. Г. — Сов. медицина, 1971, № 6

у

 143. 

Б и н е ц к и й Э. С. — В кн.: «Актуальные вопр. диагност, и кон-

серв. терапии хронич. неспецифич. заболеваний легких». М, 

1965, 144. 

Б о г у ш Л. К-— В кн.: «Многотомное руков. по туберкулезу», 

т. 2. М, 1959, а) 380, б) 258. 

В о д а р е в В. К-— Клин, медицина, 1960, № 12, 198. 

Б о р е в с к а я Б. Д. — Врачебное дело, 1952, № 3, 263. 
Б о р и с о в С. П. — Спонтанный пневмоторакс у детей раннего 

возраста. М., 1936. 

Б о р о в н  и с к и и А. И. — Пробл. туберкулеза, 1963,  № 3 , 45. 

Б о р ш т е н б и н д е р И. В.— Пробл. туберкулеза, 1961, № 3, 108-

Б о т к и н С. П. — Острое вздутие легких. Клин, лекции, 1887. 
Б р а у д е В. И. — Сов. мед, 1965, № 2, 56. 
Б у л а т о в П. К- — Современные методы лечения бронхиальной 

астмы. Л., 1954. 

Б у л а т о в П. К,  З л ы д н и к о в Д. М. — Сов. медицина, 1965, 

№ 7, 27. 

Б у л а т о в П. К,  З л ы д н и к о в Д. М,  Ф е д о с е е в Т. Б, 

X а н - Ф и л и н а В. А. — Сов. медицина, 1965, № 12, 86. 

Б у л г а ч Р. А. — Врачебное дело, 1955, № 8, 533. 

Б о д и а р А. Е. — Врачебное дело, 1972, № 9, 103. 

В а й л ь С. С. — Врачебное дело, 1950, № 8, 685. 

В а х и д о в В. В. — а) Мед. журнал Узбекистана, 1961, № 11, 

40; б) Мед. журнал Узбекистана, 1962, № 4, 40; в) Плевральные 

сращения и значение их сосудов в легочном кровообращении. Авто-
реф. докт. дисс. Ташкент, 1962; г) Эксиерим. хир. и анестезиол., 

1963, № 4, 16. 

В ей ль С.  — К а к надо дышать. СПб, 1919. 
В е р ю ж с к и й Д. И. — Повторный «простой» пневмоторакс 

у эмфнзематика. СПб, 1901. Оттиск из ж. «Врач» за 1900. 

В II л к о в ы с с к и и А. Л,  З а с л а в с к а я Р. М. — Клин, ме­

дицина, 1960, № 3, 102. 

В и н н и к о в П. Л,  Е г о ш и н П. И. — Клин, медицина, 1961, 

№ 1, 144. 

В о л к о в Н. Е. — Матер. 13 обл. науч. хир. коифер, посвящ. 

300-летию Кургана, 1963, 175. 

В о л к о в а К. И. — а) Сов. медицина, 1964. N° 10, 95; б) Клин, 

медицина, 1964, № 12, 55. 

В о л ь-Э п ш т е й н Г. Л,  Л е в е н с о н О. С. — Гр. хирургия, 

1966. № 2, 83. 

В  о т ч а л Б. Е. — а) Клин, медицина. 1949, № 5, 14; б) Опыт 

советской медицины в ВОВ 1941 — 1945 гг., т. 30, М, 

179