содержание .. 1 2 3

ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ - часть 3

Рис. 12. Этапы изготовления протеза со сферическими аттачменами:

а — аттачмены фиксированы на имплантатах в полости рта; б — модель, отлитая по

предварительному оттиску; в — индивидуальная ложка; г — получение функцио-

нального оттиска; д — оценка функционального оттиска; е — установка аналогов имп-

лантатов (применены неразборные аналоги); ж — оттиск подготовлен к отливке моде-

ли; з — рабочая модель; и — припасовка патриц замков; к — каркас съемного протеза;

л — готовый протез; м — наложение протеза

Применение магнитной фиксации

Магнитная фиксация отличается простотой в практическом приме-

нении. Из магнитов для указанных целей наибольшее применение нашли

неодим-железоборные и самарий-кобальтовые. Пара магнитов величиной

с копейку может развивать притяжение до 250 г. Фиксирующие магниты

припаиваются или привариваются лазером к специальным абатментам

имплантатов.

Однако такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем

сферические, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же

магниты не стабилизируют протез против горизонтальных, сдвигающих

сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза. На

практике этот метод применяется редко.

Балочное крепление

Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и

обеспечивает очень хорошую фиксацию съемного протеза по сравнению

со сферическими аттачменами, особенно если введение имплантатов воз-

можно лишь в передних отделах альвеолярного отростка нижней челюсти.

Балка может нести дополнительные замковые и телескопические фикси-

рующие элементы. Кроме того, консольное расширение может быть до-

полнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, пре-

дотвращая ущемление слизистой под базисом протеза. Из-за хорошей

фиксации протеза возможно уменьшать границы базиса, практически не

выходя за границы альвеолярного отростка.

Конструкция протеза с фиксацией за балку намного более сложна

технически, предусматривает применение разборных конструкций им-

плантатов. Колпачки балочной системы, как правило, фиксируются на им-

плантатах винтами (условно-съемная фиксация). Это определяет необхо-

димость изготовления модели с разборными аналогами имплантатов и, со-

ответственно, получения оттиска с оттискными аналогами по методике

«открытой ложки».

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов

с балочной системой на имплантатах

В первое посещение врач извлекает формирователи десневой ман-

жетки и фиксирует в имплантатах абатменты и оттискные колпачки для

компенсации места при изготовлении индивидуальной ложки. Затем по-

лучают анатомический (предварительный) оттиск. В более простых конст-

рукциях врач получает оттиск с ФДМ, фиксированных в имплантатах.

В лаборатории техник отливает модель и на ней изготавливает индивиду-

альную ложку. Во второе посещение врач фиксирует оттискные аналоги

на абатментах, для большей точности возможно шинировать их между со-

бой лентой и самотвердеющей пластмассой. После припасовки индивиду-

альной ложки получают функциональный оттиск. Оттискной материал на-

носится на ложку и дополнительно вокруг имплантатов из шприца. После

застывания материала врач выкручивает винты, фиксирующие трансферы,

и снимает ложку с зубного ряда. Получают вспомогательный оттиск анта-

гонистов, определяют центральную окклюзию. В лаборатории техник

фиксирует аналоги имплантатов в трансферах и отливает рабочую модель.

На ней он моделирует балочную систему и припасовывает отлитую конст-

рукцию. После припасовки балки в полости рта конструкция фиксируется

на той же модели для изготовления съемного протеза. Готовый съемный

протез передается в клинику, где врач извлекает ФДМ, фиксирует абат-

менты на имплантатах, припасовывает балочную систему на абатментах,

фиксирует к ним винтами и накладывает съемный протез (рис. 13).

Рис. 13. Этапы изготовления протеза с балочной фиксацией:

а — исходная ситуация; б — врач извлекает ФДМ; в — фиксация абатментов и отти-

скных колпачков; г — анатомический (предварительный) оттиск; д — фиксация отти-

скных аналогов на абатментах; е — трансферы фиксированы; ж — аналоги связыва-

ются лентой; з — на ленту наносят самотвердеющую пластмассу; и — припасовка ин-

дивидуальной ложки; к — оттискной материал наносится на ложку и вокруг импланта-

тов из шприца; л — после застывания материала врач выкручивает винты, фиксирую-

щие трансферы; м — фиксация аналогов имплантатов; н — оттиск подготовлен к от-

ливке рабочей модели; о — рабочая модель; п — готовая балочная система; р —

припасовка балки в полости рта; с — конструкция фиксируется на модели для изготов-

ления съемного протеза; т — готовый съемный протез; у — фиксация абатментов на

имплантатах; ф — фиксация балочной системы на абатментах; х — наложение съемного

протеза

Основным недостатком в применении балочной фиксации является

потребность в большом объеме, необходимом для размещения балки, что

часто является проблемой в клинике. Изготовление съемного протеза с ба-

лочной фиксацией, процедуры ухода за протезом, такие как перебазировка

или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для оди-

ночных аттачменов.

Телескопические системы

При использовании телескопической системы фиксации конструк-

ция съемного протеза представляет три или четыре имплантата, на кото-

рые коническими или цилиндрическими коронками фиксируется съемный

протез. По сравнению с другими способами фиксации конструкция супра-

структуры покрывающего протеза для беззубой нижней челюсти более

массивна, т. е. для применения этого метода требуется достаточно боль-

шой межальвеолярный промежуток. Периимплантатный отдел съемного

протеза можно оформить подобно мостовидному протезу. Седла, опи-

рающиеся на десну, размещаются только в дистальных участках альвео-

лярного отростка. Этот тип протеза может быть показан при неудовлетво-

рительном состоянии мягких тканей, окружающих имплантат, что наблю-

дается в случаях выраженной атрофии нижней челюсти. Раздражение сли-

зистой вокруг имплантата, которое часто наблюдается под плотно приле-

гающим базисом съемного протеза, практически исключается. Форма ба-

зиса такого съемного протеза (базис конструируется подобно мостовид-

ному протезу) облегчает гигиенический уход, это особенно важно у пожи-

лых пациентов, для которых полноценная очистка протеза во рту часто

является проблемой. Если имплантаты установлены не параллельно, что в

случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на

точное планирование, то параллельности можно достичь с помощью не-

больших изготовленных заводским способом цилиндрических замков.

Супраструктуры с четырьмя коническими коронками или цилиндриче-

скими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплан-

таты съемные мостовидные протезы, если анатомические условия позво-

ляют разместить по два имплантата на каждой стороне нижней челюсти

медиальнее от ментального отверстия. В случаях с несколькими сохра-

нившимися или неблагоприятно расположенными зубами условия проте-

зирования могут быть значительно улучшены увеличением количества

имплантатов для таких (опирающихся на имплантаты) креплений.

Использование готовых цилиндрических замков значительно упро-

щает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструк-

турами по сравнению с балками и индивидуально изготавливаемыми ко-

ническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным

размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприят-

ны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость» во время кон-

струирования мостовидной реставрации. Кроме того, специальные вспо-

могательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длитель-

ный уход пациента за протезом. Так как полностью изготавливаемые за-

водским способом конические коронки на имплантатах требуют дополни-

тельного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоста-

вимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур,

опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или

цилиндрические замки.

Стандартные цилиндрические замки состоят из цилиндрической

патрицы и гильзообразной матрицы и по сути являются телескопическими

коронками. Наружный цилиндр фиксируется на внутреннем цилиндре за

счет комбинации сил трения и зажатия или использованием активных

фиксирующих приспособлений. Патричная часть припаивается или при-

варивается лазером к головке имплантата. Матричная часть фиксируется в

съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регу-

лируются и заменяются с помощью инструментов для клинического и ла-

бораторного использования, поставляемых производителем аттачменов.

Замки фирм Conod, Dalbo-Z и Mini-Gerber (CENDRES& METAUXSA)

применяются в клинике имплантологии уже довольно давно. Технологи-

ческие этапы изготовления протезов, фиксирующихся одиночными аттач-

менами значительно легче, чем таковые для протезов, опирающихся на

балки. Некоторые системы имплантатов включают в себя специальные

абатменты с компонентами для припаивания и приваривания, которые об-

легчают подгонку стандартных одиночных аттачменов. Эти головки им-

плантатов имеют осевой фиксирующий винт и титановые промежуточные

кольца различной высоты. Высота кольца должна выбираться в соответст-

вии с толщиной перимплантатных мягких тканей. Промежуточное кольцо

является соединительным зажимом, который фиксирует собственно абат-

мент из сплава с высоким содержанием золота. Оно должно быть затянуто

с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндриче-

ская часть может быть пришлифована для достижения параллельности

абатментов и обеспечения пути наложения протеза.

Каркас съемного протеза моделируется подобно мостовидному про-

тезу с присоединенными к нему седлами, обеспечивающими хорошую ре-

тенцию пластмассы. Каркас должен отливаться из титана или кобальто-

хромового сплава.

Матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для

того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение. После припа-

совки каркаса врач получает оттиски с ним силиконовым или полиэфирным

материалом, что повышает точность соответствия базиса протеза протезному

ложу. Мостовидная часть должна облицовываться химически- либо фотопо-

лимеризуемой пластмассой или фасетками из стандартных пластмассовых

зубов. Для индивидуализации цвета зубов могут быть добавлены специаль-

ные цветовые эффекты с помощью красок для акриловых пластмасс. При

значительных функциональных и эстетических нарушениях супраструктура

должна быть еще раз примерена перед окончательной полировкой. После

окончательного изготовления протеза врач фиксирует к головкам импланта-

тов патричные части замков и накладывает покрывающий протез.

Вместе с тем, хорошее удержание протеза телескопической систе-

мой возможно лишь при применении сплавов золота, определяющих хо-

рошие фрикционные свойства, и не представляется возможным при при-

менении одних лишь неблагородных металлов.

Разновидностью съемного протеза служат съемные мостовидные

протезы, которые можно изготавливать на внутрикостные поднадкост-

ничные имплантаты и фиксировать с помощью защелок типа «Nelson-

Lock», помещаемых со стороны протезного ложа в базисе на уровне пре-

моляров. Такие защелки гигиеничны, надежны, а из-за своей простой

конструкции позволяют пациенту легко пользоваться таким протезом.

Кроме этого, съемные мостовидные протезы могут фиксироваться на

другие жесткие или эластичные замковые крепления или магнитные сис-

темы и внутренние кламмера.

ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ

Развитие имплантологии позволило успешно применять эндосталь-

ные имплантаты в лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями. Для

этой цели обычно применяются одноэтапные имплантаты. Их внутрирото-

вая часть имеет специальную форму для фиксации ортодонтической аппа-

ратуры (рис. 14).

Рис. 14. Ортодонтический имплантат

Экспериментальными и клиническими исследованиями была пока-

зана возможность применения имплантатов в качестве стационарной опо-

ры для перемещения зубов. Примером может служить введение двух им-

плантатов в участок, окружающий повернутый резец верхней челюсти, и

применяемый для лечения этой аномалии аппарат, опирающийся на им-

плантаты.

Кроме того, имплантаты в качестве стационарной опоры могут вво-

дится в твердое небо по средней линии. Такие имплантаты служат лишь для

ортодонтического лечения, по завершению которого эксплантируются.

ГИГИЕНИЧЕСКИЙ УХОД ЗА ПРОТЕЗАМИ, ОПИРАЮЩИМИСЯ

НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

Зубные протезы, опирающиеся на дентальные имплантаты, в обяза-

тельном порядке требуют специального гигиенического ухода. Обучение

пациента специальным мероприятиям и мотивация на тщательные и регу-

лярные гигиенические мероприятия является важной частью работы сто-

матолога. Пациенты, которые обращаются за имплантацией, как правило,

потеряли зубы вследствие пренебрежительного к ним отношения, в част-

ности, плохого гигиенического ухода. Потому маловероятно, что без серь-

езной мотивации пациент будет более качественно ухаживать за имплан-

татами и ответственно выполнять сложные дополнительные манипуляции.

Скопление зубного налета и камня на шейках имплантатов и придесневых

частях ортопедических конструкций ведет к воспалению прилегающей

слизистой оболочки, впоследствии переходит на костную ткань, фикси-

рующую имплантат. В результате вокруг него образуются карманы и про-

исходит деструкция кости, причем репаративные возможности в данном

случае намного ниже, чем при воспалении в тканях периодонта, т. е. вос-

паление и разрушение кости протекают более быстро. Таким образом, да-

же при качественно выполненном комплексе лечебных манипуляций по

имплантации ее успех сводится на «нет» из-за небрежности пациента. Это

дает некоторым авторам основание предлагать предварительную оценку

гигиенического ухода за полостью рта при рассмотрении показаний к им-

плантации и, если человек отрицает гигиену полости рта, отказывать па-

циенту в проведении операции. При недостаточности гигиенических на-

выков можно рекомендовать более частые посещения для профессиональ-

ной гигиены, разработку индивидуального комплекса методов ухода за

полостью рта. Гигиенические навыки необходимо выработать еще до на-

чала протезирования, чтобы к моменту фиксации ортопедической конст-

рукции пациент подошел готовым ухаживать за собственными зубами и

осваивал лишь дополнительные методы ухода за зубными протезами и

имплантатами.

Гигиенический уход за полостью рта при наличии имплантатов со-

ставляют:

1. Чистка зубов и языка зубной щеткой и зубной пастой 2 раза в

день, после завтрака и перед сном. Возможна чистка зубов после каждого

приема пищи. Позволяет удалить основную массу мягкого зубного налета

с зубов, наддесневых частей имплантатов и супраконструкции (рис. 15).

Возможно применение электрических зубных щеток. Рекомендовано при-

менение щеток с мягкой щетиной для исключения травмы мягких тканей.

Такие щетки имеют более короткий срок службы и подлежат замене каж-

дые 2 месяца.

Рис. 15. Очистка дуги и абатмента зубной щеткой

2. Очистка придесневых частей супраконструкции, шеек имплан-

татов нитью «супер-флосс». Чрезвычайно важный метод гигиенического

ухода, позволяющий удалить зубной налет как причину воспаления слизи-

стой оболочки из мест, где его отложение критично для функционирова-

ния имплантата. Методика применения нити для очистки шеек импланта-

тов представлена на рис. 16.

Рис. 16. Применение нити «супер-флосс»:

а — схема; б — очистка дуги и абатментов при съемном протезировании; в — очистка

несъемного протеза, опирающегося на имплантаты

Сложность применения и относительно высокая стоимость нити

позволяют предлагать альтернативные методы очистки данных участков.

3. Применение зубных (интердентальных) ершиков. В каждом слу-

чае индивидуально подбирается размер ершика и форма его рабочей по-

верхности (коническая или цилиндрическая). Ершик более эффективен в

очистке придесневых поверхностей супраконструкции и менее эффекти-

вен в очистке шеек имплантатов (рис. 17).

Рис. 17. Применение интердентального ершика:

а — схема очистки дуги и абатментов при съемном протезировании; б — схема очистки не-

съемного протеза, опирающегося на имплантаты; в — очистка дуги и аббатментов при

съемном протезировании; г — очистка несъемного протеза, опирающегося на имплантаты

В боковом отделе зубной дуги и других труднодоступных участках

(при скученности зубов) ершик обладает ограниченной способностью

проникать, так как гнется при боковых движениях. Для очистки этих уча-

стков может быть рекомендовано использование зубной щетки.

4. Применение монопучковой зубной щетки (рис. 18). Щетинки, изо-

гнутые под прямым углом к ручке, обеспечивают более простой доступ к

боковым отделам зубного ряда. Аналогично возможно применение ирри-

гаторов для очистки тех участков супраструктуры, которые закрыты для

доступа иных средств гигиены.

Рис. 18. Применение монопучковой щетки:

а — схема очистки несъемного протеза, опирающегося на имплантаты; б — очистка

дуги и абатментов при съемном протезировании; в — схема очистки съемного протеза,

опирающегося на имплантаты

Необходимость ежедневного ухода за полостью рта несколько раз в

день приводит к рекомендации выбирать те зубные эликсиры и ополаски-

ватели, лечебное действие которых основано на экстрактах трав и расте-

ний, не содержащие алкоголя и химиопрепаратов (антисептиков). Ополас-

киватели с антисептиками могут применяться кратковременно, при лече-

нии воспаления мягких тканей микробной этиологии или после хирурги-

ческого этапа имплантации.

У пациентов с протезами, опирающимися на имплантаты, не показа-

но применение зубочисток из-за их травматичности, а зубная нить (флосс)

может быть рекомендована для очистки апроксимальных поверхностей

нешинированных зубов и одиночных искусственных коронок, в том числе

и на имплантатах.

Съемные протезы, фиксируемые имплантатами, пациент очищает по

общим правилам ухода за съемными конструкциями с дополнительным

акцентом на места фиксации протеза — замковые крепления, телескопи-

ческие коронки и др. В полости рта очищают несъемные супраструктуры

(балочную систему, абатменты в имплантатах, внутренние телескопы)

подходящими средствами гигиены.

Кроме индивидуального гигиенического ухода, пациентам после

имплантации зубов показана регулярная профессиональная гигиена по-

лости рта. В зависимости от клинической ситуации частота посещений

подбирается для пациента врачом индивидуально, но не реже 2 раз в год.

Особенностью проведения профессиональной гигиены является снятие на

время процедуры условно-съемных протезов, фиксированных винтами

или временным цементом. На время проведения процедуры снятые проте-

зы помещаются в ванночку с раствором антисептика, возможна очистка

протезов ультразвуковым методом.

Таким образом, только качественный гигиенический уход за поло-

стью рта является залогом длительной службы протезов, опирающихся на

имплантаты. Поэтому оценка гигиены ротовой полости в динамике, со-

вершенствование гигиенических навыков и поддержание высокой мотива-

ции на уход за полостью рта должны быть включены в каждое контроль-

ное посещение пациентов после имплантации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многообразие методов современной клинической имплантологии

позволяет сделать заключение о том, что ДИ уже вышла из «младенческо-

го возраста» — периода первоначального становления. Успешное разви-

тие имплантологии, ежегодное появление новых технологий, обеспечи-

вающих новые возможности и неуклонное совершенствование качества,

позволяет надеяться на широкое будущее, стоящее перед данной специ-

альностью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хомич, А. Ф. Протезирование при полной вторичной адентии нижней челюсти

с применением съемных конструкций протезов на эндооссальных дентальных импланта-

тах / А. Ф. Хомич, С. Ф. Хомич // Актуальные вопросы современной медицины : мате-

риалы юбилейной науч. конф., посвященной 80-летию БГМУ. Минск, 2002.

2. Чудаков, О. П. Анализ применения эндостальной дентальной имплантации

на челюстях, реконструированных костно-пластическими методами / О. П. Чудаков,

В. А. Шаранда, Ю. А. Раптунович // Труды молодых ученых БГМУ. Минск, 2004.

3. Чудаков, О. П. Костная пластика альвеолярного отростка — основа успеш-

ной имплантации / О. П. Чудаков, В. А. Шаранда, Ю. А, Раптунович // материалы 5-го

съезда стоматологов Респ. Беларусь. Брест, 2004.

4. Чудаков, О. П. Обоснование применения эндостальной дентальной имплан-

тации в аллогенной ортотопической костной пластике нижней челюсти в эксперимен-

те / О. П. Чудаков, В. А. Шаранда, Ю. А. Раптунович // материалы 5-го съезда стомато-

логов Респ. Беларусь. Брест, 2004.

5. Branemark, P. I. Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical den-

tistry. / P. I. Branemark, G. A. Zarb, T. Albrektsson. Chicago, 1985. Quintessence.

6. Misch, С. Е. Contemporary Implant Dentistry / С. Е. Misch. Mosby : A Times

Mirror Co. 1999.

7. Stevens, P. J. Implant Prosthodontics. / P. J. Stevens, E. J. Fredericson, M. L. Gress.

Mosby : A Harcourt Health Sciences Co. 1999.

8. Karoussis, I. K. Effect of implant design on survival and success rates of titanium

oral implants : a 10-year prospective cohort study of the ITI(r) Dental Implant System /

I. K. Karoussis [et al.] // Clinical Oral Implants Research Vol. 15. Issue 1. February, 2004.

9. Allen, P. F. A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults re-

questing implant prostheses and complete removable dentures / P. F. Allen, A. S. McMillan.

Clinical Oral Implants Research. Vol.14 Issue 2. April, 2003.

10. Romeo, E. Implant-supported fixed cantilever prostheses in partially edentulous

arches / E. Romeo [et al.] // A seven-year prospective study. Clinical Oral Implants Research

Vol. 14. Issue 3. May, 2003.

11. Bergkvist, G. Implant-supported fixed prostheses in the edentulous maxilla

G. Bergkvist [et al.] A 2-year clinical and radiological follow-up of treatment with non-

submerged ITI implants. Clinical Oral Implants Research. Vol. 15. Issue 3. June, 2004.

12. Testori, T. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentu-

lous jaw / T. Testori [et al.] // A multicenter prospective study. Clinical Oral Implants Re-

search. Vol. 15. Issue 3. June, 2004.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Краткий обзор развития стоматологической имплантологии

Показания и противопоказания к дентальной имплантации

Подготовка пациента к дентальной имплантации

Конструкционные материалы дентальных имплантатов

Классификация дентальных имплантатов

Виды стоматологической имплантации

Протезирование несъемными конструкциями с опорой на дентальные

имплантаты

Протезирование съемными конструкциями с опорой на дентальные

имплантаты. Виды съемного протезирования на имплантатах

Ортодонтические имплантаты

Гигиенический уход за протезами, опирающимися на дентальные

имплантаты

Заключение

Литература

содержание .. 1 2 3