ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ

Особенности конструирования протезов, опирающихся

на эндостальные имплантаты

Важным различием между имплантатами и зубами, которое абсо-

лютно необходимо учитывать в ортопедическом лечении, является отсут-

ствие у остеоинтегрированного имплантата физиологической подвижно-

сти. Физиологическая подвижность зуба составляет около 100 мкм. Пе-

риодонт зуба несколько амортизирует жевательное давление и частично

перераспределяет его на стенки лунки во все стороны, к соседним зубам и

на тело челюсти. Введенный в кость альвеолярного отростка эндосталь-

ный дентальный имплантат является инородным телом, но благодаря био-

инертности титана, из которого изготовлены имплантаты, реакции оттор-

жения не происходит. Имплантат обрастает костью, и образуется физио-

логический анкилоз. Передача жевательного давления от имплантата про-

исходит непосредственно на окружающую кость, без амортизации волок-

нами периодонта. Остеоинтегрированный имплантат не имеет физиологи-

ческой подвижности. Тем не менее, он может успешно функционировать

сам по себе или в связке с другими имплантатами. Однако если имплантат

служит в качестве одной из опор мостовидного протеза, а другой опорой

является зуб, возникает ситуация, неблагоприятная для имплантата. Жева-

тельная нагрузка, падающая на зуб, не амортизируется периодонтом, по-

скольку зуб лишен своей физиологической подвижности, и передается

преимущественно на имплантат. Перегрузка имплантата приводит к на-

рушению остеоинтегративной связи, развитию периимплантита и выпаде-

нию имплантата. Поэтому в идеальном случае замещение дефектов зуб-

ных рядов проводится только коронками, опирающимися на имплантаты,

без подключения собственных зубов человека. При необходимости изго-

тавливать мостовидные протезы с опорой на зубы и имплантаты следует

планировать шинирование нескольких зубов, поскольку при этом их фи-

зиологическая подвижность снижается и уменьшается риск перегрузки.

Риск перегрузки намного ниже и в случае, когда имплантаты используют-

ся в качестве промежуточных опор мостовидного протеза при включенном

дефекте зубного ряда большой протяженности.

Существуют несколько типов конструкций, позволяющих предот-

вратить перегрузку имплантата. К ним относят дробители и амортизаторы

нагрузки. По конструкции это полулабильные замковые крепления или

разъемные соединительные элементы с винтовой или замковой фиксаци-

ей, соединяющие части несъемного протеза и обеспечивающие некоторую

подвижность одной из частей. Изготовление протезов с дробителями на-

грузки технически сложно и требует применения дорогостоящего обору-

дования.

Сходную роль может сыграть применение условно-съемных кон-

струкций. Резьбовое соединение, входящее в конструкцию, как правило,

оставляет некоторую подвижность несъемного протеза, фиксированного

к имплантату. Благодаря этому в значительной степени компенсируется

риск перегрузки имплантата. При передаче жевательной нагрузки по

оси имплантата перегрузки не происходит. Жевательное давление рас-

пределяется в костную ткань и препятствует атрофии альвеолярного от-

ростка. Так, В. Н. Олесова и соавт. (2000) научно обосновали возмож-

ность применения несъемного протеза с опорой на внутрикостные им-

плантаты при полном отсутствии зубов на нижней челюсти, доказав, что

величина напряжений в челюсти под несъемным протезом на импланта-

тах сопоставима с напряжениями при функционировании естественного

зубного ряда.

Классические представления о протезировании на винтовых ден-

тальных имплантатах подразумевали подслизистое вживление импланта-

тов как абсолютно необходимое для успешной остеоинтеграции. На ниж-

ней челюсти этот срок составлял 3 месяца, на верхней — 6 месяцев. Затем

имплантаты надлежало открыть, извлечь заглушки (healing cap) и вкрутить

формирователи десневой манжетки. Через 7-10 дней ортопед мог присту-

пать к протезированию.

Однако с развитием имплантологии как науки представления о ме-

ханизмах и сроках вживления имплантатов стали меняться. Появились

данные о возможности немедленного нагружения имплантатов, которое,

по мнению многих имплантологов, способствовало более быстрому фор-

мированию новой кости вокруг имплантата под физиологической нагруз-

кой при условии, что нагрузка не была травматичной и не нарушалась

первичная стабильность имплантата. Непосредственная нагрузка осущест-

влялась через несъемные провизорные конструкции. По достижении им-

плантатами остеоинтеграции через 3-6 месяцев проводится постоянное

протезирование.

О. Н. Суров (1993) описывает 4 возможные ситуации после опера-

ции имплантации, связанные с нагрузкой на имплантат:

1) находящийся под слизисто-надкостничным лоскутом;

2) свободно стоящий без нагрузки;

3) свободно стоящий с нагрузкой;

4)шинированный.

В 1-м случае имплантат ставится под нагрузку пo истечении 3-4 ме-

сяцев. До этого времени пациент использует временный съемный протез.

Во 2-м случае в полости рта остается только площадка с резьбой

или винтом для крепления головки или протеза, а сам имплантат не ис-

пытывает нагрузки, и абсолютных показаний к изготовлению времен-

ных протезов нет.

В 3-м случае О. Н. Суров рекомендует к концу 3-й недели после им-

плантации установить постоянные протезы, которые выполняют шини-

рующую функцию и функцию жевания. При этом необходимости изготов-

ления временных протезов нет.

В 4-м случае временные протезы должны быть изготовлены до опе-

рации ДИ и фиксироваться сразу после нее.

Следует заметить, что временные протезы (съемные или несъемные)

следует изготавливать в зависимости от клинической ситуации. В основ-

ном их используют для сохранения высоты прикуса, нивелирования под-

вижности имплантата, а также по эстетическим показаниям. Иногда вре-

менные протезы изготавливают при парафункции языка, гипертонусе мяг-

ких тканей подъязычной области или при заживлении операционной раны

вторичным натяжением. Одонтопрепарирование для изготовления не-

съемных протезов выполняют за несколько дней до ДИ.

О. Н. Суров (1993) рекомендует для переднего участка зубного ряда

изготавливать временные протезы из пластмассы, а для боковых отде-

лов — металлические. При условии использования временных пластмас-

совых протезов более 1-3 месяцев автор рекомендует их армировать стек-

ловолокном или ортодонтической проволокой.

Несъемные зубные протезы следует изготавливать из однородных

материалов и лишь в тех случаях, когда клинически имеется оптимальное

соотношение количества опор и искусственных зубов, а именно (1 : 1) —

(1 : 1,5), а также соблюдать соотношение жевательной и опорной площа-

дей в области жевательных зубов 1 : 6. Это позволяет придать системе бо-

лее физиологическое положение за счет сохранения рефлекторной регуля-

ции жевательного давления с участием периодонто-мускулярного рефлек-

са. Признанным в практике при лечении частичной адентии стандартом

является «один имплантат замещает один зуб». Исключение составляет

восстановление моляров, где может быть показана установка двух им-

плантатов для восстановления одного зуба.

При планировании конструкций зубных протезов необходимо стре-

миться к обеспечению парасагиттальной стабилизации или стабилизации

по дуге, а также обязательной передаче жевательного давления на им-

плантат строго по его вертикальной оси для исключения миграции им-

плантатов.

В случае перегрузки имплантата жевательное давление становится

травматическим фактором, приводящим к нарушению остеоинтеграции.

Поэтому при моделировании окклюзионной поверхности коронки необхо-

димо соблюдать следующие правила:

1. Жевательная поверхность должна иметь несколько окклюзионных

контактов в положении центральной окклюзии, не сгруппированных на

одном из бугров.

2. Площадь жевательной поверхности должна быть несколько уже

по сравнению с площадью жевательной поверхности коронки, опираю-

щейся на зуб (как правило, не больше площади жевательной поверхности

премоляра).

3. Окклюзионная поверхность протезов не должна образовывать

супраконтактов ни в одной из фаз артикуляции.

4. Следует избегать применения консольных конструкций с опорой

на имплантаты, за исключением применения «дистального вытяжения» в

протезировании беззубой челюсти с опорой мостовидного протеза на 5-6 им-

плантатов со стабилизацией по дуге.

При конструировании несъемного протеза следует стремиться моде-

лировать жевательную поверхность коронок на 1/3 меньше площади есте-

ственных зубов при умеренно выраженном экваторе (M. L. Perel, 1977),

промежуточную часть мостовидного протеза создавать сердцеобразной

или пулеобразной формы (С. М. Weiss, 1986), без выраженных бугров и

бороздок на жевательной поверхности для профилактики чрезмерных на-

грузок, воспалительных реакций тканей протезного поля под телом мосто-

видного протеза, а также для исключения расшатывающих перегрузок из-

за блокирования движений нижней челюсти. Придесневую поверхность

промежуточной части следует моделировать таким образом, чтобы макси-

мально облегчить гигиенический уход.

Оптимальной конструкцией в имплантологии считают комбиниро-

ванную жевательную поверхность несъемных протезов, где моделируют

металлическими только окклюзионные площадки на местах передачи вер-

тикальной нагрузки на имплантат. Это позволяет сохранить высоту прику-

са и облегчить «притирание» жевательных поверхностей зубных рядов

(О. Н. Суров, 1993). В то же время P. I. Branemark, В. О. Hansson, R. Adell,

V. Lekholm, В. Rockier и другие поддерживают использование акриловой

пластмассы на окклюзионной поверхности, a S. D. Jones, F. R. Jones (1988),

S. K. Rhodes (1988) поддерживают использование керамики. D. D. Davis,

R. Rimzott, G. A. Zarb (1988) обнаружили, что при ударных воздействиях

акриловая пластмасса уменьшает нагрузку на каркас протеза и имплантат,

в то время как при статических или неударных состояниях, таких как

скрежетание зубами или сильное сжатие челюстей, фарфор уменьшает

давление на каркас и имплантаты.

Объем и техническая сложность работы, которые определяют ее

стоимость, достаточная эстетичность и износостойкость современных об-

лицовочных композитов объясняют достаточно высокую распространен-

ность этого материала для зубного протезирования на имплантатах.

Перед фиксацией несъемных протезов необходимо оценить качество

их полировки, что важно для поддержания хорошего самоочищения и эф-

фективности мероприятий по индивидуальной гигиене полости рта. Мно-

гие авторы рекомендуют фиксацию протезов на имплантатах провизор-

ными цементами, т. е. материалами, позволяющими снять конструкцию

без разрушения при необходимости вмешаться в случае ослабления винта,

фиксирующего абатмент, и других осложнениях, а также для плановой

профессиональной гигиены. Аналогичные возможности предоставляет и

винтовая фиксация супраструктур к абатментам.

Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных

конструкций с опорой на имплантаты

В настоящее время ортопедическое лечение с опорой на имплантаты

подразумевает изготовление цельнолитых несъемных конструкций, кото-

рые могут быть облицованы стоматологическим фарфором или пластмас-

сой

(композитами). Поэтому клинико-лабораторные этапы во многом

сходны с изготовлением таких конструкций на естественные зубы. Однако

возможность отделить абатмент от внутрикостной части имплантата по-

зволяет достичь более высокого уровня припасовки каркасов к опорам,

что в свою очередь повышает качество изготавливаемого протеза.

Самые простые конструкции одноэтапных имплантатов являются

неразборными, и при их применении головки имплантатов при необходи-

мости препарируются в полости рта, как и зубы человека, а в дальнейшем

этапы протезирования (двуслойные оттиски и т. д.) практически сходны с

клинико-лабораторными этапами изготовления обычных цельнолитых или

металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций.

В основном эндостальные дентальные имплантаты, в особенности

двухэтапные, как правило, имеют сложную конструкцию и состоят из

нескольких частей, соединяемых между собой резьбой. Это обеспечива-

ет возможность создания сочетания из внутрикостной части имплантата

оптимальной длины и диаметра и головки (культевой части) имплантата

оптимальной длины, диаметра и конусности, а у некоторых импланта-

тов и выбор оптимального материала головки с длиной шейки имплан-

тата, равной толщине слизистой оболочки (рис. 4). Подбор компонентов

осуществляется при планировании имплантологического лечения или

протезирования.

Работа на разборной модели позволяет зубному технику подобрать и

отфрезеровать абатмент (головку имплантата) в полном соответствии с

клинической ситуацией, создав оптимальные условия для дальнейшего

моделирования и припасовки покрывающей конструкции, что в итоге

обеспечит более точное краевое прилегание коронки, чем при протезиро-

вании с опорой на естественные зубы.

Рис. 4. Варианты наддесневой части (абатмента) имплантатов

Изготовление несъемного протеза включает клинические и лабора-

торные этапы, чередующиеся между собой, которые представлены ниже в

табл. 2.

2. Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемного протеза с опорой

на имплантаты

Клинические этапы

Лабораторные этапы

Получение предварительных (анатомиче-

ских) оттисков с обеих челюстей, отливка

моделей

Изготовление индивидуальной ложки для

получения рабочего оттиска

Припасовка ложки, получение рабочего

(функционального) оттиска, определение

центральной окклюзии

Отливка рабочей модели, фиксация мо-

делей в артикулятор

Подбор и фрезеровка абатментов

Моделировка каркаса протеза

Литье, обработка каркаса, припасовка

каркаса на модели

Припасовка каркаса в клинике, выбор

цвета облицовки

Нанесение облицовки

Припасовка протеза в клинике

Анатомический (предварительный) оттиск врач получает альги-

натным материалом. По оттиску отливают модель из гипса, на которой

очерчивают границы индивидуальной ложки, затем изготавливают ложку

из пластмассы (рис. 5). В зависимости от типа применяемого далее отти-

скного аналога (трансфера) техник сохраняет адекватный зазор в проекции

имплантата. При замещении имплантатами одного-двух отсутствующих

зубов ложка может быть изготовлена как назубная каппа.

Рис. 5. Изготовление индивидуальной ложки:

а — предварительный оттиск; б — модель, отлитая по нему; в — индивидуальная лож-

ка (для оттиска «открытой ложкой»)

В день получения рабочего оттиска ортопед-стоматолог извлекает

формирователи десневой манжетки и фиксирует в имплантатах оттискные

аналоги.

При оттиске «закрытой ложкой» (рис. 6) оттискной аналог похож

на абатмент средней высоты, фиксируется в имплантате винтом и на него

плотно защелкивается пластиковый оттискной колпачок. Затем врач полу-

чает оттиск монофазным оттискным материалом.

Оптимальными материалами, пригодными для функционального от-

тиска в имплантологическом лечении, являются полиэфирные материалы,

например Impregum фирмы ESPE, но могут применяться и силиконовые

оттискные материалы, например Monopren Transfer фирмы Kettenbach,

Honigum Mono фирмы DMG и др. При адекватной консистенции материа-

ла оттиск «закрытой ложкой» можно получить и стандартной ложкой (без

изготовления индивидуальной), тем самым пропустить один лаборатор-

ный этап, однако применение индивидуальной ложки позволяет получать

оттиски более высокого качества и экономить оттискной материал.

Полученный оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где

зубной техник фиксирует лабораторные аналоги имплантатов к трансфе-

рам и отливает рабочую модель. Общепризнана необходимость изготов-

ления «искусственной десны» на модели при протезировании несъемными

протезами на имплантатах.

Методика «закрытой ложки» оправдана при замещении небольших

дефектов зубного ряда одиночными имплантатами. При изготовлении

мостовидных протезов большой протяженности для повышения качества

оттиска, предупреждения смещения оттискных аналогов применяется ме-

тодика «открытой ложки» (open tray) (рис. 7). В этом случае оттискные

аналоги более высокие, выступают над зубным рядом и фиксируются в

имплантатах длинными винтами. Ложка перфорируется в проекции ана-

логов так, чтобы они выступали в отверстие. Для большей точности перед

оттиском врач шинирует оттискные аналоги самотвердеющей пластмассой.

Рис. 7. Оттиск «открытой ложкой»:

а — исходная ситуация; б — извлечены формирователи десневой манжетки; в — в им-

плантатах фиксированы оттискные аналоги (трансферы); г — трансферы шинируют

нитью; д — нанесение самотвердеющей пластмассы; е — ложку накладывают на зуб-

ной ряд; ж — после застывания материала выкручивают винты; з — фиксация анало-

гов имплантатов; и — нанесение «искусственной десны»; к — готовая рабочая модель

Далее в ложку вносится монофазный материал и получают оттиск.

После застывания материала врач выкручивает винты, фиксирующие от-

тискные аналоги, и извлекает оттиск. В лаборатории зубной техник фик-

сирует к оттискным аналогам лабораторные аналоги имплантатов и отли-

вает модель с искусственной десной. В это же посещение врач получает

вспомогательный оттиск антагонистов и определяет центральное соотно-

шение челюстей при помощи силиконовых фиксажей или воскового бази-

са с окклюзионными валиками.

В зуботехнической лаборатории техник отливает модели, фиксирует

их в артикулятор, подбирает абатменты и при необходимости фрезерует их.

Затем абатменты фиксируют на модели, моделируют каркас цельнолитого

протеза и передают его в литье. Отлитый каркас техник припасовывает на

модели и передает в клинику для припасовки. Проверив точность прилега-

ния каркаса ко всем головкам имплантатов и правильность восстановления

окклюзионных взаимоотношений на металлических окклюзионных поверх-

ностях, врач повторно регистрирует центральное соотношение челюстей

(с каркасами на имплантатах), определяет цвет облицовочного материала и

анатомическую форму реконструируемых зубов протеза, после чего возвра-

щает модели с каркасами и всеми рабочими записями в лабораторию.

Зубной техник проводит отделку каркаса и моделирует облицовки в

соответствии с видом облицовочного материала, соотношением зубных

рядов и указаниями врача. Готовый протез припасовывается в полости

рта, особое внимание уделяется точности его прилегания к головкам им-

плантатов и окклюзионным взаимоотношениям во всех фазах артикуля-

ции. При соответствии протеза всем требованиям производят фиксацию

его цементом (рис. 8). Многие авторы рекомендуют использовать для

фиксации протезов, опирающихся на имплантаты, только цементы для

временной фиксации, мотивируя это возможностью снять протез при не-

обходимости починки или замены дефектной части имплантата.

Еще одним вариантом изготовления несъемных протезов является

метод, который применяется в основном для изготовления металлопласт-

массовых протезов. После получения разборных комбинированных моде-

лей (с аналогами имплантатов) техник моделирует каркас протеза в виде

балки с ретенционными элементами, сохраняя межокклюзионный проме-

жуток между телом протеза и антагонистами. После припасовки в полости

рта, получив указания о размерах, форме и цвете искусственных зубов от

врача, техник производит постановку на балку стандартных пластмассо-

вых зубов из соответствующих гарнитуров в соответствии с окклюзион-

ными соотношениями и моделирует базис протеза из воска. Придесневые

участки моделируются в виде искусственной десны («десневая маска»).

Конструкция передается в клинику, где врач проверяет правиль-

ность окклюзионных контактов и утверждает с пациентом детали восста-

новления эстетических норм. Получив согласие пациента на окончатель-

ное изготовление протеза, врач передает модели с протезом в клинику, где

техник заменяет воск на пластмассу и изготовливает протез. Готовый про-

тез передается в клинику, где припасовывается и фиксируется.

Клинико-лабораторные этапы протезирования условно-съемными

конструкциями, опирающимися на эндостальные дентальные имплантаты

Условно-съемными протезами принято называть супраконструкции,

которые фиксируются к головкам имплантатов при помощи резьбового

соединения (винтов) (рис. 9). Таким образом, в конструкции имплантата и

покрывающего протеза существует как минимум 2 резьбовых соедине-

ния — между имплантатом и головкой и между ортопедической конст-

рукцией и головкой имплантата. В конструкциях отдельных фирм воз-

можно и более сложное устройство структуры имплантата. Протез фикси-

руется к головкам имплантатов винтами, а отверстия над ними закрыва-

ются пломбировочными материалами.

Рис. 9. Условно-съемная коронка на имплантате

Клинико-лабораторные этапы изготовления условно-съемных

протезов в целом сходны с таковыми при изготовлении несъемных про-

тезов за исключением некоторых особенностей (рис. 10). Оттиски для

условно-съемного протезирования получают только индивидуальной

ложкой открытым путем, т. е. с направляющими винтами. После выкру-

чивания винтов и выведения ложки из полости рта лабораторные анало-

ги фиксируются теми же винтами и отливается рабочая модель. На ней

техник моделирует каркас протеза. Резьба для соединения тела протеза

с головками имплантата может создаваться винтом в восковой заготовке

или использованием технических колпачков. Колпачки могут быть вы-

жигаемые, изготовленные из беззольной пластмассы, или металличе-

ские невыжигаемые. Выжигаемые колпачки служат основой для моде-

лируемого каркаса и при литье заменяются на металл. Металлические

колпачки из сплавов золота или титана при литье остаются в каркасе,

соединяясь с ним механически.

Рис. 10. Клинико-лабораторные этапы протезирования условно-съемными

конструкциями:

а — для рабочего оттиска врач извлекает ФДМ и фиксирует аналог имплантата;

б — припасовка индивидуальной ложки; в — функциональный оттиск; г — техник

фиксирует аналог имплантата; д — рабочая модель с аналогом имплантата и искусст-

венной десной; е — подбор абатмента с выжигаемым колпачком; ж — отлитый каркас

припасован на модели; з — коронка на модели; и — припасованная коронка фиксируется

на имплантате

Смоделировав каркас, техник передает его в литье, отлитый каркас

припасовывает на модели и передает в клинику. Припасованный в клини-

ке каркас облицовывается пластмассой или керамикой и вновь возвраща-

ется в клинику. Готовый протез припасовывается на головках имплантатов

и фиксируется винтами, после чего отверстия для винтов закрываются

пломбировочным материалом. При необходимости снятия протеза для

проведения гигиенических манипуляций или починки дефектной детали

имплантата врач удаляет пломбировочный материал и получает доступ к

фиксирующим винтам.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ.

ВИДЫ СЪЕМНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

Ортопедическое лечение пациента после ДИ (как правило, внутри-

костной или инсерт) с применением съемных протезов, по мнению целого

ряда имплантологов, отличается от несъемного протезирования на им-

плантатах значительно большей безопасностью как для врача-

стоматолога, так и для пациента. Однако, по мнению О. Н. Сурова (1993),

пользование двумя частичными или полными съемными пластиночными

протезами тяжело переносится пациентами любого возраста. Поэтому он

рекомендует «освободить» пациента хотя бы от одного съемного протеза

или обеспечить их достаточную стабилизацию, а создание несъемных и

съемных протезов с опорой и фиксацией на дентальные имплантаты счи-

тает оптимальным вариантом.

Несомненно, даже при полной адентии возможно применение не-

съемных конструкций с опорой на имплантаты. Для того, чтобы изгото-

вить несъемный протез на нижнюю беззубую челюсть, стоматологу будет

необходимо 6-8 имплантатов. На верхней же челюсти для этих же целей

потребуется установка 8-10 имплантатов. Такое обширное вмешательство

не всегда возможно по следующим причинам:

1) степень атрофии альвеолярных отростков и качество костной тка-

ни челюсти пациента, которые не позволяют установить достаточное для

несъемного протеза количество имплантатов;

2) невозможность по материальным соображениям установить

большое количество имплантатов и изготовить сложный дорогостоящий

несъемный протез;

3) нежелание пациента подвергаться объемному хирургическому

вмешательству;

4) ситуации, когда пациент уже использует полный съемный протез,

адаптирован к нему и хочет лишь повысить его фиксацию.

Во всех этих случаях возможно протезирование съемным протезом с

опорой на имплантаты, которая позволяет добиться хорошей фиксации и

стабилизации протеза, особенно на нижней челюсти. Такие съемные про-

тезы могут применяться и при частичной адентии (рис. 11), например в

случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, для увеличения ко-

личества опор, на которых могут быть размещены аттачмены.

Врач, проводящий ортопедическое лечение с опорой на имплантаты,

должен учитывать возможности протезирования различными конструк-

циями зубных протезов для того, чтобы изготовить оптимальную, то есть

ту, которая соответствует индивидуальной ситуации пациента, его меди-

цинским и психосоциальным условиям, экономическому положению и

возможным будущим изменениям клинической картины. В каждом случае

при планировании лечения следует сделать выбор, учитывая как тканевую

совместимость, удобство в пользовании и эстетику несъемных протезов,

так и простоту гигиенического ухода и возможности починки, свойствен-

ные съемным протезам.

Рис. 11. Съемный протез при частичной адентии. Применение имплантатов позволяет

изготовить бюгельный протез:

а — протез на модели; б — оральная поверхность протеза

Традиционный подход к ДИ подразумевает субгингивальное при-

живление имплантатов. В течение первой недели после имплантации

пациент не должен пользоваться съемным протезом, чтобы предотвра-

тить раздражение послеоперационной раны. После этого проводят кли-

ническую перебазировку старого протеза. В случаях, когда у пациента

нет съемных протезов, во время стадии приживления имплантатов изго-

тавливается провизорная конструкция. На этапе проверки постановки

зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки ис-

кусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных

замков и съемного каркаса. В дальнейшем зубной техник при помощи

силиконового ключа сможет перенести выбранное положение искусст-

венных зубов на окончательный протез.

После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов

проводится окончательное протезирование.

Съемные протезы, фиксированные на двух имплантатах

при помощи замков в виде шарика и муфты (кнопочное крепление)

Два имплантата со сферическими аттачменами являются простым и

при этом экономически эффективным методом фиксации существующих

или новых полных съемных протезов. Несомненно, возможно применение

и большего количества имплантатов с протезами такой конструкции, но

это не всегда оправдано экономически.

Протез такой конструкции хорошо функционирует только если им-

плантаты установлены правильно, т. е. таким образом, чтобы фиксировать

его правильно и предотвращать травматическое опрокидывание и смеще-

ние протеза. Трансверзальная ось вращения, определяемая аттачменами,

должна располагаться как можно дистальней от средней линии альвеоляр-

ного отростка. В таком случае опрокидывающий момент, вывихивающий

имплантаты, снижается.

Кроме того, два имплантата должны располагаться таким образом,

чтобы создавать необходимой длины опорную линию, предотвращающую

вращение протеза вокруг сагиттальной оси.

Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны

для улучшения фиксации существующих полных съемных протезов у пожи-

лых пациентов с ограниченными способностями к адаптации к новому про-

тезу. В данной ситуации сферические аттачмены предпочтительнее, чем ба-

лочная система, так как одиночные замки занимают меньше места.

В настоящее время ассортимент имплантатов различных фирм

включает готовые абатменты со сферической головкой, что упрощает ра-

боту зубного техника.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов

с фиксацией сферическими аттачменами на имплантатах

Сферические аттачмены могут быть фиксированы на абатментах

имплантатов или входить в конструкцию неразборных одноэтапных им-

плантатов. Вне зависимости от этого в первое посещение врач получает

анатомический (предварительный) оттиск, по которому отливают мо-

дель и изготавливают индивидуальную ложку, чаще для оттиска «за-

крытой ложкой». Во второе посещение врач получает функциональный

оттиск с патрицами аттачменов в полости рта, вспомогательный оттиск,

определяет центральную окклюзию. В зуботехнической лаборатории в

рабочий оттиск устанавливают аналоги имплантатов и отливают рабо-

чую модель. Лабильность фиксации протеза сферическими аттачменами

допускает применение неразборных аналогов, устанавливаемых в от-

тиск. На готовой модели подбирают и фиксируют матрицы аттачменов.

Дальнейшее изготовление протеза протекает по этапам, аналогичным

изготовлению обычных съемных конструкций (рис. 12).

ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ - часть 2