ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ

ВВЕДЕНИЕ

Утрата зубов вследствие кариеса, болезней периодонта, травм, а

также первичное отсутствие зубов из-за патологии зубных зачатков в со-

временном мире оценивается как все более серьезный дефект общего здо-

ровья. Причинами этого являются не только осознание тяжести функцио-

нальных нарушений, связанных с адентией, но и возрастающая значи-

мость межличностного общения для успешной профессиональной и соци-

альной жизни. За века существования стоматологии как науки появился

широкий ассортимент методов и технологий замещения дефектов зубных

рядов. Они постоянно совершенствуются, растет научно-техническая база

специальности, и одновременно появляются новые методы, материалы и

технологии, призванные минимизировать или исключить недостатки, при-

сущие тем или иным способам лечения адентии.

Появившаяся как научно обоснованный метод во второй половине

ХХ в., дентальная имплантация (ДИ) в настоящее время заняла одно из

важных мест в стоматологическом лечении пациентов с дефектами зубных

рядов.

Современные методы и технологии зубной имплантации обширны и

многообразны, поэтому во многих странах ДИ выделена в отдельную спе-

циальность (врач-имплантолог). С другой стороны, данный метод стома-

тологического лечения включает в себя два значительно различающихся

вида деятельности — установку дентальных имплантатов и протезирова-

ние на них, потому эти виды работы могут выполняться двумя отдельны-

ми специалистами. Хирургический этап установки дентальных импланта-

тов должны выполнять специалисты, подготовленные в стоматологиче-

ской хирургии, которые прошли соответствующую специализацию и по-

лучили лицензию на этот вид оказания медицинской помощи. Они в

принципе способны выполнить и комплекс врачебных манипуляций по-

следующего протезирования на имплантатах, однако существующие про-

граммы подготовки и специализации не всегда в полной мере способны

обучить стоматолога хирургического профиля высокому уровню выпол-

нения традиционных ортопедических методик. Вместе с тем врачи-

стоматологи-ортопеды часто сталкиваются в своей практической деятель-

ности с пациентами, которые желают восстановить целостность жеватель-

ного аппарата с применением ДИ, и способны после ознакомления с осо-

бенностями выполнения манипуляций при протезировании на импланта-

тах успешно выполнять данную работу. Поэтому мы считаем, что каждый

стоматолог-ортопед должен знать основные современные представления о

видах ДИ, показания и противопоказания к ортопедическому замещению

дефектов зубных рядов с применением имплантатов, а также методики

практической работы с дентальными имплантатами.

Наряду с вышесказанным, как в отечественной, так и в зарубежной

литературе по стоматологической имплантологии протетическому аспекту

зачастую уделяется мало внимания. Как справедливо утверждают I. Finger

(1980) и О. Н. Суров (1993), литература по дентальной имплантации в ос-

новном отражает хирургические аспекты, а проблемы протезирования ос-

вещаются недостаточно, хотя замещение дефектов зубных рядов является

конечной целью эндостальной дентальной имплантации. Не случайно

H. Grafelman (1974) свидетельствует, что около 60 % неблагоприятных ис-

ходов внутрикостной имплантации обусловливаются именно отсутствием

четкого представления о методиках протезирования на имплантатах, так

как они требуют по-настоящему другого, более высокого уровня качества.

КРАТКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Возродившаяся в середине XX в. как мультидисциплинарная специ-

альность стоматологическая (дентальная) имплантология благодаря своей

наукоемкости и интегративному потенциалу переживает бурное развитие

среди направлений современной медицины.

Стоматологическое лечение с использованием имплантатов вызыва-

ет огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количест-

во пациентов.

Исследования, проводившиеся с целью усовершенствования этого

вида стоматологической помощи, прежде всего касались срока службы

имплантатов. В настоящее время высокая эффективность метода денталь-

ной имплантации, ее предсказуемость и надежность в длительные сроки

после лечения подтверждены документально. Определено, что в среднем

92 % ортопедических конструкций на зубных имплантатах функциониру-

ют более 10 лет.

В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию

имплантата с отверстиями и стал признанным в мире основоположником

одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов.

Другая концепция имплантации была выдвинута Пер-Ингваром

Бранемарком. На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная

школа имплантологов, в основу которой положена теория остеоинтегри-

руемых двухэтапных имплантатов. К 1978 г. уровень разработок достиг

стандарта, позволяющего получать хорошие результаты лечения.

Глубокие научные исследования в области ДИ впервые в России

были проделаны в начале

90-х гг. XIX в. и связаны с именем

Н. Н. Знаменского. «Второе дыхание» стоматологическая имплантология в

нашей стране получила в 50-х гг. ХX в. и была связана с именами

Э. Я. Вареса, В. Г. Елисеева. Их новаторские разработки, проведенные вне

контакта с мировой стоматологической общественностью, породили инте-

рес к проблеме лечения на «искусственных корнях», но не смогли доказа-

тельно оправдать применение метода в практическом здравоохранении.

В течение многих лет в СССР имплантация была запрещена. Лишь в

1986 г. МЗ СССР официально снял свой запрет на ее применение. Это со-

бытие было связано с появлением приказа МЗ СССР № 310 от 4.03.1986 г.

«О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с ис-

пользованием имплантатов». Определенную положительную роль в появ-

лении этого приказа сыграли сотрудники ЦНИИС и Каунасской экспери-

ментальной лаборатории зубной имплантации и протезирования.

Достижению современного уровня ДИ в СССР способствовали также

Г. Б. Брахман (1956), С. П. Мудрый (1956), Г. М. Иващенко (1957), В. В. Лось

(1985), В. Н. Олесова

(1986,

1993), А. С. Черникис

(1988), И. В. Балуда

(1990), А. И. Матвеева, А. И. Агеенко, О. Н. Суров (1987), М. З. Миргазизов

(1993), А. И. Матвеева (1993), М. Д. Перова (1999) и др. Основоположниками

белорусской имплантологии являются д-р мед. наук, проф. О. П. Чудаков,

канд. мед. наук А. С. Дудко, канд. мед. наук В. И. Параскевич, канд. мед. на-

ук С. Ф. Хомич, врач-стоматолог Ю. Н. Зубов. В Республике Беларусь пер-

вый кабинет дентальной имплантологии был открыт в Минске на базе

13-й стоматологической поликлиники в 1987 г.

М. Д. Перова (1999) указывает, что в настоящее время ДИ является

объектом повышенного внимания не только потому, что метод импланта-

ции искусственных опор быстро и широко внедряется в клиническую

практику, но и потому, что количество неудач при его использовании не

уменьшается, осложнения носят, в основном, деструктивный характер, что

приводит к потере костного объема в дентоальвеолярной области и влияет

на состояние общего здоровья.

При всем многообразии направлений современной биомеханики мож-

но выделить несколько общих принципов конструирования имплантатов.

1. Анатомичность — соответствие имплантата естественным или

приобретенным в результате заболевания форме, размерам замещаемой

структуры, прилежащим тканям.

2. Биосовместимость, или биоинертность, материала имплантата.

3. Адекватность — наибольшее соответствие механических и физи-

ко-химических свойств имплантата свойствам прилежащих тканей или за-

мещаемых структур.

4. Атравматичность — минимальное повреждение или щадящее

удаление прилежащих тканей в процессе имплантации и фун-

кционирования эндопротеза.

5. Функциональность — наиболее полное и безболезненное воспро-

изведение имплантатом функции естественных замещенных тканей или

органа в максимально приближенном к здоровому состоянию объеме с

минимальными энергетическими затратами.

6. Интегрируемость — прочное сцепление, «сращивание» имплан-

тата с прилежащими тканями за счет формы, макроструктуры и состояния

его поверхности.

7. Стабильность — функционирование деталей и компонентов им-

плантата как можно более длительный срок без коррозии, усталостного,

абразивного и иных видов износа, без интоксикации организма продукта-

ми последних.

Долговременный успех имплантации

Инженерные факторы

Медицинские факторы

Оптимальный материал

Технология производства

Правильный отбор пациентов

Химизм поверхности имплантата

Макроструктура поверхности имплантата

Стабильная первичная фиксация

Конструкция имплантата, его дизайн

Качество и профессионализм в операционной

технике

Рис. 1. Факторы долговременного успеха имплантации

Из рис. 1. видно, что согласно современным представлениям биомеха-

ники имплантата лишь 3 из 8 факторов, определяющих его длительную ста-

бильность в организме, медицинские, а остальные — чисто инженерные.

Первоочередной задачей при вторичной адентии является определе-

ние необходимости и возможности использования внутрикостных им-

плантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лече-

ния пациентов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Показаниями к ДИ служат клинические варианты вторичной адентии:

– отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе;

- ограниченные включенные дефекты зубного ряда;

- концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда;

- полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвео-

лярных отростков;

- непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чув-

ствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе;

- отсутствие функциональной окклюзии и, как следствие, возникно-

вение болевого синдрома, дисфункции ВНЧС.

В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра

полости рта определяются абсолютные и относительные противопоказа-

ния к ДИ.

Абсолютными противопоказаниями служат:

- заболевания крови и кроветворных органов;

- заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные);

- злокачественные новообразования органов и систем у пациента;

- иммунопатологические состояния;

- системные заболевания соединительной ткани

(ревматические,

ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т. д.);

- туберкулез и его последствия;

- заболевания слизистой оболочки полости рта: хронический реци-

дивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром

Шегрена, синдром Бехчета и пр.;

- бруксизм, гипертонус жевательных мышц;

- диабет I типа.

Относительными противопоказаниями являются:

- неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта;

- гингивит различной этиологии;

- маргинальный периодонтит;

- аномалии прикуса;

- артрозоартрит височно-нижнечелюстных суставов;

- выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного от-

ростка;

- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, нарко-

мания);

- беременность.

Выявление показаний и противопоказаний к ДИ проводится в ходе

опроса и осмотра пациента, в том числе с применением лабораторно-

инструментальных и специальных методов обследования: индексная

оценка гигиены полости рта, определение глубины зубодесневых карма-

нов, рентгенография

(ортопантомография), компьютерная томография,

миотонометрия, гнатодинамометрия, цифровая радиовизиография, изуче-

ние диагностических моделей челюстей и др.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Общий план проведения ДИ составляется после полного обследова-

ния пациента, обратившегося за помощью, и включает в себя как меро-

приятия, необходимые для успешного введения и приживления импланта-

тов и последующего протезирования, так и оценку рисков и планируемых

результатов комплексной работы, вплоть до предварительной оценки

стоимости лечения и сроков временной нетрудоспособности. После полу-

чения информированного согласия начинается предварительный этап им-

плантологического лечения.

Предполагаемая операция внутрикостной имплантации вносит опре-

деленную специфику в подготовку пациента, обусловленную необходимо-

стью полной санации полости рта. Возможные очаги внутриротовой инфек-

ции могут негативно повлиять на будущую остеоинтеграцию, при этом ис-

пользование имплантатов ликвидирует необходимость в сохранении «про-

блемных» зубов, к примеру, в качестве единственной дистальной опоры.

В ходе лечения осложненного кариеса корневые каналы пломбиру-

ются до уровня апикального отверстия, а при неэффективности эндодон-

тического метода проводится хирургическая операция. В первую очередь

это резекция верхушки корня с удалением периапикальных гранулем.

При выявлении очагов воспаления в тканях периодонта проводится

терапевтическое лечение с обязательным удалением над- и поддесневых

зубных отложений, по показаниям выполняется хирургическая обработка

зубодесневых карманов.

Ортопедическая подготовка включает замену некачественных кон-

струкций, а также зубных протезов, которые могут спровоцировать воз-

никновение явлений гальванизма. J. E. Lemons, D. E. Smith подчеркивают,

что использование сплавов на основе никеля для несъемных зубных про-

тезов, опирающихся на имплантаты из титана или титановых сплавов, мо-

жет приводить к возникновению электрохимических потенциалов, кото-

рые являются причиной коррозии сплавов на основе никеля. Поэтому ис-

пользование металлов, стоящих далеко друг от друга в электрохимиче-

ском ряду, в одной конструкции нежелательно.

В программу подготовки входит обязательное обучение пациента

гигиене полости рта и специфическому уходу за супраструктурами им-

плантата. Ряд авторов справедливо считает, что если имплантолог прихо-

дит к заключению о невозможности мотивировать и обучить какого-либо

пациента поддержанию гигиены полости рта на должном уровне, то он

должен отказать этому пациенту в имплантации.

Планирование собственно операции имплантации включает опреде-

ление числа, размеров, формы имплантатов, места их введения и особен-

ностей проведения операции. Обязательным методом обследования в ходе

планирования ДИ является рентгенография в различных вариантах. На ос-

новании данных дентальных снимков, ортопантомограмм и компьютерной

томографии оценивается плотность костной ткани, ее структура, состоя-

ние опорных зубов и зубов-антагонистов. Детально исследуется топогра-

фия нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстного синуса и грушевид-

ного отверстия. На рентгенограммах фломастером выделяются все топо-

графо-анатомические ориентиры и намечаются места введения импланта-

та по их расчетным данным.

Кроме клинической оценки состояния слизисто-надкостничного слоя и

ширины альвеолярного отростка в зоне имплантации в каждом конкретном

случае изготавливают и изучают диагностические модели, которые сопос-

тавляются в положении центральной окклюзии. При помощи параллеломет-

ра на диагностических моделях производится окончательное планирование

имплантации — детализируется место и направление введения имплантата,

определяется ось наклона планируемой ортопедической конструкции. В тех-

нически сложных случаях возможно изготовление так называемого «диагно-

стического шаблона» в форме пластинки или каппы с направляющими труб-

ками для позиционирования пилотного бора при операции.

Опыт показывает, что в клинике преобладают концевые дефекты зу-

бов нижней (в 30 % случаев) и верхней (25 %) челюсти, затем следуют

включенные (20 %), комбинированные (до 12 %) и двусторонние концевые

(не более 13 %) дефекты. Следовательно, внедрение данного метода лече-

ния позволит значительно повысить эффективность ортопедического сто-

матологического лечения.

В социальном плане ДИ противопоказана больным, небрежно отно-

сящимся к своему здоровью, особенно курильщикам, успех имплантации

у которых значительно ниже (до 15 %), а также тем лицам, которые упот-

ребляют в больших количествах кофе, что нарушает соотношение кальция

и фосфора в крови и их усвоение костной тканью (О. Н. Суров, 1993).

Кроме того, имплантация должна с осторожностью назначаться людям,

занимающимся тяжелым физическим трудом, поскольку во время работы

могут возникать парафункции жевательных мышц в виде частого бессоз-

нательного смыкания зубных рядов с большой силой.

Особое внимание обращают на состояние слизистой оболочки по-

лости рта (тонкая, толстая; подвижная, неподвижная), расположение ее

прикрепленной и неприкрепленной зоны, а также на анатомическое строе-

ние челюстей, величину и структуру их костной ткани, топографическое

расположение анатомических образований. Как правило, именно характер

дефекта зубного ряда, высота и ширина сохранившейся костной ткани че-

люсти в месте дефекта определяют выбор той или иной конструкции зуб-

ного имплантата и вида имплантации.

КОНСТРУКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

В мировой стоматологической практике одним из наиболее распро-

страненных материалов, применяемых для изготовления стоматологиче-

ских имплантатов, является титан и сплавы на его основе — ВТ 1-00 и

ВТ 1-0, так называемый технический чистый титан (зарубежные анало-

ги — Grade I, Grade 2), ВТ 5 (зарубежный аналог — Grade 4, Тi-5А1) и

ВТ 6 (зарубежный аналог — Grade 5, Ti-6A1-4V). Химический состав его

(мас. %) представлен ниже в табл. 1.

1. Химический состав технического чистого титана

Основа

< 0,25

< 0,04

< 0,07

< 0,1

< 0,35

< 0,01

< 0,05

Выбор именно этого материала был обусловлен прежде всего его

уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая

коррозионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его

поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с основным

металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррози-

онно-активной средой. Окисная пленка образуется на поверхности титана

при окислении на воздухе, анодном окислении и путем самопассивации не

только в сильно окислительных, но и в нейтральных и слабокислых рас-

творах. Эта пленка определяет умеренно выраженные остеокондуктивные

свойства титана, на ней происходит адгезия и связывание ионов кальция и

фосфора, а также белков, формируется остеокондуктивная матрица и соз-

даются условия для прикрепления клеток костной ткани.

Одним из важнейших факторов, способствующих образованию за-

щитной пассивной пленки на титане, является наличие в растворе окис-

ляющих агентов и в первую очередь — кислорода. Помимо него роль пас-

сиваторов, резко тормозящих процесс коррозии титана в едких растворах,

могут играть известные окислители: азотная или хромовая кислота, пер-

манганат калия и др. В водных растворах пассивация титана может проис-

ходить и в отсутствие кислорода или специальных окислителей, что объ-

ясняется окислением титана гидроксильной группой. Стойкость титана в

пассивном состоянии значительно выше, чем у железа, хрома, никеля и

нержавеющих сталей. Кроме того, титан способен сохранять стойкое пас-

сивное состояние в водных растворах, содержащих наряду с кислородом

ионы хлора практически в любой концентрации. Коррозионная стойкость

титановых сплавов в пассивном состоянии определяется стойкостью к

данной агрессивной среде поверхностных пленок. В большинстве случаев

это тонкие окисные пленки рутила, но в кислотных растворах природа по-

верхностных пленок может меняться. Титан обладает исключительно вы-

сокой стойкостью в большинстве органических соединений. Скорость кор-

розии его в наиболее агрессивных средах зависит от аэрации раствора или

наличия кислорода.

Важной характеристикой имплантационных материалов для заме-

щения костных структур и дентальных имплантатов, определяющей их

биомеханическое соответствие костным и другим биологическим тканям,

является модуль Юнга, который у живой костной ткани находится в пре-

делах 18-20 ГПа. При упругих деформациях системы «кость - имплантат»

нагрузка на ткань зависит от соотношения модуля Юнга материала им-

плантата и костной ткани — чем это отношение меньше, тем ниже вероят-

ность некроза и разрушения кости давлением имплантата. Из всех им-

плантационных материалов титан имеет наиболее близкий к костной тка-

ни модуль Юнга, что позволяет сделать вывод о наиболее оптимальных

биомеханических характеристиках этого металла для изготовления цикли-

чески нагружаемых имплантатов.

Сплав титана ВТ 1-0 (технический чистый титан) обладает в боль-

шинстве случаев наиболее высокой коррозионной стойкостью и биосо-

вместимостью по сравнению со сплавами, легированными другими метал-

лами с целью получения более высоких прочностных свойств. Примене-

ние технического чистого титана для изготовления элементов, используе-

мых при остеосинтезе и ДИ, в практике хирургической стоматологии и

челюстно-лицевой хирургии наиболее рационально еще и потому, что из-

делия из этого сплава могут подвергаться гамма-стерилизации без опасе-

ния возникновения явлений остаточной радиоактивности.

В современных дентальных имплантатах встречаются несколько ос-

новных типов обработки поверхностей:

- титан-плазменное напыление (TPS);

- напыление гидроксиапатита (НА);

- травление поверхности различными кислотами;

- пескоструйная обработка;

- собственно титан (технический чистый или сплав), обработанный

по специальной технологии («machined»).

Целью такой обработки является придание поверхности имплантата

определенной шероховатости, что создает условия для контактного остео-

генеза на поверхности титана и повышает ее площадь.

Похожие свойства присущи и некоторым другим металлам, например

цирконию, но применение их ограничивается высокой трудоемкостью их

получения, обработки и малой изученностью их биологических свойств.

Применение нержавеющей стали («хирургические» сплавы), сплавов ко-

бальта, хрома и молибдена весьма ограничено. Стандартом ИСО 6474 раз-

решена к применению в имплантационной технике алюмооксидная керами-

ка. Известны примеры использования имплантатов из оксидов алюминия.

Имплантационными материалами называют и препараты гидроксиа-

патита, биоактивное стекло и некоторые полимеры, однако эта группа ма-

териалов применяется не для изготовления дентальных имплантатов, а для

контурной пластики, заполнения костных дефектов и т. п.

Совершенствование имплантатов проходило в различных направле-

ниях с целью повышения их качества и устранения недостатков, выявляе-

мых в ходе клинической эксплуатации. В процессе совершенствования

применялись самые современные достижения научно-технического про-

гресса и в первую очередь металлургии, химии, физики, материаловеде-

ния, сопромата, биологии и токсикологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Существует несколько классификаций дентальных имплантатов.

1. По форме:

- цилиндрические сплошные или полые;

- винтообразные;

- пластинчатые (листовидные);

- конусовидные (в форме корня естественного зуба).

2. По материалу, из которого они изготовлены:

- металлические;

- керамические;

- ситалловые;

- пластмассовые (в чистом виде не используются);

- комбинированные.

3. По структуре материала:

- беспористые;

- поверхностно-пористые;

- перфорированные;

- комбинированные.

ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

1. По времени установки имплантата с момента удаления зуба или

его корня:

- непосредственная (иммедиат) имплантация, при которой стома-

тологическая имплантация проводится одновременно с операцией удале-

ния зуба, то есть имплантат вводится в лунку зуба непосредственно после

его удаления;

- отсроченная имплантация, при которой дентальные имплантаты

плотно устанавливаются в создаваемое ложе в интактной костной ткани,

когда на рентгенограмме челюсти не прослеживаются лунки ранее уда-

ленных зубов, то есть зубы или их корни были удалены около года тому

назад.

2. По признаку сообщения дентального имплантата (его части) с

полостью рта на период его «приживления»:

- одноэтапная имплантация, при которой дентальный имплантат

устанавливается в один этап, сразу сообщается с полостью рта, возможна

непосредственная нагрузка ;

- двухэтапная имплантация, при которой сначала устанавливают

тело имплантата, и его

«приживление» происходит под слизисто-

надкостничным лоскутом альвеолярной дуги челюсти, так как после вве-

дения в костную ткань челюсти корневой части имплантата мягкие ткани

над ним ушивают. Затем, после «приживления» тела имплантата (около 3-

6 мес.), устанавливают его головку (внеальвеолярную часть).

Ряд специалистов связывает с этими видами ДИ возможные характе-

ристики контакта и интеграции имплантата с костной тканью челюсти, кото-

рые условно разделяют на фиброостеоинтеграцию и остеоинтеграцию.

Фиброостеоинтеграционный метод предусматривает помещение

имплантата в подготовленное неглубокое ложе с небольшим натягом при

наличии поверхностных пор и сквозных отверстий в его внутрикостной

части. В последующем в процессе заживления идет прорастание костной

ткани в поры и отверстия имплантата, происходит фиброкапсуляция его

внутрикорневой части. Образующаяся фиброзная прослойка смягчает же-

вательные нагрузки, приближая свойства имплантата к натуральному кор-

ню зуба.

Остеоинтеграционный метод отличается установкой имплантата

в более глубокое, точно подготовленное ложе с повышенным натягом.

Сплошная поверхность его внутриальвеолярной части при точной плотной

посадке в костное ложе получает оппозицию костной ткани, чем достига-

ется жесткое устойчивое положение имплантата. Амортизацию жеватель-

ной нагрузки должна обеспечивать система зубного протеза и супраконст-

рукции имплантата.

Исследования последних лет показали условность такого деления,

поскольку в реальности у каждого имплантата раздельные участки по-

верхности контактируют как с волокнами соединительной ткани, так и с

костью. В настоящее время убедительно доказана возможность непосред-

ственного нагружения винтовых имплантатов провизорными конструк-

циями при возможности первичной стабилизации имплантата, вместе с

тем отсроченная имплантация по-прежнему считается более предсказуе-

мой процедурой и применяется намного чаще.

3. По взаимоотношению имплантата с мягкими и твердыми тка-

нями организма имплантации подразделяют (рис. 2):

1) на внутрислизистую (инсерт);

2) подслизистую (субмукозную);

3) поднадкостничную (субпериостальную);

4) внутрикостно-поднадкостничную (эндостально-субпериостальную);

5) внутризубно-внутрикостную (эндодонтоэндостальную);

6) внутрикостную (эндостальную);

7) чрезкостную (трансоссальную).

Рис. 2. Виды дентальных имплантатов

Инсерт-имплантация обычно применяется для улучшения фикса-

ции съемных протезов на верхней челюсти, для чего используют металли-

ческие имплантаты в виде кнопок.

Субмукозная имплантация предполагает использование магнитов,

расположенных под слизистой оболочкой, и применяется для улучшения

фиксации и стабилизации съемных протезов верхней и нижней челюстей.

Один магнит располагается в области переходной складки, другой (проти-

воположной полярности) устанавливается в базисе протеза, напротив им-

плантированного.

Поднадкостничная имплантация предусматривает изготовление

индивидуального имплантата. На первом этапе получают слепок с кости

(во время операции). Затем изготавливают имплантат из КХС методом ли-

тья. На втором этапе (во время операции) устанавливают под слизисто-

надкостничный слой заранее изготовленный имплантат. Такие импланта-

ты обычно используются в случае выраженной атрофии верхней и нижней

челюстей при частичном или полном отсутствии зубов и позволяют затем

использовать различные виды протезов.

Внутрикостно-поднадкостничная имплантация предусматрива-

ет установку имплантатов, в конструкцию которых входит головка, шейка,

субпериостальная и эндостальная части. Эти имплантаты имеют сложную

геометрию, сочетают в себе положительные и исключают отрицательные

моменты поднадкостничных и внутрикостных имплантатов. Такие конст-

рукции обычно применяют в переднем отделе челюстей при отсутствии

одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях в тех местах,

где имеется запас костной ткани и необходима максимальная устойчи-

вость имплантата при всех движениях нижней челюсти.

Внутризубно-внутрикостная имплантация применяется для уст-

ранения или профилактики возникновения патологической подвижности

зубов при заболеваниях периодонта (периодонтит, пародонтоз) либо силь-

ном разрушении их коронковой части, а также зубов с резецированной

верхушкой их корня. Такие имплантаты представляют собой металличе-

ские штифты с разными элементами для их механической ретенции и

применяются главным образом в передних участках челюстей.

Внутрикостная имплантация предусматривает введение имплан-

тата различной формы (пластинка, цилиндр, конус и др.) через слизисто-

надкостничный лоскут в костную ткань челюсти.

Показанием для выбора вида имплантации, формы, размеров им-

плантата служит топография дефекта зубного ряда, толщина и высота

имеющейся костной ткани в месте имплантации, топографо-

анатомические особенности строения челюсти и многие другие.

Концепция пластиночных имплантатов (blade-vent implant), пред-

ложенная в 1967 г. L. Linkow (США), была развита в трудах Ch. M. Weiss

(1986-1992). Пластиночные имплантаты чаще применяют при концевых

дефектах зубных рядов, включенных дефектах зубных рядов большой

протяженности при наличии у больного непереносимости съемных проте-

зов. Еще одной разновидностью данного вида явились дисковые имплан-

таты — конструкции из одной или нескольких пластин, которые распола-

гаются поперечно к оси головки дентального имплантата и вводятся в ос-

нование альвеолярного отростка или тело челюсти. Достоинством пласти-

ночных имплантатов является большая площадь опорной поверхности, что

позволяет имплантату выдерживать относительно большие нагрузки, тем

самым для окклюзионной реабилитации можно использовать меньшее ко-

личество имплантатов. Так, основоположники метода утверждают, что

при полной адентии для опоры мостовидного протеза по дуге достаточно

6 пластинчатых имплантатов вместо 12-14 винтовых. Однако, наряду с

этими достоинствами, подобные имплантаты сложны в изготовлении, их

установка зачастую намного травматичней и требует от хирурга весьма

высокого уровня мануальных навыков. Риск серьезных осложнений, со-

провождающих данный метод имплантации, также значительно ограничи-

вает его применение.

Винтовые имплантаты (рис. 3) менее сложны при техническом из-

готовлении и их легче устанавливать, чем пластиночные, а в случае воз-

никновения периимплантита резорбция кости альвеолярной дуги челюсти

при наличии такого имплантата выражена менее, чем при пластиночном.

Современные протоколы методик винтовой имплантации позволяют дос-

тичь очень хороших результатов как при непосредственной, так и при от-

сроченной имплантации.

Рис. 3. Внутрикостные винтовые имплантаты:

1 — абатмент; 2 — коронка; 3 — десна; 4 — имплантат; 5 — костная ткань челюсти;

6 — корень зуба

Винтовые имплантаты чаще применяют при необходимости замес-

тить несъемным протезом включенный дефект зубного ряда протяженно-

стью в один или несколько зубов, когда пациент отказывается от препари-

рования имеющихся в полости рта естественных зубов, при концевых де-

фектах зубного ряда, для улучшения фиксации полных съемных протезов

(overdenture), реже — при полной адентии для опоры несъемных протезов.

Чрезкостные имплантаты используют редко, чаще для фиксации

съемных протезов на нижней челюсти, примером может служить конст-

рукция трансмандибулярного имплантата.

Эндостальная имплантация в настоящее время является наиболее

широко применяемой и перспективной, обеспечивая наилучшую результа-

тивность при удовлетворительном состоянии альвеолярных отростков. По

данным Ю. Ласкина (1999), уровень успешного лечения составляет при

этом виде имплантации от 95,6 % для винтовых и до 96,9 % для пласти-

ночных имплантатов системы «RADIX» (Республика Беларусь). Этот ре-

зультат соответствует критерию эффективности, принятому Гарвардской

конференцией (1978), когда доля отличных и хороших результатов при

наблюдении в течение 5 лет должна составлять не менее 85 %.

В последние годы сформировалось понятие успеха и неудачи ДИ.

Т. Альбректссон, например, считает недостаточным факт простого нали-

чия имплантата в костной ткани.

Имплантат должен:

- иметь клиническую стабильность;

- функционировать не менее 8 лет;

- не вызывать негативных симптомов;

- не повреждать соседние анатомические структуры;

- удовлетворять пациента.

При этом вокруг имплантата:

- должна отсутствовать прогрессирующая резорбция костной ткани;

- вертикальный объем костной ткани должен быть утрачен мини-

мально.

Таким образом, отклонение от вышеперечисленных критериев ус-

пешной имплантации в 5-летний срок после операции можно считать ос-

ложнениями.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НЕСЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ

С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ

Показания к протезированию несъемными конструкциями

с опорой на эндостальные дентальные имплантаты

Протезирование несъемными конструкциями наиболее распростра-

нено у пациентов, обратившихся за имплантологическим лечением, в силу

ряда причин и, прежде всего, психологических преимуществ. Страх перед

ортопедическими манипуляциями по препарированию зубов под опорные

коронки и угроза повредить здоровью твердых тканей и пульпы опорных

зубов является не менее существенным доводом в пользу ДИ. Наиболее

распространенными клиническими случаями применения эндостальных

дентальных имплантатов будут следующие:

1. Включенные дефекты в переднем и боковом отделе (как правило,

отсутствие одного или двух зубов), ограниченные интактными зубами со

здоровым периодонтом, например, отсутствие обоих центральных резцов,

поскольку для их замещения традиционным несъемным протезом необхо-

димо препарирование 4 опорных зубов — латеральных резцов и клыков.

Съемные конструкции выполняют роль иммедиат-протезов, но не могут

полноценно восстановить функцию откусывания пищи и часто нарушают

произношение отдельных звуков, к тому же они малоэстетичны. Эндо-

стальная ДИ может полноценно восстановить нарушенные функции и эс-

тетику лица, при этом не затрагиваются соседние с дефектом зубы.

2. Одно- и двусторонние концевые дефекты, особенно отсутствие мо-

ляров с одной из сторон зубного ряда. Пережевывание пищи на одной сто-

роне вызывает перегрузку оставшихся зубов и является фактором развития

заболеваний периодонта. Протезирование съемными конструкциями зачас-

тую оказывается малоэффективным из-за плохой фиксации съемного проте-

за в данном случае. Протезирование мостовидными протезами с дистальны-

ми консолями несет в себе явную угрозу периодонту опорных зубов, к тому

же необходимо препарирование нескольких зубов под опорные коронки.

Стоимость двух имплантатов, замещающих отсутствующие моляры, при-

ближается к стоимости лечения сложной съемной конструкцией.

3. Концевые и включенные дефекты зубного ряда средней и боль-

шой величины и полное отсутствие зубов при настоятельной просьбе па-

циента о протезировании несъемными конструкциями, или при опреде-

ленных противопоказаниях медицинского и социального плана к изго-

товлению съемных протезов (например, непереносимость базисных ма-

териалов).

Для успешного имплантологического лечения с применением не-

съемного протезирования необходимо соблюдение ряда требований:

1. При планировании лечения необходимо проводить восстановле-

ние всех отсутствующих зубов обеих челюстей, в отдельных случаях при-

меняя сочетание протезирования на имплантатах на одной из челюстей с

традиционными видами протезирования на противоположной. При проте-

зировании возможно изготовление как съемных, так и несъемных зубных

протезов или их комбинаций, однако нецелесообразно использовать кон-

сольные протезы, укрепляемые на имплантатах.

2. Необходимо планировать введение адекватного количества ден-

тальных имплантатов, которое в идеальных условиях должно соответство-

вать количеству отсутствующих зубов (имплантат — зуб). При протезиро-

вании в области моляров некоторые авторы предлагают планировать ко-

личество имплантатов исходя из количества замещаемых корней, т. е. им-

плантат — корень.

3. Протезы, опирающиеся на имплантаты, имеют определенные осо-

бенности восстановления окклюзионных взаимоотношений, которые не-

обходимо соблюдать в любом случае.

4. Восстановительные конструкции протезов должны изготавливать-

ся методом литья с последующей облицовкой фарфором или пластмассой.

ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ - часть 1