Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 22

Рис. 14.7С. Выкраивание большого микрососудистого свободного кожного 

лоскута в правой паховой области с включением в него костного транс­

плантата длиной 10 см из гребня подвздошной кости. D. Микрососуди­

стый свободный паховый лоскут толщиной 5 см отвернут, чтобы пока­

зать входящий в него костный трансплантат пз гребня подвздошной 

кости длиной 10 см и толщиной 1 см. 

Рис. 14.7Е. Микрососудистый свободный лоскут помещен на левое бедро 

после полного иссечения старого кожного трансплантата. Трансплантат 

из подвздошной кости уложен в желобок на передней поверхности бед­

ренной кости. На месте перелома удалена грануляционная ткань и скле-

розированная костная ткань. F. Свободный лоскут реваскулярпзирован 

через ветвь поверхностной бедренной артерии и большую подкожную 

вену. Костный трансплантат, выходящий в лоскут, кровоточил во время 

реваскуляризации, ж лоскут полностью прижил. G. Рентгенограмма ле­

вого бедра той же больной через 6 неД. Трансплантат из подвздошной 

кости сросся с бедренной костью и на месте перелома имеются приз­

наки сращения бедра. Перелом и костный трансплантат срослись через 

4 мес. 

Микрососудистый свободный костный трансплантат с сохра­

ненной сосудистой сетью и кровоснабжаемой надкостницей 

оказался более устойчивым к инфекции, способным к более 

быстрому приживлению с меньшей опасностью рассасывания, 

чем свободный костный трансплантат. Костный трансплантат 

может быть пересажен без окружающих мышц. Можно рассчи-

342 

тывать на более широкое применение микрососудистого кост­

ного трансплантата в клинической практике, включая случаи 

врожденных пороков или ложных суставов болыпеберцовой 

кости, врожденного отсутствия длинных сегментов кости и де­
формаций кости. Лучевая девиация кисти может быть корриги­

рована с помощью пересадки кровоснабжаемой малоберцовой 
кости вместе с ее верхним эпифизом для обеспечения роста. 
Чтобы обеспечить кровоснабжение эпифиза, может возникнуть 
необходимость в анастомозировании нижних сосудов коленного 
сустава. Микрососудистый костный трансплантат можно комби­
нировать со свободным кожным лоскутом (рис. 14.7). 

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА 
МЕЛКИХ СУСТАВОВ 

В прошлом производилась свободная пересадка плюсне-

фалангового сустава без микрососудистых анастомозов при 

анкилозе височно-челюстного сустава с укреплением прокси­
мальной фаланги па черепе, а плюсневой кости — на вертикаль­
ной ветви нижней челюсти. Свободная пересадка мелких суста­

вов производилась также на кисти. Однако в отдаленном 
периоде в этих пересаженных суставах развивались дегенера­
тивные изменения. 

Buncke и соавт. (1976) ампутировали ноги крысам, реплан­

тировали их с применением микрохирургической техники и 
изучали судьбу суставов в этих трансплантатах. При этом 
было установлено сохранение нормальной клеточной архитек­
тоники. Хотя эти суставы пересаживались в составе больших 

составных трансплантатов, все же была показана потенциаль­

ная возможность трансплантации мелких суставов. 

Несмотря на определенный прогресс в протезировании 

суставов, оно ограничивается в основном больными нетрудоспо­
собного, пожилого возраста. Вместе с тем встречаются клиниче­

ские случаи, где бывает показана пересадка мелкого сустава 
с микрососудистыми анастомозами. В нашей лаборатории про­

водилось изучение этой проблемы. Вначале в экспериментах на 
обезьянах производили замену пястно-фаланговых суставов на 
одной и той же кисти с использованием микрососудистых ана­
стомозов (рис. 14.8). Один сустав был пересажен без использо­

вания микрохирургической техники и служил в качестве кон­

троля. Питающая сустав артерия отходит от пальцевой арте­

рии. На тыльной поверхности изолировали вены, по которым 
происходил отток крови от сустава и которые впадали в маги­
стральную тыльную вену. При пересадке этих суставов и ана­

стомозировании сосудов наибольшую трудность представляла 

фиксация. Инфекция также была осложняющим моментом у 
этих обезьян. 

343 

Рис. 14.8С. Восстановление пальцевых артерий и вены после пересад­

ки сустава. 

Рис. 14.8D. Послеоперацион­

ная рентгенограмма пере­

саженного сустава. Имеется 

небольшое отклонение IV 

пальца. 

Рис. 14.9А. Обнажение плюснефалангового сустава I пальца у обезьяны. 

B. Сустав (справа) удален из I пальца после выделения его сосудистой 

ножки (тыльная артерия стопы и основная венозная дуга тыла стопы). 

C. Через 4 дня после ортотопнческой пересадки первого плюснефалан­

гового сустава. Сосуды анастомозированы с лучевой артерией и голов­

ной веной. 

Рис. 14.9D. Рентгенограмма через 2 дня после операции. Видно хорошее 

сопоставление и удовлетворительная фиксация шурупом. Е. Сканирова­

ние костей через 2 нед посредством инъекции технеция-полнфосфата. 

На левой стопе отмечается удовлетворительное кровоснабжение орто-

тоиически пересаженного I плюснефалангового сустава с микрососуди­

стыми анастомозами. В контрольном ортотопически пересаженном 

I плюснефаланговом суставе справа нет кровообращения. F. Рентгено­

грамма через 1 мес после ортотошгческой пересадки I плюснефаланго­

вого сустава с микрососудистыми анастомозами. Видно образование 

хорошей костной мозоли. 

Рис. 14.9G. Сравнение микрососудистого свободного трансплантата плюс­

нефалангового сустава, изъятого через 16 нед после пересадки (справа), 

с нормальным плюснефаланговым суставом (слева). Трансплантирован­

ный сустав васкулярнзирован лучше, чем нормальный. 

Рис. 14.9Н. Слева — нормальное строение хряща в пересаженном мик­

рососудистом трансплантате плюснефалангового сустава через 18 нед. 

Окраска гематоксилин-эозином. Справа — нормальный плюснефаланго-

вый сустав обезьяны для сравнения. Суставная поверхность находится 

в левом углу. 

В последующем было решено изучить этот вид пересадки 

на стопе обезьян. Удаляли и реплантировали ортотопически 

первый плюснефаланговый сустав с восстановлением кровооб­

ращения с помощью микрососудистых операций (Haw, O'Brien, 
1976) (рис. 14.9). Дополнительно сшивали тыльные нервы 
пальца, чтобы предотвратить нейротрофическйё нарушения в 
суставе. Перед операцией производили регистрацию объема 

пассивных движений и рентгенографию. 

Техника операции 

Изогнутый разрез, проходящий по тылу стопы от меж-

фалангового сустава до основания первой плюсневой кости, по­
зволял выделить и сохранить вены, по которым кровь через 

тыльную дугу стопы оттекала в большую подкожную вену. 

Находили тыльную артерию стопы и ее ветвь, идущую к на­

ружной поверхности I пальца и плюснефалангового сустава. 

Также выделяли концевые ветви поверхностного болынеберцо-
вого нерва, иннервирующего тыльную поверхность I пальца и 

отдающего ветви к плюснефаланговому суставу. Мышцу, отво­

дящую I палец, короткую мышцу, сгибающую } палец, и косую 

и поперечную головки мышцы, приводящей I палец, пересека­

ли возле их прикрепления. Пальцевые сосуды и нервы, располо­

женные по ладонной поверхности, тщательно сохраняли. Затем 
длинный сгибатель I пальца освобождали из сухожильного вла­
галища, а сухожилие разгибателя пересекали над серединой 

проксимальной фаланги. В центральном направлении сухожи­

лия разгибателя I пальца и короткого разгибателя пальцев 
пересекали над серединой I плсневой кости. После этого пере­

секали плюсневую кость и проксимальную фалангу наискось 
после предварительного просверливания двух небольших отвер-

347 

стии на концах костей для последующего остеосинтеза шуру­
пом. Удаляли сустав с его сосудисто-нервной ножкой (тыльная 

артерия стопы и тыльная венозная дуга) и проверяли наличие 
кровотечения из среза костей. Затем отсекали тыльный сосуди­

сто-нервный пучок и пересаживали сустав, скрепляя пересе­
ченные кости шурупами, завинчиваемыми в поперечном 

направлении (по одному шурупу диаметром 0,5 см). 

После этого сшивали мышцы, разгибающие палец. Восста­

навливали тыльную артерию стопы (диаметром 1 —1,5 мм), и 

одну из наибольших сопровождающих ее вен сшивали с веной 

тыльной дуги стопы, используя нейлоновые нити 10—0 или 

металлизированные нити толщиной 19 мкм. В заключение 

сшивали тыльные нервы пальца. Палец тщательно окутывали 

ватой, а всю ногу — пластырем с включением проволоки, чтобы 

защитить ее от вмешательства животного. В течение 5 дней 

после операции обезьяны получали антибиотики. Чтобы оце­

нить приживление костей, через 2, 6 и 12 нед проводили рент­

генологические исследования. Проходимость анастомозов про­

веряли по окончании операции и в последующем с помощью 
ангиографии. 

Результаты (табл. 14.3) 

Из 8 пересаженных плюснефаланговых суставов успех 

достинут в 4 случаях; 4 трансплантата были травмированы 
обезьянами и не прижили. Эти результаты показали, что микро­

сосудистая пересадка суставов реально осуществима. Восстано-

Та  б л и ц а 14.3 

Ортотопная пересадка плюсне-фалангового сустава на культю 

у обезьян: 8; успешная — 4; неудачная — 4 (самоповреждение) 

(анастомозов) 

Обыем пассивных движений 

Плюснефалантовый сустав 

Проксимальный межфаланговый 

сустав 

Средний объем дви­

жений до операции 

—80 ДО +90 

—40 до +90 

Средний объем 

движений после 

операции 

0 ДО +45 

— 10 до +70 

вились небольшие движения и, хотя объем пассивных движе­

ний был меньше дооперационного, это могло отчасти зависеть 

от нарушения места прикрепления сухожилий. Динамическое 

рентгенологическое исследование показало, что восстановлен­

ное кровообращение надежно защищает от дегенеративных 

изменений, которые возникают в свободно пересаженных суста-

348 

вах без  п р и м е н е н и я микрососудистой хирургии.  П р и гистологи­
ческом исследовании через 18 нед  н а й д е н о нормальное строе­
ние кости (см. рис. 14.9). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Микрососудистая свободная пересадка мелких суставов 

может найти  п р и м е н е н и е при  л е ч е н и и анкилозов височно-че-
люстного сустава посредством  с ш и в а н и я сосудов  т р а н с п л а н т а ­
та с поверхностными височными сосудами.  И м е е т с я возмож­

ность восстановить  ф у н к ц и ю кисти  п р и  р а з р у ш е н и и суставов, 

особенно пястно-фаланговых.  Н о р м а л ь н ы й сустав,  в з я т ы й с 

пальца стопы или с  п а л ь ц а кисти,  к о т о р ы й подлежит ампута­
ции, может быть использован  д л я  р а с ш и р е н и я объема сустав­
ных  д в и ж е н и й в других областях.  П о т е н ц и а л ь н о й областью 
п р и м е н е н и я могут стать врожденные пороки,  п р и которых мел­
к и й сустав с ростковой зоной может быть  п е р е с а ж е н на  п а л е ц 
с недостаточной  ф у н к ц и е й суставов. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Випске Н. /., Jr. Personal communication, 1975. 

Випске Н. ]., Jr., Daniller A. I., Schulz W. P., Chase R. A. The fate of auto­

genous whole jointe transplanted by microvascular anastomoses. Plas­

tic and Reconstructive Surgery, 1967, 39, 33—341. 

Crock H. V., Pericic Lj., Parel J. M. Design and applications of a new devi­

ce for the internal fixation of bones. Medical journal of Australia, 1975, 

1, 510—512. 

Haw C. S., O'Brien B. McC. Experimental free small joint transfers with 

microvascular anastomoses. In preparation, 1975. 

Haw C. S., O'Brien B. McC, Kurata T. Experimental free grafts of the ca­

nine tibia. In preparation, 1976. 

Hayhurst J. W. Unpublished work, 1974. 

McCullough D. W., Fredrickson J. M. Neovascularized rib grafts to recon­

struct mandibular defects. Canadian Journal of Otolaryngology, 1973, 

2. 96—100. 

McKee D. Microvascular panel. Thirteenth Congress. Pan Pacific Surgical 

Association. Honolulu, 1975. 

O'Brien B. McC. Unpublished work, 1973. 

O'Brien B. McC, Sykes P. J., Crock II. V., Morriosn W. A., Dooley B. J. 

Microvascular free bone grafts. In preparation, 1976. 

Ostrup L. Т., Fredrickson J. M. Distant transfer of a free living bone graft 

by microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 

1974, 54, 274—285. 

Taylor G. I., Miller G. D. H., Ham F. J. The free vascularized bone graft. 

Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 5, 533—544. 

Ueba Y. Unpublished work, 1973. 

Ueba Y. Personal communication, 1974. 

15. МИКРОСОСУДИСТАЯ 

СВОБОДНАЯ 

ПЕРЕСАДКА МЫШЦ 

Сообщение о свободной пересадке мышцы без восстановления 

сосудов и нервов было сделано Thompson (1971). Он переса­

живал на лицо длинную ладонную мышцу или короткую мыш­

цу, разгибающую пальцы, после предварительной денервации 

их за 2 нед. Предварительная денервации позволяла мышечно­
му трансплантату легче переносить период аноксии до восста­
новления кровоснабжения из окружающих тканей (Allbrook, 

1975). Tamai и соавт. (1971) первыми сообщили об успешной 

пересадке свободной мышцы с наложением микрососудистых 

анастомозов, производя орто- и гетеротопические пересадки 
прямой мышцы бедра на собаках. Из 40 трансплантатов 28 бы­

ли прослежены в срок более 3 мес, и судьба мышц тщательно 

изучена с помощью световой и электронной микроскопии и 
электромиографии. В отдаленные сроки наблюдения отмеча­
лись фактически нормальное строение и функция мышц. 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

ПЕРЕСАДКА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ 

(М. BRACHIORADIALIS) 

В нашей лаборатории на 8 обезьянах была произведе­

на пересадка плечелучевой мышцы с микронервно-сосудисты­

ми анастомозами. Обнажали плечелучевую мышцу, лучевую 
артерию и сопровождающие ее вены, а также лучевой нерв с 

его мышечными ветвями. Плечелучевая мышца кровоснабжает-

ся одним основным сосудистым пучком (одна артерия и две 

вены) с наружным диаметром 0,7—1 мм и одним дополнитель­

ным сосудом, но анастомозировали только основной сосудистый 

пучок. 

Эти сосуды и ветви нерва выделяли из окружающих тканей 

под операционным микроскопом. Мышцу, которая еще удержи­
валась на своих сосудах и нерве, отсекали от ее начала и места 
прикрепления (рис. 15.1). После коагуляции дополнительных 
сосудов основные сосуды пересекали вблизи от лучевых сосу-

350 

Рис. 15.1. Плечелучевая мышца обезьяны, изолированная на норвно-со-

судистой ножке. 

дов. Нерв отделяли по возможности ближе к мышце. Как только 

сосудисто-нервная ножка была подготовлена, производили орто-

или гетеротопическую пересадку. 

При ортотопической трансплантации пересеченные сосуды 

анастомозировали конец в конец, накладывали эпиневральный 

шов на нерв и мышцу реплантировали на прежнее место. 

При гетеротопической пересадке перемещали плечелучевую 

мышцу на противоположную конечность, применяя уже опи­
санный метод. В качестве шовного материала служили нейло­
новые монолитные нити 10—0 или металлизированная нейло­
новая нить толщиной 19 мкм. Внутрисистемное введение гепа­

рина или других антикоагулянтов не производили, но для 

местного орошения гепарин использовали. Пересаживаемую 
мышцу не перфузировали. Время ишемии составляло в среднем 
около 45 мин (максимальное 65 мин). Мышцу подшивали с 

умеренным натяжением к точкам прикрепления на ее новом 
месте. Зашивали фасцию и кожу и накладывали эластическую 
повязку, а поверх нее — пластырную. Ревизию пересаженных 

мышц производили через 1—2 нед, 4—6 нед и 15 мес после 
операции (рис. 15.2; 15.3; 15.4). 

Результаты 

Было выполнено 4 ортопедические и 4 гетеротопиче-

ские пересадки с 7 успешными результатами. В одном случае 

(гетеротопическая пересадка) причиной неудачи послужила 

351 

Рис. 15.2. Ортотопическая пересадка свободного трансплантата плече-

лучевой мышцы обезьяны через 15 дней после операции. Мышца жиз­

неспособна, нормальной толщины и цвета. 

инфекция, и мышца подверглась рубцовым изменениям. При 

успешных трансплантациях мышцы при макроскопических 
исследованиях выглядели нормальными через 2 нед, но в сроки 

от 4 до 6 нед были отмечены атрофические и рубцовые измене­
ния. Это согласуется с наблюдениями Tamai, в которых мышеч­
ная атрофия развивалась через 3 мес после операции вследст­

вие денервации. После этого срока пересаженные мышцы 

начинали регенерировать. 

Три обезьяны были обследованы в отдаленные сроки до 

15 мес. Пересаженные мышцы были достаточной толщины и 

хорошо сокращались в ответ на непосредственное раздражение 

или раздражение лучевого нерва (см. рис. 15.4). У 2 обезьян 
были выделены анастомозы, которые оставались проходимыми. 

Мышцы имели нормальный цвет и хорошо кровоточили. 

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ 
СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 

Со стопы обезьян брали короткую мышцу, разгибаю­

щую пальцы, на сосудисто-нервной ножке, которая состояла из 

тыльной артерии стопы, двух сопровождающих ее вен и ветви 
переднего большеберцового нерва. Диаметр артерии равнялся 
приблизительно 1 мм, а вен — 0,5—0,6 мм. Мышцу пересажи­
вали на лицо, где был пересечен лицевой нерв и его прокси­
мальный конец завернут, чтобы предотвратить регенерацию. 

352 

Рнс. 15.3А. Жизнеспособный ортотопически пересаженный свободный 

мышечный трансплантат правой плечелучевой мышцы обезьяны через 

4 нед после операции. Мышца склерозирована. В. Та же обезьяна с 

мышцей нормального вида в момент электростимуляции. Наблюдается 

хорошая кровоточивость мышечной поверхности. С. Вид той же плече­

лучевой мышцы, пересаженной 15 мес назад, с близкого расстояния. 

23 Заказ № 1007 

Рис. 15.4А. Пересаженная плечелучевая мышца через 15 мес после опе­

рации. Узкая полоска из зеленого пластика подведена под питающие ео 

сосуды. Мышца имеет нормальный цвет и заметно кровоточит в месте 

биопсии. 

Рис. 15.4В. Электромиограм-

ма той же обезьяны после 

раздражения лучевого нер­

ва проксимальнее от плече-

лучевой мышцы через 

15 мес. Имеется множество 

иннервируемых мышечных 

пучков. 

Мышечное брюшко подшивали над лицевой мышцей, а сухожи­

лия проводили снизу под верхней и нижней губами, где и под­

шивали их с некоторым натяжением, создавая адекватную под­

держку углу рта. Сосуды мышечного трансплантата анастомо-

зировали конец в конец с лицевыми или другими подходящими 

сосудами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. 

Венозный анастомоз не всегда удавалось наложить. Нерв сши­

вали с небольшой частью лицевого нерва, которая не была 

завернута. 

354 

Рис. 15.4С. Поперечный срез свободного трансплантата плечелучевои 

мышцы с микрососудистыми анастомозами через 15 мес. Имеется неко­

торое различие в величине пучков. Частичное восстановление иннерва­

ции. Окраска гематоксилин-эозином. X150. 

Рис. 15.4D. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод­

ного трансплантата плечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Отме­

чается частичное восстановление иннервации мышцы, которая имеет 

волокна различного диаметра. Много соединительной ткани. Окраска 

зеленым по Масону. Х150. 

23* 

S88PV*£ * 4#"f

 дога* * '• "• # 

Рис. 15.4Е. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свобод­

ного трансплантата илечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Нор­

мальная реиннервация мышцы. Окраска гематоксилин-эозином. 

Рис. 15.4F. Поперечный 

срез пересаженного мпкро­

сосудистого свободного 

трансплантата плечелуче-

вой мышцы обезьяны через 

15 мес. Мышечные пучки 

имеют округленную форму 

вместо нормальной полиго­

нальной формы. Эти пучки 

должны быть явно пннер-

вированными, но имеется 

какой-то механический де­

фект. 

Рис. 15.5А. Препаровка нежной мышцы на трупе, показывающая крово­

снабжение ее на нескольких участках. 

Было произведено 6 операций пересадки мышц. Одна обезь­

яна погибла через 5 мес, а вторая через 6 мес и в обоих случаях 

не было признаков активности пересаженных мышц. У 4 остав­

шихся обезьян ревизия пересаженных мышц была произведена 
через 15 мес. У них имелись признаки мышечной активности, 

проявляющейся движением угла рта. При макроскопическом 

исследовании мышцы выглядели нормальными. Раздражение 

лицевого нерва и прямое раздражение мышц свидетельствовали 
о восстановлении иннервации в пересаженных мышцах. Мыш­

цы активно кровоточили на срезе. 

В следующей серии экспериментов, состоящей из 6 опера­

ций пересадки короткой мышцы, разгибающей пальцы, без 

наложения сосудисто-нервных анастомозов, трансплантаты 

укладывали на нормальные мышцы лица, а их сухожилия про­
водили под веками и губами, подшивая их с натяжением. При 
ревизии через 20 мес оказалось, что мышцы атрофировались, 
но при гистологическом исследовании отмечались некоторые 

признаки восстановления иннервации. 

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

ПЕРЕСАДКА НЕЖНОЙ МЫШЦЫ (М. GRACILIS) 

Длинная нежная мышца удобна для пересадки. 

В 6 препаратах этой мышцы (O'Brien, Gilbert, 1973) были 
обнаружены три сосудистые ножки, идущие к верхнему и ниж­

нему концам мышцы и к ее середине (рис. 15.5) и уменынаю-

357