Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Рис. 15.5В. Препаровка нежной мышцы на трупе. Видно, что кровоснаб

жение и иннервация более выражены в проксимальном сегменте мышцы.

щиеся в диаметре. Верхний пучок сосудов был объединен с
нервом. Верхняя ножка отходила от глубокой бедренной арте

рии и сосуды были умеренного диаметра. Автор имеет клини

ческий опыт пересадки нежной мышцы, которую он произвел

в декабре 1973 г. 18-летпему юноше с полным пересечением

плечевого нервного сплетения, не восстановившегося несмотря

на протезирование нерва в подмышечной области. Была переса

жена нежная мышца длиной 31 см и успешно реваскуляризи-
рована на всем протяжении путем сшивания основного верх
него пучка сосудов с задними сосудами, окружающими плече
вую кость (рис. 15.6), и нижнего пучка сосудов — с ветвями
основной вены и плечевой артерии. Был мобилизован нерв в
третьем межреберье и сшит с нервом мышцы. Нежная мышца
была подшита с небольшим натяжением к клювовидному
отростку лопатки вверху и прикреплению двухглавои мышцы

плеча внизу. Конечность была иммобилизирована на 3 нед в
положении сгибания. Электромиографические исследования,
проведенные через 9 мес, показали, что в мышце восстанови

лась иннервация. К сожалению, больной не явился для повтор

ного наблюдения через 1'/2 года.

Harii (1974) и Hayhurst (1975) применяли кожно-мышеч-

ный лоскут с включением в него нежной мышцы для коррек

ции ограниченных дефектов при врожденных или приобретен
ных пороках в области головы, шеи и нижних конечностей.

Вместе с мышцей брали небольшой участок прилежащей кожи

358

Рис. 15.7А. Обнажение и забор короткого разгибателя пальцев на сто

пе. В. Короткий разгибатель пальцев с сухожилиями и сосудисто-нерв

ной ножкой.

и анастомозировали верхний сосудистый пучок мышцы, а нерв
не сшивали. Естественно, возникала некоторая атрофия мыш
цы, но толщина мышцы оставалась достаточной для замещения

глубокого дефекта, а кожа удовлетворительно покрывала его

сверху. Однако цвет кожи этого трансплантата не подходит для

пластики лица. Harii (1975) сообщил об использовании сегмен

та нежной мышцы длиной 12 см при лечении стойкого парали

ча лицевого нерва. Верхние сосуды мышцы были сшиты с по
верхностными височными сосудами, а глубокий височный
нерв — с нервом нежной мышцы. В 2 случаях были достигнуты
удовлетворительные движения, но при сжатых челюстях они
были несколько асимметричными. Кроме того, мышца оказа

лась слишком толстой и потребовалось последующее уменьше

ние ее объема. При биопсии, произведенной через 5 мес, мыш

ца имела нормальное гистологическое строение.

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ

СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) (РИС. 15.7)

1. Разрез

На раннем этапе работы мы производили S-образный

разрез на тыле стопы под жгутом, но постоянно возникал не

кроз концов лоскута и иногда требовалась кожная пластика

360

расщепленным трансплантатом. Затем был предложен продоль
ный разрез с двумя небольшими поперечными дополнительны

ми разрезами вверху, который позволял уменьшить размеры

лоскута с основанием по наружному краю стопы и в то же

время облегчал обнажение короткой мышцы, разгивающей

пальцы, у места ее прикрепления. В противном случае показа

на первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Раз

рез проводили снаружи от тыльной артерии стопы и заканчи
вали его сразу над голеностопным суставом, но oft мог быть
продлен кверху для дополнительного обнажения переднего
болынеберцового нерва. Над основанием четырех первых паль
цев делали небольшие поперечные разрезы и пересекали сухо
жилия и их прикрепления.

2. Подкожные образования

Концевые ветви мышечно-кожного нерва, иннервирую-

щие тыл стопы, вместе с тыльными венами, впадающими в
венозную дугу тыла стопы, можно разглядеть непосредственно

под листком поверхностной фасции, и эти образования следует
по возможности сохранить.

3. Выделение сухожилий

короткого разгибателя пальцев

Находили 4 сухожилия короткого разгибателя пальцев,

выделяли и пересекали их из небольших поперечных разрезов

у мест их прикрепления. Затем их выводили через вышележа

щую рану.

Короткое сухожилие, прикрепляющееся к I пальцу, не

должно быть спутано с общим разгибателем пальцев, идущим
ко II пальцу.

4. Тыльная артерия стопы
и сопровождающие ее вены

Тыльную артерию стопы с сопровождающими венами

и конечной ветвью переднего болыпеберцового нерва находили
между общим разгибателем пальцев и длинным разгибателем
I пальца. В проксимальном отделе передний болыпеберцовый

нерв проходит снаружи от тыльной артерии стопы, а затем
перекрещивает ее и в дистальном отделе идет снутри от нее.

5. Пересечение проксимального прикрепления

короткого разгибателя пальцев

Отсекали наружное прикрепление брюшка короткой

мышцы, разгибающей пальцы, сохраняя листок глубокой фас-

361

ции, покрывающей ее сверху. При выделении в проксималь

ном отделе следует сохранять широкое фасциальное прикреп
ление третьей малоберцовой мышцы, которое перекрещивает в

верхнем отделе брюшко короткой мышцы, разгибающей паль
цы. Выделение продолжали по глубокой поверхности мышцы,
непосредственно над надкостницей, и его облегчали посредст

вом проведения сухожилий короткого разгибателя пальцев под

общим разгибателем пальцев кнаружи. При этом выделении

ценную помощь оказывает увеличительная лупа. Мелкие сосу

ды, отходящие от плюсневой артерии и снабжающие наружный

край мышечного брюшка, коагулировали биполярным коагуля
тором. На этом этапе имеется возможность неумышленного

вскрытия пяточно-кубовидного сустава. Выделение продолжа

ли медиально от наружного края мышечног брюшка, которое

идет к I пальцу.

6. Сосудисто нервная ножка

Тыльную артерию стопы и сопровождающие ее вены

перевязывали дистально у основания первой и второй плюсне
вых костей. Передний болыиеберцовый нерв пересекали как

можно дистальнее. Затем сосуды и нерв выделяли кверху от

этой дистальной лигатуры по внутреннему краю. Коагулиро
вали все медиальные боковые сосудистые ветви. Сосудисто-
нервный пучок, снабжающий короткую мышцу, разгибающую
пальцы, должен быть виден у наружного края основного сосу

дистого пучка и не должен быть пересечен. В первых операци

ях нерв, иннервирующий эту мышцу, отсекали от переднего

болыпеберцового перва, но в последующем этого не делали.

Иногда требовалось рассечение на небольшом протяжении

связки, поддерживающей сухожилия разгибателей (retinacu

lum mm. extensorum), которая в последующем должна быть

сшита. В проксимальном отделе нужно пересечь сосуды на
длину не менее 4 см, чтобы устранить всякое натяжение ана
стомозов в реципиентной области на лице. После этого можно,
не опасаясь, пересечь короткую мышцу, разгибающую пальцы,

в глубине от ее сосудисто-нервной ножки. Снимали жгут и про

веряли кровоснабжение мышцы перед перевязкой питающих

ее сосудов в верхнем отделе. Иногда для устранения спазма

требовалось местное применение папаверина. Когда убежда

лись в достаточном кровоснабжении мышцы, тогда перевязыва

ли как можно выше тыльную артерию стопы и сопровождаю

щие ее вены, а передний болыиеберцовый нерв мог быть выде

лен и пересечен на более высоком уровне. После этого мышеч
ный трансплантат был готов для пересадки. Порой отмечалось
неравномерное кровоснабжение четвертого, наиболее отдален

ного мышечного брюшка.

362

7. Зашивание раны

Зашивали связку, поддерживающую сухожилия разги

бателей, чтобы предотвратить натяжение разгибателей пальцев.
По бокам раны вводили дренажные трубки, зашивали подкож
ные ткани, стопу бинтовали и повязку подкрепляли задней
пластмассовой шиной.

Использование короткой мышцы, разгибающей пальцы, для

свободной пересадки дополнительно продемонстрировало важ

ность артериальной системы тыла стопы. В предыдущих главах
была описана ее ценность при одномоментной пересадке паль
цев стопы на кисть и при свободной пересадке лоскута с тыла

стопы и первого межпальцевого промежутка.

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА

МЫШЦЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

ДВУХМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ

Длинный икроножный нерв, удобный для перекрестно

го замещения лицевого нерва, брали с голени. Из посогубного

разреза под операционным микроскопом находили ветви нор

мального лицевого нерва, которые иннервировали верхнюю и

нижнюю губы, угол рта и нос. Для пересечения нервные пучки

после электростимуляции отбирали таким образом, чтобы остав

шиеся пучки могли обеспечивать удовлетворительное движение

в ипнервируемых областях. Разделяли на пучки трансплантат
из икроножного нерва и затем сшивали их с отобранными пуч
ками из ветвей нормального лицевого нерва микрошвами

металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм.

Трансплантат проводили через подбородочную вырезку на здо

ровой щеке снаружи от вертикальной линии лицевых сосудов

(Anderl, 1973). Место окончания трансплантата нерва тща

тельно отмечали.

Через 3—4 мес делали разрез иа лице и находили конец

трансплантата нерва. Иссекали его измененный конец, пользу

ясь операционным микроскопом, и подвергали гистологическо
му исследованию. Под кровоостанавливающим жгутом брали с
противоположной стопы короткую мышцу, разгибающую
пальцы, и пересаживали па лицо таким образом, чтобы сосуди
сто-нервная ножка располагалась снизу от трансплантируемой
мышцы (рис. 15.8). Короткий разгибатель пальцев удаляли в

соответствии с ранее описанной техникой и подшивали на лице

мышечный апоневроз к фасции, покрывающей скуловую дугу
и околоушную железу. Сухожилия проводили под верхней и
нижней губами через среднюю линию, а также к углу рта.

К верхней губе проводили два сухожилия, так как верхнее

363

Рис. 15.8А. Короткий разгибатель пальцев пересажен на левую поло

вину лица. Показаны передние лицевые сосуды. В. Короткий разгиба

тель пальцев подшит к скуловой дуге и фасции околоушной железы и

реваскулнризпрован посредством наложения анастомозов между лице

выми сосудами и тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих

ее вен. Мышечный нерв был сшит с трансплантатом из икроножного

нерва, который 3 мес назад был подшит к периферическим ветвям ли

цевого нерва в носогубной области противоположной стороны.

мышечное брюшко не всегда имело достаточное кровоснабже

ние. Тыльную артерию стопы и одну из сопровождающих ее
вен сшивали с лицевой артерией и веной атравматическими
иглами с нейлоновыми нитями 10—0. Обычно требовалось не

которое выправление хода лицевых сосудов, чтобы получить

точное сопоставление сосудов. После этого сшивали нерв, ин-

нервирующий мышцу, с трансплантатом нерва на противопо
ложной стороне лица эпиневральным швом атравматическими
иглами с нейлоновыми нитями 10—0. В ранних случаях

мышечный иерв пересекали на стопе интраневрально и сшива

ли его с трансплантатом нерва. Получалась некоторая асим

метрия при сопоставлении срезанных концов нервов, так как в

мышечном нерве содержалось 2—3 нервных пучка, т. е. мень
ше, чем в икроножном нерве. В п осле дующем передний боль-

шеберцовый нерв пересекали на голени и трансплантат из

икроножного нерва на лице сшивали с пересаживаемым перед

ним болыпеберцовым нервом, что давало лучшее соопоставле-

ние пучков при соединении. Дистальные непригодные пучки

364

переднего большеберцового нерва пересекали у перехода в

мышечные ветви и погружали в три нижних мышечных брюш

ка, закрепляя одним нейлоновым швом 10—0. Всякая регене

рация в этих пучках будет способствовать восстановлению
иннервации в некоторой части мышечного брюшка. Сухожилия
прочно подшивали к мышцам губ и углам рта так, чтобы эти
области не перетягивались сверх нормы.

При нашей первой пересадке на лицо короткого разгибате

ля пальцев стопы, произведенной в декабре 1973 г., в качестве

донорского нерва была использована нисходящая ветвь подъ

язычного нерва на шее вместо противоположного лицевого нер

ва. Не было отмечено восстановления какой-либо иннервации

через 1 год и электромиограмма была отрицательной. Статиче

ская опора лица была удовлетворительной. Во втором случае

отсутствовала тыльная артерия стопы и основной артерией для

тыла стопы служила перфорирующая ветвь малоберцовой

артерии. Хотя и удалось выделить сосудисто-нервную ножку,

мышца не кровоспабжалась после снятия жгута, что могло

быть обусловлено продолжительным сосудистым спазмом или

нарушением кровообращения в самой мышце. Мышца была

пересажена на лицо, но ее кровоснабжение вновь не восстано

вилось после анастомозирования с лицевыми сосудами. Но все
же была достигнута адекватная статическая опора.

ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ

В общих чертах операция остается прежней, за исклю

чением мобилизации переднего большеберцового нерва на боль

шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализо

ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогуб-

ной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением
выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального
лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками
переднего большеберцового нерва микрошвами металлизиро
ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе
даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового

нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только

через одну точку соединения. В процессе такой длительной

регенерации возникает потенциальная опасность развития

атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние
между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее
будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмо-

ментный способ может быть предпочтительнее, особенно у

взрослых.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока

наблюдения. Как при врожденном, так и при приобретенном
параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что-

365

Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя

пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта.

Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых

ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими

нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам

предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нер

ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для

наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в

мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной

артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.

Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины

61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад.

В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососуди

стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя

пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла

рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после

окончания второго этапа пересадки.

Рис. 15.10D. Повторяющиеся возбуждения мелких мышечных пучков в

пересаженной мышце при произвольном движении левой половины

лица. Е, Сверху — раздражение левого лицевого нерва не отражается

на пересаженной мышце. В середине — исходная прямая. Внизу — раз

дражение правого лицевого нерва, связанного с пересаженной мышцей

в левой половине лица, дает отчетливую реакцию двигательных воло

кон, проявляющуюся снижением линии на шкале прибора. Эти электро-

миограмма произведена у больного, показанного на рис. 15.10.

бы произошло восстановление иннервации. У небольшой груп

пы больных получены обнадеживающие результаты восстанов
ления движений при двухыоментном способе операции. Эти

движения были симметричны и не сверхактивны (рис. 15.10).

Улучшалась речь и исчезало слюнотечение. Восстановление

иннервации в мышечном трансплантате подтверждали при

электромиографии (рис. 15.10).

Свободный мышечный трансплантат с микрососудистыми

анастомозами может найти применение при контрактуре

Фолькмана или при других специфических заболеваниях, где

требуются новые мышцы и где имеются донорские сосуды и
нервы нужного диаметра.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Allbrook D Transplantation and regeneration of striated muscle. Annals of

the Royal College of Surgeons of England, 1975, 56. 312—324.

Anderl H. Reconstruction of face through cross face nerve transplantation

in facial paralysis. Chirurgia Plastica, 1973, 2, 17.

Harii K. Personal communication, 1974.

Harii K. Third Internationa! Symposium on Microsurgery. East Grinstead,

England, 1975.

Hayhurst J. W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grin-

stead, England, 1975.

O'Brien B. McC, Gilbert A. Unpublished work, 1973.

Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Sano S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsu-

mi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical

neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971,

46, 219—225.

Thompson N. Treatment of facial paralysis by free skeletal muscle grafts,

Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery,

London: Butterworth, 1971.

16. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

АНАТОМИЯ НЕРВА

Периферический нервный ствол состоит из нервных

волокон, объединенных в нервные пучки. Каждый нервный

пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и сим
патические волокна в различных соотношениях. Нервное во
локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой
эндоневрием. Каждый нервный пучок также покрыт оболочкой

из соединительной ткани — периневрием. Группы нервных пуч

ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соеди
нительной ткани — эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол

имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нерв
ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу

нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного

ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатиче
ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его ниж
ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА

Нервные волокна подразделяются на: а) мякотные и

б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания

липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет централь

ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2).

Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпати

ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют
различную длину.

В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно сла

бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым

эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой
оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наруж
ный — из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем
протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в мес

тах этих перехватов аксон бывает тоньше.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

ВВЕДЕНИЕ

Наложение шва на периферические нервы применяется

с XIX столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике
не наблюдалось значительного прогресса. Был накоплен боль-

368

шой клинический материал по повреждениям периферических

нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderland по

ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спо

собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных

пучков вместо традиционного эпиневрального шва (Sunderland,

1968).

Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии

периферических нервов, результаты операций пока не настоль
ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование

применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги
применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество
шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного
микроскопа были сделаны Smith (1964), Kurze (1964), Michon

и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в

сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспе
риментальные и клинические работы по шву нервов.

Качество шва нерва имеет огромное значение для получе

ния адекватной функции кисти при травме независимо от того,

будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Для
регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, как

характер травмы, возраст больного, уровень повреждения,

диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента

24 Заказ № 1007

369

травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается

анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на зна

нии интраневральной топографии. Для распознавания двига

тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва

производили электростимуляцию пучков (Hakstian, 1968), но

этот метод пока остается экспериментальным и не может быть

применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в
настоящий момент способа окраски, позволяющего дифферен

цировать двигательные элементы нерва от чувствительных.

Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения
двигательных и чувствительных пучков в периферическом нер
ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы

в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных

концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигатель

ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого

пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с
чувствительными. Этот тест можно применять только в первые
4 дня после травмы. Так как результаты исследования оцени
ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем
вновь открывают и производят сшивание соответствующих нер
вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные

результаты, чем применение общих знаний интраневральной

топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым

способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы

не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувст

вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви

локтевого нерва в 60% находил чувствительные волокна, окан
чивающиеся в пачиниевых тельцах.

Группы нервных пучков могут быть более точно состав

лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже

при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов

нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа
несомненно, так как хирург имеет возможность более отчетли

во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве.

Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спо

собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение

микроскопа необходимо не только при выполнении шва частич
но или целиком пересеченного нерва, но также при наружном

и внутреннем невролизе и при удалении опухолей перифери

ческих нервов. При микронейрохирургических операциях при

меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет
разительный контраст с материалами, применяемыми при опе

рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало

возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое

выделение структур с минимальным травмированием чувстви
тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделе

ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения

концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

370

НЕВРОЛИЗ

Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание

нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии
нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы
на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хоро
шо кровоснабжаемые нормальные ткани. Если нерв был твер

дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв.

Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвес

ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза

наступало улучшение функции.

НАТЯЖЕНИЕ ПРИ ШВЕ НЕРВА

Была доказана важность минимального натяжения

при шве нерва (Millesi, Meissl, Berger, 1972). На основании
большой экспериментальной работы эти авторы установили,

что при чрезмерном натяжении на месте соединения нерва

ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующе-
го эпиневрия между концами нерва может помешать его реге
нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей
соединительной ткани между концами нерва прямо пропорцио
нально степени натяжения и что регенерация аксонов может

нарушаться из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация

нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление
концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться
из-за гииертрофии и растяжения рубцовых тканей, когда ко
нечность начнет двигаться.

Lundgren (1975) показал, что растяжение нерва на 15%

ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяже
нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение
натяжения достигает 8%.

Эпиневрий представляет собой эластический слой соедини

тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжение пре

вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко

ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях

относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмеча

лось неблагоприятного влияния эпиневрия на регенерацию

нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с нор
мальным натяжением. Millesi и соавт. (1972) резецировали эпи
неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от
линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его проли

ферацию и интерпозицию.

Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке ре

зультатов шва нервов с применением микрохирургической тех

ники и обычной хирургической техники. По нашему мнению,

быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях,

когда достигалась лучшая видимость и лучшее сопоставление

24*

371

концов нерва. Проблема анализа различных групп больных с

восстановлением периферических нервов состоит в трудности

оценки результатов. Имеется предположение, что в тех случа

ях, когда отмечались плохие результаты, главная причина

неудач — чрезмерное натяжение нерва при его сшивании.

Итак, чтобы достигнуть сопоставления нервных пучков при

операции на периферических нервах, необходимо соблюдать
два наиболее важных технических условия, а именно использо

вание оптического увеличения, желательно операционного

микроскопа, и наложение шва с минимальным натяжением
нерва.

СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВА

Первичный шов нерва следует накладывать при всяком

удобном случае и тогда, когда раны имеют резаный характер.
При загрязненных сложных ранах или при ранах со значи
тельным раздавливанием тканей следует дождаться удовлетво

рительного заживления раны и образования мягких рубцов

перед тем как приступить к вторичному шву нерва. При ис
пользовании антибиотиков резаные раны можно зашить и про

извести отсроченный первичный шов нерва через несколько

дней. Некоторые исследователи утверждают, что шов на нерв

можно накладывать и через 2 нед, потому что до этого срока

метаболизм нерва и рост аксонов замедлены. Однако хирурги

убедились, что в этот период местные условия не подходят для

выполнения операций. Рана уплотнена и выполнена рыхлой

грануляционной тканью. Могут возникнуть затруднения по

отысканию нерва и определению точного уровня иссечения

поврежденного сегмента. Кроме того, на этой стадии неудобно
накладывать шов на нерв вследствие рыхлости тканей. Еще не
происходит созревания рубца, и в этой связи резекцию нерва

производят на большем протяжении, чем это необходимо. По

этим соображениям указанный срок нежелателен для сшива
ния нерва, а противоположная точка зрения, основывающаяся
на метаболизме нервных клеток, представляется больше ака
демической. Длительная отсрочка повышает вероятность атро

фии дистального отдела нерва, которая приводит к еще большей

трудности в достижении удовлетворительного сопоставления

нервных пучков.

Одно исключение из правил, согласно которому первичный

шов нерва следует применять с ограничением в резаных ранах,

имеется в реплантационной хирургии. Здесь настоятельно тре

буется первичная реконструкция всех пересеченных структур.

Хирургическая обработка культи и оторванного сегмента

конечности часто сочетается с укорочением кости. Это позво

ляет привести к норме или близко к ней все важные повреж

денные структуры, такие, как сосуды и нервы, и сшить их с
минимальным натяжением. Результаты шва нерва в этих усло-

372

виях сравнимы с теми, которые получают после простой трав

мы нерва. Вторичный шов таких пересеченных нервов труден,

так как нерв может быть окружен плотными рубцами и вслед

ствие расхождения его концов может потребоваться трансплан

тат нерва. Кроме того, выделение таких нервов может представ

лять угрозу для ранее восстановленных сосудов, которыми
обеспечивается жизнеспособность реплантированного сегмента
конечности.

ВИДЫ ШВА НЕРВА

При обучении микронейрохирургической технике необ

ходимым условием является применение микроскопа, тончай

шего хирургического инструментария и шовного материала. Это

должно составлять часть общей подготовки каждого хирурга,

занимающегося операциями на периферических нервах.

Даже при использовании микроскопа перед хирургом воз

никает задача выбрать оптимальный способ шва нерва.

Применяются три вида шва:

1. Эпиневральный шов.

2. Шов пучков нерва (периневральный). Эпиневрий может

быть оттянут с концов нерва или резецирован.

3. Комбинированный шов пучков и эпиневральный.

Grabb и его сотрудники (1970) провели сравнительное изу

чение периневрального и эииневральног швов нерва на обезья

нах и нашли, что первый дает лучшие результаты. Эта экспе
риментальная работа была выполнена на срединном и локте

вом нервах, из которых иссекали сегмент длиной 0,5 см на

уровне лучезапястного сустава. Восстановление нерва произво
дили тремя методами:

1. Эпиневральный шов нейлоновой нитью 6—0 на режущей

игле без применения увеличительной оптики.

2. Периневральный шов с сопоставлением нервных пучков

по диаметру и положению.

3. Периневральный шов с идентификацией двигательных и

чувствительных нервных пучков по электрическим свойствам.

Во 2-й и 3-й группах использовался микроскоп, тончайший

инструментарий и в качестве шовного материала нейлон 10—0.

Восстановление движений оценивали через 7—9 мес. Во 2-й и

3-й группах результаты оказались лучше, чем в 1-й группе, и

авторами рекомендован периневральный шов. Однако эти экс
перименты не дают точного сравнения эпиневрального и пери
неврального способов шва, так как последний производили под

увеличением и с использованием лучшего инструментария.

Burke и O'Brien (1976) изучали результаты сшивания обще

го малоберцового нерва на собаках, который пересекался без

резекции нервной ткани, с помощью накладываемых под мик
роскопом эпиневрального шва, периневрального шва с резекци-

373

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 23