Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

5. ОСНОВЫ

МИКРОСОСУДИСТОЙ
ТЕХНИКИ

Перевязку сосудов Паре (Pare) производил еще в 1564 г., но

потребовалось с тех пор 200 лет, прежде чем Хэллуэл (Hallo-
well) произвел в 1759 г. первое соединение сосудов посредст
вом проведения через их концы металлических скрепок, свя

занных нитью (Guthrie, 1912). В 1889 г. Яссиновский применил
тонкие узловые швы при зашивании раненого сосуда у чело
века (Hershey, Calnan, 1967). Он высказал положение, что со

судистые швы не должны проникать через интиму сосуда.
Полный анастомоз был произведен па сонной артерии собаки,
и сообщение об этом было опубликовано Briau в 1896 г.

(Hershey, Calnan, 1967). Каррель предложил треугольный спо

соб сосудистого шва (Carrel, 1902). В начале настоящего сто

летия Carrel и Guthrie своими обширными работами по сосу
дистому шву и трансплантации тканей заложили основы
современной сосудистой хирургии. Впослсдствие они были обоб
щены Guthrie в книге по сосудистой хирургии, опубликованной

в 1912 г. Но несмотря на возрастающее использование микро

скопа в клинической хирургии, его применение при операциях
на мелких сосудах было задержано еще па 50 лет.

В 1948 г. Shumacker и Lowenberg сообщили о хороших ре

зультатах у собак анастомозировапия артерий, наименьший
диаметр которых был 3,2 мм. Изучая одновременно различпые
способы шва, они вновь подтвердили, что простые узловатые
швы дают наилучшие результаты. Полученные ими результа

ты послужили стимулом для изучения мелких сосудов многими
хирургами. Сейденберг и соавт. (Seidenberg et al.) были пер

выми, кто сконцентрировал усилия по пластике сосудов на мик
рососудистом уровне (от 1,5 до 3 мм). У них не было тонкого

птовного материала и они не применяли увеличения при своих

операциях (Seidenberg, Hurwitt, Carton, 1958).

Внедрение микроскопа в качестве вспомогательного средства

при наложении микрососудистого шва было большим достиже
нием, ознаменовавшим рождение микрососудистой хирургии.
Jacobson и Suarez применили микроскоп с 25-кратпым увели
чением (1960). Они сообщили о 100% проходимости анастомо

зов, наложенных на 26 сосудах, диаметр которых равнялся

Т а б л и ц а 5.2

Проходимость бедренных сосудов кролика

(средний диаметр артерий 0,9 мм; средний

диаметр вен 1,1 мм)

Сосуды

50 артерий

вен

Проходимость

после операции

100%

98%

100%

П роходимость в

отдаленные сроки

98% (3—41)

80% (3-41)

92% (7-13)

Т а б л и ц а 5.3

Непроходимость вен в зависимости от срока

наблюдения (средний диаметр 1,1 мм)

Дни после

операции

3—7-й

8—14-й

15—26-й

35-41-й

Количество

исследован

ных вен

15'

Количество

окклюзиро-

ванных вен

Процент

окклюзии

20,0

29,4

16,6

8,5

1,6—3,2 мм. Это еще более стимулировало хирургов продол
жить исследования в микрососудистой хирургии (табл. 5.1).

Chase, Schwartz (1962) опубликовали свои результаты по

изучению почти 800 анастомозов мелких артерий. Они подчерк
нули важность атравматичной техники, постоянной работы в
лаборатории и ценность хорошего ассистента во время опера
ции. Хотя самым тонким шовным материалом, который они
использовали, был шелк 7—0, ими были достигнуты хорошие
результаты при восстановлении плечевых артерий у собак

(1,2—1,7 мм) (Chase, Shwartz, 1962, 1963).

С улучшением микрошовного материала, описанного в пре

дыдущей главе, и приобретением опыта в микрососудистой хи
рургии была получена проходимость артерий, апастомозиро-

вапных у 58 кроликов (в среднем диаметр 1 мм), в 8 1 % слу
чаев и проходимость вен у 42 животных (диаметром 1 —
1,25 мм) в 90% случаев (O'Brien, 1970). При этом внутриси-

стемно вводили гепарин, и сосуды исследовали в различные

сроки, от 1 до 16 нед после операции.

Дальнейшее улучшение техники и шовного материала по

зволило Hayhurst, и O'Brien, (1975) получить в 98% случаев

хорошие отдаленные результаты при сшивании 50 бедренных
артерий у кроликов (диаметр в среднем 0,9 мм). При сшивании

50 вен (средний диаметр 1,1 мм) непосредственные хорошие

Рис. 5.1А. Кисти и предплечья опираются на свернутую простыню.

результаты получены в 98% и отдаленные — в 80% случаев

(табл. 5.2). Процент окклюзии вен в различные сроки показан

в табл. 5.3. Хотя количество анализируемых случаев слишком
мало для статистической достоверности, все-таки кажется, что
явное улучшение результатов наступает после второй после
операционной недели. Дальнейшая оценка 50 венозных анасто
мозов показала, что их проходимость была лучше в тех слу

чаях, где было использовано больше швов при наложении ана
стомоза. Для достоверной оценки результатов проходимости
сосудов диаметром 1 мм необходимо производить исследование
на 2-й неделе после операции. В последней группе было сшито
25 вен со средним диаметром 1,1 мм с хорошим непосредствен
ным результатом в 100% и 92% остались проходимыми через
2 нед после операции (см. табл. 5.2). Fujamaki и сотр. (1975)
получили 85% хороших результатов при сшивании 26 артерий
диаметром 0,5 мм у крыс через 8—10 дней после операции.

МИКРОСОСУДИСТЫЙ ШОВ

Столик из нержавеющей стали шириной 61 см и вы

сотой 76 мм, с четырьмя крепкими ножками, покрытыми ре
зиной, очень удобен для операций на кисти и эксперименталь
ных операций. Высота стола позволяет хирургу удобно сидеть,
одновременно наблюдая через микроскоп. Кисти, предплечья
и локти лежат па столе под прямым углом к анастомозируемым
сосудам. Предплечья должны по возможности находиться на
одном уровне с микрососудистым анастомозом. Для обеспечения

Рис. 5.1В. Подлокотники,

крепящиеся к головному

концу операционного

стола.

дополнительной опоры для предплечий и кистей подкладывают

сложенную в несколько слоев ткань (рис. 5.1 А). В клиниче

ской практике могут использоваться подлокотники, вынесенные

за край операционного стола, которые особенно удобны при

операциях на голове и шее (рис. 5.1 В) (Henderson, O'Brien,

Pericic, 1970). Они обеспечивают опору для рук, начиная от

локтевых суставов до головок пястных костей, уменьшая до

минимума мышечное напряжение. Эта опора позволяет кистям

совершать широкий объем движений, перемещаясь в трех

плоскостях.

Намного легче сконцентрировать внимание па формирова

нии анастомоза, если высота кресла позволяет хирургу наблю
дать через микроскоп без чрезмерного напряжения. Эту высоту
часто приходится менять, поэтому предпочтительнее иметь
кресло, которое управляется самим хирургом. Операционное
кресло Zeiss имеет мягкое, удобное сиденье и спинку и может

регулироваться в вертикальном и горизонтальном направлени
ях. Самое низкое положение сиденья достигает 61 см от пола,
а наибольшая высота равняется 78 см. Креслом может управ

лять или сам хирург, или операционный персонал посредством

вращения йогой пластмассового диска (рис. 5.1 С). Сиденье
прочно соединено с нижней опорой, чем исключаются раскачи
вания. Три ножные педали (с четырьмя функциями каждая)

имеют выпуклую, шероховатую поверхность. Кресло соединено
кабелем с отдельным обычным штативом или потолочным

устройством.

Рис. 5.1С. Операционное

кресло фирмы Цейса с под

локотниками, ножным уп

равлением для регулировки

фокуса и высоты сиденья.

ДОСТУП

Время, используемое на получение достаточного досту

па, нельзя считать потраченным впустую. Когда хирург испы
тывает трудности при наложении микрососудистого анастомоза,
это обычно связано с плохим доступом. Чтобы сшить сосуды,
хирург должен их хорошо видеть. Края кожи и подкожной
клетчатки, закрывающие хирургу доступ к микрососудистому
анастомозу, разводятся при помощи швов-держалок или рано-

расшпрптелей, чем освобождаются руки ассистента для полно
ценной помощи. Иногда требуется сделать дополнительный раз
рез, чтобы выделить концы сосудов на необходимую длину. Па-
равазальную клетчатку разделяют ножницами, удерживая их
параллельно или под углом к сосуду.

ТЕХНИКА

Опыт по наложению микрососудистых анастомозов

должен приобретаться и поддерживаться в лаборатории. Ми

крососудистым хирургам повезло в том отношении, что они мо

гут накопить опыт по формированию микрососудистых анасто
мозов еще до первого клинического случая. Прежде чем перей
ти к наложению анастомозов в клинике, хирург должен до
биться проходимости анастомозов при сшивании в эксперименте
сосудов диаметром 1 мм более чем в 90% случаев. Для этого
требуется большая доля искусства. Но когда опыт будет при
обретен, его легче поддерживать посредством регулярной прак
тики. Умение сшивать мелкие сосуды еще пе дает оснований

именоваться микрососудистым хирургом, но оно представляет
основу, на которой хирург может накапливать свой опыт и

знания. В клинике микрососудистые операции представляют и
общую реконструктивную проблему, требующую мастерства в
широком смысле. Хорошо обученный ассистент и подготовлен
ная для микрохирургических операций операционная сестра
составляют необходимый персонал для гладкого выполнения

микрососудистой пластики.

Принципы микрососудистой техники

1. Восстановление нормальных Деликатное обращение с тка-

сосудов с нормальным кро- няни
вотоком: Адекватная хирургическая

обработка

2. Одинаковый диаметр сосудов
3. Минимальное натяжение со- Никакого перегиба

судов: Никакого перекрута по оси

4. Отдается предпочтение ана- Правильное затягивание швов

стомозу конец в конец: и сопоставление межшовных

промежутков

ОПЕРАЦИИ НА НОРМАЛЬНЫХ СОСУДАХ

Это наиболее важный принцип во всей микрососудистой

хирургии. Невозможность обеспечить работу с нормальными
сосудами неизбежно приводит к ухудшению кровотока и вы

сокому риску тромбоза.

Деликатное обращение с тканями

Обращению с тканями придают огромное значение в

микрососудистой хирургии. Все усилия следует направить на
то, чтобы избежать грубого захватывания концов анастомози-
руемых сосудов. Их нужно удерживать путем захватывания
периадвентициальной ткани по наружной поверхности

(рис. 5.2 А). Мелкие вены легко переносят различные мани

пуляции с ними, включая растяжение и сжатие, но они не вы
держивают раздавливания пинцетом или зажимами (Acland,

1972).

Иссечение концов сосудов

Часто сосуды реципиента, а иногда и донора, подвер

гаются повреждению в области травмы или рядом с ней, как
это бывает при реплантации пальцев или крупных частей ко
нечности. При большом увеличении микроскопа осматривают
тщательно все сосуды на признаки повреждения, которые ука
зывают на необходимость иссечения концов сосуда. Сосуд, со-

держащий сгустки крови, должен рассматриваться как ненор

мальный и быть резецирован. Затем сосуд промывают без
применения канюли и тщательно проверяют наличие отложе
ний фибрина на интиме. Такие отложения фибрина служат

ядром для тромбообразования и присутствие их является пока

занием для дополнительного иссечения сосуда, в противном

случае последующий тромбоз будет неизбежным.

Просвет сосуда осматривают также на возможность разры

ва интимы или ее «сборивания», которые часто наблюдаются
по обе стороны от места отрывной травмы. При наличии их
требуется дополнительное иссечение концов сосудов, пока под

микроскопом не будет виден неповрежденный сосуд. Может

потребоваться резекция нескольких сантиметров сосуда. Плохие
результаты, получаемые при реплантации оторванных пальцев
и конечностей, часто могут быть отнесены на счет недо
статочного освежения концов по обе стороны от линии ампу
тации. Нередко койцы сосуда сназмируются и осторожное вве
дение микрохирургического пинцета, раскрываемого в двух на

правлениях под прямым углом, позволяет устранить спазм и
облегчает наложение шва.

После достаточного «освежения» из центрального конца ар

терии должен появиться мощный пульсирующий кровоток.
Необходимость проведения катетера для получения кровотока
указывает на вышележащее повреждение сосуда, и эта арте
рия должна быть резецирована дополнительно, пока кровоток
не станет свободным. Было показано, что этими катетерами

срывается эндотелий и обнажается тромбогенный субэндотелий

(Sawyer et al., 1973).

Сосуды с разницей в их диаметрах до 100% могут быть

обычно анастомозированы удовлетворительно; меньший сосуд
предварительно должен быть дилатирован, а при необхо
димости косо срезан, чтобы получить адекватную симметрию.

В других случаях косой анастомоз не имеет особого преиму

щества. Помогает решить проблему и вставка из венозного
трансплантата, концы которого совпадают с диаметром сосуда.

Минимальное натяжение сосуда

Конфигурация сосуда, способствующая турбулентному

движению крови непосредственно над анастомозом, предрас

полагает к окклюзии. Это, вероятно, происходит в результате
образования участков завихрения, в которых активизируются
тромбоциты и прокоагулянты крови (Leonard, 1972; Jorgensen,

Haerem, Мое, 1973).

Натяжение концов сосуда должно быть минимальным. Кон

цы сосуда сближают с помощью регулируемого сосудистого
зажима, чтобы удобнее было наложить шов без чрезмерного

натяжения.

Всякий перегиб или скручивание сосуда выше линии шва

предрасполагает анастомоз к окклюзии. Лучше всего этого
удается избежать при помощи сближения сосудов донора и

реципиента с небольшим натяжением, чтобы не было излишка
сосуда, вызывающего скручивание или перегиб. Особое внима
ние следует уделять зашиванию кожи и других тканей, лежа
щих рядом с сосудом, чтобы избежать его деформации во время

наложения швов.

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Предпочтительным является анастомоз конец в конец,

который возможен обычно только на сосудах одинакового диа

метра. Иногда может возникнуть необходимость наложения

анастомоза по типу конец в бок.

Завязывание швов

Правильное завязывание швов имеет чрезвычайно важ

ное значение, особенно при восстановлении мелких артерий.
Слишком туго затянутые швы вызывают небольшие надрывы
в стенке, обнажение субэндотелия, клеток стенки и их содер
жимого; все эти факторы вызывают реакцию тромбоцитов, их

агрегацию и распад, приводящие к тромбообразовапию (Мас-
MiJlan, Sim, 1970; Spaet, Gaynor, 1970). Сильное затягивание

швов вызывает также повреждение средней оболочки артери
альной стенки. Если жизнеспособной останется менее трети
средней оболочки, то эндотелизация не наступит и в последую
щем неизбежно разовьется окклюзия анастомоза (Baxter et al.,

1972; Spaet, Gaynor, Stemerman, 1974).

Чтобы артериальные швы не были слишком туго затянуты,

нужно оставлять небольшое «шовное кольцо», видимое через
просвечиваемую артериальную стенку (см. рис. 5.10). Диаметр
этого кольца должен приблизительно равняться толщине арте

риальной стенки. Его наличие после завязывания швов указы
вает, что захваченная часть артериальной стенки не сдавлена.

Сосудистые зажимы накладывают и сближают таким обра

зом, чтобы начальное натяжение было минимальным

(рис. 5.2 В). Операционное поле должно быть увлажнено и

орошаться теплым гепаринизированным раствором Рингера.
Под сосуд подкладывают соответствующего цвета пластиковую
полоску, желтую для артерий и темно-зеленую для вен. Зелено-

желтая пластиковая подкладка может быть общей для артерий

и вен (рис. 5.3). Все сосуды промывают для уменьшения спаз
ма. Концы сосуда освежают, и ассистент промывает их гепари
низированным физиологическим раствором (1000 МЕ/100 мл)

(рис. 5.4). Адвентицию не удаляют, периадвентициальную

ткань аккуратно сдвигают и отсекают настолько, чтобы пред-

Рис. 5.4. Промывание Пересе- Рис. 5.5. Сдвигание периадвентици-

ченного конца сосуда. альной ткани с конца сосуда и отсе

чение ее.

отвратить всякие помехи при наложении сосудистого шва

(рис. 5.5). Для наложения шва выбирают наиболее тонкий

шовный материал. Иглодержатель удерживают в описанном

выше положении большим и указательным пальцами с опорой

на средний палец. Иглу помещают в оперированное поле и за

хватывают ее иглодержателем посередине. Если направление

иглы оказывается неправильным, то фиксируют ее пинцетом,

находящимся в левой руке, и перехватывают иглодержателем

в правильном положении. Иногда в неудобной клинической

ситуации для наложения некоторых швов требуется развора

чивать иглодержатель почти на 180°. Однако наиболее естест

венное положение иглодержателя такое, когда его искривлен

ный носик помещается справа от кончика иглы. Наиболее

естественным бывает отклонение в пределах 30° вправо от

описанного положения. Нить укладывают справа, чтобы ее

можно было протянуть через сосудистый анастомоз по прямой

линии. Первые два направляющих шва накладывают под углом

120° один к другому (Cobbett, 1967) (рис. 5.6). Такая «асси-

метрическая биангуляция» позволяет отвести заднюю стенку

от передней и избежать возможности захватывания ее в шов.

Если эти швы накладывают под углом 180°, задняя стенка не

отходит от передней в достаточной степени (рис. 5.7). К тому

же, если подтягивают швы, наложенные на расстоянии 180°,

то задняя стенка соприкасается с передней и тогда нелегко

избежать сшивания их между собой. Если возникает какое-

либо сомнение в этом отношении, то после прокола одной стен

ки игла должна быть выведена между краями сосуда, а затем

проведена через вторую стенку. Желательно захватывать стен

ку микрохирургическим пинцетом и, следя за просветом, про

водить иглу через всю толщину стенки сосуда под прямым

углом, применяя приблизительно 15-кратное увеличение. Тем

6 Заказ № 1007 , 8f

Рис. 5.6. Фиксирующие швы

наложены под углом в 120°,

что позволяет отодвинуть

заднюю стенку (Опублико

вано с разрешения редак

тора «Medicai Journal of

Australia»).

Рис. 5.7А. Подтягивание за два на

правляющих шва не уплощает чрез

мерно заднюю стенку. В. Подтягива

ние за направляющие швы, нало

женные под углом 180°, ведет к уп

лощению задней стенки с опас

ностью захватывания ее в передние

швы.

же способом шьют заднюю стенку, и кончик иглы используют

в качестве теста, если передняя стенка будет проколота лишь

частично. Голубоватого цвета игла должна быть ясно видна

через толщу сосудистой стенки (рис. 5.8).

Для того чтобы облегчить выкол иглы на противоположной

стороне, производят легкое надавливание снаружи, рядом с вы

ходящим кончиком иглы.

Иглодержатель смещают вдоль иглы к ее хвосту, чтобы при

выколе над поверхностью стенки сосуда оставалась достаточ

ной длины игла. Иглу нельзя удерживать за кончик во избе

жание поломки. Проведение иглы через противоположную

стенку должно совпадать с кривизной иглы, чтобы не увели

чить отверстие от прокола. Пинцетом в левой руке помогают

проведению нити иглодержателем до тех пор, пока в поле

зрения не останется короткий ее конец. Ассистент захваты

вает короткий отрезок нити, 5—10 мм от ее конца. Основную

нить отводят в сторону и пинцетом в левой руке осторожно

захватывают ее вблизи от анастомоза. Затем переводят микро

скоп на меньшее увеличение и завязывают узел с помощью

микроиглодержателя. Короткий конец нити держат горизон

тально к анастомозу, чтобы он оставался в фокусе и облегчал

выполнение следующего шва. Длинный конец нити должен

иметь длину, достаточную для образования петли, и все же

оставаться в поле зрения микроскопа. Иглодержателем держат

конец короткой нити. Длинным концом нити делают свободную

петлю вокруг носика иглодержателя, которым ассистент удер-

Рнс. 5.8. Игла видна через

стенку артерии.

Рнс. о.9. Второй направляющий

шов накладывается под углом в

120° на бедренную артерию диа

метром 0,8 мм у кролика. Нить

для подтягивания оставляют

длинной.

живает горизонтально короткий конец нити, и проводят его
через петлю. При втором узле движения следуют в обратном
направлении, а при третьем они будут такими же, как и при
первом. Концы нитей, кроме держалок, коротко срезают, чтобы
они не попали в следующий шов или просвет сосуда. Некото
рые хирурги настаивают на применении нитей с двумя иглами,

но это бесцельная трата дорогого шовного материала. Один
конец каждого из направляющих швов оставляют длинным
для попеременного подтягивания во время наложения анасто
моза (рис. 5.9). Иглу возвращают в поле зрения микроскопа,
чтобы можно было захватить ее и начать следующий шов.
Третий шов накладывают на передней стенке на середине

между двумя первыми швами, а затем, если потребуется, на

кладываются дополнительные швы (рис. 5.10).

Поворачивают зажим и один из направляющих швов про

водят под частично сшитой артерией, для того чтобы открыть
зияющую заднюю стенку (рис. 5.11). Шов задней стенки про
изводят тем же способом после наложения центрального шва.

Иногда приходится сшивать сосуд в очень глубокой полос

ти, которая не позволяет удовлетворительно развернуть сосу
дистый зажим для ушивания задней стенки. В таких случаях
допустимо начать восстановление сосуда с задней стенки по

средством наложения на нее центрального шва (рис. 5.12).

Рис. 5.10. На переднюю

наложены три шва.

стенку

Рис. 5.11. Повернут сосуди

стый зажим. Видна щель меж

ду концами сосуда на задней

стенке.

Затем накладывают швы по обе стороны от него и далее сле

дуют постепенно по окружности, оставляя необходимые меж

шовные промежутки.

Чрезмерное затягивание швов может вызвать некроз сосу

дистой стенки и его следует избегать. Экспериментальные дан

ные показали, что это в большей степени относится к артери

ям, чем к венам, ввиду того, что в венах в зоне анастомозов

иногда наблюдаются большие участки некроза стенок без по

следующей окклюзии. Эндотелизация таких вен происходит

относительно поздно, иногда не раньше 3—4 нед после опера

ции (Baxter et al., 1972). Мелкие вены иногда бывает труднее

сшить, чем артерии, особенно в экспериментальных условиях.

Спавшаяся вена может быть расправлена вливанием гепари-

низированного физиологического раствора, после чего захваты-

Рис. 5.12. Заднюю стенку анастомоза уши

вают со стороны просвета сосуда.

А. Центральный шов на заднюю стенку при сшивании вены диамет

ром 1 мм металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм.

В. Задняя стенка зашита полностью. Микроиглодержатолем захвачена

металлизированная игла нейлоновой нити.

С. Последний шов, наложенный на заднюю стенку вены диаметром

1 мм, завязывают с помощью иглодержателя в правой руке и микропин

цета № 5 в левой D. Шов задней стенки вены закончен.

вают адвентицию осторожно микрохирургическим пинцетом.

Для наложения анастомоза используют ту же технику (см.

рис. 5.12), но первым снимают зажим, расположенный цент

рально. Для удовлетворительного наложения анастомоза на

сосуде диаметром в 1 мм требуется от 6 до 8 отдельных, узло

ватых швов (рис. 5.13).

Межшовные промежутки

Для формирования хорошего анастомоза необходимо

соблюдать одинаковое расстояние между швами. Величина

межшовных промежутков зависит от диаметра сосуда, строе-

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 5