Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.)

Рис. 2.9. Биполярный микрокоагулятор с микропинцетом и отдельной

ножной педалью.

пользоваться в микрососудистой хирургии по многим обстоя
тельствам и прежде всего из-за того, что ток может распро
страниться на основной ствол сосуда и вызвать его быстрое

разрушение.

МОНИТОР ДОПЛЕРА

Монитор Доплера представляет собой аппарат, позво

ляющий определять сосудистый кровоток через кожу. Несколь
ко моделей этих аппаратов снабжены микродатчиками, обна
руживающими сосуды диаметром менее 1 мм. Некоторые хи
рурги пользуются этим аппаратом для определения проекции

сосудов при свободной пересадке лоскута на ножке и для по
следующего наблюдения за ним, реплантированными пальцами
или конечностями. Автор видит небольшую пользу от его при

менения для лечения больных и считает, что он не может

заменить клинический опыт хирурга. Однако оп может найти
употребление в качестве помощника недостаточно опытному

персоналу.

ОТСАСЫВАНИЕ КРОВИ

Макроскопически небольшое количество крови в опера

ционном поле можно не принимать во внимание, но при работе
под микроскопом она может полностью закрывать место опе
рации. Кровь можно удалить путем отсасывания через тонкую

трубку Fischer с присоединенным наконечником Zollner. Без

такого наконечника отсасывание будет мощным и может по

вредить анастомоз. В удалении крови или другой жидкости из

операционного поля может помочь применение небольших ку
сочков слегка увлажненной ваты или гигроскопической губки.
Может оказаться полезным специальный аппарат — микроот

сос-ирригатор.

МИКРОШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Возможность использовать тот или иной шовный ма

териал для операции на мелких кровеносных сосудах опреде
ляется диаметром и плотностью анастомозируемых сосудов.

Идеальная игла для микрошвов должна быть такого же диамет

ра, что и сама пить, но, к сожалению, это невозможно, и тол

щина иглы остается критическим фактором в проблеме микро-

шовного материала.

USP-терминология, употребляемая большинством компа

ний, не подходит для обозначения микропювного материала.

Например, иесмачиваемые нити диаметром 18—38 мкм могут
быть все обозначены как 9—0 (Buren, Ryan, 1974) и большин

ство нитей 10—0 также попадают в этот размер. Далее, по
этой USP-системе для смачиваемых нитей допускается другая
градация. Успешное применение операционного микрокопа в

различных отраслях хирургии требует атравматических игл
высокого качества и чрезвычайно маленького размера. Тонкие

шелковые нити использовались офтальмологами при операциях
на роговице на протяжении многих лет, но они не годятся для
микрохирургии, потому что шелк имеет тенденцию разволок-
няться и при протягивании через ткани застревать в них. Этих
проблем не возникает при использовании синтетических поли
меров, таких, как нейлон, из которого можно приготовить
круглые, гладкие, монолитные нити малого диаметра и боль
шой прочности. Нейлон представляет собой наиболее подходя

щий шовный материал для микрососудистой хирургии.

В микрососудистой хирургии соотношение между диаметром

нити и иглы должно быть таким, чтобы толщина иглы и нити
не отличались заметно друг от друга. Для сосудов диаметром
от 0,5 до 1 мм необходима игла диаметром 60—80 мкм с ней
лоновой нитью приблизительно 20 мкм в диаметре. В настоя
щее время имеется несколько видов игл такого размера.

Весь шовный материал маркируется по диаметру иглы и

нити (в мкм), длине иглы (в мм) и кривизне иглы (в 7в ок

ружности). Это можно делать по системе, подобной той, что

используют Springier и Tritt. Например, 7ST 43—18 означает

иглу диаметром 70 мкм по Springier и Tritt длиной 4 мм и

/в окружности, с нитью толщиной 18 мкм, а 7Е 43—22 соот-

Рис. 2.10. Микрошовный материал разного диаметра: металлизированная

нейлоновая микронить, диаметр иглы 30 мкм, нити—12 мкм; иглы —

60 мкм, нити—19 мкм; ST7V (Acland), игла — 75 мкм, нить — 18 мкм;

нейлон 10—0, игла BV2 Ethicon, игла 125 мкм, нить 22 мкм, нейлон 6—0.

(Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur

gery».)

ветствует игле 70 мкм Ethicon длиной 4 мм,

/s окружности и

нитью 22 мкм в диаметре (O'Brien, Hayhurst, 1975).

Игла в металлизированном микрошовном материале

(O'Brien, Henderson, Crock, 1970; O'Brien, Hayhurst, 1973)

имеет диаметр 70 мкм с монолитной нейлоновой нитью толщи
ной 19 мкм (7 MF 32—19). Длина иглы составляет 3 мм и

/в окружности, она изготавливается посредством наложения

слоя металла на конец нити из нейлона. Каждая такая игла
заостряется вручную под микроскопом, прикрепляется к по
лоске желтого картона с помощью липкого пластыря вместе с
нейлоновой нитью длиной 7,5 см и помещается в маленькую
стеклянную трубочку. Шовный материал подают в поле зрения
микроскопа па картонке и хирург извлекает его иглодержате

лем. Этот шовный материал замечательно подходит для восста

новления небольших образований диаметром в 1 мм и меньше
и для восстановления пальцевых нервов; его преимущество

заключается в прочности соединения иглы и нити. В новых
вариантах этого шовного материала преодолены бывшие недо
статки, заключавшиеся в неровности наружной поверхности и

нежелательной гибкости иглы. Короткая нить длиной 7,5 см
применяется для сшивания мелких сосудов, но может быть ис
пользована с той же целью и па крупных сосудах, и в экспе
риментальных условиях. Отношение диаметров иглы и нити
составляет приблизительно 3,5 : 1. Сравнение с другими микро-

Рис. 2.11. Электронная микрофотография металлизированной нейлоновой

микронити с иглой диаметром 60 мкм и нитью 19 мкм. А. Место соедине

ния иглы с нитью. В. Тело иглы. С. Кончик иглы (увеличение в 413 раз).

(Опубликовано с согласия «Journal of Plastic and Reconstructive Sur

gery».) Электронная микрофотография нейлона 10—0 с иглой BV2

Ethicon в месте соединения иглы с нитью. Отношение их диаметров 6 : 1.

шовными материалами показано на рис. 2.10. Фотографии,
сделанные под сканирующим электронным микроскопом, по

казывают некоторые качества металлизированной нейлоновой

нити толщиной 19 мкм (рис. 2.11). Изготовлен другой вид та
ких игл диаметром 90 мкм и нейлоновой питью толщиной
28 мкм. Они стерилизуются гамма-лучами и выпускаются в
двойной упаковке, из которой их легко извлекать; они дешевле
Других микрошовных материалов, имеющихся в продаже.

Нейлон можно металлизировать еще тоньше, как это было

показано впервые Buncke и Schultz (1966). В нашем отделении
в эксперименте был разработан металлизированный микрошов
ный материал с иглами диаметром всего 30 мкм, длиной 2 мм

Рис. 2.12. Металлизиро

ванная нейлоновая ми

кронить диаметром

19 мкм, помещенная

в операционное поле и

подготовленная для

сшивания артерии диа

метром 0,8 мм.

и нитью толщиной 12 мкм, но эти миниатюрные иглы пока

еще не использовались в клинической практике.

Операционная сестра, наблюдающая операцию через мик

роскоп, подает иглу хирургу в операционное поле непосредст
венно перед ее использованием (рис. 2.12). Эта процедура
исключает потерю иглы или нити. Нить остается в операцион
ном поле в продолжение всей микрососудистой операции. От
верстие, оставляемое такой иглой в сосудистой стенке, бывает
чрезвычайно маленьким, что предотвращает кровотечение или
образование тромба. Металлизированная нейлоновая нить диа

метром 19 мкм нашла особенно широкое применение при опе
рациях на сосудах и нервах пальцев и в микрохирургии лим
фатических сосудов как в экспериментальных, так и в клини
ческих условиях.

Еще одна игла подходящего размера, имеющаяся в прода

же, описана Acland (1972). Эти изящно сконструированные
иглы из нержавеющей стали имеют длину 4 мм и диаметр
70 мкм с вмонтированной нейлоновой питью диаметром 18 мкм.
Эти иглы острые и гладкие под увеличением. Иглы изготав

ливаются в ФРГ фирмой Springier und Tritt и продаются тремя

отдельными компаниями, каждая из которых использует свой
собственный нейлоновый шовный материал. Эти нити следую
щие: 7ST 43—18 (Springier und Tritt, 7V 43); (7E 43—22
Ethicon, BV 6); 7DG 4 3 - 1 8 (Dovis and Geek, ТЕ 70). Все ука-

занные иглы подходят для восстановления сосудов диаметром
от 0,5 до 1 мм. Иглы длинее 3 мм причиняют дополнительные
неудобства, когда имеется небольшое расстояние между зажи

мами, как это бывает при операциях на пальцах, особенно у
детей. Атравматическая игла имеет слабый участок в месте
соединения ее с нитью, поэтому требуется широкое клиническое
испытание, чтобы оценить указанный пункт в этих недавно

появившихся в продаже иглах.

Bunckc и McLean (1971) подчеркивают преимущество пря

мых игл, но хотя иглы такого типа легче захватывать иглодер
жателем, зато ими трудно маневрировать в операционном по
ле, когда расстояние между зажимами очень небольшое. Не

большой изгиб иглы позволяет свободно проводить ее мимо
зажима при оперировании в глубине рапы и избежать захва

тывания в шов задней стенки сосуда. После прокола обоих

концов сосуда изогнутую иглу легче захватить иглодержа

телем.

На сосудах диаметром от 1 до 3 мм удобно пользоваться

иглой диаметром от 100 до 130 мкм, которая не является
слишком большой для микрососудистой операции. Размер

13 Е 53—22 (Ethicon, BV 2 10—0 с нитью 22 мкм) наиболее

подходящий и используется для большинства микрососудистых

операций. Другие размеры, такие как 10 ДО 43—22 (Davis and
Geek, ТЕ 10—0 с нитью 22 мкм) и 10 ST 4 3 - 2 5 (Springier
imd Tritt, 10V 43 с нитью 25 мкм), также представляют собой

отличные иглы.

Для сосудов диаметром свыше 3 мм хирург может приме

нять иглы диаметром 100—150 мкм, такие, как 14 DG 33—35

(Davis and Geek, ТЕ 43 9—0) или 140 Е 53—35 (Ethicon,

BV 2 9—0). Шовный материал или иглы большего диаметра,
чем эти, редко употребляются в микрососудистой хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Acland R A new needle for microvascular surgery. Surgery. 1972, 71.

130—131.

Berci G., Nyhus L. M. A new vessel clamp for micro surgery. Medicina et

Pharmacologia Experimentalis, 1967, 16, 45—48.

Bancke H. J., Schulz W. P. Total ear reimplantation in the rabbit utilizing

micro-miniature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur

gery, 1966, 19, 15—22.

Buncke H. J., Jr., McLean D. H. The advantage of a straight needle in mic

rosurgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 47, 602—603.

Buren E. A., Ryan R. F. Standardization of measurements in medicine by

conversion to the metric system. Plastic and Reconstructive Surgery,

1974, 54, 459—466.

Henderson P. N., O'Brien B. M., Parel J. M. An adjustable double microvas

cular clamp. Medical Journal of Australia, 1970, 1, 715—717.

Jacobson J. H. The development of microsurgical technique. In Microvascu

lar Surgery, ed. Donaghy R. M. P. & Yasargil M. G. St. Louis: Mosby,

1967.

Jacobson J. H., Saurez E L. Microsurgery in anastomosis of small vessels.

Surgical Forum, 1960, 11, 243—245.

Lendvay P. G Replacement of the amputated Digit. British Journal of

Plastic Surgery, 1973, 26, 398—405.

McLean D. H., Buncke H. L, Jr. Usr of the Saran Wrap cuff in microsurgi

cal arterial repairs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 51, 624—

627.

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Metallized microsutures and a new micro

needle holder. Plastic and Reconstructive Surgery, 1973, 52, 673—676.

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascular

surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery, ed. Converse, J. M. Phi

ladelphia: W. B. Saunders & Co, 1976.

O'Brien B. McC, Henderson P. N., Crock G. W. Metallized microsutures.

The Medical Journal of Australia, 1970, 1, 717—719.

Parel J.-M., Crock G. W'., O'Brien B. McC, Henderson P. N., Galbraith J. E. K.

Prototypal electro-microsurgical instruments. The Medical Journal of

Australia, 1970, 1, 709—714.

Patkin M. Annual Meeting of the Australian Hand Club, Queensland. 1975.

Salmon P. A., Assimacopoulos С A. A pneumatic needle holder suitable

for microsurgical procedures. Surgery, 1964, 5, 446—450.

Tamai S., Sasaachi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Microvascular sur

gery in orthopaedics and traumatology. Journal of Bone and Joint Sur

gery, 1972, 54B, 637—647.

Von Hippel A. Ueber die operative behandling totaler stationarer Horn-

haut-Trubungen. Albercht v Graefes Archiv fur Ophthalmologi, 1977

23, 79.

3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО

ОТДЕЛЕНИЯ

Организация микрохирургического отделения с эксперимен

тальным и клиническим разделами имеет большое значение.

Микрохирургия находит применение в каждой хирургической

специальности, а с появлением микрососудистых операций ее

роль возрастает еще больше, особенно в пластической и ре

конструктивной хирургии. Хотя основная цель состоит в созда

нии общей службы, экспериментальное направление должно

иметь предпочтение. Нелегко внедрить микрохирургическую

практику, особенно микрососудистую, в тех институтах где

раньше не проводилась подобная работа. Она связана с пере

стройкой хирургического отделения, подготовкой сестринского

персонала операционных и хирургов. Однако следует вспом

нить, что совсем недавно создание нейрохирургических отделе

ний и отделений сердечной хирургии было связано с такой же

реорганизацией. Микронейрососудистую хирургию следует рас

сматривать как часть хирургической специальности, но по воз

можности выделить и применять только при наличии строгих

показаний.

Микрохирургическое искусство улучшает общую операцион

ную технику. Некоторые операции невозможно выполнить без

операционного микроскопа, и с ним хирург добьется лучшего

результата, затратив меньше усилий. Не каждый хирург за

хочет связать себя с этой работой, но в конечном итоге можно

ожидать, что микрохирургия станет рутинной частью обучения

большинства хирургов, особенно в таких областях, как пласти

ческая и реконструктивная хирургия. Крупные отделения при

поддержке институтов способны обеспечить в полном объеме

общую службу. Не уменьшая важности экспериментальных

исследований, основное внимание в них нужно уделить разви

тию клинического раздела.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Простой микроскоп, каким является малая настольная

лабораторная модель Zeiss (рис. 3.1) с ручной регулировкой

Увеличения, может обеспечить несложный и недорогой началь-

Рис. 3.1. Простая настольная модель микроскопа Цейса, удобная для

работы с мелкими животными.

ный этап микрохирургической деятельности. Этот микроскоп
пригоден для работы на мелких животных, таких, как крысы
и кролики. Имеются, конечно, и другие типы микроскопов,
подходящие для этой цели, но все они ограничиваются ручной

регулировкой фокуса и увеличения. Микроскоп OPMI T

(Zeiss) (рис. 3.2), применяемый в отоларингологии, хотя и

является более дешевым, относительно простым и маневрен
ным, может быть использован только одним хирургом. Он не
имеет Zoom-системы и управляется рукой. Операционная ме
дицинская сестра или лаборант не могут принять участие в
операции под микроскопом, хотя это не столь важно в лабора

торной работе. Даже при наличии этих относительно простых

микроскопов для выполнения более сложной научной про
граммы, требующей хирурга и ассистента, нужен двойной опе

рационный микроскоп, например, модель OPMI II (Zeiss).

Henderson и соавт. (1975) в эксперименте показали, что опе

рации па бедрелных сосудах собак диаметром 3—4 мм с при

менением операционного микроскопа и тонкого шовного ма
териала дают больший процент проходимости анастомозов и
сопровождаются меньшей травмой, чем операции под лупой с
двукратным увеличением и более толстыми нитями, такими,
как шелк 7—0. Некоторые операции могут выполняться с ис
пользованием таких увеличительных луп, как 4-кратная лупа
Килера (Keeler), описанная в предыдущей главе. Эти лупы

Рис. 3.2. Микроскоп Цейса OPMII, используемый в отоларингологии,

с ручной регулировкой увеличения. А. Общий вид. В. Вид микроскопа

вблизи.

очень удобны на этапе выделения мелких анатомических обра

зований.

Необходим простой набор микрохирургических инструмен

тов, описанный в предыдущей главе, вместе с достаточным за

пасом соответствующего микрошовного материала.

Необходимо оборудование для содержания мелких живот

ных, преимущественно кроликов, поскольку диаметр их бед
ренных сосудов совпадает с сосудами пальцев человека или

другими сосудами диаметром 1 мм; это благоприятствует при
обретению основ микрососудистой техники. Требуется как ми
нимум один человек для ухода за животными, но, к счастью,

многое из этого основного оборудования может быть совмест

ным с другими специальностями.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание у животных может выполнять сам хи

рург, но лучше, если это будут делать обученные медицинские
сестры, санитар или лаборант. Из общепринятых методов обез
боливания выбирают тот, который позволяет проводить дли
тельную анестезию с высокой степенью безопасности. Учебную

Рис. 3.3. Наркозная маска для кроликов при использовании кислорода,

закиси азота и галотана. Предварительно внутривенно вводится нембу-

тал. Анестезированного кролика привязывают к операционному столу

после иммобилизации задних конечностей деревянными шипами.

микрохирургическую программу желательно проводить па мел

ких животных. Иногда по программе требуются крупные жи

вотные, такие, как обезьяны и свиньи.

Кролики

Премедикацию не назначают, и анестезию начинают с

введения в вепу уха нембутала, растворенного в равном коли

честве дистиллированной воды из расчета 30 мг/кг массы

(60 мг/мл). В дальнейшем обезболивание продолжают закисью

азота, кислородом и галотаном, давая их через маску (рис. 3.3).

Крысы

Крысу помещают в банку средней величины, на дне

которой уложена гигроскопическая вата, пропитанная эфиром.

Через 2—3 мин крыса засыпает, после чего ее прикрепляют

ремешками к специальному операционному столу. Наклады

вают небольшую маску наподобие той, которую применяют для

кроликов, и подводят к ней кислород с галотаном.

Два животных одновременно могут быть анестезированы с

помощью аппарата Бойля (Boyle). Для мелких животных этот
вид обезболивания найден более надежным, чем внутрибрю-

шинные инъекции.

Собаки

Премедикацию проводят редко, за исключением дли

тельных операций, когда подкожно вводят 25 мг петидина

(Pethidine), 0,2 мг дролептина (Droleptin) и 0,6 мг атропина,

снижая эти дозы для мелких собак. Затем вводят в головную
вену нембутал (30 мг/кг). Собаку интубируют эндотрахеальной
трубкой, чтобы обеспечить удовлетворительное дыхание, и по
следующее обезболивание достигают посредством дополнитель

ного внутривенного введения нембутала.

Обезьяны

Обезьяне за час до операции внутримышечно вводят

от 0,5 до 0,75 мл сернилана (Sernylan) (фенциклидин гидро
хлорид) (100 мг/мл), подкожно 0,25 мл атропина (0,6 мг/мл).

Обезболивание начинают с внутривенного введения 2—4 мл

2,5% раствора пентотала в вену тыла кисти. Затем обезьяну
интубируют эндотрэхеалыюй трубкой с манжетой и насыща

ют закисью азота, кислородом и галотаном.

Свиньи

Обезболивание свиней начинают с внутримышечного

введения кеталара (Ketalar) от 10 до 15 мг/кг массы с после
дующим внутривенным введением нембутала 30 мг/кг и флак-
седила 2 мг/кг. Вводят интубационную трубку и насыщают
животное закисью азота и кислородом ( 2 : 1 ) через аппарат
Бойля. В конце операции действие флакседила нейтрализуют

введением простигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,6 мг).

ОБЪЕКТЫ ОПЕРАЦИИ

Нервы

Обезьяна, приближаясь по своему строению к челове

ку, является наиболее подходящим животным, но у этих жи
вотных затруднена функциональная оценка после операций на
нервах, особенно в чувствительной сфере. Изучение нервной
проводимости, электромиограммы, гистологии места шва нерва
и биопсии мышц с двигательными концевыми пластинками
позволяют получить ценный материал. Общий малоберцовый
нерв у собак или седалищный нерв у кроликов представляет

собой доступное образование, которое может исследоваться и
использоваться для приобретения опыта в наложении шва нерва.

4 Заказ № 1007

Мелкие сосуды

После обезболивания у кролика бреют паховые облас

ти и нижний отдел брюшной стенки и закрепляют лапы с по
мощью деревянных шин (см. рис. 3.3). Животное укладывают
так, чтобы бедренные сосуды располагались параллельно дли
не операционного стола, и иммобилизированные задние лапы
прикрепляют к столу. Делают продольный разрез над бедрен

ными сосудами, рассекают подкожную жировую клетчатку и

собственную фасцию, обнажают бедренные сосуды. Разводят

края раны, вскрывают сосудистое влагалище и выделяют бед
ренные сосуды. В технике шва следуют методу, описанному

в главе 5. ,

Кролик может быть использован также в качестве простой

лабораторной модели для микрососудистой пересадки свобод

ного лоскута (O'Brien, Shanmugan, 1973).

КЛИНИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ

Здесь требуется один микроскоп и вначале достаточно

микроскопа модели OPMI I (Zeiss), заимствованного у отола

рингологов. Микроотология представляет собой микроманипу-
ляционную хирургию, которая отличается в ряде моментов от
микронейрососудистой хирургии. Клинические больницы обя
заны приобретать различные типы микроскопов для разных
специальностей. Необходим набор микрохирургических инстру

ментов.

ОБУЧЕНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Основу опыта составляет ежедневная практика по сши

ванию мелких сосудов в течение месяца в лабораторных усло
виях. При неполном рабочем дне 1 или 2 раза в неделю по
требуется 6 мес, чтобы достигнуть тех же результатов. Отлич
ная подготовка достигается ежедневными экспериментальными

операциями, сочетающимися с клинической работой в течение

12 мес.

План подготовки по микрососудистой хирургии включает:

1. Знакомство с микроскопом, микрохирургическими ин

струментами и микрошовным материалом.

2. Анастомозы конец в конец на бедренных сосудах кро

лика.

3. Анастомозы конец в бок на бедренной артерии кролика:
а) отсечение глубокой бедренной артерии у места соедине

ния ее с бедренной артерией и подшивание ее,

б) отсечение глубокой бедренной артерии и подшивание ее

к бедренной артерии на более низком уровне.

4. Микрососудистое протезирование бедренных сосудов кро

лика:

а) перевернутым трансплантатом бедренной артерии,

б) трансплантатом из бедренной вены бедренной арте

рии,

в) трансплантатом из бедренной вены бедренной вены, вна

чале той же самой, а затем на противоположной стороне.

5. Микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута,

взятого из нижнего отдела брюшной стенки у кролика, с соеди

нением поверхностных нижних надчервных сосудов с бедрен

ными сосудами. Вначале лоскут размещают на месте, а позже

переносят на противоположную сторону.

6. Для усовершенствования можно сшивать нижнюю над

чревную артерию и вену у крыс, диаметр которых составляет

приблизительно 0,5 мм.

На руководителе отдела лежит серьезная ответственность

по обеспечению необходимым лабораторным оборудованием,

средствами и больными. Один подготовленный хирург и один

ассистент представляют основное необходимое звено, но этого

недостаточно, чтобы полностью обеспечить общую службу еже

дневно па протяжении года. Возраст не препятствует освоению

микрохирургии и старшие хирурги могут овладеть ею, обучаясь

вначале в лаборатории. Важно, чтобы хоть один член микро

хирургической бригады был хирургом широкого профиля, так

как только он может обеспечить необходимое решение и опыт

и, кроме того, преемственность внутри отделения. Этот вид

работы может оказаться тяжелым в физическом отношении, но

несколько хирургов, работающих в отделении, могут уменьшить

эту тяжесть. Важны также условия работы; все микрохирур

гические операции должны проводиться в спокойной обста

новке.

Фильмы, семинары по различным вопросам микронейросо-

судистой хирургии и основные навыки в микрососудистой

технике помогают в подготовке микрохирурга. Двухдневные

курсы по микрохирургии имеют очень ограниченную ценность

из-за своей непродолжительности, и многие обучающиеся те

ряют интерес к предмету. При этом также существует риск,

что некоторые хирурги сочтут такой короткий срок обучения

достаточным для начала проведения микрососудистых опера

ций в клинике. Эти курсы не в состоянии заменить целенаправ

ленной длительной подготовки по экспериментальной и клини

ческой микрохирургии, и в этой связи возникает острая нужда

в организации таких центров.

Микрохирургия периферических нервов может ограничить

ся практикой по микрохирургической технике в клинических

условиях, но все же желательно, чтобы оперирующий хирург

поддерживал тесную связь с лабораторией. С увеличением

объема клинической работы возрастает потребность в дополни

тельном оборудовании, персонале и улучшенной организации.

СЕСТРИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Обученная медицинская сестра делает микрохирурги

ческую операцию более слаженной, облегчает работу с микро

скопом, подает инструменты, шовный материал, помогает раз

водить края раны и использовать отсос. Эта микрохирургиче

ская подготовка может быть пройдена в экспериментальной

лаборатории за несколько занятий с инструктажем по исполь

зованию микроскопа и микрохирургического инструментария.

Дальнейшие инструкции могут даваться при демонстрации по

телевидению микрохирургических операций.

РОЛЬ ЛАБОРАНТА

Некоторые хирурги, не подготовленные в микрохирур

гии, полагают, что лаборант, освоивший технику микрососуди

стых анастомозов, может справиться с клинической микро

хирургией. Имеется немало экспериментальных микрохирурги

ческих отделений, в которых лаборанты владеют техникой

сшивания мелких сосудов и выполняют такие стереотипные

операции, как пересадка почек у крыс. Но это не означает,

однако, что они имеют необходимый запас знаний, опыта и

искусства, позволяющий разбираться в важных вопросах в ус

ловиях клиники. Микрососудистая операция в клинических

условиях весьма отличается от лабораторных операций, и опе

ративное лечение должно находиться только в руках хирурга,

владеющего микрососудистой хирургией и своей собственной

специальностью. Проблемы, требующие здравого суждения,

часто возникают в процессе выделения и обнажения сосудов,

а также в процессе наложения микрохирургических анастомо

зов. Лаборант с этими проблемами никогда не сталкивается,

так как имеет дело только с нормальными сосудами и не при

учен к определенному порядку в операционной. Имеется

также медико-юридический аспект этой проблемы. От лабо

рантов не требуется участия в других областях клинической

оперативной хирургии, так зачем это делать в микрососудистой

хирургии? Более того, сложная микрохирургическая программа

в лаборатории выходит за рамки возможностей лаборанта и

для ее выполнения требуется хирург или человек, успешно

прошедший хирургическую подготовку. Возникает также во

прос об упражнениях хирурга по овладению искусством и под

держанию его на должном уровне посредством постоянной

практики и адекватной клинической нагрузки. Одна клиниче

ская микрососудистая операция за 3 мес не позволяет поддер

жать опыт и не годится для микрососудистого хирурга.

Рис. 3.4. Микрохирургическая лаборатория больницы Св. Вин

сента в Мельбурне с четырьмя операционными столами и с

триплоскопами к каждому из них.

У Ч Е Б Н Ы Й Ц Е Н Т Р МИКРОХИРУРГИИ

БОЛЬНИЦА СВ. ВИНСЕНТА (МЕЛЬБУРН)

Клинические микрохирургические операции на нервах

начаты в 1964 г.; за ними в 1966 г. последовали эксперимен
тальные микрососудистые операции с использованием настоль

ного лабораторного микроскопа в помещении бывшего морга,
переоборудованного в учебную лабораторию. Настоящая лабо
ратория, открытая в 1972 г., оснащена 4 триплоскопами с соб
ственными операционными столами, микрохирургическими ин
струментами и подготовленными лаборантами, помогающими
хирургу (рис. 3.4). Уже в начале организации была разрабо
тана многопрофильная программа, включающая отделения
больницы и несколько хирургических отделений в университе
тах Мельбурна и Монеса (рис. 3.5), хотя большая часть лабо
раторной и клинической работы выполнялась пластическими и
реконструктивными хирургами. Многие хирургические дис
циплины используют совместно одно и то же оборудование и

обмениваются опытом по микрохирургическому инструмента
рию, морфологии, сканирующей электронной микроскопии и
иммунологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШТАТ

Хирургический штат учебного центра теперь состоит

из двенадцати хирургов, четверо из которых активно занима
ются клинической хирургией. Полный курс обучения проходят

Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 3