Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 1

ОГЛАВЛЕНИЕ 

1. Операционный микроскоп 13 

2. Микрохирургический инструментарий и шовный ма­

териал . 26 

3. Организация работы микрохирургического отделения 45 
4 . Патофизиология микрососудистых окклюзии  . . .  5 8 
5 . Основы микрососудистой техники  . . . .  7 0 
6. Гистопатология микрососудистых анастомозов . . . 104 

7. Микрососудистые трансплантаты 129 

8. Обезболивание при микрососудистых операциях . . 148 
9. Реплантация конечностей 154 

10. Реплантация пальцев 185 
11. Одномоментная пересадка пальца стопы на кисть . 223 
12. Микрососудистая пересадка свободного кожного лос­

кута и большого сальника 250 

13. Микрохирургия лимфатических путей 290 

14. Микрососудистая свободная пересадка костей и су­

ставов 323 

15. Микрососудистая свободная пересадка мышц . . . 350 
16. Микрохирургия при операциях на периферических 

нервах 368 

17. Микроневральные трансплантаты . . . ~~. . . . 389 
18. Микрохирургия при операциях на выводных протоках 

и других органах . . .  . . . . 395 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

Одним из выдающихся достижений в реконструктивной 

хирургии за последние 25 лет считается микрохирургия мел­
ких сосудов и нервов. За первыми экспериментальными и кли­
ническими успехами в микрососудистой хирургии 60-х годов 
последовал быстрый прогресс в 70-х годах. Сфера ее приложе­
ния стремительно расширяется, но разрозненный материал 
нуждается в дальнейшей оценке и обработке. Дополнительно к 
существующим операциям по реплантации, свободной пересад­
ке на микрососудистой ножке кожи, сальника, пальцев, костей 
и мышц с каждым годом прибавляются все новые клинические 
области. Были внедрены микрохирургические операции на лим­
фатических сосудах, что способствовало повышению интереса 

к лечению слоновости, вызванной нарушением проходимости 

путей оттока лимфы. 

Были раскрыты и другие возможности микрохирургической 

техники не только в восстановительной хирургии, но и во всех 

хирургических дисциплинах. Ни одна область хирургии не мо­
жет обойтись без применения оптического увеличения, даже 
если используют его только для рассечения тканей. Как только 
достоинство микроскопа получит широкое признание, хирурги­
ческая техника станет более тонкой или изменится. В свете 
этой новой техники будут пересмотрены некоторые общепри­

нятые хирургические приемы. 

Многие аспекты лечения больных, включая организацию, 

оборудование и штаты, нуждаются в пересмотре. Хорошо из­
вестны экономические проблемы, связанные с длительной гос­
питализацией, и решение этих проблем с помощью микрососу­
дистой хирургии заслуживает пристального внимания. 

Некоторые опытные хирурги по вполне понятным сообра­

жениям могут не разделять энтузиазма в отношении микросо­
судистой хирургии, но их поддержка является неоценимой, 
особенно для молодых хирургов. Восстановительная хирургия 

уже прошла через те этапы, к которым только подходит мик­
рососудистая хирургия. Важная роль специальной подготовки 
молодых хирургов в реконструктивной хирургии общепризна-
на; такой же всесторонней должна быть и их микрохирурги-

7 

ческая подготовка. Сочетание клинической и эксперименталь­
ной работы в продолжение всего срока обучения представляет, 

по мнению автора, лучший метод подготовки в этой специали­

зированной области. Существует настоятельная необходимость 
в создании центров во всем мире, способных к обширной кли­
нической работе и располагающих экспериментальными и кли­
ническими возможностями для проведения всех видов микро­

сосудистых операций. Курс микрохирургии, который включает 
1—2 дня лабораторного обучения, недостаточен. За такой ко­
роткий срок невозможно приобрести опыт, и многие обучаю­
щиеся не продолжают работу. Лекции и фильмы улучшают 
обучение, но экспериментальный курс, проводимый в искусст­
венных и неподходящих условиях, не имеет большой ценности. 

Микрососудистая хирургия представляет собой новую об­

ласть коллективной хирургии — это работа не для одного 
человека, а объединенная служба широкого профиля. Чтобы со­
держать эту службу, может потребоваться крупная реоргани­

зация хирургического отделения и соответствующее переобо­
рудование больницы. 

Ощущается недостаток в учебнике по микрохирургии, и не­

обходимость восполнения этого пробела побудила автора обоб­
щить личный опыт 10-летней работы в операционной, палатах 
и лаборатории больницы Св. Винсента в Мельбурне. Требова­
ние издателя состояло в том, чтобы работа была выполнена 

одним автором. Книга была написана и отредактирована за 
один год и, надо надеяться, дает современные представления о 

микрососудистой хирургии. Были добавлены две главы по мик­

рохирургии нервов, которая нередко взаимосвязана с микросо­

судистой хирургией. Книга завершается главой по микрохи­

рургии выводных протоков и других различных образований 

(отчасти микрососудистых). 

БЛАГОДАРНОСТИ 

Автор весьма обязан больнице Св. Винсента за под­

держку и создание микрохирургического центра, заведующим 

которым он является. Эта больница снабжала лабораторию обо­
рудованием и штатами на всех стадиях проекта, пока в 1972 г. 
не была создана новая лаборатория. Операционный персонал 
клиники оказывал максимальную поддержку, часто не считаясь 
со временем, а палатные медицинские сестры обеспечивали 
тщательный уход и порой продолжительное послеоперационное 
лечение. Энтузиазм и солидарность старшей медицинской сест­
ры частной больницы Св. Винсента и ее штата, где было про­

ведено большинство клинических микрососудистых операций, 

заслуживают особой благодарности. 

Неизменная поддержка моих коллег по пластической хи­

рургии R. К. Newing, A. M. MacLeod и W. A. Morrison заслу­

живает самой теплой признательности. Mr. Newing не только 

оказывал постоянную помощь, но и присылал многих больных. 
В некоторых случаях, описанных в книге, больные были опе­
рированы Mr. MacLeod и Mr. Morrison, и полученные отличные 
результаты служат свидетельством их хирургического мастер­
ства. Доверие многих практикующих врачей, которые присы­
лали больных для новой операции, служило источником боль­

шой поддержки. 

Персонал микрохирургической исследовательской лаборато­

рии, руководимой Madeleine McEniry, не только прилежно тру­
дился на протяжении многих лет, но был неистощим в своем 
энтузиазме. Они во всем помогали хирургическому персоналу. 

Около 40 ученых почти из двадцати стран внесли значи­

тельный вклад в лабораторные и клинические исследования. 
Д-р Jay Hayhurst из Оклахомы (США) оказал ценную помощь 

в написании этой книги, за что автор особенно ему благодарен. 
Д-р Е. F. O'Sullivan дал ценный совет по главе 6, касающийся 

свертываемости крови и связанных с ней проблем, и помогал 
в проведении антикоагулянтного лечения в клинике при опера­
циях реплантации. Д-ра V. Stanisich и Н. Butel не только ока­
зали большую помощь в написании главы 8, но и благополуч-

9 

но провели анестезию многим больным во время длительных 

микрососудистых операций. 

Автор особенно обязан проф. Gerard Crock из глазного от­

деления университета в Мельбурне. Его отделение было пер­
вым включившимся в разработку микрохирургического инстру­

ментария (J. M. Parel, L. J. Pericik) и обеспечившим становле­
ние микрососудистой хирургии. Ms Nan Carrol из того же 
отделения оказала неоценимые услуги в области сканирующей 

электронной микроскопии. С тех пор в микрохирургическом 
центре проводятся активные исследования по микроофталь­

мологии. 

Д-р Thelma Baxter из хирургического отделения Мельбурн­

ского университета на базе больницы Св. Винсента выполнил 
исчерпывающее гистопатологическое исследование и многие 
гистопатологические иллюстрации в этой книге взяты из его 
прекрасной работы. В. С. Bennett, профессор хирургии больни­
цы Св. Винсента, оказал содействие в становлении научных 
исследований, и автор благодарен ему за помощь в этой об­
ласти. 

Проф. В. McMahon из детского отделения университета 

Monash (Мельбурн) выполнял микрохирургические операции 

у детей в свободное от основной работы время. Carl Wood, про­

фессор акушерства и гинекологии (университет Monash), до­
цент Peter Paterson и ассистент Bruce Downing активно зани­
мались микрохирургией в гинекологии на протяжении несколь­

ких лет. 

Автор благодарит за квалифицированную помощь доктора 

Boss Anderson, читающего курс нейрогистопатологии в Мель­
бурнском университете, который помогал в работе по свобод­
ной пересадке мышц и также в изучении микрохирургического 

восстановления нервов. Д-р N. A. Davis давал ценные советы на 
протяжении многих лет, особенно по экспериментальной пере­
садке костей и мелких суставов на сосудистой ножке. Огром­
ную помощь в течение всех 10 лет оказывали J. McNamara, 
главный патологоанатом Мельбурна, и его персонал, предостав­

лявшие возможность работы на трупах. 

Иллюстративный материал этой книги выполнен главным 

образом искусными руками William Owen. Он проявил боль­
шую преданность делу, тщательно готовил фотографии, рисун­
ки и таблицы, зачастую с очень короткими подписями, и ав­

тор высоко оценивает его вклад. М. Cotela, фотограф больни­
цы Св. Винсента, снабдил книгу многими фотографиями кли­
нических случаев, a A. Wigley — рисунками, и автор хочет 
отметить их участие. Несколько фотографических работ в до­

полнение к нескольким фильмам были умело выполнены Ver­

non Wagstaff, директором службы кино Мельбурна. 

Что касается микрохирургического инструментария, то важ­

ную роль в разработке одиночных и двойных микрососудистых 

Ю 

зажимов, иглодержателей и металлизированного шовного мате­
риала сыграли Robert Last из фирмы Micro Fine Pty Ltd и 

G. N. Ginch. 

В течение многих лет J. Ноге, заведующий отделением па­

тологии больницы Св. Винсента, и его персонал заботливо уха­

живали за животными в микрохирургическом центре. Автор 
выражает особую благодарность заведующему объединенной 
серологической лабораторией и его персоналу за сохранение 
обезьян и других животных до тех пор, пока не появилась воз­
можность перевести их в больницу Св. Винсента. 

G. Jaehrling, управляющий фирмой Carl Zeiss Pty Ltd в 

Мельбурне, последовательно в течение 10-летнего периода по­
могал со снабжением микроскопами. Автор благодарен не толь­

ко этому филиалу фирмы, но и главной компании, находящей­

ся в Оберкохене (ФРГ). 

Много внимания в этой книге уделено библиографии, и ра­

ботники медицинских библиотек A. Bush больницы Св. Винсен­

та, В. NcNeice Королевского колледжа хирургов Австралии, 
J. Marshall медицинской библиотеки Monash университета и 
A. Harrison университета в Мельбурне, выполнив эту работу, 

оказали большую помощь автору. 

Ни экспериментальные, ни клинические исследования та­

кого масштаба не могли быть развернуты и выполнены без 

достаточной финансовой помощи. Общество национального 
здоровья, медицинское научное общество и противораковое об­
щество штата Виктория на протяжении многих лет вносили 
значительные суммы. Многие другие тресты и предприятия в 
Австралии и за ее пределами, а также частные лица предостав­
ляли солидную финансовую помощь. Автор особенно благода­

рен сэру William Kilpatric и членам Совета микрохирургиче­
ского фонда в штате Виктория. Сэр William способствовал 

прогрессу этой микрохирургической работы и автор отмечает 
с большой благодарностью его высокий гуманизм и интерес. 

John Connel, главный хирург больницы Св. Винсента, оказывал 

большую поддержку, и его мудрыми советами автор часто ру­
ководствовался в своей профессиональной карьере. 

Эта книга не была бы закончена без преданного секретар­

ского штата. Особое место в благодарности автора отводится 
для Margaret Gild, ученого секретаря. Она напечатала всю ру­
копись, включая многие ее черновики, и перечитала гранки, 
несмотря на ограниченное время. Автор благодарит Ursula 
Bourke, клинического секретаря, а также прежних секретарей 

и медицинских сестер, которые оказывали отличную помощь в 

проведении работы, положенной в основу настоящей книги. 

Автор выражает свою признательность издателю Churchill 

Livingstone. Благодаря продуктивности издательства расстоя­
ние в 12 000 миль, разделяющее »редактора и автора, было 

преодолено с минимальными трудностями. 

И 

Последняя и наиболее важная благодарность относится к 

моей жене Joan и моим детям, которым посвящена эта книга. 

Моя жена видела эту работу от скромного начала, была сви­
детельницей ее трудностей, недостатка денег, персонала и обо­
рудования. Она следила с большим пониманием, но и с не­
которым недовольством за моими частыми отсутствиями, за 
продолжающимися всю ночь операциями и стремительным еже­
годным расширением проекта. Она проявила литературное 
искусство и медицинские знания в коррекции рукописи, несмот­
ря на неотложные заботы о пятерых детях. Автор выражает 
ей глубочайшую благодарность за постоянную поддержку и 

взаимопонимание. 

1. ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП 

Под микрохирургией подразумевают оперативное вмешатель­
ство, выполняемое с помощью операционного микроскопа. Со­
временный операционный микроскоп с его точной оптикой и 

достаточным увеличением позволяет хирургу достигнуть цель, 
недостижимую с помощью обычной техники. Искусство хирур­
га возросло благодаря применению специального микрохирур­
гического инструментария и шовного материала, которые ми­
нимально травмируют мелкие анатомические структуры, а так­
же позволяют восстанавливать последние с точностью, ранее 
невозможной. Любая хирургическая операция, требующая точ­

ного распознавания мелких тканей и структур, может быть 
улучшена при использовании хирургического операционного 
микроскопа. Применение операционного микроскопа жела­
тельно при операциях на анатомических структурах диаметром 
3 мм и менее и абсолютно необходимо для успешных операций 

иа образованиях, диаметр которых не превышает 1 мм. 

Заслуга атравматической хирургии состояла в замене сан­

тиметра на миллиметр. Микрохирургия ознаменовала собой 

новую эру — хирургию микрона. 

Микроскоп был изобретен в 1590 г. Zacharia Janssen. На 

протяжении нескольких столетий его использовали в микро­
биологии, гистологии и патологии, и только в 1921 г. опера­

ционный микроскоп был впервые применен в Швеции Nylen 

(рис. 1.1), который в эксперименте на кроликах оперировал 

свищ лабиринта и производил фенестрацию при увеличении от 
10 до 15 раз. Им же был сконструирован монокулярный микро­
скоп (рис. 1.2) с увеличением в 235 раз (Nylen, 1954, 1972). 
Осенью 1921 г. он использовал простой бинокулярный микро­
скоп для лечения хронического отита и нескольких случаев 
ложного свища. В 1922 г. его руководитель, Holmgren, ввел 
бинокулярный микроскоп Zeiss в отологию. В последующие 
три десятилетия микрохирургия медленно распространялась в 
отоларингологии, пока внезапный скачок в начале 50-х годов 
не привел к небывалому уровню развития в настоящее время. 
В 1946 г. в Соединенных Штатах Perritt начал применять 
микроскоп при обычных глазных операциях. Затем последова-

13 

Рис. 1.1. Профессор 

Карл-Олоф Ннлен, изо­

бретатель клинического 

операционного микро­

скопа в 1921 г. (Опубли­

ковано с разрешения 

журнала «Annals of the 

Royal College of Surge­

ons»). 

ли успешные эксперименты Jacobson и Suarez (1960) в микро­
сосудистой хирургии; применение микроскопа в пластической 
и реконструктивной хирургии (Buncke, Schnlz, 1965); хирургии 
периферических нервов (Smith, 1964; Kurze, 1964; Michon, 
Masse, 1964), в нейрохирургии (Donaghy, Yasargil, 1967) и в 
экспериментальной трансплантации органов (Fisher, 1965). 

МИКРОСКОП 

Ценность увеличения может быть показана путем срав­

нения артерии диаметром 0,8 мм, сшитой металлизированной 

нейлоновой нитью диаметром 19 мкм и рассматриваемой нево­
оруженным глазом, с тем же сосудом, увеличенным в 6 и 
20 раз под операционным микроскопом, и булавкой, положен­
ной над сосудом (рис. 1.3). 

Операционный микроскоп имеет определенные недостатки, 

заключающиеся в громоздкости, неподвижности, в маленьком 

операционном поле и небольшом фокусном расстоянии. Однако 
эти качества отходят на задний план, когда работа требует 

14 

Рис. 1.2. Монокулярный микроскоп К. О. Нилена, X. Пирсона и М. Стома, 

1933 г. (Опубликовано с разрешения редакции журнала «Acta Oto-

laryngologica»), 

большого увеличения. Микроскоп должен быть снабжен источ­
ником холодного освещения и давать увеличение в пределах 

от 6 до 40 раз. Регулировка увеличения и фокусного расстоя­
ния должна производиться рукой или ногой оперирующего. 
Микроскоп должен также передвигаться в горизонтальной 
плоскости до 3 см в нескольких направлениях. Собственно 

микроскоп должен наклоняться во всех плоскостях, обеспечи­
вая доступ к объекту операции во всех клинических ситуаци­
ях. Бинокулярная система для ассистента дает обзор того же 
операционного поля, что и у хирурга, при этом ассистент может 
располагаться в любой точке напротив хирурга от 90 до 180°. 

15 

Для целей обучения и регистрации микроскоп должен быть 
снабжен длинным тубусом, фото-, кино- или телекамерой. 
Штатив микроскопа должен быть по возможности легким и 
иметь потолочные крепления, позволяющие уменьшить гро­
моздкость штатива и избежать проблем хранения. Потолочный 
вариант микроскопа Zeiss требует высоты потолка более 
295 см, но не превышающей 430 см. При высоте от 350 до 
430 см вставляют промежуточный сегмент. Диапазон движе­
ний микроскопа по вертикали составляет 53 см. Микроскоп 
должен быть свободен от вибрации, которая усиливается с 
ростом увеличения. Чтобы получить удовлетворительную чет­
кость изображения, голова и глаза хирурга должны быть фик­
сированы в одном положении, равно как и операционное поле, 

которое должно быть совсем неподвижным. 

' УВЕЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЛУПЫ 

Иногда увеличительные лупы находят большее приме­

н е н и е , чем микроскоп, особенно при рассечении тканей во вре-
) мя микрохирургических операций. С помощью увеличительных 

луп можно производить оперативное вмешательство только до 

^того момента, когда уже нельзя обойтись без операционного 
^микроскопа. Наибольшее применение находит лупа Keeler с 
,, 4-кратным увеличением, она имеет откидывающиеся телеско­

пические линзы, которые можно вывести из поля зрения 

(рис. 1.4). Лупы с большим увеличением имеют небольшое 

поле зрения и очень ограниченное фокусное расстояние, что 
заставляет хирурга длительное время держать голову непо­

движно. В облегченном варианте такой модели, сконструиро­
ванной Clodius (1974), с прикрепляющейся к голове освети­
тельной системой предпринята попытка разрешить некоторые 

из этих проблем. ._. -

ОПЕРАЦИОННЫЕ МИКРОСКОПЫ ZEISS 

Автор достаточно знаком с операционными микроско­

пами Zeiss. Первая модель OPMI I была создана в 1952 г. ком­

панией «Карл Цейсе»; за ним последовал диплоскоп, предло­
женный в 1961 г. Litmann, который соединил два микроскопа 
OPMI I центральной призмой, и это позволило оперировать 
двум хирургам одновременно. Каждый из них мог вручную 
подобрать для себя увеличение и получить полное стереоско­

пическое изображение. Значительный размер и затруднитель­
ная настройка не способствовали его широкому внедрению в 
микрохирургию. 

Рис. 1.4А. Лупа Килера с 4-кратным увеличением. 

Рис. 1.4В. Телескопические линзы, откидывающиеся кверху. 

Микроскоп OPMI II и его модификации 

Вслед за диплоскопом в 1967 г. был выпущен микро­

скоп с электрическим управлением, с ножной педалью для ре­

гулировки фокусного расстояния и увеличения, а также регу­

лировкой штатива по вертикали. С микроскопом OPMI II вошли 

в действие такие новые оптические компоненты, как раз­

делитель светового потока, подающий свет не только в основ­

ную камеру, но и в дополнительную смотровую систему, и сте-

реоразделитель света, позволяющий двум хирургам работать 

напротив друг друга с полным совпадением стереоскопического 

изображения. Модифицированный триплоскоп Zeiss (O'Brien, 

1973), основанный на модели OPMI II, с ножной педалью 

18 

для автоматической регулировки увеличения и фокусного рас­
стояния, освобождающей руки хирурга для непрерывной опе­
рации, оказался очень удобным как в экспериментальных, так 

и

 в клинических исследованиях (рис. 1.5). Дополнительная 

бинокулярная система, которая присоединена к разделителю 
светового потока, позволяет операционной сестре видеть то же 
операционное поле, что и хирургу и его ассистенту (рис. 1.6). 
Однако эта бинокулярная система дает ограниченный стерео­
скопический обзор, так как использует только половину свето-
разделяющего устройства. Следует подчеркнуть значение опе­

рационной сестры, которая играет важную роль в микрохирур­

гической операции, помогая в момент отсасывания, разведения 
краев раны и подачи шовного материала в операционное поле. 
Она должна быть знакома с общим ходом микрохирургических 
операций. Операционная сестра должна быть знакома с микро­

скопом и обучена обращению с мелкими инструментами и 
микрошовным материалом. Такое обучение принесет пользу для 
многих специальностей, особенно для пластической и рекон­

структивной хирургии, отоларингологии, нейрохирургии и оф­

тальмологии. 

Комбинированный штатив микроскопа Zeiss имеет чувстви­

тельную балансировку боковых плеч, которые не нуждаются в 
закреплении на верхней части штатива. Различные перемеще­
ния микроскопа по штативу вверх или вниз можно производить 

даже кончиком пальца, при этом он остается в правильном 

положении. Это уменьшает необходимость грубой фокусировки 
и помогает в общей маневренности. Так как штатив микроско­
па OPMI II не был рассчитан на дополнительные приставки, то 
балансировочная система не способна выдержать увеличенную 
массу триплоскопа. Перегрузка осветительной системы, исполь­
зуемой непрерывно в течение нескольких часов без эффектив­
ного ограничения, в значительной степени способствует ослаб­
лению внутренней осветительной системы этого типа микро­
скопа. Наиболее употребляемые линзы имеют фокусное 

расстояние 200 мм, но для операции в глубине лучшей являет­

ся линза с фокусным расстоянием 275 мм. Пользуются прямы­
ми или изогнутыми бинокулярными тубусами, при этом для 
хирурга и ассистента предпочтительнее прямые, а для опера­

ционной сестры — изогнутые. 

Триплоскоп 7 Р/Н Zeiss 

Ни один из современных микроскопов не содержит в 

себе всех необходимых качеств, но последний триплоскоп Zeiss 

с волоконной световой оптикой включает многие из них 

(рис. 1.7). Этот микроскоп, обозначенный как 7 Р/Н, дает осве­

щение большего операционного поля под несколькими углами 
холодным светом, превышающим в несколько раз по интенсив-

2* 

19 

Рис. 1.6. Триплоскоп с третьей бинокулярной системой для операцион­

ной сестры, используемый при операции на кисти. (Опубликовано с раз­

решения редактора «British Journal of Plastic Surgery».) 

ности прежние модели Zeiss, и очень удобен для пластических 
операций и операций на кисти. Специальный небольшой раз­
делитель потока света, который может нести одну из таких 
дополнительных систем, как фото-, кино- или телекамера, мо­
жет быть вставлен между корпусом микроскопа и адаптером 
для двойного бинокулярного видения. Два хирурга видят через 
прямые бинокулярные тубусы одно операционное поле из од­
ного микроскопа с фокусным расстоянием линз в объективе, 
равным 200 мм. Третий окуляр микроскопа, изогнутый под уг­

лом 7°, с фокусным расстоянием линзы объектива 225 мм мо­

жет быть приспособлен для второго ассистента или операцион­
ной медицинской сестры. Преимущество этого дополнительного 
микроскопа заключается в способности вращения его в гори­
зонтальной плоскости в пределах 180°. Штатив, как и весь 
комплекс микроскопа, имеет изящную конструкцию, что позво­
ляет свободно обозревать операционное поле вокруг микроско­
п-
Рис. 1.5. Триплоскоп с телескопической опорой, в которую вмонтирована 
уравновешивающая система. (Опубликовано с разрешения редактора 
«British Journal of Plastic Surgery».) На вставке: отдельная ножная па­

нель для регулировки фокуса и увеличения. 

21