Микрососудистая восстановительная хирургия (О'Брайен Б.) - часть 2

Рис. 1.7А. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса с волоконной оптикой для ос­

вещения и облегченным штативом. В — вид того же триплоскопа вблизи. 

па. Маневрирование с углом наклона  ± 3 0 ° и автоматическое 

регулирование окуляров и фокусировки может быть осуществ­
лено с помощью ручной или ножной панели. Может быть до­

бавлена соединительная муфта XV для горизонтального пере­
движения микроскопа над операционным полем. Третий микро­
скоп с прямым или изогнутым бинокулярным тубусом имеет 
свою электрическую Zoom-систему с ножным или ручным 
управлением для регулировки увеличения без изменения ра­
бочего расстояния. Планируется усовершенствование этого 
микроскопа путем изготовления специальных приставок. 

Микроскоп Contraves 

Этот микроскоп еще находится в стадии разработки. 

Он состоит из одиночного микроскопа, соединенного с доволь­
но узким штативом. Последний обладает очень чувствительной 
системой, когда микроскоп должен быть сбалансирован до на­

чала каждой операции и остается в одном положении в течение 
всей процедуры, вследствие чего ни одна приставка не может 
быть подсоединена к нему во время операции. При постоян-

22 

ном нажатии на небольшую ручку микроскоп становится почти 

невесомым и может быть легко передвинут в любом направ­

лении. Для беспрерывной работы с микроскопом хирург может 

использовать специальный загубник и ртом довольно легко 

передвигать микроскоп вперед и назад или в стороны. Микро­

скоп Contraves не приспособлен для ассистента и не имеет та­

ких дополнительных устройств, как камеры, которые должны 

быть установлены отдельно, в стороне от микроскопа. 

По-видимому, в дальнейшем возможна разработка микро­

скопа Contraves в потолочном варианте, но для этого вновь 

потребуются некоторые приспособления. 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА МИКРОСКОПА 

Это важно сделать перед началом каждой операции. 

Все участники микрохирургической операции должны наладить 

свои бинокулярные системы. Вначале выбирают место для 

штатива микроскопа. При операциях на верхней конечности, 

голове или шее, груди или верхнем отделе живота штатив 

устанавливают обычно у головного конца операционного стола. 

Это позволяет центрировать весь комплекс микроскопа над 

операционным полем, избегая нарушения баланса. Однако это 

не касается тех случаев, когда используется потолочный ва­

риант микроскопа. Обычно хирург с ассистентом садятся на­

против друг друга; при этом хирург должен тщательно выбрать 

свое место, обеспечивающее удобный доступ к операционному 

полю. Наружное и внутреннее освещение микроскопа прове­

ряют до начала операции. В модифицированном OPMI II мик­

роскопе третья бинокулярная система для операционной сестры 

помещается со стороны разделителя светового потока, а на­

блюдательный тубус и остальное фотографическое оборудова­

ние— с противоположной от него стороны. Разделитель свето­

вого потока и стереоразделитель уменьшают интенсивность 

света так, что монокулярный наблюдательный тубус и третья 

бинокулярная система, присоединенные к ним, получают свет 

только через одну половину линз. Каждая из этих добавочных 

систем, монокулярная и бинокулярная, имеют призмы, пово­

рачивающие изображение и позволяющие видеть изображение, 

которое видит хирург. Расстояние между зрачками и объектом 

подбирается таким образом, чтобы оба изображения полностью 

совпадали. Окуляры регулируют по глазам также индивиду­

ально, вдвигая их в футляр и фиксируя с помощью ленты в 

одном направлении, поскольку еще не сконструированы замки 

Для каждого калибра. Окуляры должны обеспечивать макси­

мально широкое операционное поле, особенно для тех хирур­

гов, которые носят очки, автоматически сужающие поле, так 

как глаза отстоят дальше от него. Окуляр-микрометр дает точ­

ное измерение диаметра сосуда. Фокусировка проверяется для 

23: 

каждого глаза по очереди с учетом остроты зрения и в том 
случае, когда в микроскопе меняют увеличение с более высоко­
го на низкое, открывают каждый глаз по очереди, чтобы сохра­
нить фокус резким во всей области. После того как сделана 

такая настройка, комплекс микроскопа отводят от операцион­

ного поля. 

Этот тип микроскопа невозможно полностью укрыть сте­

рильным бельем, но на различные кнопки надевают стериль­
ные резиновые колпачки, что также предохраняет их от пере­

гревания. Соблюдая осторожность, хирург может избежать при­
косновения к нестерильным частям микроскопа во время опе­

рации. 

ФОТОГРАФИРОВАНИЕ 

Длина фокусного расстояния объектива микроскопа 

отмечена на оправе линзы и указывает на расстояние между 
линзой и местом операции. Обычно используют окуляр с 

1272-кратным увеличением и фокусировку при фотографиро­

вании осуществляют по тонкой, волосной линии в левом, не ос­
новном окуляре. Окуляр настраивают так, чтобы волосная 
линия была точно в фокусе, а фотографируемый объект с по­
мощью ножной педали подается в поле зрения таким образом, 
чтобы он и волосная линия находились точно в фокусе. При 
объективе с фокусным расстоянием 200 мм и ярком фоне 
адекватные по цвету фотографии можно получать со скорост­
ным затвором в 7зо секунды на пленке для скоростной съемки 
ASA 64 и шестнадцатью делениями на фотоадаптере. Для фо­

тографирования тусклых объектов линзу открывают до 

14-го деления. При скоростной съемке с небольшим увеличе­

нием линзу закрывают до 32 делений при ярком и до 22 — при 
тусклом свете. 

Диаметр (D) операционного поля вычисляется по формуле 

D = 200/V, где V — увеличение окуляра. Требуются специаль­
ные адаптеры для кино- и телесъемки, которые вставляются в 

разделитель светового потока. 

ОБСЛУЖИВАНИЕ МИКРОСКОПА 

Микроскоп нуждается в постоянном обслуживании, за­

ботливом обращении, и место его хранения не должно нахо­
диться далеко от операционной. Чтобы избежать повреждения, 
он должен передвигаться на колесах наподобие рояля. Оп дол­
жен быть покрыт соответствующим чехлом, предохраняющим 
от попадания пыли во внутренний механизм. Неотъемлемым 
требованием является знакомство хирургов, медицинских сестер 
и санитаров с работой микроскопа. Для этого необходимы 
значительная практика и изучение инструкции вне операцион-

24 

ной. Простой тип микроскопа описан и  п о к а з а н в главе 3, где 
отмечена та  ц е н н а я роль, которую он может играть в органи­

зации микрохирургического отделения. 

Операции часто бывают  п р о д о л ж и т е л ь н ы м и , но с накопле­

нием опыта и обученными  п о м о щ н и к а м и  в р е м я операции мо­

жет быть  з н а ч и т е л ь н о сокращено. Использование операцион­
ного микроскопа способствует  у л у ч ш е н и ю операционной тех­
ники, результатов операций и делает  в о з м о ж н ы м проведение 
новых операций.  К л и н и ч е с к и е успехи за последние  п я т ь лет, 
н а ш е д ш и е  о т р а ж е н и е в последующих главах,  у к а з ы в а ю т на 
быстрый прогресс без тенденции к спаду и в следующем деся­

тилетии. 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

Вапске Н. }., Jr., Sckulz W. P. Experimental digital amputation and reim­

plantation. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 36, 62—70. 

Clodius L. Personal communication, 1974. 

Donaghy R. M. P., Yasargil M. G. Microvascular Surgery. St. Louis: Mosby, 

1967. 

Fisher B. S. Microvascular surgical techniques in research with special re­

ference to renal transplantation in the rat. Surgery, 58, 904—914. 

Jacobson J. H., Saurez E. L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. 

Surgical Forum, 1960, 11, 243—245. 

Kurze T. Micro technique in microneurological surgery. Clinical Neurosur­

gery, 1964, 11, 128—137. 

Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les 

plaies du membra superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et 

Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205—212. 

Nylen C.-O, The microscope in aural surgery, its first use and later develop­

ment. Acta Otolaryngology Supplement, 1954, 116, 226—240. 

Nylen C.-O. The otomicroscope and microsurgery 1921—1971. Acta Otola­

ryngology, 1972, 73, 453—454. 

O'Brien B. McC. A modified triploscope. British Journal of Plastic Surgery, 

1973, 26, 301-303. 

Perritt R. A. Recent advances in corneal surgery. In American Academy of 

Ophthalmology and Otolaryngology, Course No 280, 1950. 

Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive 

Surgery, 1964, 33, 317-329. 

2. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ 

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ШОВНЫЙ 

МАТЕРИАЛ 

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ 

Операционный микроскоп не может дать большого 

преимущества без соответственного уменьшения инструментов 

и шовного материала. Некоторые мелкие инструменты были 

заимствованы у изобретателей хирургического инструмента­

рия и ювелиров, а другие были созданы в процессе исследова­

ний по микрохирургии кровеносных и лимфатических сосудов 

и периферических нервов. В современных инструментах делает­

ся попытка объединить качества, обеспечивающие тонкое ис­

кусство манипуляций и постоянно расширяющийся хирургиче­

ский горизонт. Вначале отмечалась тенденция, направленная 

на переделку инструментов. Частичная автоматизация мелких 

инструментов была достигнута посредством пружинного ме­

ханизма (Von Hippel, 1877; Salmon, Assimacopoulos, 1964) и 

гидравлической системы (Buncke, Schnltz, 1966). Для обес­

печения большей разносторонности была создана группа элек­

трических автоматизированных инструментов со сменными 

головками (Parel et a]., 1970; рис. 2.1). Эти инструменты по­

требляют такое малое количество электроэнергии, что требуется 

очень тонкий кабель, который фактически не мешает хирургу. 

Набор электроинструментов включает ножницы, иглодержа­

тель, электронож для нервов и микродрель, которые приводят­

ся в действие ножной педалью. Экспериментальное испытание 

всех этих инструментов показало их безусловную надежность. 

Хотя при испытании не возникла потребность в каких-либо 

доработках, они могут все же иметь место при дальнейшем 

усовершенствовании этих инструментов. Опыт показал, что 

микроинструменты должны быть простыми, неблестящими и в 

небольшом количестве (рис. 2.2). Они нуждаются в заботливом 

уходе и защите с помощью силиконовых трубок. Эффектив­

ность их конструкции и применения связана с несколькими 

важными аспектами микрохирургии (Patkin, 1975), такими, 

как тремор, острота восприятия, прилагаемая хирургом сила, 

время операции и запланированные движения. 

Анатомические пинцеты должны быть хорошего качества, 

не окрашиваться и не ржаветь. Их концы должны быть тон­

кими и точно совпадать в сомкнутом состоянии пинцета. Впол-

20 

Рис. 2.1А. Электрический вра­

щающийся инструмент со сме­

няемыми головками и мото­

ром. В. Микроиглодержатель. 

С. Микроножницы. D. Микро­

дрель. Е. Микрогильотина (оф­

тальмологическая). F. Микро-

нож для пересечения нерва. 

Рис. 2.1G. Микрогильотина для пересечения нерва. Она может быть ис­

пользована для почти полного пересечения кожного нерва. 

не достаточно иметь микрохирургические пинцеты от № 2 до 

№ 5 (Dumont, Швейцария). Необходимо заботиться, чтобы они 

пе намагничивались. Иногда бывает полезно обрабатывать их 

кончики очень мелким карборундом или наждачной бумагой. 

Присоединение круглой ручки может помочь в удерживании 

этих пинцетов (Lendvay, 1973). Вышедшие из строя пинцеты 

следует немедленно выбрасывать, так как их стоимость отно­

сительно небольшая. 

Ножницы должны быть пружинящими и с очень острыми 

лезвиями, длиной приблизительно 16 см, равной длине каран­

даша, но иногда и длиннее, если они применяются для работы 

в глубоких полостях, как в нейрохирургии. Ножницы Westcott 

с прямыми или слегка изогнутыми браншами, острыми или 

слегка закругленными концами обычно применяют лдя точного 

рассечения и обработки концов сосуда. Для безопасного рас­

сечения тонких окружающих структур более подходят ножни­

цы с тупыми кончиками. 

Иглодержатель с пружинным механизмом, приблизительно 

16 см длиной, фиксируется в первом межпальцевом проме­

жутке между большим и указательным пальцами. Иглодержа­

тель удерживается как карандаш указательным, средним и 

большим пальцами во время движения при наложении шва. 

В этой связи предпочтительнее иглодержатель с закругленны­

ми поверхностями. Бранши наиболее распространенного глаз­

ного иглодержателя слишком большие для маленьких микро-

28 

Рис. 2.2. Набор основных микрохирургических инструментов. Вверху спра­

ва — микроиглодержатель, внизу справа налево — ювелирные пинцеты 

(№ 2 и 5); двойной микрососудистый зажим с ключом; два одиночных ми­

крососудистых зажима; изогнутые острые ножницы Вескота; длинные 

ножницы Венаса; шприц на 2 мл; игла № 25, на которую надета тонкая 

силастиковая трубка. 

Рис. 2.3А. Микропглодержатель удерживают пальцами. 

Рис. 2.3В. Микроиглодержатель, имеющий тонкие бранши длиной 1 см и 

шириной на конце 0,5 мм, удерживает метализированную нейлоновую 

нить диаметром 19 мкм. 

Рис. 2.3С. Бранши микроиглодержателя надежно удерживают нейлоно-

-вую нить диаметром 19 мкм. (Опубликовано с разрешения «Journal of 

Plastic and Reconstructive Surgery».) 

хирургических игл. Они не удерживают прочно иглу И во время 
протягивания нити она может выскользнуть. Микрохирурги­
ческий иглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные 
удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Легкая 

кривизна браншей предпочитается большинством хирургов. 
Иглодержатель не должен иметь замка, так как его открыва­
ние и закрывание может травмировать восстанавливаемые 
структуры. Обладающий такими качествами иглодержатель по­

казан на рис. 2.3 (O'Brien, Hayhurst, 1973). С микрохирурги­

ческим пинцетом в левой руке и иглодержателем в вышеопи­
санном положении в правой хирург может наложить сосудис­

тый анастомоз, не выпуская из рук инструменты и не отрывая 
глаз от микроскопа. Для работы в глубокой полости требуются 
ножницы, пинцет и иглодержатель удлиненной штыкообразной 
формы, но с такими же тонкими кончиками. Микрохирургиче­
ские инструменты требуют бережного обращения, содержания 
в чистоте и хранения в прокладках из мягкой ткани или губ­

ки. Во время операции их держат на лотке с мягкой под­
кладкой. 

Для орошения микрососудистого операционного поля ис­

пользуют шприц для слезного канала с тупым концом. Концы 
сосудов могут орошаться через небольшую пластмассовую тру­
бочку (3 см) или через топкий полиэтиленовый катетер, сое­
диненный с иглой шприца емкостью 2 или 5 мл. 

Маленькая полоска из тонкой пластиковой пленки в виде 

манжетки накладывается вокруг анастомоза сразу после его 
завершения, что позволяет использовать меньшее количество 
швов при формировании артериального анастомоза (McLean, 
Buncke, 1973). Подобные манжетки из целлофана или толстого 

пластика непригодны, так как после их удаления может воз­
никнуть кровотечение. При формировании анастомоза под него 

подкладывают материал контрастного цвета, на фоне которого 
легче разглядеть тонкие швы. В качестве подкладочного ма­
териала можно использовать любую мягкую пластиковую пленку 

или обычный резиновый воздушный шарик, предпочтитель­

нее желтого (артерии) или ярко-зеленого (вены, лимфатиче­
ские сосуды и нервы) цвета. Для облегчения сравнения разме­
ра сосуда при фотографировании рядом с ним может быть по­
мещена миллиметровая линейка, хотя большую точность дает 

использование окулярмикрометра. 

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ЗАЖИМЫ 

В настоящее время имеется большое количество микро­

сосудистых зажимов. Сосудистые зажимы, смонтированные на 
специальном приспособлении, прикрепленном к операционному 
столу, были использованы Jacobson и Saurez (1960) и впослед­

ствии модифицированы Berci и Nyhus (1967). Buncke и 

31 

Рис. 2.4А. Регулируемый разборный двойной микрососудистый зажим. 

Расстояние между зажимами слева составляет 1 см. 

Schulz (1966) разработали одиночные и двойные зажимы, а 

Jacobson (1967) подсоединил миниатюрные зажимы-«бульдож­

ки» к длинным регулируемым ручкам. Хорошо сконструирован­

ные, маленькие, легкие и атравматичные зажимы играют боль­

шую роль в успешности микрососудистого анастомоза. Двойной 

микрососудистый зажим, регулируемый посредством небольшо­

го ключа и винтового механизма (Henderson, O'Brien, Parel, 

1970), был широко использован в экспериментальных и кли­

нических условиях на протяжении нескольких лет (рис. 2.4 и 

2.5). Величина давления на конце этих зажимов может менять­

ся вручную, что позволяет хирургу использовать тот же самый 

зажим для сосудов любого диаметра. Их нужно накладывать 

осторожно под микроскопом, чтобы избежать повреждения 

интимы сосудов. Зажим может разбираться на две части, каж­

дая из которых может накладываться на разные сосуды, кон­

цы которых сближаются после соединения двух зажимов. Од­

нако это качество их редко бывает необходимо. Насечки на 

браншах зажима предохраняют сосуд от выскальзывания, но 

сосуд может выскользнуть из зажима, если он будет находит­

ся не у кончика браншей. Если зажим плохо фиксирует сосуд, 

то сосудистая стенка скользит, что ведет к ее повреждению и 

кровоизлияниям и увеличивает вероятность тромбоза. Сколь­

жение сосуда затрудняет также наложение шва и удлиняет 

время операции. Зажимы могут сближаться так, чтобы натя-

(32 

Рис. 2.4В. Двойной сосудистый зажим с замкнутыми (вверху) и разом­

кнутыми (внизу) браншами. Видны насечки на их поверхности. (Опубли­

ковано с согласия «Medical Journal of Australia».) 

жение по бокам сшиваемого сосуда было минимальным. Двой­
ной зажим может быть введен в небольшое отверстие и может 
быть целиком ротирован для того, чтобы сшить заднюю стенку 
сосуда. Это особенно удобно при операциях на пальцах 

(рис. 2.6). Поверхность инструмента матовая, что уменьшает 

отсвечивание. Этот зажим вызывает минимальную травму со­
судистой стенки, но, как показывает гистологическое исследо­

вание, при чрезмерном давлении может незначительно по­

вреждать интиму (рис. 2.7). 

Каждый зажим имеет две подвижные бранши, конически 

суживающиеся к дистальному концу до 1,25 мм. Винт проходит 

через бранши и управляется цилиндрическим ключом, позво­

ляющим точно регулировать смыкание. Винт располагается под 
углом к браншам, чтобы нить не зацеплялась за него во время 
наложения шва и возможно было использовать зажим под мик­
роскопом, не закрывая операционное поле. Соприкасающиеся 
поверхности браншей имеют поперечные насечки и закруглен­
ные края. Сближение зажимов осуществляется путем скольже­
ния их на металлической шине в виде полой трубки. Один из 

3 Заказ № 1007 33 

Рис. 2.5. Одиночный зажим. Слева — вид сбоку; виден шарнир и регули­

рующий винт, справа — видна продольная щель в трубке. (Опубликовано 

с согласия «Medical Journal of Australia».) 

зажимов укрепляется под прямым углом к трубке, имеющей 

продольную прорезь, а второй — под прямым углом к стерж­
ню, свободный конец которого действует как удерживающая 
пружина. Расстояние между зажимами обеспечивается за счет 
сцепления между стержнем и внутренней поверхностью трубки 

и может быть легко изменено с помощью надавливания паль­

цем или пинцетом. Инструмент изготовлен из противокорро­

зийной стали («Martensitic» 420 С). Смачивание зажима перед 
употреблением делает более свободным скольжение стержня 
по трубке. После использования зажим должен быть разобран, 
тщательно очищен, вновь собран и уложен в готовом виде для 
использования в лоток вместе с другими микрохирургическими 
инструментами. 

Другой двойной микрососудистый зажим был сконструиро­

ван Acland (Springier & Tritt,  Ф Р Г ) . Он имеет прямоугольник 
из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособле­
ние для удерживания нити; это особенно удобно в тех случаях, 
когда хирург работает без помощников. Однако наличие этой 
проволоки, окружающей бранши зажима, требует рассечения 
сосуда на большем протяжении, чем это обычно необходимо. 

Это не позволяет использовать их в небольшом операционном 

34 

Рис. 2.6А. Концы артерии диа­

метром 0,8 мм в двойном ми­

крососудистом зажиме. В. 

Ушивание передней стенки. С. 

Ушивание задней стенки после 

ротации зажима на 180°. (Опу­

бликовано с согласия «Medical 

Journal of Australia».) 

Рис. 2.7. Поперечный срез артерии (срезанной косо на одном конце) че­

рез неделю после пережатия в течение 1 ч. Отмечаются интенсивное по­

вреждение адвентиции и субинтимальная гиперплазия на месте разрыва 

внутренней эластической мембраны. (Опубликовано с согласия «British 

Journal of Surgery».) 

Поле, как это часто имеет место при реплантации пальцев и 

других клинических обстоятельствах. Хотя эта оригинальная 

модель имеет нерегулируемые бранши, она может быть пере­

делана на регулируемый вариант. Давление сомкнутых бран-

шей достигает приблизительно от 30 до 50 г в зависимости от 

размера зажима. Однако, поскольку бранши не имеют насечек, 

сосуд легко выскальзывает из них. Для микрососудистых опе­

раций требуется три размера таких зажимов, но стоимость 

каждого из них небольшая. Эти зажимы еще нуждаются в бо­

лее широком клиническом испытании. 

Два микрососудистых зажима, в сущности подобные клип­

сам Heifetz, были укреплены на скользящем стержне, позво­

ляющем их сближать (Tamai et al., 1972). Давление при сомк­

нутых браншах зажима достигает 80 г на расстоянии 2 мм от 

его концов. В результате большого давления, развиваемого 

этими двумя противостоящими двояковыпуклыми поверхностя­

ми на ограниченном участке сосуда, может наблюдаться зна­

чительное повреждение эндотелия. Tamai продолжил использо­

вать два зажима Scoville, укрепленных на игле, работающих по 

типу двойного микрососудистого зажима (Tamai et al., 1972). 

При сжатии в них часто развивается слишком высокое для мел­

ких сосудов давление, поэтому такие зажимы необходимо 

ослаблять. 

3G 

Рис. 2.8А. Одиночные мягкие 

зажимы. Бранши зажима сде­

ланы более широкими. В. Про­

стой двойной управляемый ми­

крососудистый зажим, состав­

ленный из двух одиночных 

мягких зажимов, укрепленных 

на спице Киршнера. 

Известны и применяются несколько типов одиночных зажи­

мов, но многие из них имеют тот недостаток, что слишком 
сильно сдавливают сосуд. Чтобы решить эту проблему, были 
специально сконструированы два маленьких, мягких зажима 
различной ширины. Эти зажимы могут накладываться пальца­
ми или с помощью пинцета. Они имеют параллельные бранши 
с минимальным давлением и идеальны для «нежного» пережа­

тия сосудов (рис. 2.8). Они могут быть соединены с помощью 

короткой и тонкой спицы Киршнера, превращаясь в простой 
двойной управляемый зажим. 

БИПОЛЯРНЫЙ КОАГУЛЯТОР 

Биполярный коагулятор оказывает неоценимую помощь 

в коагуляции боковых ветвей мелкого сосуда в процессе его 
выделения. Он проводит ток между кончиками специального 
Микрохирургического пинцета и позволяет коагулировать без­
опасно мелкие боковые веточки вблизи основного ствола сосу­
да. Увеличение тока возможно в небольших пределах. МЕТ 
Bipolar Coagulator (рис. 2.9) с ножным управлением вполне 

подходит для этих целей. Стандартная диатермия не может ис-

37