Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

При секторном облучении

источник перемещается отно-

сительно тела больного по дуге

в пределах выбранного угла —

90°, 120°, 180° (рис. IV.8). Такой

метод целесообразно приме-

нять при эксцентрическом рас-

положении опухоли в теле

больного (например, при раке

легкого или мочевого пузыря).

При касательном облуче-

нии центр вращения системы

находится на небольшой глу-

бине под поверхностью тела.

Тем самым пучок из переме-

щающегося источника все

время направляется по каса-

тельной относительно облуча-

емого отдела тела пациента.

Это выгодно при облучении

поверхностно расположенного

Рис. IV.8. Распределение доз при дистанци-

онной гамма-терапии рака предстательной

железы в режиме двухзонной ротации. Угол

качания 180°, размер поля 6x9 см, расстояние

между осями ротации — 5 см.

очага достаточной протяженности (например, при диссеминации раковых
узелков в коже грудной стенки после удаления молочной железы).

Предлучевой период завершается окончательным оформлением лечеб-

ного плана. Лечебный план — это набор документов клинико-радио-

биологического и клинико-дозиметрического планирования, вклю-

чающий как карту дозного распределения в теле пациента, так и рент-

генограммы, сделанные через входные поля и подтверждающие пра-

вильность наводки пучков излучения на очаг.

К началу лучевого периода необходимо произвести разметку полей об-

лучения на теле больного. Для этого пациенту придают то положение, кото-

рое он будет занимать во время лечебных облучений. Далее осуществляют

наводку пучка излучения на опухоль (конечно, установка при этом не

включена и облучение не проводят). Центральная ось пучка должна прохо-

дить через центр входного поля и центр опухоли, поэтому наводку на очаг

при статическом облучении называют центрацией.

Центрацию можно осуществлять с помощью механических средств: ту-

буса-локализатора, стрелок-указателей или стержней, соединенных с ра-

диационной головкой. Более удобны оптические методы центрации: свето-

вой пучок отбрасывается зеркалом в направлении пучка ионизирующего

излучения и освещает поле на поверхности тела больного. Это световое

поле совмещают с размеченным на коже запланированным полем и свето-

выми «зайчиками», направленными перпендикулярно к нему от дополни-

тельных центраторов. Однако наиболее надежны рентгенологические сред-

ства наводки: с помощью рабочего пучка аппарата или дополнительной

рентгеновской трубки делают прицельный снимок на пленке, помещенной

позади облучаемой области. На таком снимке изображение опухоли должно

находиться в центре поля облучения.

650

В последние годы созданы специальные аппараты для рентгеновской

центрами - симуляторы. Они „азвань, так потому чтс^призваны имити

ровать (симулировать) все движения источника излучения СиТулятор-

это рентгеновская установка, снабженная усилителей рент

ено7скоТшо-

браженш и дисплеем для демонстрации изображения. Трубка может переме-

щаться по окружности вокруг больного. Рентгеновский пучок точно ими-

тирует лечебный пучок. При этом источник света обозначает границы

рентгеновского пучка на поверхности тела пациента. По изображению на

экране врач имеет возможность контролировать правильность наводки на

очаг, а при наличии компьютера с помощью светового опера» корректиро-

вать направление и размеры пучка излучения.

5.2. Лучевой период

Лучевой период — это период проведения облучений при постоянном вра-

чебном наблюдении за больным. Клиническое курирование пациента в

лучевом и послелучевом периодах не менее важно, чем сами облуче-

ния. Оно позволяет видоизменять лечебный план и определять необхо-

димое сопутствующее лечение.

Для облучения каждого поля больному придают удобное положение

(чаще всего это горизонтальное положение на спине). Исключительно

важна иммобилизация пациента. Даже небольшое перемещение его ведет к

изменению дозного распределения. Иммобилизацию осуществляют по-

средством разных приспособлений. Для фиксации головы и шеи применя-

ют подголовник из пенопласта. Как подголовник, так и другие фиксирую-

щие приспособления удобно делать индивидуально для данного пациента

из термопластического материала. Его размягчают в горячей воде, а затем

моделируют для соответствующего больного, после чего материал быстро

затвердевает.

Правильность наводки пучка проверяют с помощью симулятора или

рентгенографии (в последнем случае на края намеченного поля помещают

рентгеноконтрастные тонкие катетеры или свинцовые метки, чтобы полу-

чить их изображение на снимках). В процессе облучения врач или лаборант

наблюдают за больным на экране телевизора. Переговорное устройство

обеспечивает двустороннюю связь врача и больного. По окончании облуче-

ния больному предписывают отдых в течение 2 ч на свежем воздухе или в

палате с хорошей вентиляцией. Данные о каждом облучении записывают в

историю болезни.

Как видно из изложенного, в процессе лечения большое внимание уде-

ляют формированию рабочего пучка и его наведению на пациента. С этой

целью применяют различные вспомогательные приспособления: компенса-
торы (болюсы), клиновидные и решетчатые фильтры, экранирующие и рас-
щепляющие блоки. „

Стандартные карты изодоз показывают распределение поглощенной

энергии в тканях при условии, что пучок излучения падает на облучаемую

поверхность перпендикулярно к ней. Однако реальная поверхность тела че-

ловека на большинстве участков округло-выпуклая. Для того чтобыизое-

жать искажения расчетного распределения дозы, используют компенсато-

651

Рис. IV.9. Применение свинцового клиновидного фильтра при дистанционной

гамма-терапии.
а — дозное поле под фильтром; б — дозное поле при облучении опухоли верхне-

челюстной пазухи с двух полей размером 6x4 см без фильтра; в — дозное поле при

облучении той же опухоли с двух полей того же размера с использованием клино-

видных фильтров.

ры, или болюсы, изготовленные из тканеэквивалентного материала (напри-

мер, парафина). Болюс прикладывают к поверхности тела так, чтобы обра-

зовалась плоская поверхность, перпендикулярная оси пучка излучения.

Фильтр в форме клина позволяет изменять дозное распределение в тка-

нях, так как под узкой частью клина поглощенная доза заметно выше, чем

под расширенной (рис. IV.9).

При распространенных опухолях иногда проводят неравномерное облу-

чение с помощью решетчатых фильтров. Такой фильтр представляет собой

свинцовую пластину с многочисленными отверстиями. Излучение попада-

ет только на те участки поверхности тела, которые находятся под отверс-

тиями. Под прикрытыми свинцом участками доза в 3—4 раза меньше и обу-

словлена только рассеянным излучением. Однако на глубине из-за рассея-

ния лучей и их расходящегося характера разница в величине доз под откры-

652

тыми и закрытыми участками пластины уменьшается. Неравномерное об-

лучение способствует восстановительным процессам в тканях за счет менее

облученных участков. Это позволяет подвести относительно большую дозу

к опухоли и при этом уменьшить реакцию кожи и подкожной жировой

клетчатки на облучение.

При облучении объектов неправильной формы возникает необходи-

мость в применении полей облучения сложной конфигурации. Такие «фи-

гурные» поля можно получить с помощью свинцовых или вольфрамовых экра-

нирующих блоков. Их размещают на специальных подставках, которые кре-

пят к радиационной головке аппарата. С этой же целью используют фигур-

ную экранирующую диафрагму, составленную из свинцовых блоков. Этим

путем удается защитить особенно чувствительные к облучению органы:

глаза, спинной мозг, сердце, гонады и др., которые могут оказаться вблизи

зоны облучения. Иногда защитный свинцовый блок располагают в цент-

ральной части рабочего пучка. Он как бы расщепляет дозное поле на две

половины. Это целесообразно, например, при облучении легких, когда

нужно защищать от облучения спинной мозг и сердце.

Таким образом, ыавная задана при проведении сеансов облучения — обес-

печить точное воспроизведение на терапевтической установке запланирован-

ных условий облучения.

5.3. Реакции организма на лечебное лучевое

воздействие, послелучевой период

Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и местными реак-

циями. При современной технологии облучений эти реакции, как правило,

не достигают тяжелой степени. Тем не менее врач должен быть ознакомлен

с их проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения и ле-

чения.

Выраженность общей реакции организма зависит от области, подверга-

ющейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения.

Наиболее выраженную реакцию вызывает облучение всего тела или значи-

тельных его частей. Меньшие изменения возникают при воздействии в той

же дозе на отдельные органы (локальное облучение). Реакция сильнее, если

в зону облучения попадают органы грудной и брюшной полостей, малого

таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение

суммарной дозы на фракции и проведение облучений с интервалами спо-

собствуют уменьшению выраженности лучевых реакций. Заметим, что

общая реакция организма связана не только с прямым действием ионизи-

рующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов

распада тканей.

Общая реакция проявляется в снижении тонуса, вялости, повышенной

раздражительности. Пациент жалуется на отсутствие аппетита, иногда

тошноту бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, бо-

левые ощущения в суставах. Нередко отмечаются нарушения деятель-

ности сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, аритмии,

понижение артериального давления. Часто регистрируются симптомы

поражения пищеварительных органов: усиленная саливация или, наобо-

653

рот, сухость во рту, чувство саднения в глотке, горечь или металличес-

кий привкус во рту, отрыжка, жажда, метеоризм, боли в животе, понос.

Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей

лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в перифери-

ческой крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить

каждые 5—7 дней.

С целью предупреждения и «смягчения» симптомов общей лучевой ре-

акции больному назначают богатое витаминами питание с достаточным ко-

личеством жидкости. Определенную пользу приносит лечебная физкульту-

ра. Применяют комплекс лекарственных средств, включающий антигиста-

минные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы

кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к

переливаниям небольшого количества (100—150 мл) одногруппной крови

или лейкоцитной массы. В случае развития воспалительных процессов на-

значают антибиотики.

Дистанционное облучение неизбежно связано с местными лучевыми ре-

акциями кожи и слизистых оболочек. К числу реакций кожи относятся ее по-

краснение (эритема) и сухой радиодерматит. Легкое покраснение кожи на-

блюдается уже в первые часы и дни после облучения и объясняется вазомо-

торными расстройствами. Стойкая эритема появляется через 1—2 нед после

начала лечения и сопровождается небольшой болезненностью и отечнос-

тью кожи в зоне облучения. После прекращения лучевого воздействия по-

краснение кожи уменьшается и начинается ее мелкое шелушение. Затем

отмечается пигментация, которая может сохраняться длительное время.

При более интенсивном и продолжительном облучении эритема более

яркая, отечность выражена резче. Эпидермис истончается. Развивается

сухой радиодерматит. Он завершается отслойкой эпидермиса целыми плас-

тами. Кожа еще долго шелушится, остается сухой и пигментированной.

При использовании правильной методики лучевого лечения мокнущий

(влажный) радиодерматит не должен развиваться. При его появлении кожа

инфильтрирована, на ней образуются пузырьки, наполненные серозной

жидкостью. После отторжения эпидермиса возникает мокнущая ярко-розо-

вая поверхность со скудным отделяемым. Она постепенно эпителизирует-

ся, но кожа долго шелушится и остается неравномерно пигментированной.

С целью уменьшения лучевых реакций поля облучения присыпают ин-

дифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим

жиром или облепиховым маслом.

При внутритканевой гамма-терапии реакции кожи выражены сильнее.

Сосочки кожи теряют свой покров, на облученной поверхности появляют-

ся пузырьки с серозным содержимым. Возникает мокнущий радиодерма-

тит. Область поражения нередко покрывается пленкой фибрина. Эпители-

зация продолжается 2—3 нед. Впоследствии кожа сохраняет темную окрас-

ку, лишена волосяного покрова. Для лечения экссудативного радиодерма-

тита применяют повязки с борной жидкостью, преднизолоновой или мети-

лурациловой мазью.

Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и

отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка

теряет блеск, кажется помутневшей и уплотненной. Затем происходит

654

десквамация эпителия и появляются одиночные эрозии покрытые не-

кротическим налетом - пленкой. Так возникают островки пленчатого

радиоэпителиита. Далее следует фаза сливного пленчатого эпителиита -

на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность,

покрытая белым фибринозным налетом. По окончании облучений

в течение 10—15 дней происходит эпителизация эрозий, после чего

еще некоторое время отмечаются отечность и гиперемия слизистой

оболочки.

Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении по-

лости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может

возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость.

В случае облучения живота нередко возникают тенезмы, отмечается частый

жидкий стул со слизью. Дело в том, что слизистая оболочка тонкой кишки

особенно чувствительна к ионизирующей радиации. При развитии лучево-

го цистита больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание.

С целью предупреждения и при лечении лучевых реакций слизистых

оболочек производят санацию облучаемых полостей, запрещают употреб-

лять раздражающую пищу, спиртные напитки, курить. Полости промывают

слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизиро-

ванные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др.) по-

переменно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5—10 % раство-

ром димексида.

Лучевые реакции — неизбежный спутник лучевого лечения. Однако, к со-

жалению, радикальная терапия в ряде случаев может приводить к местным

лучевым повреждениям. По данным М.С.Бардычева (1988), их частота до-

стигает 10 %. Как следствие интенсивных курсов облучений могут возни-

кать лучевые повреждения разных органов и тканей. На практике приходит-

ся наблюдать подкожные лучевые склерозы, некрозы, язвы, пневмониты, энте-

роколиты, ректосигмоидиты, лучевые дистрофические повреждения костей,

отек конечностей в результате расстройства крово- и лимфообращения, а

также такое тяжелое осложнение, как лучевой миелит.

Местные лучевые повреждения делят на ранние и поздние. К ранним

причисляют повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии

или в течение 3 мес после ее завершения. К поздним лучевым повреж-

дениям относят такие, которые возникли в любые сроки по истечении

3 мес после лучевой терапии.

Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда

суммарная лучевая доза на 30—50 % выше толерантности облучаемых тка-

ней. Если суммарная доза не превышает толерантность тканей или превы-

шает ее ненамного, то лучевые повреждения могут развиться в отдаленные

сроки, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах

(механическая или химическая травма поля облучения, инсоляция и т.д.).

В этих условиях нарушения жизнедеятельности кожи способствуют воз-

никновению лучевого некроза и затем образованию язвы. Лучевые язвы

характеризуются стойкостью, нередко для их ликвидации требуется хирур-

гическое лечение - пересадка кожи на поверхность грануляции или иссе-

чение пораженного участка с последующей пластикой.

655

Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным.

Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном примене-

нии противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При

безуспешности длительного консервативного лечения выполняют опера-

тивное вмешательство.

Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование

и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве слу-

чаев избежать тяжелых осложнений. Однако, принимая во внимание

длительный период реабилитации, лучевой терапевт совместно с вра-

чами соответствующих специальностей должен длительно наблюдать

за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреж-

дение и лечение возможных последствий облучения. Цена излечения

опухоли с помощью лучевой терапии не должна быть чрезмерно высокой.

После периода реабилитации пациент может находиться в обычных для

него бытовых или производственных условиях, но соблюдать данные ему

рекомендации и периодически являться на диспансерное обследование.

6. ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рак красной каймы нижней губы, слизистой оболочки рта и глотки состав-

ляет несколько более 4 % всех злокачественных новообразований; 90 % случаев

рака приходится на плоскоклеточные и 10 % — на другие формы злокачествен-

ных опухолей (рак слюнных желез, саркомы, лимфомы, меланомы и др.).

У больных раком слизистой оболочки рта лучевую терапию в качестве

самостоятельного метода используют примерно в 70 % случаев, в комбина-

ции с оперативным вмешательством — в 15 %. Только хирургическое лече-

ние проводят 10 % больных. У больных раком красной каймы нижней губы

лучевая терапия является методом выбора.

При планировании лучевой терапии в качестве самостоятельного метода

лечения в каждом конкретном случае определяют характер курса — радикаль-

ный или с паллиативными целями. В последнем случае она позволяет устра-

нить тяжелые клинические проявления заболевания (боли, нарушения жева-

ния, глотания, речи, кровотечения, запах изо рта, тризм) и уменьшить их вы-

раженность. Суммарная очаговая доза при паллиативном курсе обычно состав-

ляет не менее 75 % дозы при радикальном курсе. Подавляющему большинству

больных, даже с заболеванием в поздних стадиях, но при удовлетворитель-

ном общем состоянии обычно назначают радикальный курс. Относительны-

ми показаниями к выбору лучевой терапии с паллиативными целями явля-

ются старческий возраст, обширная опухолевая инфильтрация языка, дна

рта, массивное разрушение челюсти опухолью, метастазы, кахексия, недавно

перенесенные сосудистые нарушения (инфаркт, инсульт). Однако и в этих

случаях при благоприятной ответной реакции опухоли на облучение и хоро-

шей его переносимости изменяют тактику и проводят радикальный курс.

Перед лучевой терапией в возможно более короткие сроки должна быть

проведена санация полости рта. Правильно проведенная санация позволяет
656

уменьшить тяжесть местных лучевых реакций слизистой оболочки и часто-

ту таких осложнений, как аспираиионная пневмония и лучевой остеоне-

кроз. Особенности проведения санации в каждом конкретном случае зави-

сят от методики лучевой терапии. Так, при планировании радикального

курса дистанционной гамма-терапии в зоне интенсивного лучевого воздей-

ствия подлежат удалению зубы, леченные по поводу пульпита и периодон-

тита. Лучевая терапия может быть начата через 7—10 дней после удаления

зубов, при использовании внутритканевого метода — через 2—3 дня.

При проведении предоперационного курса у больных со злокачествен-

ными опухолями верхней и нижней челюсти на стороне локализации опу-

холи подлежат удалению только корни зубов. Иногда для облегчения под-

ведения тубуса рентгенотерапевтического аппарата приходится удалять

один или несколько здоровых зубов.

Радикальное облучение обычно проводят с двух встречных полей, распо-

ложенных по обе стороны лица, с включением лишь клинически опреде-

ляемой опухоли.

Расщепленный радикальный курс лучевой терапии состоит из двух эта-

пов, которые проводят с интервалом в 2 нед. Во время перерыва стихают

местные лучевые реакции на слизистой оболочке. Для смягчения местных

лучевых реакций предпочитают проводить многократно расщепленный

курс дистанционной гамма-терапии. Общее количество этапов определяет-

ся ответной реакцией опухоли и переносимостью облучения. С целью по-

вышения эффективности лечения назначают радиомодификаторы или ло-

кальную СВЧ-гипертермию. Если через 6 нед (но не ранее) после оконча-

ния радикального курса обнаруживают гистологически верифицированный

остаток опухоли, ставят вопрос об оперативном вмешательстве.

Комбинированный метод лечения объединяет лучевое воздействие и

оперативное вмешательство. Предпочтение отдают предоперационному

курсу, вызывающему уменьшение опухоли за счет наиболее чувствительной

периферической части ее, снижающему митотическую активность опухоле-

вых клеток и риск возникновения рецидивов и метастазов после операции.

Послеоперационный курс назначают в тех случаях, когда во время опера-

ции не удалось радикально удалить опухоль. В таких ситуациях лучевое ле-

чение значительно снижает частоту возникновения рецидивов. Интервал

до начала лучевого лечения не должен превышать 6 нед, иначе снижается

эффективность курса.

С целью поглощения вторичного излучения от зубов и металлических

конструкций, возникающего при дистанционной гамма-терапии, во время

проведения сеанса лучевой терапии на зубы надевают защитные фиксирую-

щие прикусные блоки из быстротвердеющей пластмассы (рис. IV. 10).

Съемными протезами разрешают пользоваться только во время еды до по-

явления местных лучевых реакций на слизистой оболочке.

При раке красной каймы нижней губы предпочтение отдают лучевому ме-

тоду лечения, не уступающему по эффективности операции и превосходящему

ее по косметическим результатам. К оперативному вмешательству и криоде-

струкции прибегают при рецидивах опухолей или нечасто встречающихся

радиорезистентных формах. При прорастании опухоли в челюсть предпочте-

ние отдают комбинированному методу с предоперационным курсом.

При раке различных отделов слизистой оболочки рта (язык, дно, щека,

десна, ротоглотка) в случаях инфильтрации лишь подслизистого слоя лучевую

657

4S- IV. П. Рентгенограмма лицевого черепа в прямой проекции. Положение игл

с Со при внутритканевой лучевой терапии рака слизистой оболочки шеки.

терапию проводят в качестве самостоятельного метода лечения. Предпочте-

ние отдают внутриполостным методикам (рентгенотерапия, лечение на

АГАТ-В). При инфильтрации опухолью подлежащих мышц не более чем на

2 см показан сочетанный метод, включающий дистанционную гамма-тера-

пию (рис. IV. 11) с последующим внедрением радионосных игл с

Co или

внутриполостным облучением (рис. IV. 12).

При более распространенном опухолевом процессе с вовлечением

мышц и деструкцией костной ткани челюсти планируется комбинирован-

ный метод лечения с предоперационным курсом дистанционной гамма-те-

рапии и последующей операцией через 4—5 нед.

При лучевом лечении воздействуют как на первичную опухоль, так и на

пути регионарного метастазирования. Тактика лечения метастазов рака оп-

ределяется их размерами, количеством, спаянностью с соседними тканями,

локализацией, клинической формой роста и стадией первичной опухоли.

Больным с множественными метастазами показано комбинированное ле-

чение с предоперационным курсом, значительно снижающее частоту реци-

дивов.

659

6.1. Лучевые реакции и осложнения

при лучевой терапии опухолей

челюстно-лицевой области

При лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой об-

ласти и шеи приблизительно у Ю % больных возникают общие лучевые ре-

акции различной степени выраженности, которые характеризуются глав-

ным образом функциональными нарушениями и, как правило, обратимос-

тью процесса.

На слизистой оболочке местные лучевые реакции проявляются в виде

эритемы, очагового (островкового) и диффузного (сливного) эпителиита (ра-

диомукозита).

Все три стадии, как правило, имеют место при проведении дистанци-

онной гамма-терапии рака слизистой оболочки различных отделов рта.

Наиболее радиочувствительна слизистая оболочка боковых стенок рото-

глотки.

Гиперемия, отечность, повышенное ороговение слизистой оболочки

при продолжении облучения нарастают, появляются участки десквамации,

эрозии, покрытые белесоватой пленкой, состоящей из фибрина и лейкоци-

тов (очаговый эпителиит). При повышении дозы отдельные эрозии, покры-

тые белесовато-желтой пленкой (диффузный эпителиит), сливаются.

Развитие реакции уже в течение первой недели сопровождается извра-

щением вкусовых ощущений (нет восприятия сладкого, соленого, появля-

ется металлический привкус во рту), болями при разговоре, глотании, при-

еме пищи. Выраженная сухость слизистой оболочки (ксеростомия) и боли

становятся столь интенсивными, что больные не могут глотать и отказыва-

ются от приема пищи, настаивают на прекращении лечения. Больным на-

значают обезболивающие препараты, антибиотики с нистатином, теплые

щелочные полоскания, обработку полости рта перекисью водорода, жид-

кую пищу, обильное питье. Сухость слизистой оболочки особенно выраже-

на при облучении околоушных желез.

Поздние лучевые повреждения могут возникать во всех тканях, вклю-

ченных в зону прямого лучевого воздействия. В поздние сроки после стиха-

ния влажного дерматита и диффузного эпителиита происходит атрофия

кожи и слизистой оболочки. На истонченной, лишенной обычного блеска

коже не растут волосы, имеются телеангиоэктазии, нарушена ее пигмента-

ция (чередование участков де- и гиперпигментации) (рис. IV. 13). Слизистая

оболочка сухая, истонченная, легко ранимая. Язык, лишенный сосочков,

становится «лаковым».

Облучение глазницы вызывает ксерофтальмию, развитие катаракты,

глаукомы, атрофию сетчатки и зрительного нерва. В результате фиброзных

изменений в височно-нижнечелюстном суставе и мышцах затруднено от-

крывание рта.

Измененные участки кожи и слизистой оболочки легко ранимы, поэто-

му следует избегать их механической, термической, химической травмы,

резкой смены температур. В результате травмы могут возникать некрозы с

формированием длительно текущих лучевых язв, увеличивающихся в раз-

мерах и не склонных к заживлению.

Лучевые повреждения зубов и челюстей описаны в разделах III. 12.4 и

660

Рис. ГУ. 13. Постлучевые изменения кожи левой щеки после окончания дистанци-

онной гамма-терапии по поводу рака слизистой оболочки левой верхнечелюстной

пазухи.

7. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Мера — высший дар богов.

(Латинское изречение)

Лучевую терапию сравнительно редко применяют для лечения неопухо-

левых заболеваний. Дело вовсе не в ее низкой эффективности; наоборот,

она относится к числу ценных лечебных методик. Однако, во-первых, по-

явилось много нелучевых способов лечения: антибиотико-, гормонотера-

пия и др. Во-вторых, радиологами накоплены данные о возможных небла-

гоприятных соматических и генетических последствиях лучевой терапии у

больных, особенно подвергшихся облучению в детском возрасте. Конечно,

вероятность тяжелых отдаленных поражений незначительна, но с ней нель-

зя не считаться при лечении болезней, которые не угрожают жизни и могут

контролироваться другими терапевтическими приемами.

Однако было бы неправильно вообще исключить облучение из арсена-

ла современных лечебных средств. Оно оказывается весьма полезным, а

661

порой и незаменимым при лечении фурункулов, карбункулов, гидраденита,

панарициев, подострого и хронического тромбофлебита, рожистого воспа-

ления, послеоперационных воспалительных осложнений (анастомозит,

панкреатит и др.), невритов и невралгий, арахноидита, постампутационно-

го болевого синдрома, плечелопаточного или локтевого периартрита, де-

формирующего артроза с болевым синдромом, пяточного бурсита и неко-

торых других состояний.

Лучевую терапию при неопухолевых заболеваниях осуществляют толь-

ко по строгим индивидуальным показаниям при неэффективности не-

лучевых методов лечения. У детей, подростков и беременных проведе-

ние лучевой терапии неопухолевых процессов противопоказано.

При лечебном использовании ионизирующей радиации ограничивают-

ся щадящими способами облучения. Пучок лучей направляют точно на па-

тологический очаг, а излучение подбирают таким образом, чтобы в окружа-

ющих тканях поглощалось как можно меньше его энергии. Разовые и осо-

бенно суммарные дозы должны быть небольшими по сравнению с приме-

няемыми при лечении злокачественных опухолей. В большинстве случаев

лучевое воздействие дополняют лекарственными и общеукрепляющими

средствами.

Основным методом лучевой терапии неопухолевых заболеваний явля-

ется прямое местное облучение патологического очага с помощью дистан-

ционной рентгенотерапии. Перед началом дистанционного облучения

точно определяют локализацию очага, его размеры и соотношение с

соседними органами и тканями. Поля облучения размечают по грани-

цам очага, а при воспалительных инфильтратах — на 0,5—1 см дальше.

Здоровые ткани защищают специальными экранами или просвинцо-

ванной резиной.

При воспалительных поражениях облучение вызывает местное полно-

кровие тканей с повышением проницаемости капилляров, усиленную миг-

рацию в ткани форменных элементов крови, распад лейкоцитов и особенно

лимфоцитов с образованием биологически активных веществ.

На период лучевого лечения и реабилитации отменяют все тепловые и

физиотерапевтические процедуры, а также мазевые повязки. Облучения со-

четают с лекарственным лечением. При уже сформировавшихся ограничен-

ных гнойниках проводить лучевую терапию нецелесообразно. Она противо-

показана также при флегмонах у ослабленных больных.

При дистрофических поражениях костной системы лучевое воздействие

не может привести к излечению больного, но оно позволяет устранить бо-

левой синдром или уменьшить его выраженность и тем самым повысить

трудоспособность больного. Большинство больных — немолодые люди, у

которых опасность лучевых генетических последствий ничтожна. В основе

терапевтического эффекта лежит лучевое влияние на иммуноспецифичес-

кие реакции суставных тканей и нервные рецепторы.

Облучения дают эффект при деформирующих артрозах, остеохондрозах

позвоночника, бурситах, перитендинитах. Они показаны в тех случаях, когда

лекарственные средства, физиотерапия или бальнеологическое лечение не
662

показаны или оказались безуспешными. Разовые дозы 0,3—0,5 Гр, суммар-

ные 3—5 Гр при интервале между фракциями 48 ч. Иногда удается ограни-

читься и меньшими суммарными дозами. Величина полей должна соответ-

ствовать размерам облучаемого сустава или пораженного двигательного

сегмента позвоночника. Терапевтический эффект обычно проявляется

только к концу курса облучений или даже спустя 4—6 нед после его окон-

чания, что надо иметь в виду при оценке результатов лечения. Обострение

процесса в начале курса или, наоборот, быстрый положительный эффект

следует рассматривать как показание к увеличению или уменьшению сум-

марной дозы.

При лучевой терапии функциональных и воспалительных заболеваний

центральной нервной системы рассчитывают на изменение функционально-

го состояния нервных центров и узлов, уменьшение концентрации в них

биологически активных веществ, увеличение проницаемости гематоэнце-

фалического барьера. Благодаря этим процессам состояние больного улуч-

шается, ускоряется разрешение воспаления. При невритах, невралгиях и

радикулитах облучение нервных узлов, корешков черепных и спинномозго-

вых нервов, а также периферических нервных рецепторов нередко дает хо-

роший лечебный эффект.

Определенное место занимает лучевая терапия при лечении сиринго-

миелии. Это — хроническое заболевание спинного мозга, проявляющееся в

разрастании глиальной ткани в его сером веществе. Новообразованная

ткань склонна к распаду и образованию полостей. Вследствие этого нару-

шается иннервация тканей и органов, что выражается в расстройстве чувст-

вительности, движений и трофики.

Под влиянием облучения молодые глиальные клетки погибают и разви-

тие болезни приостанавливается. Применяют дистанционное облучение

через узкие длинные поля, расположенные на 3—4 см по бокам от позво-

ночного столба на уровне пораженных отделов спинного мозга. Пучок из-

лучения направляют на спинной мозг с наклоном с каждого поля. Облуче-

ния проводят ежедневно или через день в дозе 1,5 Гр. Суммарную дозу до-

водят до 10—12 Гр.

Важную роль играет лучевая терапия в устранении постампутационного

болевого синдрома. Как известно, у многих больных после ампутации ко-

нечности возникают мучительные боли в культе или фантомные боли, ко-

торые воспринимаются как исходящие из несуществующей (ампутирован-

ной) конечности. Лучевому воздействию подвергают культю, соответствую-

щие рефлексогенные зоны, а при наличии расстройства симпатической

нервной системы — ее узлы (на верхней конечности это уровень С

—D

, на

нижней — Dio—S

). Облучение в разовой дозе 0,3—0,4 Гр проводят с интер-

валом 2—3 дня. Суммарная доза в области культи составляет 2—3 Гр, в реф-

лексогенных зонах — 1,5—2 Гр, на симпатические узлы — до 1 Гр.

При лечении тиреотоксикозов используют лекарственные средства и

выполняют оперативные вмешательства на щитовидной железе, но в от-

дельных случаях прибегают к лучевому воздействию на тиреоидную ткань.

Для этого больному назначают строго рассчитанную дозу радионуклида

йода —

1 . Накапливаясь в щитовидной железе, он вызывает частичное

разрушение тиреоидных клеток. Недостатком этого метода является воз-

можность передозировки "Ч и развития стойкого гипотиреоза, в связи с

чем пациент всегда будет нуждаться в заместительной йодотерапии.

663

МОЛОДОМУ ИССЛЕДОВАТЕЛЮ

Объективное отношение врача к самому себе составляет

самое лучшее условие его дальнейшего развития и его ду-

шевного спокойствия в тех поистине тяжелых обстоя-

тельствах жизни, в которых нередко приходится ему

действовать.

СП. Боткин

Ваша идея, конечно, безумна. Весь вопрос в том, доста-

точно ли она безумна, чтобы оказаться верной.

Нильс Бор

Лучевая терапия злокачественных опухолей — одна из самых трудных и

деликатных областей медицины. Врач лечит больного, находящегося в со-
стоянии обеспокоенности или угнетенности, догадывающегося или знаю-
щего, что у него опухолевое заболевание. К этому добавляется понятная
настороженность пациента в связи с предлагаемым ему воздействием иони-
зирующего излучения.

Немалое значение для обеспечения успеха лечения имеют искусство и

опыт лучевого терапевта. Он должен быть знаком с основами онкологии и
химиотерапии в той области, в которой работает. У него должны быть хоро-
шие знания по радиационной физике и радиобиологии. Наконец, он дол-
жен обладать способностью чутко и правильно оценивать состояние боль-
ного, лучевые изменения в опухоли и окружающих тканях, а это умение

обычно достигается годами. Несмотря на значительные достижения в раз-
витии радиационной терапевтической техники и дозиметрии, опыт врача
значит вдвое больше для исхода лечения больного.

Можно ли с учетом изложенного рекомендовать привлечение студентов

к научным исследованиям по лучевой терапии? Безусловно! Во-первых,
ставка на молодежь — это расчет на принципиально новые идеи. Известно,
например, что мысль о неспецифическом адаптационном синдроме зароди-

лась у Г. Селье, когда он студентом присутствовал на клиническом разборе
больных. А идея искусственного рентгеновского контрастирования пище-

варительного тракта была воплощена в эксперименте на животных студен-

том В. Кенноном — будущим нобелевским лауреатом. Во-вторых, в настоя-
щее время в лучевой терапии назрел вопрос об обработке архивных матери-
алов. На протяжении последних 10—15 лет во многих радиологических
центрах внедряли новые методики лучевого лечения, испытывали различ-
ные варианты крупного фракционирования, расщепленных курсов облуче-
ний, субтотального облучения при генерализованных опухолевых пораже-
ниях, изучали разные способы полирадиомодификации, в том числе соче-

тания облучений с гипергликемией, гипертермией, вдыханием гипоксичес-

ких газовых смесей и т.д.

Наступила пора, когда очень важно корректно обработать накопившие-

ся архивные массивы, чтобы определить истинную эффективность и пер-
спективность указанных лечебных комплексов. В онкологии для этого
нужны массивы, включающие данные о больных за 10—15 лет. Эту задачу
мы предлагаем решить молодым исследователям. А результаты такой рабо-

ты в свою очередь явятся источником новых идей в области лучевой и ком-
бинированной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ПОСЛЕСЛОВИЕ)

Завершен наш курс — путешествие в страну «Медицинская радиоло-

гия». Нам оно казалось необходимым элементом подготовки врача обшей

практики. Мы не рассчитывали на запоминание большого количества изло-

женных в книге фактов. Вы всегда сможете вернуться к учебнику при изу-

чении других клинических дисциплин как к своеобразному справочнику.

Основная наша цель состояла в том, чтобы пробудить интерес к обсуждае-

мым вопросам, заставить Вас задуматься над многими важными пробле-

мами клинической медицины, чтобы в дальнейшем не было основания

заявить: «Мы стали богатыми в познаниях, но бедными в мудрости»

(КГ. Юнг).

Благодарим всех, кто серьезно и вдумчиво поработал над учебником. За

таких мы спокойны. «Коль скоро вы вкусили от древа познания, вы вряд ли

сможете сделать другое, чем идти дальше с этим знанием» (Н. Винер). Од-

нако, наверное, среди Вас есть немало тех, кто без энтузиазма проглядел

учебник и может сказать про себя словами русской сказки: «И я там был, и

мед я пил, по усам текло, да в рот не попало». Мы желаем им восстановить

этот пробел в последующем, когда придет понимание необходимости того,

что некоторые радиологические материалы должен знать любой клиницист.

Однако не откладывайте дела надолго. «Надежда — это хороший завтрак,

но плохой ужин» (Ф. Бэкон).

У медицинской радиологии — славное прошлое. У ее истоков стояли

выдающиеся и благородные ученые — физики, клиницисты, первые радио-

логи. Часть из них стали жертвой профессионального долга. Во дворе боль-

ницы им. ГС. Альберса-Шонберга, одного из пионеров рентгенологии, в

Гамбурге стоит скорбный монумент — «Памятник чести рентгенологии».

На его каменных гранях начертаны имена ученых, создававших клиничес-

кую радиологию и погибших от лучевых повреждений, поскольку в те вре-

мена не была обеспечена лучевая безопасность (да к тому же многие фи-

зиологи и врачи экспериментировали с рентгеновским и радиевым излуче-

нием на себе). В этом печальном и гордом перечне есть имена 13 наших со-

отечественников.

Пионеры радиологии проложили путь к сегодняшним успехам. Меди-

цинская радиология стала одной из ведущих научных дисциплин атомного

века. И пределов ее дальнейшему расцвету не видно!

Любопытно вспомнить, что в 1882 г. известный физиолог А. Дюбуа-

Раймон выступил с речью «О границах познания природы». «Ignoramus et

ignorabimus» («He знаем и не узнаем никогда»),— утверждал он. На это ему

вскоре ответил замечательный естествоиспытатель, блестящий материалист

Э. Геккель: «Бесстрашные, вперед!». Пусть же Ваша дальнейшая деятель-

ность продолжается под этим девизом. Он призывает к упорной и постоян-

ной учебе — этому пожизненному уделу умных и мужественных людей,

предлагает высокие нравственные ориентиры.

Выступая на съезде французских врачей по вопросам морали, писатель

А. Моруа трогательно говорил: «Медицинская наука станет еще точней, ее

оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, со-

хранять свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим при-

званием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он

будет утешать страдальцев и ободрять павших духом... И жизнь врача оста-

665

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 41