Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии

Рис. IV.2. Клиническая топометрия.

™

м ™ , , ^

Й К Л е Т К И В п о п е

е ч н о м

«чении, размеченный вертикальными и

Ι ΐ Γ Γ Ϊ параллельными линиями; б - компьютерная томограмма груд-
n ^ излучения

С С Н Н Ы М И Н 3 Н е е И З О Д О З Н Ь 1 М И К

И В Ы

« ^ ' - 3 - направление

™ ™ ΓΎ^Τ™

о б л у ч е н и я обы1

>но рассчитывают и « ш „

ере

нойфо^муле

0 П

ДМяют для любого ритма облучения по специаль-

и с ™ « ™ т

В ? Н И Я Л е Ч е

И Я Н а Д

З М Т Ь а н а т о м и

ю облучаемой области

и структуру тканей в зоне лучевого воздействия. С помощью рентгеногра-

?елебольТг*

ч "

" ^

Т о ч н о

У л а в л и в а ю т расположение опухоли в

ни» r T ^ J

и з г о т а в л и в а ю т С

« " Ь ' сечения тела н а уровне «мише-

ни» - так называемые топометрические схемы, т.е. производят окничес-

634

кую тонометрию. На основе рентгенограмм в прямой и боковой проекци-

ях можно построить поперечные (аксиальные), сагиттальные и фронталь-

ные топометрические схемы. В большинстве радиологических кабинетов

^ °|Т'

а н и ч и в

аются схемами сечения тела в поперечной плоскости (рис.

IV.2). Поперечный срез делают на уровне центра опухоли, но при боль-

ших новообразованиях - на двух-трех уровнях. Для того чтобы воспроиз-

вести размеры и контуры тела на избранном уровне, при рентгеноскопии

на коже больного можно отметить положение центра опухоли в двух вза-

имно перпендикулярных проекциях, а затем посредством свинцовой

ленты смоделировать периметр тела и на ленте пометить точки проекций.

Полученный чертеж переносят на бумагу. Созданы также специальные

несложные приборы, используемые с той же целью — механические кон-

туромеры.

Однако лучшим способом тонометрии является изготовление ком-

пьютерных томограмм облучаемой области (рис. IV.3). Для специалиста,

составляющего дозиметрический план, важно знать не только локализа-

цию и объем опухоли, но и структуру тканей по всему сечению тела. Вы-

числительный комплекс (КТ + ЭВМ) выдает трехмерную картину дозного

поля и имитирует дозиметрический план лечения с суммарной погрешностью

не более 5 %. Большим достоинством томограмм является отображение

всех тканей, окружающих новообразование, в частности наиболее чувст-

вительных к излучению органов — так называемых критических органов,

Для головы и шеи критическими органами считают головной и спинной

мозг, глаза, орган слуха, для груди — спинной мозг, легкие и сердце, для

живота — почки и спинной мозг, для таза — мочевой пузырь и прямую

кишку. Кроме того, для всех областей тела критическим органом является

кожа.

Для того чтобы составить представление о распределении поглощенных

доз в облучаемой среде, на топометрические схемы наносят изодозные кри-

вые и получают таким образом карту изодоз (см. рис. IV.2). Изодозные линии

соединяют точки с одинаковым значением поглощенной дозы. Обычно отмеча-

ют не абсолютные значения поглощенных доз (их, как известно, выражают

в грэях), а относительные — в процентах от максимальной поглощенной

дозы, принимаемой за 100 %. В практике лучевой терапии дозное распределе-

ние считают приемлемым, если вся опухоль заключена в зоне 100—80 % изодо-

зы, зона субклинического распространения опухоли и регионарного метастази-

рования находится в пределах 70—60 % изодозы, а здоровые ткани — не более

50—30 % изодозы.

В радиологических отделениях имеются атласы типовых дозиметричес-

ких планов для дистанционного, внутриполостного и сочетанного облуче-

ния. В атласах приведены стандартные изодозные карты, построенные по

результатам измерений, проведенных в однородной тканеэквивалентной

среде. В качестве подобной среды целесообразно использовать воду вслед-

ствие ее подобия мягким тканям человеческого тела. Однако стандартное

дозное распределение всегда корректируют по приготовленной для пациен-

та изодозной карте, чтобы осуществить индивидуальный расчет, поскольку

распределение доз в теле каждого больного отличается от фантомного в

связи с различиями в анатомо-топографических соотношениях, плотности

и размерах тканей, конфигурации опухоли и других индивидуальных осо-

бенностях.

635

п ^ к о в

^ з л ^ е н и я "

Ф И З И Ч е С К а я х а р а к т е р и с т и к а

При составлении плана облучения инженер-физик основывается на

первичной дозиметрической информации относительно излучения имею-

щихся в отделении радиотерапевтических аппаратов. Все эти аппараты

всегда снабжены набором изодозных карт для типичных геометрических

условии облучения. Для характеристики радиационного выхода источника

излучения используют понятие «экспозиционная доза».

Под экспозиционной дозой излучения понимают количество энергии,

поглощенной из данного пучка в единице массы воздуха.

Системной единицей экспозиционной дозы является кулон на кило-

грамм (Кл · кг-'Λ а внесистемной — рентген (Р). 1 Р = 2,58 • 10" Кл • кг

Ρ — доза излучения, при которой сопряженная корпускулярная эмис-

сия в 0,001293 г на 1 CM

воздуха производит в воздухе ионы, несущие заряд в

одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака.

Производные единицы — миллирентген (мР) и микрорентген (мкР).

Доза излучения, измеренная в течение определенного отрезка времени,

называется мощностью экспозиционной дозы. Внесистемной единицей

этой величины является рентген в секунду (минуту, час). В системе СИ

единицей мощности экспозиционной дозы является ампер на килограмм

(А · к г ' / / Рс> = 2,5810-' Акг'.

Сравнительный анализ изодозных карт различных радиотерапевтичес-

ких аппаратов позволяет сделать ряд выводов, важных для планирования

облучений (рис. IV.4).

Так, рентгеновское излучение низких и средних энергий, т.е. генерируемое

при анодном напряжении 30—200 кВ, обусловливает максимум поглощен-

ной дозы на поверхности тела человека. Следовательно, сильнее всего об-

лучается кожа. В глубине тканей доза непрерывно и значительно уменьша-

ется. При анодном напряжении 40 кВ доза на глубине 3 см составляет всего

10 % от дозы на поверхности. При анодном напряжении 200 кВ излучение

проникает, естественно, глубже. Однако и здесь наблюдается быстрое и

значительное уменьшение поглощенной дозы: на глубине 10 см остается

всего 20 % от поверхностной дозы. При глубоко расположенной опухоли

основная часть энергии поглощается не в «мишени», а в здоровых тканях.

К тому же из-за низкой энергии фотонов возникает много лучей рассея-

ния, также поглощаемых в здоровых тканях. Большое количество рентге-

новского излучения поглощается в костной ткани, что может привести к

повреждению кости и хряща. В связи с изложенным рентгенотерапевтичес-

кие установки используют только для облучения поверхностно лежащих

новообразований.

Гамма-установки, заряженные

Со, испускают почти однородный пу-

чок фотонов сравнительно большой энергии (1,17 и 1,33 МэВ). Максимум

поглощения сдвигается на 0,5 см вглубь, в результате чего уменьшается

облучение кожи. На глубине 10 см остается не менее 50 % поверхностной

дозы Следовательно, относительные глубинные дозы выше, чем при ис-

пользовании рентгенотерапевтических установок. К тому же поглощение

гамма-излучения мало различается в мягких и костной тканях.

637

Рис. IV.4. Распределение поглощенной энергии излучения в тканях при воздейст-

вии разных видов излучения.
а — рентгеновское излучение, генерируемое при напряжении 30 кВ; б — рентге-

новское излучение, генерируемое при напряжении 200 кВ; в — гамма-излучение

6 0

Со (энергия гамма-квантов 1,17 МэВ); г — тормозное излучение с энергией фо-

тонов 25 МэВ; д — быстрые электроны с энергией 30 МэВ; е — протоны с энер-

гией 160 МэВ.

В свою очередь значительные преимущества перед гамма-излучением

имеет тормозное излучение высокой энергии. В частности, при энергии фото-

нов 25 МэВ максимум поглощенной дозы находится на глубине 4—6 см от

поверхности тела больного. Ткани, расположенные перед этим уровнем,

получают не более половины максимальной дозы. Однако у тормозного из-

лучения есть недостаток — сравнительно медленное уменьшение дозы

после достижения ее максимума (см. рис. IV.4). Это означает, что сильно

облучаются ткани за опухолью.

Линейные ускорители производят также пучки электронов высокой

энергии. В этом случае максимум поглощенной дозы определяется на глу-

бине 1—3 см, после чего доза быстро снижается и на глубине 10 см ткани

практически не облучаются. Это оптимально для неглубоко располо-

женных новообразований. Однако для облучения опухолей, залегающих в

глубине тела, особыми достоинствами обладают пучки тяжелых заряжен-

ных частиц (протонов, альфа-частиц, отрицательных пи-мезонов — пио-

нов).

Протоны высокой энергии до момента «остановки» в тканях двигаются

практически прямолинейно. Попадая в ткани, они постепенно замедляют

ход, причем линейная потеря энергии (ЛПЭ) возрастает, достигая максиму-

ма в конце пробега (см. рис. IV.4). Если пучок состоит из протонов при-

мерно одинаковой энергии, то длина пробега у них сходна и максимум по-

глощения энергии создается в конце пути. Этот «острый» максимум назы-

вают пиком Брэгга. Поскольку протоны мало рассеиваются в тканях, то об-

лучение можно проводить очень тонким пучком, которым удается избира-

тельно разрушать внутри тела человека участки объемом менее 1 см

(на-

пример, опухоль гипофиза).

638

Ориентируясь на намеченную поглощенную дозу и выбранный вид из-

лучения, инженер-физик наносит на топометрическую схему сечения тела
расчетные данные — процентные глубинные дозы в «мишени» и окружаю-

щих тканях и органах. По сравнению со стандартными картами изодоз из
атласов ему приходится вносить ряд поправок: на объем «мишени» и ее
конфигурацию, кривизну поверхности тела в данной области, неоднород-
ность тканей. В частности, необходимо учитывать наличие скоплений воз-
духа (например, в легочной ткани, гортани), костных массивов и т.д.

Ответственным моментом является выбор направления пучков излуче-

ния, числа и величины входных полей. Лишь при небольших поверхност-
ных образованиях удается добиться необходимой поглощенной дозы через
одно поле (с помощью излучения лазера или низковольтной рентгенотера-

пии). Некоторые небольшие опухоли целесообразно лечить с помощью раз-
мещенных над ними аппликаторов с набором радиоактивных препаратов.
Однако в большинстве случаев лучевую терапию осуществляют путем облу-
чении «мишени» с нескольких полей. Иногда выбирают поля сложной конфигу-

рации («фигурные»). В связи с этим инженеру-физику приходится выпол-

нять ряд расчетов, выбирая оптимальное направление пучков излучения,
расстояние от источника до поверхности тела, вспомогательные устройст-
ва, формирующие необходимое сечение пучка.

Значительным шагом вперед в дозиметрическом планировании явилось

создание программ для ЭВМ, которые позволяют на основании клиническо-
го задания, адаптированного к конкретному пациенту, определить опти-
мальные условия облучения. ЭВМ дает возможность установить минимум

полей облучения и наиболее выгодную ориентацию их. При комбинации
ЭВМ с компьютерным томографом расчет дозиметрического плана выпол-
няют за доли секунды. Более того, инженер-физик или лучевой терапевт
может с помощью светового «карандаша» взаимодействовать с ЭВМ, сопо-
ставляя различные варианты облучения.

4. ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Нет предела развитию человечества, и никогда челове-
чество не скажет себе: «Стой, довольно, больше идти
некуда».

Виссарион Белинский

В радиологических центрах и отделениях имеется широкий ассорти-

мент технических средств, предназначенных для лечения больных различ-
ными квантовыми и корпускулярными излучениями. По характеру источ-
ника радиации эти средства делят на две большие группы: 1) электрофизи-
ческие установки; 2) радиоактивные препараты закрытого и открытого
типов. Совокупность технических (исполнительских) устройств и приспо-
соблений для получения излучений и для их применения в лечебной прак-
тике принято называть радиационной терапевтической техникой.

Лучевую терапию проводят в специализированных радиологических
отделениях и кабинетах лучевой терапии. Радиологические отделения
организуют, как правило, в составе онкологических диспансеров.

639

При любом организационном варианте лучевую терапию можно про-

водить только в условиях хорошо налаженного радиационного контро-

ля. Он должен обеспечивать соблюдение норм радиационной безопас-

ности и постоянную информацию о радиационной обстановке в рабо-

чих помещениях отделения, санитарно-зашитной и наблюдаемой

зонах, а также неуклонное соблюдение правил работы с источниками

ионизирующего излучения.

4.1. Дистанционное облучение

Для дистанционного облучения больных используют линейные ускори-

тели, бетатроны, реже — гамма-терапевтические аппараты, а для лечения

воспалительных и дегенеративных заболеваний, рака кожи — рентгенотера-

певтические аппараты.

Блок дистанционного облучения располагают в отдельном здании или

изолированной части лечебного корпуса. При строительстве и оборудова-

нии кабинетов, в которых находятся радиотерапевтические аппараты, пред-

усматривают специальные меры радиационной защиты. Работа на аппара-

тах допускается лишь при оформлении санитарного паспорта, который вы-

дают местные органы Государственного санитарно-эпидемиологического

надзора.

Все радиотерапевтические установки обеспечивают простое и точное

наведение на облучаемый объект. Этому способствуют специальные рент-

геновские установки, которые имитируют пучок излучения и позволяют

получить изображение облучаемой области. Такие установки называют

симуляторами. Многие из аппаратов оснащены компьютерами, которые

позволяют в автоматическом режиме проводить облучения по заданной

программе. Входная дверь в кабинет имеет электрическую блокировку;

ее невозможно открыть в тот момент, когда проводят облучение больно-

го. Для связи с больным имеются переговорное и телевизионное устрой-

ство. При входе в кабинеты имеется световое табло со знаком радиа-

ционной опасности, а внутри размещены датчики дозиметрического кон-

троля.

640

Радиологическое отделение представляет собой комплекс, включающий

блоки для дистанционного облучения, применения закрытых радиоактив-

ных источников, диагностики и лечения открытыми радиоактивными пре-

паратами, кабинеты для планирования лучевого лечения и дозиметрии из-

лучений, а также стационар для больных. В больших радиологических

центрах стремятся иметь несколько медицинских ускорителей, позволяю-

щих получать тормозное излучение и пучки быстрых электронов разной

энергии. Один медицинский ускоритель обеспечивает обслуживание около

500 тыс. жителей.

Организация радиологических отделений связана с большими затрата-

ми на сложное радиологическое оборудование и защитные сооружения,

поэтому желательно создавать отделения с большим коечным фондом. Что

касается отдельных кабинетов лучевой терапии, то они сохраняются лишь в

некоторых клинических учреждениях, в которых осуществляют лучевое ле-

чение неопухолевых заболеваний.

Основным прибором для дистанционного облучения в последние годы

становится медицинский линейный ускоритель (рис. IV.5) Он генери-

рует пучки фотонов или электронов высокой энергии (5-23 МэВ) Ус-

коритель снабжен радиационной головкой, которая позволяет форми-

ровать поля облучения. Этой цели служат специальные устройства -

коллиматоры, в которых для тормозного излучения имеются вольфра-

мовые мишени и фильтры излучения, а для электронного пучка — рас-

сеивающая фольга. В нижней части радиационной головки находится

диафрагма, состоящая из вольфрамовых брусков. Перемещая их,

можно создавать поля облучения различной величины.

Как уже отмечалось, лечение пучками высокой энергии линейных ус-

корителей имеет ряд преимуществ. С их помощью удается подвести к ми-

шени значительно большую дозу энергии, предохранив при этом от неже-

лательного облучения окружающие здоровые ткани, поэтому линейные ус-

корители постепенно приходят на смену гамма-терапевтическим установ-

кам. Однако пока в онкологических диспансерах преобладают гамма-аппа-

раты.

Отечественная промышленность выпускает такие аппараты двух ти-

пов — серии «Рокус» и серии «Агат», позволяющие выполнять автома-

тизированное и полуавтоматизированное облучение, управление кото-

рым осуществляет микрокомпьютер. Гамма-аппарат состоит из следу-

ющих основных частей: радиационной головки, штатива, на котором

ее крепят, стола для укладки больного и пульта управления.

В радиационной головке размещается источник излучения — препарат

"Со высокой активности. В нижней части головки имеется диафрагма, со-

стоящая из вольфрамовых блоков. С помощью дистанционного управления

диафрагмой оператор формирует необходимые поля облучения. В зависи-

мости от конструкции аппарата головка позволяет осуществлять как стати-

ческое, так и подвижное облучение. Стол для укладки больного имеет по-

движную крышку, которую легко перемещать во всех направлениях вруч-

ную или автоматически. Это дает возможность точно направить рабочий

пучок на любой участок поверхности тела пациента. По сигналу с пульта

управления радиоактивный препарат перемещается в рабочее положение и

начинается процесс облучения. По окончании заданного срока реле време-

ни автоматически выключает установку и прекращает облучение. Одновре-

менно радиоактивный препарат переводится в положение хранения. Для

программного управления гамма-аппаратами созданы специальные систе-

мы. В этих случаях весь режим облучения задается и контролируется инди-

видуально для каждого больного.

Основной вид рентгенотерапевтических аппаратов, используемых в луче-

вой терапии,— близкофокусный. Такие аппараты предназначены для облуче-
ния с небольшого расстояния патологических очагов, главным образом
опухолей, расположенных на поверхности тела или слизистой оболочке
полых органов.

Близкофокусные аппараты снабжены двумя или тремя рентгеновскими

трубками которые работают при напряжении от 8 до 100 кВ. Так,

отечественный аппарат РУМ-21 имеет три трубки. В основной из них

641

Рнс. Γν.5. Линейный ускоритель.

анод имеет боковой выход пучка излучения через бериллиевое окно. Об-

лучение проводят с расстояния 1,5—5 см. Имеется набор тубусов различ-

ных формы и размеров, с помощью которых ограничивают размер облуча-

емого поля и обеспечивают постоянство расстояния от источника до по-

верхности тела. Две другие трубки — с выносным скошенным анодом и с

вынесенным конусным анодом — служат для внутриполостной терапии.

Выносной анод можно вводить в полые органы: полость рта, прямую

кишку, влагалище, чтобы облучать очаг, локализующийся на слизистой

оболочке.

В немногих научных и лечебных центрах для лучевой терапии исполь-

зуют ускорители тяжелых заряженных частиц: синхроциклотроны для полу-

чения протонов и циклотроны для нейтронного излучения. Такие ускорители

представляют собой сложные инженерно-технические сооружения, осна-

щенные специальным электрофизическим оборудованием. В них, помимо

различных физических исследований, осуществляют самостоятельную ме-

дицинскую программу. С целью ее реализации создается медицинский

тракт.

642

4.2. Контактные методы облучения

Контактные облучения проводят в основном с помощью закрытых ра-

диоактивных источников и в очень ограниченных случаях с использованием

открытых радиоактивных препаратов. Под закрытым источником излучения

(закрытый радиоактивный препарат) понимают радиоактивное вещество, за-

ключенное в такую оболочку или находящееся в таком физическом состоянии,

при которых исключено распространение вещества в окружающую среду.

В качестве закрытых источников наиболее часто используют иглы

и трубочки с

IJ7

Cs (энергия гамма-излучения 0,66 МэВ, срок полураспада

30 лет) и препараты

Со (энергия гамма-излучения 1,17 и 1,33 МэВ, срок

полураспада 5,26 года). Применяют также препараты радия, проволоку из

радиоактивного иридия, шарики из цезия, препараты радиоактивного золо-

та и т.д. Открытые источники — принимаемый внутрь

| 3 1

1, вводимый внут-

ривенно "Р и коллоидный раствор радиоактивного иттрия для внутрипо-

лостного введения.

Блок закрытых источников излучения включает специальные помеще-

ния и комнаты общебольничного назначения (кабинеты врачей и сес-

тер, буфетные и т.д.). К специальным помещениям относятся хранили-

ще радиоактивных препаратов, радиоманипуляционная, процедурная,

радиологическая операционная, рентгенодиагностический кабинет,

кабинет для шлангового гамма-терапевтического аппарата, стационар

для больных (с «активными» койками), разрядная. При входе в поме-

щения, предназначенные для работы с радиоактивными препаратами,

помещают знак радиационной опасности.

Рассмотрим всю цепочку технологического обеспечения контактных об-

лучений. В хранилище расположены защитные сейфы, в которых хранятся

радиоактивные препараты. Отсюда их по транспортной ленте передают в ма-

нипуляционную, где подготавливают к применению. На защитном манипуля-

ционном столе с помощью дистанционного инструментария препараты вво-

дят в радионесущие устройства. К последним относятся приспособления,

размещаемые на поверхности кожи или слизистых оболочках (аппликато-

ры), эндостаты и кольпостаты, муляжи и маски, сделанные из пластмассы. В

манипуляционной персонал работает за защитными ширмами, в защитных

фартуках и перчатках. Аппликаторы стерилизуют антисептиками.

Из манипуляционной радионесущие устройства конвейером или на за-

щитных тележках и в защитных боксах отправляют в процедурную, в кото-

рой источники излучения устанавливают на больных. Для проведения

внутритканевого облучения препараты транспортируют в радиологическую

операционную. Как процедурная, так и операционная снабжены всем необ-

ходимым защитным оборудованием. После установки или введения радио-

активных препаратов их размещение в тканях или полостях тела проверяют

посредством рентгенотелевизионного просвечивания. Рентгеновский аппарат

лучше смонтировать с процедурным или хирургическим столом, тогда опера-

тор может наблюдать за введением препаратов на телевизионном экране.

В противном случае больного отвозят в расположенный рядом рентгенов-

ский кабинет. Убедившись в правильном размещении радионесущих уст-

ройств, больного транспортируют в стационар. Там его помещают в отдель-

643

ную защитную палату или маленькую общую палату, но с защитным ограж-

дением койки. Каждая такая койка оборудована переговорным устройством

или видеотелевизионным устройством для наблюдения за больным. Удале-

ние источников облучения осуществляют в специальной разрядной комнате.

В блоках, где хранят закрытые и открытые источники, строго соблюда-

ются требования радиационной безопасности. Особым образом организо-

ваны сбор, хранение и удаление радиоактивных отходов. В отделениях, где

используют открытые радиоактивные вещества, воздух из шкафов и боксов

очищают на специальных фильтрах. Для персонала установлена предельно

допустимая доза излучения, равная 50 мЗв/год, получаемая всем телом, го-

надами, красным костным мозгом. В блоке, где содержатся закрытые ис-

точники, осуществляют внутриполостную гамма-терапию, а также аппли-

кационную и внутритканевую лучевую терапию.

Внутриполостнои метод облучения предназначен для подведения вы-

сокой поглощенной дозы к опухоли, расположенной в стенке полого

органа, при максимальном шажснии окружающих тканей. Основным

радионуклидом для внутриполостнои гамма-терапии является ""Со. Его

препараты имеют вид цилиндров или шариков, покрытых тонким

слоем золота, которое поглощает бета-излучение кобальта, но пропус-

кает его гамма-излучение.

Для фиксации препаратов в облучаемой полости (полости рта, носоглот-

ки, матки, влагалища, прямой кишки) используют специальные приспособ-

ления — аппликаторы или эндостаты (рис. IV.6). Каждый аппликатор состо-

ит из одной или нескольких полых металлических трубок, например у гине-

кологического аппликатора их три. Центральную трубку, изогнутую по фор-

ме матки, вводят в ее полость, две другие трубки, заканчивающиеся насадка-

ми из оргстекла,— в боковые своды влагалища. Правильность расположения

аппликатора проверяют при рентгенотелевизионном просвечивании. Затем в

аппликатор посредством автоматических устройств вводят радиоактивные

препараты, размещая их в линию или в определенном объеме («линейные» и

«объемные» источники). Далее вновь выполняют рентгенологическое иссле-

дование, чтобы убедиться в оптимальном расположении препаратов.

Кроме радиоактивного кобальта, являющегося источником гамма-из-

лучения, для внутриполостнои терапии применяют радионуклид калифор-

ния —

Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но и ней-

тронов с энергией 2,35 МэВ. Нейтронное облучение обладает высокой био-

логической активностью. Кроме того, при взаимодействии нейтронов с

тканью опухоли не имеет значения кислородный эффект. Эффект облуче-

ния не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках, поэтому

нейтронная внутриполостная терапия особенно показана при опухолях, ре-

зистентных к гамма-излучению и тормозному излучению.

В настоящее время оптимальным вариантом выполнения внутрипо-

лостного облучения является применение шланговых терапевтических аппа-

ратов. Созданы разновидности таких аппаратов для лечения опухолей

матки, прямой кишки, мочевого пузыря, полости рта, пищевода. Шланго-

вый аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в два

этапа. Вначале в полость органа вводят аппликатор и рентгенологически

проверяют его расположение, а затем по шлангам в аппликатор вводят ра-

644

Рис. IV.6. Шланговый аппарат для гамма-терапии,
а — общий вид; б — набор эндостатов.

диоактивные источники (метод поэтапного, или последовательного, введе-

ния). Следовательно, облучения персонала во время этой процедуры не

происходит. Подобный метод облучения получил название «автолодинг».

Разновидностью контактного облучения является аппликационный

метод. Он заключается в размещении закрытых радиоактивных препаратов

над поверхностно расположенными очагами поражения. Препараты распо-

лагают в муляже из пластмассы с таким расчетом, чтобы опухоль облуча-

лась равномерно. В качестве радиоактивных источников используют ""Со,

l37

Cs, "

Ir. Система размещения радионосных трубочек была разработана

английскими учеными и известна под названием Манчестерской системы.

Этот метод применяют при небольших опухолях кожи и слизистых оболо-

чек, распространяющихся в глубину тканей не более чем на 1—2 см.

Другой разновидностью контактного воздействия является внутрит-

каневое облучение. В этом случае радиоактивный препарат вводят не-

посредственно в ткань опухоли. Облучение ее происходит непрерывно,

645

вследствие чего его воздействию подвергаются опухолевые клетки во

все фазы клеточного цикла. К тому же локализация препарата в самой

опухоли обеспечивает его высокую концентрацию в ней при относи-

тельно несильном облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутритка-

невую гамма-, бета- и нейтронотерапию. Для постоянной имплантации ис-

пользуют радионуклиды с коротким периодом полураспада —

l9S

Au, "Υ,

Ч,

обладающие сравнительно низкой энергией излучения. Препараты изготав-

ливают в виде гранул или зерен, покрытых снаружи золотом или платиной.

Их вводят в опухоль с помощью специальных внедрителей. Имплантацию

в опухоль радиоактивных препаратов для временного облучения осущест-

вляют двумя способами: посредством ручного введения или по методике

последовательного введения, описанной выше. При использовании послед-

ней в опухоль первоначально вводят различные по форме интрастаты

в виде пластмассовых трубок. Расположив трубки в намеченном порядке,

в их просвет ручным способом или посредством шлангового аппарата

вводят радиоактивные источники (

Со,

l37

Cs и др.). Удобным источником

для внутритканевой терапии является проволока из радиоактивного ири-

дия, которую вводят в предварительно имплантированные нейлоновые

трубки. Для лечения радиорезистентных опухолей применяют радионосные

трубочки с калифорнием, так как он является источником нейтронного из-

лучения.

Внедрение радиоактивных препаратов в ткань опухоли представляет

собой оперативное вмешательство, и его необходимо выполнять в условиях

асептики и антисептики. Обязательно соблюдение всех правил радиацион-

ной зашиты, описанных выше.

Однако существует и специальная методика внутритканевого облучения

на операционном столе. При подобном радиохирургическом вмешательстве

опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, а в операционной ране остав-

ляют интрастат для последующего введения в него радиоактивного пре-

парата. Если хирургическое удаление опухоли невозможно, то после вскры-

тия полого органа, лапаротомии или торакотомии в ее ткань внедряют ра-

диоактивные источники с коротким периодом полураспада.

В последние годы развивается другая методика интраоперационного об-

лучения. После предоперационного курса дистанционного или сочетанного

облучения обнажают опухоль, находящуюся в брюшной полости, выполня-

ют резекцию новообразования, а затем больного транспортируют в кабинет

дистанционной лучевой терапии. Облучение целесообразнее проводить

электронным пучком. С этой целью используют набор тубусов-аппликато-

ров разного диаметра. Для того чтобы были видны остаток опухоли или ее

ложе, тубусы сделаны из пластика. Методика обеспечивает хорошее дозное

распределение, так как желудок и петли кишечника можно отодвинуть от

«мишени», а позади остатка опухоли или зоны ее субклинического распро-

странения доза излучения быстро уменьшается.

При диссеминации опухоли по плевре или брюшине можно прибег-

нуть к введению в серозную полость коллоидного раствора радиоактив-

ного иттрия или золота. Подобное паллиативное лечение направлено в

первую очередь на ликвидацию сопутствующего опухоли плеврита или

асцита.

646

5. КУРС ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Важнейшая ошибка при лечении болезни та, что есть

врачи <to тела и врачи йля души, в то время как то и дру-

гое неразделимо.

Платон

Больных направляют на лучевое лечение врачи разных специальностей-

онкологи, хирурги, терапевты, дерматологи, эндокринологи, гинекологи и

др. У поступающего на лечение должны быть направление или история бо-

лезни. В этих документах содержатся краткие клинические данные, диагноз

заболевания, указания на проведенное ранее лечение, а также мотивы, по

которым считается необходимой лучевая терапия.

Лучевой терапевт должен убедиться в правильности диагноза. Для этого

он обязан лично ознакомиться с историей болезни, осмотреть больного,

сопоставить данные клинического обследования с результатами лаборатор-

ных исследований, обратив особое внимание на картину крови и костного

мозга. В том случае, если имеющихся сведений недостаточно, лучевой тера-

певт назначает дополнительные исследования.

При опросе выясняют, не проводилось ли больному в прошлом лучевое

лечение. Если оно имело место, то следует узнать все подробности (когда и

по какой методике выполняли лучевую терапию, какие отделы организма

облучали, в какой суммарной дозе, какие осложнения наблюдались). Нель-

зя полагаться только на сообщение больного — нужна выписка из истории

болезни или письменная справка из медицинского учреждения, в котором

он проходил лечение. Это крайне важно, потому что при лечении опухолей

повторный курс облучения можно проводить только через 60—70 дней

после окончания первого и с учетом условий предыдущего облучения.

Впрочем, выше уже отмечалось, что эффективность повторных курсов

низка. Первый курс должен быть максимально радикальным и по возмож-

ности единственным.

На основании результатов всестороннего обследования больного онко-

лог, лучевой терапевт и химиотерапевт (а нередко терапевт и гемато-

лог) вырабатывают согласованную стратегию лечения. Она зависит от

локализации опухоли, ее размеров, гистологической природы и стадии

развития.

Опухоль небольшого размера может быть излечена с помощью как опе-

ративного вмешательства, так и лучевой терапии. В этом случае выбор ме-

тода зависит прежде всего от локализации новообразования и возможных

косметических последствий вмешательства. К тому же нужно учитывать,

что опухоли, исходящие из разных анатомических областей, различаются

по своим биологическим характеристикам.

К числу опухолей, поддающихся радикальному лечению (радиокурабельные

опухоли) относят рак кожи, губы, носоглотки, гортани, молочной железы,
шейки матки и эндометрия, предстательной железы, а также ретиноблас-
томы медуллобластомы, семиномы, дисгерминомы яичника, локализованные

лимфомы и лимфогранулематоз. Разумеется, успех может быть достигнут на

относительно ранних стадиях роста опухоли.

647

Лучевое уничтожение большой опухоли наталкивается на почти непре-

одолимые трудности ввиду лучевого повреждения ее сосудов и стромы с ис-

ходом в радиационный некроз. В таких случаях прибегают к комбинирован-

ному лечению. Комбинация лучевого воздействия и оперативного вмешатель-

ства дает хорошие результаты при опухоли Вилмса и нейробластомах у

детей, раке сигмовидной и прямой кишки (так называемый колоректальный

рак), эмбриональном раке яичка, рабдомиосаркомах, саркомах мягких тканей.

Оперативное вмешательство очень важно для удаления остатка опухоли

после лучевой терапии. В то же время лучевая терапия показана при реци-

диве раковой опухоли после хирургического или комбинированного лече-

ния (рецидив рака кожи, нижней губы, шейки матки), а также при локаль-

ных метастазах в лимфатических узлах, костях, легких.

5.1. Предлучевой период

В предлучевом периоде проводят подготовку больного к лечению. Ее

следует начинать с психологической подготовки. Пациенту разъясняют

необходимость лучевого воздействия, его эффективность, указывают

на возможные изменения самочувствия и некоторые лучевые реакции,

особенности режима и питания. Беседа с больным должна вселить в

него надежду и уверенность в хороших результатах лечения.

Дальнейшими этапами подготовки являются усиленное питание с по-

треблением большого количества жидкости, насыщение организма витами-

нами (в частности, не менее I г витамина С в сутки), санация облучаемых

поверхностей и полостей. В местах, подлежащих облучению, кожа должна

быть чистой, без ссадин и гнойничков. Все физиотерапевтические процеду-

ры и медикаментозные средства для наружного применения типа мазей, бол-

тушек отменяют. При облучении лицевого отдела головы проводят санацию

полости рта. Запрещают употребление спиртных напитков и курение. При

сопутствующем воспалительном процессе назначают антибиотики, при ане-

мии — средства для ее коррекции.

Следующим ответственным этапом является клиническая тонометрия,

описанная выше. Здесь же необходимо еще раз подчеркнуть, что в связи с по-

явлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии создаются

принципиально новые возможности предельно точной наводки пучков излу-

чения на «мишень». От анализа расположения «мишени» на плоскости совер-

шается переход к объемному восприятию опухоли, от анатомической инфор-

мации — к геометрическим представлениям, к построению сложных дозимет-

рических распределений, обеспечиваемых компьютерными программами.

На основании результатов клинико-радиобиологического анализа и то-

пометрии подбирают такой вид излучения и такие физико-технические усло-

вия облучения, чтобы произошло поглощение намеченного количества

энергии в опухоли при максимальном снижении дозы в окружающих тканях.

Иными словами, устанавливают оптимальную суммарную поглощенную

дозу излучения, разовую дозу (дозу от каждого облучения), общую длитель-

ность лечения.

В предлучевом периоде клиницисту и инженеру-физику приходится

решать много задач. С учетом топографоанатомических особенностей
648

опухоли и ее гистологической структуры выбирают дистанционное

контактное или сочетанное облучение. Определяют технологию облуче-

ния и вид устройства (аппарата), которое будет использовано. С лечащим

врачом согласовывают условия проведения курса - амбулаторно или

в стационаре. С инженером-физиком врач по дозиметрическому плану

намечает оптимальное распределение полей для дистанционного облу-

чения.

Статическое облучение можно проводить через одно входное поле на

поверхности тела (однопольное облучение) либо через несколько полей

(многопольное облучение). Если поля расположены над облучаемой об-

ластью с разных сторон таким образом, чтобы опухоль оказалась в

перекресте радиационных пучков, говорят о многопольном перекрест-

ном облучении (рис. IV.7). Это наиболее распространенный способ. Он

позволяет значительно увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой

в соседних органах и тканях.

Выбор количества, локализации, формы и величины полей строго ин-

дивидуален. Он зависит от вида и энергии излучения, требуемых разовой и

суммарной доз, размеров опухоли, величины зоны ее субклинического рас-

пространения. Наиболее часто используют два противолежащих поля, три

поля (одно спереди или сзади и два сбоку), четыре поля с перекрещиваю-

щимися в очаге пучками.

При подвижном облучении ис-

точник радиации перемещается

относительно больного. Наибо-

лее распространены три способа

подвижного облучения: ротаци-

онное, секторное и касательное.

При всех этих способах пучок

излучения наведен на опухоль.

В случае ротации облучение

проводят по всему периметру тела

больного. Достоинством метода яв-

ляется концентрация поглощенной

дозы в очаге поражения с одновре-

менным уменьшением дозы в окру-

жающих тканях, особенно в коже.

Однако интегральная поглощенная

доза в организме пациента оказыва-

ется значительной. Условно можно

считать, что ротационный метод яв-

ляется предельным вариантом мно-

гопольного перекрестного облуче-

ния, когда количество полей крайне

велико. Метод показан при локали-

зации опухоли вблизи срединной оси

тела (например, при раке пищевода).

Ряс. IV.7. Схема многопольного пере-

крестного облучения,
ρ р, F

_ разные положения источника

излучения; Ь„ — доза в области входного

поля для каждого положения пучка излу-

чения; Τ — опухоль, в которой скрещи-

ваются лучи.

649

Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 40