Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 38

Рис. III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней

челюсти слева соответственно корни и часть коронки резорбированы.

характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее про-

изводных — соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание

наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лице-

вых костей — в возрасте от 7 до 12 лет.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета раз-

личают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лице-

вого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма

заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и от-

ражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии

развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани с чет-

кими или нечеткими контурами.

Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней

челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет

овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается не-

сколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти

облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица,

может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их

смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы

остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки

лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка

происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение

челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хрони-

ческий остеомиелит.

По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза,

вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем яв-

ления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгено-

грамме определяются в виде участков уплотнения высокой или сред-

ней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ

переходящих в окружающую кость.

602

Рис. III.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дву-

сторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Рис. III.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней

челюсти.

603

Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет

(к моменту полового созревания и прекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или мно-

жественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное поло-

вое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов проис-

ходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их ста-

билизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной

дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается

только лицевой череп,— имеет наследственный характер. Заболевание про-

текает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются ниж-

няя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы,

бугор) челюсти (см. рис. III.367, III.368), при этом происходит смещение

глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение

(«лицо херувима»). Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не

вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в

3 года — 5 лет; затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного

стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают

мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери-

рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных

гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное. Кость

вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной

формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерыва-

ется. Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различ-

ные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формиро-

вания зачатков зубов, резорбция корней).

12.9. Рентгенодиагностика злокачественных

опухолей челюстей

В зависимости от гистологических особенностей различают эпители-

альные опухоли — рак и соединительнотканные — саркомы (остеогенные,

хондросаркомы, ретикулосаркомы и др.). Поражение челюстей происходит

вторично в результате прорастания опухоли, развившейся из эпителия сли-

зистой оболочки различных отделов полости рта. Среди опухолей преобла-

дает рак, на долю сарком приходится не более 10 %. Метастазы в челюстях

возникают при аденокарциномах молочной, щитовидной и предстательной

желез, гипернефроме.

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой оболоч-

ки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно плоскоклеточ-

ные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных рентгенограммах

премоляров и моляров обнаруживают деструкцию кортикальной пластинки

альвеолярной бухты, что должно привлечь внимание врача. Разрушение хо-

рошо определяется на ортопантомограммах, боковых панорамных рентге-

нограммах, внеротовых косых и внутриротовых контактных снимках.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают

внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее пределы. Воз-
можности рентгенологического выявления опухоли во внутрипазушной
604

фазе ограничены. Практически пока не произойдет деструкция костных

стенок пазухи рентгенологически невозможно предположить наличие зло-

качественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного

воспалительного процесса ее затемнение, как правило, имеет диффузный

характер. Нередко рак обнаруживают случайно после морфологического

исследования материала, полученного при выполнении оперативного вме-

шательства по поводу предполагаемого гайморита.

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале их

истончением (стенки не имеют обычной интенсивности), а затем их очаго-

вой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль выходит за пределы па-

зухи и определяется в виде мягкотканной тени в прилежащих к пазухе по-

лостях (глазнице, полости носа, решетчатом лабиринте, крылонебной и

подвисочной ямках). Прорастание опухоли в мягкие ткани щеки хорошо

определяется на полуаксиальных и аксиальных рентгенограммах черепа в

виде симптома мягкотканной сопровождающей тени, расположенной па-

раллельно нижнеглазничному краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнече-

люстной пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных

стенок, появлении мягкотканной тени (рис. III.369).

Важное значение в оценке локализации и распространенности опухоли

имеет компьютерная (рис. III.370) и магнитно-резонансная (рис. III.371)

томография.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого неба. Че-

люсти поражаются вторично вследствие прорастания раковых опухолей

слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих

отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется пре-

имущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании опухоли

в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка и возникает краевая

деструкция альвеолярного отростка (рис. III.372). В дальнейшем очаг де-

струкции приобретает форму буквы «V» — глубина поражения преобладает

над распространением в переднезаднем направлении. Контуры очага де-

струкции нечеткие, «изъеденные». В результате разрушения костной ткани

межзубных перегородок и замыкающих кортикальных пластинок лунок

зубы, лишенные костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере

роста опухоли происходит разрушение только щечных или язычных отде-

лов кости. На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы сма-

занный рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое каче-

ство рентгенограммы.

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определя-

ется на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении в патологи-

ческий процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров и моляров

исчезает изображение кортикальной пластинки ее дна на том или ином

протяжении. Этот симптом, определяемый и на внутриротовых контактных

рентгенограммах, более отчетливо виден на ортопантомограммах и боко-

вых панорамных рентгенограммах. Прорастание рака в верхнечелюстную

пазуху часто сопровождается присоединением вторичного воспаления, что

проявляется в виде ее равномерного затемнения на рентгенограмме.

605

Рис. III.369. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Правая
верхнечелюстная пазуха равномерно затемнена, верхняя, медиальная и частично
наружная стенки ее разрушены (рак слизистой оболочки).

Рис. III.370. Компьютерные томограммы в аксиальной проекции, выполненные

через середину верхнечелюстных пазух.
а — рак слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи с деструкцией перед-

ней, медиальной и частично задней стенок (указано стрелками); ретенционная киста

(указана стрелкой) в левой верхнечелюстной пазухе; б — после проведения дистан-

ционной гамма-терапии — полное обратное развитие опухоли.

606

Рак слизистой оболочки твер-

дого неба встречается редко. Оце-

нить состояние костной ткани,

особенно в начальных стадиях

опухолевого процесса, сложно.

На боковой рентгенограмме че-

люстно-лицевой области вследст-

вие суммации теней неизменен-

ных отделов твердого неба невоз-

можно определить начальные де-

структивные изменения. При

более выраженном процессе от-

мечается снижение интенсивнос-

ти тени, образуемой твердым

небом.

Остеогенная саркома (остео-

саркома). Челюсти поражаются в

3—6 % всех случаев остеогенных

сарком скелета. Среди больных

75 % составляют дети, преимуще-

ственно мальчики, и юноши в

возрасте от 10 до 25 лет. Чаще по-

ражается нижняя челюсть. Остео-

генная саркома развивается внут-

ри кости из костеобразующей со-

единительной ткани.

По рентгенологической кар-

тине различают  о с т е о с к л е р о -

т и ч е с к и е  ( о с т е о п л а с т и -

ч е с к и е ) ,  о с т е о л и т и ч е с -

к и е  ( о с т е о к л а с т и ч е с к и е )

и  с м е ш а н н ы е  с а р к о м ы .

Рис. III.371. Магнитно-резонансная то-

мограмма в аксиальной проекции. Рак

слизистой оболочки правой верхнечелюст-

ной пазухи, прорастающий в правую по-

ловину полости носа и крылонебную ямку.

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный очаг

деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами.

Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль отслаивает и смещает

надкостницу. Для выявления периостальных наслоений пораженный учас-

ток кости должен быть выведен при рентгенографии в краеобразующее по-

ложение (рентгенограммы в тангенциальной проекции). Периодонтальные

щели зубов, расположенных в зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразова-

нием видны беспорядочно расположенные бесформенные сливающие-

ся и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции и

участки уплотнения; при остеолитических саркомах происходит лишь

деструкция костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так назы-

ваемые спикулы - тонкие игольчатые разрастания, идущие перпенди-

кулярно поверхности кости (рис. Ш.373), возникающие в результате

обызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфо-

607

Рис. Ш.372. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо-

ковой проекции. Рак слизистой оболочки с деструкцией альвеолярной части от

до , зубы отсутствуют.

рирующих корковый слой кости. Нейротрофические нарушения, со-

провождающие развитие опухоли, вызывают остеопороз прилегающих

к новообразованию отделов кости.

Хондросаркома. Хондросаркома чаще развивается у мужчин в возрасте

20—60 лет (преимущественно на 4-м десятилетии жизни) в переднем отделе

верхней челюсти. Излюбленная локализация на нижней челюсти — область

премоляров и моляров, подбородочный отдел, венечный и мыщелковый

отростки.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага де-

струкции с бугристыми нечеткими контурами. В дальнейшем, начиная с

периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные очаги

обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция верхушек корней

зубов.

При прорастании коркового слоя может возникать периостальная реак-

ция в виде спикул, опухоль распространяется в мягкие ткани, образуя вне-

костный компонент.

Ретнкулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в

стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной ткани,

опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные мягкие

ткани.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани,

обычно с нечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза.

Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую костную

ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью, изъеденной молью.

Картина иногда напоминает пчелиные соты: множество очагов деструкции

608

Рис. ΠΙ.373. Рентгенограмма тела и ветви нижней челюсти слева в боковой про-

екции. Остеогенная саркома нижней челюсти в области видны множествен-

ные очаги деструкции костной ткани, участки остеосклероза, спикулообраэные

периостальные наслоения по нижнему краю.

Рис. ΙΠ.374. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ретикулосаркома пе-

реднего отдела с выраженными спикулообразными периостальными наслоениями.

костной ткани преимущественно округлой формы, сливающихся между

собой и образующих более крупные очаги (рис. III.374). Надкостница реа-

гирует на рост опухоли образованием спикул. Отличительное распознава-

ние с амелобластомой и миксомой возможно лишь на основании результа-

тов гистологического исследования.

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы Юинга,

которая развивается преимущественно у детей и подростков. Начальные

признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления остео-

миелита. Диагноз устанавливают лишь после гистологического исследо-

вания.

609

12.10. Рентгенодиагностика заболеваний

височно-нижнечелюстного сустава

Сложность анатомического строения и функции височно-нижнече-

люстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных

мышц, отсутствие прямой зависимости между клинической картиной и

рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруд-

нения в распознавании заболеваний этого сочленения. В 70—80 % случаев

патологические процессы в суставе связаны с патологией его мягкоткан-

ных компонентов — суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы.

На основании результатов исследований с применением высокоэффек-

тивных технологий (контрастная артротомография, рентгеновская ком-

пьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография, артро-

скопия) предложена классификация заболеваний височно-нижнечелюст-

ного сустава'.

Деформирующий артроз. Дистрофические изменения в суставе относят-

ся к наиболее часто наблюдающимся поражениям, возникающим в резуль-

тате нарушений смыкания, артикуляции, тонуса жевательной мускулатуры,

гормональных и эндогенных нарушений, травмы.

Деформирующий артроз начинается с развития дистрофии суставных

хрящей, которая приводит к их истончению, трещинам, разрушению. На-

ряду с дефектами и деформацией суставного диска отмечается адгезия

диска с головкой и задним скатом суставного бугорка, возникающая как

следствие спаечного процесса. Обнаруженные участки кости при движе-

нии скользят друг по другу. В наиболее нагруженных субхондральных от-

делах костей происходит остеосклеротическая перестройка (субхондраль-

ный склероз) замыкательных пластинок. В связи с появлением дополни-

тельных краевых костных разрастаний в местах прикрепления связок и

мышц увеличивается площадь сочленяющих костей и как следствие

уменьшение давления на единицу поверхности. Краевые костные разрас-

тания вначале возникают в области суставной впадины, а затем — в сус-

тавной головке.

Деформирующий артроз иногда проявляется несколько большей по-

движностью в суставе (передний подвывих). Наиболее характерные симпто-

мы деформирующего артроза — сужение рентгеновской суставной щели, скле-

роз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок го-

ловки и заднего ската суставного бугорка (рис. III.375, III.376). При этом на-

рушается функция сустава: экскурсия головки ограничена, реже возникают

вправляющиеся вывихи и подвывихи.

При деформирующем артрозе происходят изменения формы головки И

суставного бугорка: уплощение и стирание головки по высоте, остроконеч-

ная или булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение

бугорка или экзофитные образования на нем.

Аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться при измене-

ниях положения диска. В этих случаях диагностика облегчается при введе-

нии в сустав контрастного вещества (артрография) в сочетании с выполне-

1

 Сысолятин П.Г., Берзуков В.М., Ильин А.А. Классификация заболеваний височ-

но-нижнечелюстного сустава//Стоматология.— 1997 — Т. 76 — С. 29—34.

610

Рис. III.375. Томограмма правого височно-

нижнечелюстного сустава. Деформирующий

артроз.

Рис. III.376. Рентгенограмма пра-

вого височно-нижнечелюстного су-

става по Парма. Деформирующий

артроз — клювовидное костное раз-

растание по переднему контуру го-

ловки.

нием компьютерных томограмм или проведении магнитно-резонансной то-

мографии без контрастирования.

Артрит. Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстных суста-

вах развиваются реже. Инфицирование суставов может произойти при

детских инфекциях, распространении воспалительного процесса на кост-

ные элементы сустава, остеомиелите нижней челюсти, паротите, отите,

травмах.

Первым признаком воспаления сустава является выраженное наруше-

ние подвижности головки, через 15—20 дней возникают остеопороз ее и не-

равномерное сужение рентгеновской суставной щели. Кортикальные замы-

кательные пластинки на отдельных участках теряют четкость, выявляются

краевые узуры головки и по заднему краю бугорка.

Гибель диска и суставных хрящей у детей и подростков приводит к раз-

витию костного анкилоза. В этих случаях изображение рентгеновской сус-

тавной щели на снимке отсутствует полностью или частично, структура

костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава.

Функция сустава отсутствует.

Анкилоз в раннем детском возрасте приводит к нарушению роста ниж-

ней челюсти на стороне поражения и деформации челюстно-лицевой об-

611

ласти. Для отличительного распознавания костного анкилоза и деформиру-

ющего артроза, фиброзного анкилоза необходимо выполнить томограммы в

прямой и боковой проекциях.

Поражение височно-нижнечелюстных суставов выявляют у 50 % боль-

ных ревматизмом. В начальных стадиях рентгенологически отмечается

лишь нарушение подвижности головки, при обострении — остеопороз эле-

ментов сустава, нечеткость кортикальных пластинок, сужение суставной

щели, ограничение подвижности головки. В дальнейшем эти изменения

служат фоном для развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Артриты височно-нижнечелюстного сустава, развивающиеся у 60 %

больных болезнью Бехтерева, вызывают фиброзный или костный анкилоз с

утратой функции сустава.

12.11. Рентгенодиагностика заболеваний

слюнных желез

Крупные слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъ-

язычная) имеют сложное трубчато-альвеолярное строение: они состоят из

паренхимы и протоков I—V порядков (соответственно междолевые, меж-

дольковые, внутридольковые, вставочные, исчерченные).

О к о л о у ш н а я  ж е л е з а . Ее рост и формирование происходят до

2 лет. Размеры железы у взрослого: вертикальный 4—6 см, сагиттальный 3—

S см, поперечный 2—3,8 см. Длина околоушного (стенонова) протока 40—

70 мм, диаметр 3—5 мм. В большинстве случаев проток имеет восходящее

направление (косо сзади кпереди и вверх), иногда — нисходящее, реже

форма его прямая коленчатая, дугообразная или раздвоенная. Форма желе-

зы неправильно-пирамидальная, трапециевидная, иногда полулунная, тре-

угольная или овальная.

С целью исследования околоушной железы выполняют рентгенограм-

мы в лобно-носовой и боковой проекциях. В лобно-носовой проекции

ветви железы проецируются кнаружи от нижней челюсти, а в боковой они

накладываются на ветвь нижней челюсти и занижнечелюстную ямку. Выхо-

дя из железы на уровне переднего края ветви, проток открывается в пред-

дверие полости рта соответственно коронке второго верхнего моляра. На

лобно-носовых рентгенограммах происходит проекционное укорочение

протока. Наиболее оптимальные условия для изучения протока создаются

на ортопантомограммах.

П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я  с л ю н н а я  ж е л е з а имеетуплощен-

но-округлую, яйцевидную или эллипсовидную форму, длина ее 3—4,5 см,

ширина 1,5—2,5 см, толщина 1,2—2 см. Основной поднижнечелюстной (вар-

тонов) выводной проток имеет длину 40—60 мм, ширину 2—3 мм, в устье до

1 мм; как правило, он прямой, реже дугообразный, открывается по обе сто-

роны от уздечки языка.

Размеры  п о д ъ я з ы ч н о й  с л ю н н о й  ж е л е з ы 3,5x1,5 см. Подъ-

язычный (бартолинов) выводной проток имеет длину 20 мм, ширину 3—

4 мм, открывается по обе стороны уздечки языка.

В связи с анатомическими особенностями (узкий проток открывается в

нескольких местах подъязычной складки или в поднижнечелюстной про-

ток) произвести сиалографию подъязычной железы не удается.
612

Инволютивные изменения крупных слюнных желез проявляются

уменьшением размеров желез, происходит удлинение и сужение про-

света протоков, они приобретают сегментарный, четкообразный вид

В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие заболе-

вания слюнных желез: 1) воспалительные; 2) реактивно-дистрофические

сиалозы; 3) травматические; 4) опухолевые и опухолеподобные.

Воспалительное заболевание протока слюнной железы получило назва-

ние «сиалодохит», паренхимы железы — «сиаладенит». Инфицирование па-

ренхимы слюнных желез происходит через протоки из полости рта или ге-

матогенно.

Острое воспаление слюнной железы является относительным противо-

показанием к проведению сиалографии, так как возможно ретроградное

инфицирование при введении контрастного вещества. Диагноз устанавли-

вают на основании клинической картины результатов серологического и

цитологического исследований слюны.

Хронические неспецифические воспаления слюнных желез делят на

интерстициальные и паренхиматозные.

В зависимости от выраженности изменений в железе на сиалограммах

выделяют три стадии процесса: начальную, клинически выраженную и

позднюю.

Методики рентгенологических исследований включают бесконтраст-

ную рентгенографию в различных проекциях, сиалографию, пневмосуб-

мандибулографию, компьютерную томографию и их сочетания.

Хронический паренхиматозный сиаладенит поражает преимущественно

околоушные железы. В этих случаях наблюдается лимфогистиоцитарная

инфильтрация стромы, местами отмечается запустевание протоков в соче-

тании с их кистозным расширением (рис. 111.377, III.378).

В начальной стадии на сиалограмме выявляются округлые скопления

контрастного вещества диаметром 1—2 мм на фоне неизмененных паренхи-

мы и протоков.

В клинически выраженной стадии резко сужены протоки II—IV поряд-

ков, контуры их ровные и четкие; железа увеличена, плотность паренхимы

уменьшена, появляется большое количество полостей диаметром 2—3 мм.

В поздней стадии в паренхиме происходят образование абсцессов и

рубцевание. Видны множественные различной величины и формы (пре-

имущественно округлые и овальные) скопления контрастного вещества в

полостях абсцессов (диаметр их от 1 до 10 мм). Протоки IV и V порядков на

сиалограмме сужены, на отдельных участках отсутствуют. Масляное кон-

трастное вещество задерживается в полостях до 5—7 мес.

При хроническом интерстициальном сиаладените отмечаются разраста-

ние стромы, гиалинизация с замещением и сдавлением паренхимы и про-

токов фиброзной тканью. Преимущественно поражаются околоушные же-

лезы, реже — поднижнечелюстные.

В начальной стадии процесса выявляются сужение протоков HI-V

порядков и некоторая неравномерность изображения паренхимы железы

(рис. III.379; см. рис. III.377).

В клинически выраженной стадии протоки II—IV порядков значитель-

но сужены, плотность паренхимы уменьшена, железа увеличена, контуры
протоков ровные, четкие (см. рис. III.377).

613

Рис. Ш.377. Схематическое изображение изменений в слюнной железе при хро-

ническом паренхиматозном паротите (а), хроническом интерстициальном пароти-

те (б) и хроническом сиалодохите (в) в начальной (I), клинически выраженной

(II) и поздней (III) стадиях заболевания |по Ромачевой И.Ф. и др., 1987].

Рис. 111.378. Ортопантомограмма. Хронический правосторонний паренхиматоз-

ный паротит (поздняя стадия).

В поздней стадии все протоки, включая основной, сужены, контуры их

неровные, на отдельных участках не контрастируются.

Диагноз специфических хронических сиаладенитов (при туберкулезе,

актиномикозе, сифилисе) устанавливают с учетом серологических и гисто-
логических исследований (обнаружение друз при актиномикозе, микобак-

614

Рис. Ш.379. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Хрони-

ческий интерстициальный сиаладенит.

Рис. III.380. Сиалограмма левой поднижнечелюстной слюнной железы. Сиалодохит.

терий при туберкулезе). У больных туберкулезом выявление на рентгено-

грамме обызвествлений в железе имеет важное диагностическое значение.

На сиалограмме обнаруживают множественные полости, заполненные кон-

трастным веществом.

Хронический сиалодохит. Преимущественно поражаются протоки око-

лоушных желез (см. рис. 111.377; рис. 111.380).

В начальной стадии на сиалограмме главный выводной проток нерав-

номерно расширен или не изменен, расширены протоки 1—II, иногда II—

IV порядков. Расширенные участки протоков чередуются с неизмененными

(вид четок).

В клинически выраженной стадии просвет протоков значительно рас-

ширен, контуры их неровные, но четкие. Участки расширения чередуются

с местами сужения.

615

Рнс. П1.381. Схема изменений поднижнечелюстной слюнной железы на разных

стадиях слюнно-каменной болезни [по Ромачевой И.Ф. и др., 1987).

а — в стадии ретенции слюны все протоки за конкрементом расширены; б — карти-

на хронического сиалодохита, развивающегося в результате повторных воспалитель-

ных процессов в протоках; в — рубцовые изменения вследствие повторных обостре-

ний воспалительного процесса.

В поздней стадии на сиалограм-

ме участки расширения и сужения

протоков чередуются; иногда ход

протоков прерывается.

Слюнно-каменная болезнь (сиа-

лолитиаз) — хроническое воспале-

ние слюнной железы, при котором в

протоках образуются конкременты

(слюнные камни). Наиболее часто

поражается поднижнечелюстная

(рис. III.381, 111.382), реже — около-

ушная и крайне редко — подъязыч-

ная железа. На долю слюнно-камен-

ной болезни приходится около 50 %

всех случаев заболеваний слюнных

желез.

Один или несколько камней

располагаются преимущественно в

местах изгиба основного протока,

масса их колеблется от нескольких

долей грамма до нескольких десят-

ков граммов. Они локализуются в

железе или вне ее. Окончательный

диагноз устанавливают после прове-

дения рентгенологического или

ультразвукового исследования.

Рмс. III.382. Рентгенограмма дна полос-

ти рта вприкус. Камень в протоке правой

поднижнечелюстной слюнной железы.

Камни могут располагаться в главном выводном протоке или в прото-

ках I—III порядков (их принято называть «камни железы»). Камни в

большинстве случаев обызвествлены и на рентгенограмме определяются в

виде четко очерченных плотных теней округлой или неправильно-оваль-
616

ной формы. Интенсивность тени вариабельна, определяется химическим

составом и величиной камней. Для диагностики камней вартонова про-

тока поднижнечелюстной слюнной железы применяют внутриротовую

рентгенографию дна полости рта вприкус, а при подозрении на «камни

железы» - рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции При

рентгенографии околоушной слюнной железы производят рентгенограм-

мы нижней челюсти в боковой проекции и снимки в лобно-носовой про-

екции.

С целью выявления необызвествленных (рентгенонегативных) кам-

ней и оценки изменений в слюнной железе особое значение имеет сиало-

графия с применением водорастворимых препаратов. На сиалограммах

камни имеют вид дефекта наполнения. Иногда они обволакиваются,

пропитываются контрастным веществом и становятся видимыми на

снимке.

В начальной стадии на сиалограмме определяется расширение всех

протоков, расположенных за конкрементом (стадия ретенции слюны).

В клинически выраженной стадии участки расширения и сужения про-

токов чередуются.

В поздней стадии в результате повторных обострений возникают руб-

цовые изменения, приводящие к образованию дефектов наполнения. Кон-

туры протоков железы неровные.

Рентгенологически выявляют камни размером 2 мм и более, лучше

видны камни, расположенные в железе.

В группу реактивно-дистрофических процессов включены болезнь

Шегрена и болезнь Микулича.

Болезнь и синдром Шегрена. Заболевание проявляется прогрессирую-

щей атрофией паренхимы слюнных желез с развитием фиброзной соедини-

тельной ткани и лимфоидной инфильтрации.

В начальной стадии заболевания изменения на сиалограммах отсутст-

вуют. В дальнейшем появляются экстравазаты вследствие повышения про-

ницаемости стенок протоков. В поздних стадиях возникают полости округ-

лой и овальной формы диаметром до 1 мм, протоки III—V порядков оказы-

ваются незаполненными. По мере прогрессирования заболевания полости

увеличиваются, контуры их становятся нечеткими, протоки не заполняют-

ся, основной проток расширен. В целом сиалографическая картина такая

же, как при хроническом паренхиматозном сиаладените.

Болезнь Микулича. Заболевание сопровождается лимфоидной ин-

фильтрацией или развитием грануляционной ткани на фоне хронического

воспалительного процесса.

На сиалограмме основной проток слюнной железы сужен. Лимфоидная

ткань, сдавливая протоки в воротах долек, делает невозможным заполнение

мельчайших протоков контрастным веществом.

Доброкачественные в злокачественные образования слюнных желез. На

сиалограммах при злокачественных опухолях ввиду их инфильтративного

роста граница между нормальной тканью и опухолью нечеткая, соответст-

венно опухоли виден дефект наполнения. При доброкачественных опухо-

лях определяется дефект наполнения с четкими контурами. Заполнение

протоков в периферических отделах опухоли позволяет предположить

доброкачественный характер процесса. Диагностические возможности рас-

ширяются при комбинации сиалографии с компьютерной томографией.

617