Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 23

Рис. III. 165. Радионуклидная ренограмма. Объяснение в тексте.

ции, определив скорость очишения крови от РФП, можно рассчитать ин-

тенсивность фильтрационной функции почек. Обычно концентрацию ука-

занных РФП в крови определяют дважды: через 2 и 4 ч после внутривенно-

го введения. Затем по специальной формуле вычисляют скорость клубочко-

вой фильтрации. В норме она составляет 90—130 мл/мин.

В нефрологической клинике придают значение другому показателю

функции почек — фильтрационной фракции. Это — отношение скорости

клубочковой фильтрации к скорости эффективного почечного плазмотока.

Согласно результатам радионуклидного исследования, нормальная величи-

на фильтрационной фракции равна в среднем 20 %. Увеличение этого по-

казателя наблюдается при артериальной гипертензии, а уменьшение — при

гломерулонефрите и обострении хронического пиелонефрита.

Распространенным способом оценки функции почечной паренхимы

является динамическая сцинтиграфия, или ренография. В качестве РФП при

этом используют

 131

I-гиппуран или

 99m

Tc-MAG-3. Исследование проводят

на гамма-камере. Обычно продолжительность исследования составляет

20—25 мин, а при нарушении функции почек — до 30—40 мин. На экране

дисплея выбирают 4 «зоны интереса» (обе почки, аорта и мочевой пузырь)

и по ним строят кривые — ренограммы, отражающие функцию почек.

Рассмотрим ренографические кривые (рис. III. 165). Сначала РФП, вве-

денный внутривенно, приносится с кровью в почки. Это обусловливает бы-

строе появление и значительное увеличение интенсивности излучения над

почками. Это — первая фаза ренографической кривой; она характеризует

перфузию почки. Продолжительность этой фазы равна примерно 30—60 с.

Конечно, этот отрезок кривой отражает наличие радионуклида не только в

сосудистом русле почек, но и в околопочечных тканях и мягких тканях

спины, а также начинающийся транзит РФП в просвет канальцев. Затем

количество РФП в почках постепенно увеличивается. Кривая на этом от-

резке менее крутая — это ее вторая фаза. Содержимое канальцев убывает, и

в течение нескольких минут отмечается примерное равновесие между по-

ступлением и выведением РФП, чему соответствует вершина кривой
362

Рнс. III. 166. Рснографическис кривые при нарушении функции почек.

а — норма; б — замедленное поступление РФП в почку; в — замедленное выведе-

ние РФП из почки; г — замедленное поступление и выведение РФП из почек;

д — повторный подъем кривой при пузырно-мочеточниковом рефлкжсе.

(Тм«с-4—5 мин). С того момента, когда концентрация РФП в почке начи-

нает уменьшаться, т.е. отток РФП преобладает над поступлением, отмеча-

ется третья фаза кривой. Продолжительность периода полувыведения

РФП из почек у разных людей различна, но в среднем он колеблется от 5 до

8 мин.

Для характеристики ренографической кривой обычно применяют три

показателя: время достижения максимума радиоактивности, высоту ее мак-

симального подъема и продолжительность периода полувыведения РФП из

почки. При нарушении функции почек и мочевых путей ренографические

кривые изменяются. Укажем 4 характерных варианта кривых (рис. III. 166).

Первый вариант — замедление поступления РФП в «зону интереса»

почки. Это проявляется уменьшением высоты кривой и удлинением ее пер-

вых двух фаз. Данный тип наблюдается при уменьшении кровотока в почке

(например, при сужении почечной артерии) или снижении секреторной

функции канальцев (например, у больных пиелонефритом).

Второй вариант — замедление выведения РФП почкой. При этом увели-

чиваются крутизна и продолжительность второй фазы кривой. Иногда на

протяжении 20 мин кривая не достигает пика и не наступает последующий

спад. В таких случаях говорят о кривой обструктивного типа. Для того

чтобы отличить истинную обструкцию мочевых путей камнем или другим

механическим препятствием от дилатационной уропатии, внутривенно вво-

дят диуретическое средство, например лазикс. При обструкции мочевых

путей введение диуретика не отражается на форме кривой. В случаях же

функциональной задержки транзита РФП происходит немедленный спад

кривой.

Третий вариант — замедленное поступление и выведение РФП из почек.

Это проявляется уменьшением общей высоты кривой, деформацией и

удлинением второго и третьего сегментов ренограммы, отсутствием четко

выраженного максимума. Данный вариант наблюдается преимущественно

363

при хронически* диффузных заболеваниях почек: гломерулонефрите, пиело-
нефрите, амилоидозе, причем выраженность изменений зависит от тяжести
поражения почек.

Четвертый вариант - повторный подъем ренографическои кривой. Он

наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Иногда этот вариант
выявляют при обычной сцинтиграфии. Если же его нет, а на основании
клинических данных подозревают рефлюкс, то в конце ренографии боль-
ному предлагают помочиться в подкладное судно. Если на кривой возника-

ет новый подъем, то это означает, что содержащая радионуклид моча из
мочевого пузыря возвратилась в мочеточник и далее в почечную лоханку.

Радиометрическое определение объема остаточной мочи. При ряде забо-

леваний, особенно часто при возникновении препятствия оттоку мочи из
мочевого пузыря, в последнем после мочеиспускания остается часть мочи,
которую называют остаточной мочой. Простым способом ее измерения яв-
ляется радионуклидное исследование. Через 1 '/2—2 ч после внутривенного
введения РФП, выводимого почками, измеряют интенсивность излучения
над мочевым пузырем. После того как больной опорожнил мочевой пу-
зырь, определяют объем выделенной мочи и вновь измеряют интенсив-
ность излучения над мочевым пузырем. Затем вычисляют объем остаточной
мочи по формуле:

где ООМ — объем остаточной мочи; Αι — интенсивность излучения до мо-

чеиспускания; V — объем мочи, выделившейся при мочеиспускании; Аг —
интенсивность излучения после мочеиспускания.

Парадокс познания. Чем меньше мы думаем, тем

меньше понимаем; чем больше мы думаем, тем боль-

ше не понимаем.

Закон минимакса. Максимум наших возможностей

всегда меньше минимума наших потребностей.

В.Магизен (Химия и жизнь.- 1988- № 4)

6.2. Основные клинические синдромы

и тактика лучевого исследования

Тактику лучевого исследования, т.е. выбор лучевых методов и последо-

вательности их применения, вырабатывают с учетом анамнеза и клиничес-
ких данных. В известной мере она стандартизована, поскольку в большей
части случаев врач имеет дело с типовыми клиническими синдромами: бо-

лями в области почек, макрогематурией, расстройствами мочеиспускания и

пр Это обстоятельство оправдывает использование типовых схем обследо-
вания больных, и такие схемы приведены ниже. Однако в обязанность
врача входит вдумчивый анализ особенностей течения болезни у конкрет-
ного больного и внесение в общие схемы необходимых коррективов.

364

Почечная колика. Состояние больного тяжелое. У него отмечается при-

ступ схваткообразных болей в области почки, часто иррадиирующих в ниж-

ний отдел брюшной полости и область таза. Болевому синдрому нередко

сопутствуют тошнота или рвота, парез кишечника. Иногда наблюдается

учащенное мочеиспускание. Больному показаны тепловые процедуры, бо-

леутоляющие препараты. Лечащий врач - уролог или хирург определяет

показания к лучевому исследованию и время его проведения.

Почечная колика обусловлена растяжением лоханки вследствие нару-

шения оттока мочи, которое может быть вызвано закупоркой или сдавле-

нием верхних мочевых путей. В подавляющем большинстве случаев причи-

ной закупорки является камень, но она может быть вызвана и сгустком

крови или слизи. Сдавление мочеточника может обусловить опухоль. Так-

тика исследования, применяемая в таких случаях, приведена на схеме.

Обследование больного с почечной коликой нужно начинать с соногра-

фии. Для колики характерно расширение лоханки на стороне болевого

приступа. В лоханке или мочеточнике обычно выявляют камень.

Проще обнаружить камень в лоханке. Конкременты величиной более

0,5 см визуализируются как эхопозитивные образования с четкими

очертаниями (рис. III. 167). Позади камня отмечается акустическая

тень. Камни размером менее 0,5 см не дают такой тени, и их трудно от-

личить от скоплений слизи или гнойных масс. В такой ситуации помо-

гает повторное проведение сонографии. Трудно диагностировать ка-

мень в мочеточнике. Обычно это удается лишь при локализации его в

тазовой части мочеточника в пределах 4—5 см от его устья.

При неясных результатах сонографии выполняют обзорную рентге-

нограмму почек и мочевых путей. Большинство почечных камней состо-

365

Рис. III. 167. Сонограмма почки. Боль-

шой камень (указан стрелкой) в лоханке.

Видна акустическая «дорожка».

Рис. III. 168. Обзорная рентгенограмма. Большой камень (указан стрелкой) в правой

почке, принявший форму лоханки.

ит из неорганических солей — оксалатов или фосфатов, которые ин-

тенсивно поглощают рентгеновское излучение и дают различимую тень

на снимках (рис. III.168). Анализируя рентгенограмму, определяют

число камней, их локализацию, форму, размер, структуру. В 2—3 %

случаев почечные камни состоят в основном из белковых субстанций

— фибрина, амилоида, цистина, ксантина, бактерий. Они плохо погло-

щают излучение и не видны на рентгенограммах.

Величина мочевых камней может быть разной. Крупный камень иногда

повторяет форму чашечек и лоханки и напоминает коралл («к о ρ а л л о-

в ы й»  к а м е н ь ) . Мелкие камни имеют округлую, полигональную, овоид-

ную или неправильную форму. В мочевом пузыре камень постепенно при-

нимает шаровидную форму. Важно не спутать мочевые конкременты с кам-

нями и петрификатами иной природы — с желчными камнями, обызвест-

вленными мелкими кистами, лимфатическими узлами в брюшной полости

и т.д. Нередко возникают сомнения при обнаружении венных камней (фле-

болиты) в тазе. Нужно учитывать, что они имеют правильную шаровидную

форму, небольшие размеры, прозрачный центр и четкое концентрическое

строение, располагаются в основном в нижнебоковых отделах таза.

Следующим этапом обследования больного с почечной коликой явля-

ется урография. С ее помощью подтверждают наличие камня в мочевых

путях и уточняют его местонахождение. Одновременно урография дает

возможность оценить анатомическое состояние почек, тип лоханки,

степень расширения чашечек, лоханки, мочеточника.

366

Рис. III. 169. Типы ренографических кривых.
а — норма; б — обструктивная уропатия (закупорка мочевых путей); в — дилатаци-

ониая уропатия (мочевой тракт расширен, но проходим); г — мочевые пути расши-

рены, проходимость их частично нарушена.

При рентгенонегативных камнях на урограммах выявляют дефект на-

полнения мочевых путей с четкими контурами. Иногда, при резко нару-

шенном оттоке мочи, на урограммах обнаруживают увеличенную почку с

усиленным нефрографическим эффектом без контрастирования чашечно-

лоханочной системы — так называемая  б о л ь ш а я  б е л а я  п о ч к а .

Подобная урограмма показывает, что функция почки сохранена. Если

же функция утрачена, то усиления тени почки при урографии не проис-

ходит.

Важное значение в определении функционального состояния почек и

особенно в оценке их резервных возможностей имеет ренография. На

стороне пораженной почки ренографическая кривая имеет постоянно

восходящий характер — обструктивный тип кривой (см. рис. III. 166).

Чем круче подъем кривой, тем в большей степени сохранена функция

почки. Для того чтобы отличить обструктивную уропатию от функцио-

нальной (дилатационной), при ренографии применяют описанную

выше пробу с введением диуретика (рис. III.169).

При планировании операции — хирургического устранения окклю-

зии — целесообразно произвести почечную ангиографию. Этот метод позво-

ляет изучить архитектонику сосудов, что важно при резекции почки, неф-

3S7

Рис. III.170. Гидронефроз правой почки. Значительное расширение полостной
системы правой почки.
а — ретроградная пиелограмма; 6 — сонограмма.

ротомии. Если почечная артерия сужена более чем на 50 % своего нормаль-

ного диаметра, то утрата функции почки, как правило, необратима.

Лучевые исследования широко применяют для контроля эффективности

различных вмешательств на почках. В последние годы развивается способ

дробления камней в организме — экстракорпоральная ударно-волновая ли-

тотрипсия.

Сонограммы и рентгенограммы помогают оценить результаты вмеша-

тельства и выявить возможные осложнения, в частности внутрипочечные ге-

матомы. При хирургическом удалении камней определенную пользу прино-

сит ультразвуковая локация непосредственно на операционном столе.

Как указывалось выше, закупорка или сдавление верхних мочевых

путей ведет к расширению чашечно-лоханочной системы. Первоначально

происходит увеличение лоханки —  п и е л э к т а з и я , затем к ней присо-

единяется расширение чашечек —  г и д р о к а л и к о з , но возможно также

изолированное расширение одной или нескольких чашечек. Если причина

нарушения оттока мочи не устранена, то отмечается стойкое и увеличиваю-

щееся расширение всей чашечно-лоханочной системы, приводящее в итоге

к атрофии паренхимы почки. Такое состояние называют  г и д р о н е ф р о -

т и ч е с к о й  т р а н с ф о р м а ц и е й , или  г и д р о н е ф р о з о м .

Гидронефротическую трансформацию почки определяют с помощью

лучевых методов — сонографии, урографии, сцинтиграфии. Признаками

гидронефроза являются увеличение почки, расширение чашечно-лоханоч-

ного комплекса вплоть до превращения его в большую полость с ровной

или волнистой внутренней поверхностью, атрофия почечной паренхимы,

резкое снижение или утрата функции почки (рис. III. 170).

368

Рис. III.171. Сонограмма почки. Гематома, образовавшаяся в результате травмы

почки.

Причиной гидронефроза обычно является камень, закупоривающий

мочеточник. Если камень не обнаружен, то назначают ангиофафию, чтобы

исключить другие причины, прежде всего добавочную почечную артерию,

сдавливающую мочеточник.

Травма почки и мочевого пузыря. Макрогематурия. Повреждения почки

нередко сочетаются с травмой соседних органов и костей, поэтому обследо-

вание пострадавшего целесообразно начинать с обзорной рентгеноскопии и

рентгенографии, при которых выясняют состояние легких, диафрагмы, по-

звоночника, ребер, органов брюшной полости. К изолированным поврежде-

ниям почки относят ее ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, на-

рушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с

образованием забрюшинной гематомы, размозжение или отрыв почки.

На обзорной рентгенограмме субкапсулярная гематома почки проявляется

увеличением тени органа. Сонограмма позволяет обнаружить гематому и су-

дить о ее расположении и величине (рис. III.171). При относительно неболь-

шой травме почки первичным исследованием, помимо обзорных снимков,

является внутривенная урография. Она прежде всего дает возможность уста-

новить степень нарушения функции поврежденной почки. На урофаммах

можно выявить объемное образование (гематому), наличие мочевых затеков,

свидетельствующих о разрыве чашечно-лоханочной системы.

Однако наиболее информативным методом обследования больных с

травмами почки все же является компьютерная томография. Она дает воз-

можность оценить состояние всех органов брюшной полости и выявить

околопочечную гематому, разрыв капсулы почки, нарушение целости фас-

ций, скопление крови в брюшной полости. Разрыв почки с излитием крови

и мочи в околопочечную клетчатку ведет к исчезновению тени почки на

обзорной рентгенофамме и контура большой поясничной мышцы на сто-

роне поражения. При рентгенофафии отчетливо определяются металли-

ческие инородные тела.

Если на основании результатов сонофафии и томофафии нельзя опре-

делить состояние чашечек и лоханки, то прибегают к урофафии. При це-

369

Рис. Ш.172. Аигиограмма (нефрографичсская фаза). Разрыв почки. Дефект кон-
трастирования (указан стрелками) в средней трети левой почки.

лости чашечек и лоханки контуры их ровные. В случае надрыва стенки ло-

ханки или чашечки наблюдаются скопления контрастного вещества вне их,

в толще почечной ткани, а также деформация чашечно-лоханочного ком-

плекса. Кроме того, отмечается слабое и позднее выделение контрастного

вещества. При подозрении на повреждение лоханочно-мочеточникового

соединения особенно ценно сочетание КТ и урографии. Они дают возмож-

ность отличить полный отрыв мочеточника от его надрыва, при котором

удается провести стентирование мочеточника и тем самым ограничиться

консервативной терапией.

При макрогематурии и сомнительных результатах урографии и КТ пока-

зана ангиография, при которой выявляют прямые признаки повреждения

кровеносных сосудов и экстравазации контрастного вещества при их разры-

ве. На кефрограмме может быть уточнена область поражения (рис. Ш.172).

При травме мочевого пузыря ведущую роль играет рентгенологическое ис-

следование. Обзорные снимки таза особенно важны при внебрюшинных раз-

рывах пузыря, поскольку обычно они связаны с переломами костей таза. Од-

нако основное значение имеет искусственное контрастирование мочевого

пузыря — цистография. Контрастное вещество вводят в мочевой пузырь

через катетер в количестве 350—400 мл. При внутрибрюшинном разрыве оио

затекает в боковые каналы брюшной полости и меняет свое положение при

перемене положения тела больного. Для внебрюшинного разрыва характе-

рен переход контрастного вещества в околопузырную клетчатку, где оно со-

здает бесформенные скопления кпереди и по бокам от пузыря. Травма таза и

промежности может сопровождаться разрывом мочеиспускательного канала.

370

Прямым способом быстро и достоверно распознать это повреждение и уста-

новить место разрыва является уретрография. Контрастное вещество, вводи-

мое через наружное отверстие мочеиспускательного канала, доходит до

места разрыва, а затем образует затек в парауретральных тканях.

Воспалительные заболевания.  П и е л о н е ф р и т — неспецифический

воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстици-

альной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы. На рентгенограм-

мах и сонограммах отмечается небольшое увеличение пораженной почки.

На компьютерных томограммах удается определить утолщение почеч-

ной фасции и накопление экссудата в периренальном пространстве. При

динамической сцинтиграфии почти постоянно выявляют уменьшение ско-

рости выведения РФП, т.е. снижение крутизны спада третьего сегмента

кривой ренограммы. Позднее обнаруживают уплощение ренографического

пика, растянутость первого и второго сегментов.

Больным пиелонефритом выполняют урографию. Контрастное вещест-

во выводится пораженной почкой, как правило, слабо и медленно. Перво-

начально можно отметить едва заметную деформацию чашечек. Затем на-

блюдается их расширение (гидрокаликоз). Возникает также дилатация ло-

ханки. Размеры ее более 2—3 см свидетельствуют о пиелэктазии, но в отли-

чие от пиелэктазии и гидрокаликоза при закупорке мочеточника или ло-

ханки камнем очертания чашечек и лоханки становятся неровными. Про-

цесс может перейти в фазу пионефроза. На первый взгляд, его урографи-

ческая картина напоминает таковую при гидронефротической деформации

почки, но и здесь отличительным признаком служит изъеденность конту-

ров образующихся полостей.

П и е л о н е ф р и т  м о ж е т  о с л о ж н и т ь с я  р а з в и т и е м

а б с ц е с с а ,  к а р б у н к у л а ,  п а р а н е ф р и т а . Сонография и AT по-

зволяют выявить непосредственно полость абсцесса или карбункула. Кон-

туры полости вначале неровные, в просвете ее имеются обрывки некроти-

зированных тканей, а вокруг — зона уплотненной ткани. При паранефрите

наблюдается инфильтрат в околопочечном пространстве. Следует отметить,

что верхний задний паранефрит фактически представляет собой поддиа-

фрагмальный абсцесс, поэтому при рентгеноскопии и рентгенографии легких

можно видеть деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на сто-

роне поражения, размытость ее очертаний, появление мелких ателектазов и

очагов инфильтрации в основании легкого и жидкости в полости плевры.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости исчезает контур

большой поясничной мышцы.

Среди нефрологических заболеваний наибольшее значение имеет г л о-

м е р у л о н е ф р и т , реже встречаются другие диффузные поражения почеч-

ной паренхимы: кортикальный некроз, узловой периартериит, системная

красная волчанка и др. Первичным методом исследования при поражениях

такого рода является сонография. При ней удается обнаружить изменение

размеров почек (увеличение или уменьшение), расширение и уплотнение

кортикального слоя. Как правило, поражение бывает двусторонним, относи-

тельно симметричным, при этом не обнаруживают признаков гидронефроза,

столь характерных для пиелонефрита. Другие методы лучевого исследования

при поражениях почек указанной группы имеют ограниченное значение.

Исключение составляет ренография. При этом необходимо обратить вни-

мание на следующее: поскольку при гломерулонефрите в первую очередь

371

поражаются клубочки, иссле-

дование нужно выполнять с

99m

Tc-DTPA, которая выделяет-

ся клубочками, тогда как при

пиелонефрите предпочтение от-

дают гиппурану и

 99m

Tc-MAG-3,

которые выделяются преимуще-

ственно канальцевым эпители-

ем. У больных гломерулонефри-

том кривая ренограммы посте-

пенно уплощается по мере по-

вышения степени выраженнос-

ти поражения почки.

Хронически протекающий

пиелонефрит, гломерулонеф-

рит, длительно текущая артери-

альная гипертензия и атеро-

склероз почечной артерии ведут

к  н е ф р о с к л е р о з у — заме-

щению паренхимы почки со-

единительной тканью. Почка

уменьшается, сморщивается,

поверхность ее становится не-

ровной, резко снижается ее

функция. Уменьшение почки

регистрируется на рентгено-

граммах, урограммах, сонограм-

мах. КТ показывает, что умень-

шение идет главным образом за счет паренхимы. При радионуклидном иссле-

довании отмечается уменьшение почечного плазмотока. На ренограмме

может наблюдаться уплощенная, почти горизонтальная линия. Ангиография

демонстрирует картину обедненного почечного кровотока с редукцией мел-

ких артериальных почечных сосудов (картина «обгорелого дерева»).

Таким образом, тактика лучевого исследования при диффузных пора-

жениях почек сводится к комбинации радионуклидного исследования

функции почек с сонографией или КТ. Урографию и ангиографию вы-

полняют как дополнительные исследования для уточнения состояния

чашечно-лоханочного комплекса и сосудов почек.

К специфическим воспалительным поражениям относится  т у б е р -

к у л е з  п о ч е к . В период свежего обсеменения почки туберкулезными

гранулемами лучевые методы не приносят реальной пользы, может опре-

деляться лишь нарушение функции почки при ренографии. В дальнейшем

возникают фиброзные изменения и полости в паренхиме почки. На соно-

граммах каверна напоминает кисту почки, но ее содержимое неоднородно,

а окружающая ткань уплотнена. При переходе воспаления на чашечно-ло-

ханочную систему возникает неровность контуров чашечек. Позднее про-

исходит рубцовая деформация чашечек и лоханки (рис. III.173). Если при

урографии изменения неотчетливы, то должна быть выполнена ретроград-

372

Рис. Ш.173. Урограмма. Туберкулезное по-

ражение почек. Каверна (указана стрелкой)

в верхнем полюсе левой почки. Деформа-

ция чашечек и лоханок. Сужение прилоха-

ночного отдела мочеточников.

ная пиелография. Контрастное вещество из чашечек проникает в каверны,

расположенные в ткани почки. Поражение мочеточников ведет к неров-

ности их очертаний и укорочению. Если процесс перешел на мочевой пу-

зырь, то его изображение тоже изменяется: наблюдаются его асимметрия,

уменьшение, затекание контрастного вещества назад в мочеточник (пузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс).

Объем и локализация туберкулезного поражения в почке наилучшим

образом могут быть определены при КТ. При планировании оперативного

вмешательства большую пользу приносит артериография. В артериальной

фазе обнаруживают деформацию мелких артерий, их обрывы, неровность

контуров. На нефрограмме явно вырисовываются участки, которые не

функционируют. Для получения представления о характере васкуляриза-

ции почки в настоящее время вместо ангиографии все шире применяют

энергетическое допплеровское картирование, впрочем сходные данные врач

получает при проведении КТ с усилением.

Нефрогениая артериальная гипертензия. Ярким и легко обнаруживае-

мым проявлением этого синдрома служит высокое артериальное давление.

Оно отличается стойкостью и не поддается лечебным воздействиям, пока

не устранена причина гипертензии. А причин может быть две. Первая за-

ключается в нарушении притока артериальной крови к органу. Оно может

быть вызвано сужением почечной артерии вследствие фибромускулярной

дисплазии, атеросклероза, тромбоза, перегиба при нефроптозе, аневризме.

Эту форму нефрогенной гипертензии называют  в а з о р е н а л ь н о й , или

р е н о в а с к у л я р н о й . Вторая причина — нарушение внутрипочечного

кровотока при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. Такую

форму болезни называют  п а р е н х и м а т о з н о й .

Основанием для проведения лучевого исследования являются высокая

артериальная гипертензия, резистентная к медикаментозному воздействию

(диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.), молодой возраст, положи-

тельные фармакологические тесты с каптоприлом. Тактика лучевого иссле-

дования в общем виде представлена в приводимой ниже схеме.

Дуплексная сонография позволяет установить положение и величину

почек, изучить пульсацию их артерий и вен, обнаружить очаги поражения

(кисты, опухоли, рубцы и т.д.). Ренография обеспечивает исследование кро-

вотока в почках и сравнительную оценку функции клубочков и канальцев

правой и левой почек. Следует помнить также о возможности ренинсекре-

тирующей опухоли (феохромоцитома). Ее обнаруживают с помощью соно-

графии, АГГили МРТ.

Артериография почек наиболее ярко отражает поражения почечной ар-

терии — ее сужение, перегиб, аневризму (рис. III. 174). Артериография обя-

зательна при планировании хирургического, в том числе радиологического

интервенционного, вмешательства. Ее выполняют преимущественно с при-

менением ДСА. Благодаря венозному доступу это исследование может быть

проведено даже в амбулаторных условиях. После лечебных вмешательств на

почечной артерии (транслюминальная ангиопластика) используют именно

ДСА.

В последние годы быстро развивается и с успехом используется при об-

следовании больных с вазоренальной гипертензией ультразвуковое иссле-

дование почечного кровотока методом энергетического допплеровского кар-

тирования, которое позволяет в некоторых случаях избежать такого инва-

373

зивного исследования, каким является рентгеновская ангиография. МР-ан-

гиография, выполненная в нескольких проекциях, особенно с применением

парамагнетиков и трехмерного реконструирования изображения, позволяет

точно определить сужение почечной артерии на протяжении первых 3 см от

ее устья и оценить степень окклюзии сосуда. Однако о состоянии более

дистальных участков артерий судить по результатам Μ РА трудно.

Опухоли и кисты почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Объ-

емное образование в почке, мочевом пузыре или предстательной железе —

это один из наиболее часто выявляемых синдромов поражения этих орга-

нов. Кисты и опухоли в течение длительного времени могут развиваться

скрыто, не вызывая выраженных клинических симптомов. Лабораторные

исследования крови и мочи имеют весьма относительное значение ввиду их

неспецифичности и неоднородности результатов. Не удивительно, что ре-

шающую роль в выявлении и установлении характера объемного процесса

отводят лучевым методам.

Основными методами лучевой диагностики, применяемыми у боль-

ных, у которых заподозрено объемное образование, являются соногра-

фия и КТ. Первое из них более простое, дешевое и доступное, второе —

более точное. Дополнительные данные могут быть получены с помо-

щью МРТ, допплеровского картирования и сцинтиграфии. При планиро-

вании оперативных вмешательств на почке может оказаться полезной

ангиография. Ее применяют также как первый этап внутрисосудистого

исследования при эмболизации почечной артерии перед нефрэктомией.

374

Рис, III. 174. Аортограмма. Вазоренальная гипертензия. Резкое сужение началь-

ной части левой почечной артерии (указано стрелкой). Запаздывание нефрогра-

фической фазы слева вследствие нарушения кровоснабжения.

На сонограммах солитарная

киста вырисовывается как окру-

глое эхонегативное образование,

лишенное внутренних эхострук-

тур (рис. III. 175). Это образова-

ние резко очерчено, имеет ров-

ные контуры. Лишь изредка при

кровоизлиянии в полость кисты

в ней можно обнаружить неж-

ные структурные образования.

Большая киста или киста, рас-

положенная вблизи синуса поч-

ки, может вызвать деформацию

чашечек или лоханки. Окололо-

ханочная киста иногда напоми-

нает расширенную лоханку, но в

последней виден разрыв контура
в месте перехода лоханки в мочеточник. Ретенционная киста и эхинококк в

некоторых случаях неразличимы. В пользу паразитарной кисты свидетель-

375

Рис. III. 175. Сонограмма почки (энергети-

ческий допплер). Солитарная киста почки,

раздвигающая сосуды.

Рис. Ш.177. Ультразвуковая ангиограмма (энергетический допплер). Рак почки.

Деформация и сдавление окружающих сосудов.

I см, то при КТ удается зафиксировать полости 0,3—0,4 см в поперечнике.

Киста выделяется как однородное и сравнительно невысокой плотности

округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить

локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. Парапель-

викальная киста находится в области ворот почки и обычно растет кнару-

жи. У паразитарных кист видна капсула. КТ, как и ультразвуковое исследо-

вание, используют для пункции кист и опухолей почек.

На урограммах обнаруживают в основном косвенные симптомы кисты:

оттеснение, сдавление, деформацию чашечек и лоханки, иногда ампутацию

чашечки. Киста может вызвать полукруглое вдавление на стенке лоханки,

привести к удлинению чашечек, которые как бы огибают новообразование.

В нефрографической фазе на линейных томограммах можно получить ото-

бражение кисты в виде округлого дефекта контрастирования паренхимы.

Возможности радионуклидного исследования в диагностике кистозной бо-

лезни ограничены. На сцинтиграммах почек визуализируются лишь доста-

точно крупные кисты, размером более 2—3 см.

Тактика обследования больных с  о п у х о л я м и  п о ч е к поначалу не

отличается от таковой при кистах. На первом этапе целесообразно выпол-

нить сонографию. Ее разрешающая способность довольно высока: выявляют

опухолевый узел размером 2 см. Он выделяется на общем фоне как округлое

или овальное образование неправильной формы, не вполне однородное по

эхогенной плотности (рис. 111.177). Очертания узла в зависимости от типа его

роста могут быть довольно четкими или же неровными и размытыми. Крово-

излияния и некрозы обусловливают внутри опухоли гипо- и анэхогенные

участки. Это особенно характерно для  о п у х о л и  В и л ь м с а (опухоль эмб-

риональной природы у детей), которой свойственно кистозное превращение.

Дальнейший ход обследования зависит от результатов сонографии.

Если при ней данных, подтверждающих наличие опухоли, не получено, то

377