Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии - часть 22

(при фиброзной форме пан-

креатита). Хорошо диагности-

руются даже мелкие отложе-

ния извести и конкременты, а

также псевдокисты. На ком-

пьютерных томограммах очер-

тания поджелудочной железы

неровные и не всегда четкие,

плотность ткани неоднородна.

Абсцессы и псевдокисты обу-

словливают участки понижен-

ной плотности (5—22 HU). До-

полнительные данные могут

быть получены посредством

ЭРХПГ (рис. III. 150). На пан-

креатограммах обнаруживают

деформацию протоков, их рас-

ширения, сужения, незаполне-

ние, проникновение контраст-

ного вещества в псевдокисты.

Обследование пациентов с

подозрением на опухоль под-

желудочной железы начинают с

сонографии. Опухоль вызывает

увеличение какой-либо части

железы, чаще всего ее головки.

Контуры этого отдела стано-

вятся неровными. Сам опухо-

левый узел виден как однород-

ное образование с неровными контурами. Если раковая опухоль сдавливает

или прорастает общий желчный и панкреатический протоки, то они местами

расширяются. Одновременно выявляют застойное увеличение желчного пу-

зыря, а также сдавление селезеночной или воротной вены. Могут быть обна-

ружены метастазы в лимфатических узлах брюшной полости и печени.

На компьютерных томограммах определяется много сходных призна-

ков: увеличение пораженного отдела или всей поджелудочной железы, не-

ровность ее контуров, расширение желчных протоков, негомогенность

структуры железы в области опухоли (рис. 111.151, III.152). Можно устано-

вить прорастание опухоли в сосуды и соседние ткани, метастазы в лимфа-

тических узлах, печени, почках и т.д. В сомнительных случаях прибегают к

введению контрастного вещества. На усиленных компьютерных томограммах

опухолевые узлы отображаются более четко, так как повышение плотности

их тени заметно отстает от усиления тени нормальной ткани поджелудоч-

ной железы. Плотность кистозных образований на усиленных компьютер-

ных томограммах вообще не меняется.

Ряд важных симптомов обнаруживают при ЭРХПГ. К ним относятся

сужение или ампутация протоков (иногда с расширением престенотическо-

го отдела), разрушение боковых ветвей протока, смещение его опухолью,

деформация терминальной части общего желчного и панкреатического

протоков (рис. III.153).

346

Рис. III. 150. Эндоскопическая ретроградная

панкреатограмма. Хронический панкреатит.

Значительное расширение протока поджелу-

дочной железы и его ветвей.

I — тень дуоденоскопа; 2 — проток поджелу-

дочной железы.

Рис. III.151. Компьютерная томограмма и схема к ней. Pax поджелудочной железы.

I — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — правая почка; 4 — опухоль поджелудочной

железы; 5 — желудок; 6 — брюшная аорта; 7 — селезенка.

Рис. Ш.152. Компьютерная томограмма. Опухоль (указана стрелкой) тела и хвос-

та поджелудочной железы.

347

Рис. III. 153. Эндоскопическая ретроградная панкреатограмма. Рак поджелудоч-

ной железы. Опухоль аызвала значительное сужение (указано стрелкой) протока

поджелудочной железы в ее головке.

Исследование функции поджелудочной железы осуществляют с помо-

щью не только лабораторной диагностики, но и радиоиммунологического

анализа. Как известно, поджелудочная железа выполняет две основные фи-

зиологические функции. Во-первых, как экзокринная (внешнесекретор-

ная) железа она выделяет в двенадцатиперстную кишку сок, содержащий

ферменты, гидролизуюшие основные группы пищевых полимеров. Во-вто-

рых, как эндокринная (внутрисекреторная) железа она секретирует в кровь

полипептидные гормоны, регулирующие ассимиляцию пищи и некоторые

метаболические процессы в организме. Как внешнесекреторную, так и

внутрисекреторную функции железы изучают с помощью радиоиммунных

тестов. О выделении железой липазы судят на основе радиометрии всего

тела человека после приема внутрь радиоактивного триолеат-глицерина.

Содержание трипсина определяют радиоиммунным методом.

Инсулин участвует в расщеплении сахара и является основным регуля-

тором уровня глюкозы в крови. Он вырабатывается β-клетками поджелу-

дочной железы в виде проинсулина. Последний состоит из двух частей:

биологически активной формы — собственно инсулина и неактивной

формы — С-пептида. Освобождение этих молекул происходит в крови. Ин-

сулин достигает печени и там участвует в обмене веществ. При этом около

60 % его инактивируется, а остаток возвращается в кровоток. С-пептид

проходит печень неизмененным, и его концентрация в крови сохраняется.

Таким образом, хотя инсулин и С-пептид экскретируются поджелудочной

железой в равных количествах, последнего в крови больше, чем инсулина.

Исследование гормонально-ферментативной активности поджелудоч-

ной железы выполняют посредством нагрузочных проб с глюкозой. С по-
348

мощью стандартного тест-набора анализируют концентрацию гормонов до,

а также через 1 и 2 ч после приема 50 г глюкозы. В норме концентрация ин-

сулина после приема глюкозы начинает увеличиваться, а затем снижается

до нормального уровня. У больных со скрыто проявляющимся диабетом и

нормальным содержанием сахара в крови уровень инсулина в крови повы-

шается медленно, максимальный подъем наступает через 90—120 мин. При

явном диабете подъем инсулина в ответ на сахарную нагрузку еше больше

угнетен, максимум регистрируется через 2—3 ч. Ценность определения

С-пептида велика в тех случаях, когда больные длительно лечились инсули-

ном, так как радиоиммунологическим способом определить инсулин в

крови не удается.

5.4. Селезенка

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет оценить разме-

ры органа, если его удается увидеть, и выявить в нем обызвествления.

Сонография — первичный метод исследования селезенки. С ее помо-

щью определяют размеры и форму органа, характер его контуров, струк-

туру паренхимы. Важным назначением сонографии является диагностика

спленомегалии — одного из частых симптомов заболевания крови. Доста-

точно четко видны опухолевые узлы и метастазы, которые могут быть

либо гипо-, либо гиперэхогенными. Этот метод дает возможность обнару-

жить подкапсульные разрывы селезенки, нередко наблюдающиеся при

травмах живота.

Более детальная информация о состоянии селезенки может быть полу-

чена с помощью КТ. Данный метод характеризуется не только большим ко-

личеством выявляемых деталей строения органа. При введении контраст-

ного вещества он способствует дифференциальной диагностике объемных

поражений. МРТ в отличие от КТ позволяет лучше диагностировать диф-

фузные инфильтративные изменения в селезенке, которые возникают, на-

пример, при лимфомах.

Ангиографию крайне редко используют в диагностике заболеваний селе-

зенки. Для диагностики портальной гипертензии иногда применяют пря-

мое введение контрастного вещества в пульпу селезенки, т.е. выполняют

спленопортографию. При наличии соответствующего оборудования можно

получить изображение селезеночной вены в венозную стадию артериогра-

фии, т.е. осуществить непрямую спленопортографию.

6. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Познание болезни есть уже половина лечения.

М.Я.Мудров

Трудно представить современную урологическую клинику без лучевых

исследований. В сущности именно благодаря им урология стала одной из

самых точных медицинских дисциплин. Этому не приходится удивляться,

так как лучевые методы позволяют врачу детально изучить как морфоло-

гию, так и функцию органов выделения и обнаружить в них патологичес-

кие изменения на ранних стадиях развития.

349

Показания к лучевым исследованиям весьма широки. Их назначают

каждому больному, у которого предполагают повреждение или заболевание

почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. Назначе-

ние осуществляет лечащий врач. ,

Руководитель лучевого отделения или врач — специалист в области лу-

чевой диагностики выбирает методики исследования и последовательность

их применения. Квалифицированные урологи, как правило, хорошо подго-

товлены по лучевой диагностике повреждений и заболеваний почек и моче-

вых путей и могут в контакте с радиологом сами устанавливать порядок и

объем лучевых исследований.

6 . 1 . Методы лучевого исследования

мочевыделительной системы

Изображение почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной

железы может быть получено с помощью всех основных лучевых методов.

Сонография. В связи с безвредностью и высокой информативностью со-

нографии в большинстве случаев с нее начинают обследование больного в

урологической клинике. Для исследования почек, надпочечников и тазовых

органов используют обычные трансабдоминальные датчики. Кроме того, для

исследования предстательной железы и проксимальной уретры следует при-

менять трансректальный датчик, а для исследования задней стенки мочевого

пузыря — трансвагинальный датчик. С целью ультразвуковой визуализации

стенок мочевого пузыря используют специальный трансуретральный датчик.

Для изучения кровотока в почке и интенсивности перфузии применяют

цветное доппперовское картирование и ультразвуковую ангиографию.

Сонографию почек проводят в различных проекциях: сагиттальной,

фронтальной, косой, поперечной. В любой проекции детектор после-

довательно перемещают на 1 — 1,5 см, рассматривая получаемые изо-

бражения и производя необходимые измерения. Нормальная почка на

сонограмме отображается как овальное образование с неоднородной

эхогенностью (рис. III. 154). Вокруг почки располагается относительно

светлая зона невысокой эхогенности, соответствующая жировой клет-

чатке. Сама почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая

вырисовывается как непрерывная светлая полоска шириной 1 — 1,5 мм.

Корковое и мозговое вещества обусловливают темную область шири-

ной около 15 мм. В этой области заметны лишь мелкие эхопозитивные

включения — нежная структура органа. Эхонегативные участки в па-

ренхиме — это почечные пирамиды. Каждая из них имеет диаметр 5—

9 мм. В центральную часть почки проецируется чашечно-лоханочный

комплекс в виде сгруппированных эхопозитивных образований, среди

которых иногда выделяются заполненные жидкостью чашечки как не-

большие округлые затемнения. Лоханка может быть различима при по-

перечном сканировании в виде двух эхопозитивных полосок или

овального образования.

Проксимальная часть почечной артерии при сонографии обычно видна

со стороны передней брюшной стенки. Остальные отделы артерий опреде-
350

Рис. III. 154. Сонограммы нормальной поч-

ки.
а — продольное сканирование со стороны

спины: I — паренхима почки, 2 — чашеч-

,. но-лоханочный комплекс; б — секторное

I сканирование.

ляются не всегда из-за скопления газа в кишечнике. Однако исчерпываю-

щие сведения о почечном кровотоке можно получить лишь при допплеров-

ском картировании, особенно с применением энергетического допплера.

Мочевой пузырь, наполненный жидкостью, со стороны передней

брюшной стенки выделяется на сонограммах как овальное образование с

дугообразными четкими контура-

ми, лишенное каких-либо эхо-

структур. Опорожненный моче-

вой пузырь на сонограммах не-

различим. Предстательная железа

вырисовывается непосредственно

позади мочевого пузыря и в

норме также имеет ровные очер-

тания. Ткань железы представле-

на сплошным чередованием эхо-

негативных участков с мелкими

точечными и линейными струк-

турами (рис. III. 155). Длина же-

лезы 2,5—4 см, переднезадний

размер ее 1,8—2,5 см, попере-

чный — 2,7—4,2 см. Достаточно

четко выделяется капсула желе-

зы. При внутриполостном ульт-

развуковом исследовании через

прямую кишку достигается более

четкое изображение предстатель-

ной железы и семенных пузырь-

Рнс. Ш.155. Сонограмма нормальной

предстательной железы. Над железой —

изображение мочевого пузыря (х).

351

Рис. III. 156. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей и схема к ней.

I — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур большой поясничной мышцы.

ков, причем можно измерить расстояние до железы, ее периметр, размеры,

объем и при необходимости использовать устройство, способствующее точ-

ному наведению иглы для пункции и биопсии.

Обзорная рентгенограмма области живота. Многим урологическим боль-

ным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют об-

зорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо под-

готовить — очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследова-

ния. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключе-

ние составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обсле-

довать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок

выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе

почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения

(рис. Ш.156).

Почки на всем протяжении вьщеляются на обзорном снимке далеко не

всегда, приблизительно у 60—70 % обследуемых. В норме они выглядят

как две бобовидные тени, расположенные на уровне Thxn—Ln слева и

Ь—Lin справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем

правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к средин-

ной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их

352

однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбу-

хание наружного контура (так называемая горбатая почка). Мочеточ-

ники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны. Мо-

чевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или

округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на

снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии —

выявление конкрементов, обызвествлений и газа.

Внутривенная урография. Это одно из основных рентгенологических ис-

следований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы.

Внутривенная урография основана на физиологической способности почек

захватывать из крови йодированные органические соединения, концентри-

ровать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак

после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого

пузыря внутривенно вводят 20—60 мл одного из уротропных контрастных

веществ — ионных или, что более предпочтительно, нейонных. В течение

первой минуты после внутривенной инъекции делают 1—2 снимка, на ко-

торых отображается нефрографическая фаза выведения препарата. Для

улучшения визуализации почечной паренхимы рекомендуется в это время

произвести линейную томографию, т.е. получить нефротомограмму. В от-

сутствие противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной

опухоли брюшной полости) больному выполняют абдоминальную компрес-

сию. Это приводит к задержке мочи и контрастного вещества в почечной

лоханке и мочеточнике. На выполненных через 4—5 мин урограммах полу-

чается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников (рис.

III.157). Затем компрессию снимают и производят несколько отсроченных

снимков — через 10—15 мин, иногда через 1—2 ч. Одновременно выполня-

ют, также по показаниям, томограммы, прицельные рентгенограммы, в том

числе мочевого пузыря. При подозрении на нефроптоз (опущение почки)

получают рентгенограммы как в горизонтальном, так и в вертикальном по-

ложении больного.

При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, на-

пример, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют инфу-

зионную урографию. При этом больному медленно, посредством системы

для капельного вливания жидкостей, внутривенно вводят большое количе-

ство контрастного вещества (до 100 мл) в 5 % растворе глюкозы. По ходу

введения контраста делают снимки. Следует подчеркнуть, что урофафия —

в основном метод морфологического исследования. О функции почек она

позволяет получить лишь самое общее представление и в этом отношении

значительно уступает радионуклидным методикам (см. далее).

Почки на урофаммах выглядят так же, как на обзорном снимке, но

тень их несколько интенсивнее. Величина и особенно форма чашечек

и лоханок весьма разнообразны. Обычно выделяются три большие ча-

шечки: верхняя, средняя и нижняя. От вершины каждой из них отхо-

дят малые чашечки. В каждую малую чашечку вдаются один или не-

сколько почечных сосочков, поэтому ее наружный контур вогнутый.

Большие чашечки сливаются в лоханку. Как указывалось выше, вели-

чина и форма лоханки в норме разные: от ампулярной лоханки со сла-

боразвитыми чашечками до узкой лоханки с удлиненными чашечками

353

Рис. ΠΙ. 157. Урограмма и схема к ней. В правой почке две лоханки, удвоение

проксимального отдела правого мочеточника.

(ветвистый тип лоханки). Однако в любом случае очертания нормаль-

ной лоханки ровные и резкие. Ее контуры плавно переходят в очерта-

ния мочеточника, который образует тупой угол с осью лоханки.

Мочеточник обусловливает тень в виде узкой полосы. В норме в связи

с сокращениями и расслаблениями цистоидов эта полоса местами прерыва-

ется. Брюшная часть мочеточника проецируется почти параллельно позво-

ночнику, тазовая часть накладывается на тень подвздошно-крестцового со-

членения, затем описывает выпуклую кнаружи дугу и переходит в короткий

интрамуральный отдел.

Мочевой пузырь дает тень в форме поперечно расположенного овала,

нижний контур которого лежит на уровне верхнего края лонных костей.

При урографии тень пузыря достигает средней интенсивности, контуры ее

ровные. Контрастное вещество можно ввести в мочевой пузырь через моче-

испускательный канал (эту методику называют цистографией). Тогда тень

пузыря становится очень интенсивной. В случае отсутствия в пузыре пато-

логических образований (камни, опухоли) тень его совершенно однородна.

Показаниями к цистографии является травматическая или послеопераци-

онная мочевая экстравазация, подозрение на дивертикул пузыря и пузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс.

В момент мочеиспускания контрастное вещество поступает из мочево-

го пузыря в уретру. Съемка в процессе мочеиспускания получила название

«микционная цистоерафия». Она позволяет получить изображение моче-

354

испускательного канала (уретрография). Однако более четкое изображение

уретры получают, вводя контрастное вещество ретроградно, через ее на-

ружное отверстие. При этом внутреннее отверстие уретры блокируется вве-

денным в нее катетером с баллоном (ретроградная уретрография). С помо-

щью уретрографии удается диагностировать стриктуры уретры, опухоли,

дивертикулы, травматические повреждения мочеиспускательного канала.

Основными преимуществами внутривенной урографии являются до-

ступность, низкая стоимость, неинвазивность, возможность изучить струк-

туру чашечно-лоханочной системы и выявить обызвествления различного

характера. С ее помощью можно также в известной степени судить об экс-

креторной функции почек. Недостатками урографии являются ограничен-

ные сведения о структуре паренхимы почек и околопочечных пространств,

отсутствие данных о функциональных параметрах мочевыделения, невоз-

можность выполнить процедуру при недостаточности функции почек и, на-

конец, применение при этом исследовании йодистых препаратов и ионизи-

рующего излучения. Урография противопоказана при выраженной недоста-

точности деятельности сердца, печени, почек и непереносимости йодистых

препаратов.

Прямая пиелография. Выделительная урография в большинстве случаев

обеспечивает изучение чашечно-лоханочной системы. Однако у отдельных

больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если не-

обходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится произво-

дить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют

ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пи-

елография), или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку (ан-

теградная пиелография). На полученных рентгенограммах (рис. III.158) хо-

рошо видны все детали строения чашечек и лоханки, можно обнаружить

незначительные изменения их контуров и формы. Ограниченное примене-

ние прямой пиелографии связано с необходимостью катетеризации моче-

вых путей и опасностью их инфицирования. Это исследование противопо-

казано при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях, а

также при макрогематурии.

Ангиография почек. Различают общую и селективную артериографию

почек. В первом случае катетер проводят из бедренной артерии в брюшную

аорту и устанавливают его конец над местом отхождения почечных арте-

рий. Если из-за окклюзионного поражения аорто-подвздошно-бедренного

сегмента катетеризация аорты через бедренную артерию невозможна, при-

бегают к транслюмбальной пункции аорты поясничным проколом. Через

пункционную иглу или катетер с помощью специального инъектора в про-

свет аорты под давлением вводят 40—60 мл водорастворимого контрастного

вещества и производят серию рентгенограмм.

На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отхо-

дящих от нее крупных ветвей, в том числе почечных артерий (ранняя арте-

риальная фаза), затем — тень мелких внутриорганных артерий (поздняя ар-

териальная фаза), далее — общее увеличение интенсивности тени почек

(нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, нако-

нец, изображение чашечек и лоханок, так как контрастное вещество выде-

ляется с мочой.

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне

L, или диска между ним и LΜ. Диаметр стволовой части почечной артерии

355

Рис. Ш.158. Восходямын (ретроградная) пиелограмма и схема к ней. В мочеточ-

ники введены катетеры, контрастировав чашечно-лоханочная система почек.

1 — почечный сосочек; 2 — перешеек малой чашечки; 3 — перешеек большой ча-

шечки; 4 — лоханка.

составляет '/3—

1

/4 поперечника аорты на этом уровне, длина правой арте-

рии — 5—7 см, а левой — 3—6 см. Контуры артерий ровные, тень их одно-

родная и интенсивная. Более детальное изучение почечных сосудов воз-

можно при их селективном контрастировании. Катетер устанавливают не-

посредственно в почечную артерию и через него под давлением вводят кон-

трастное вещество. На артериограммах регистрируют все отмеченные выше

фазы контрастирования почек. При необходимости выполняют прицель-

ные рентгенограммы (рис. III. 159). Почечную артериографию производят

при подозрении на реноваскулярную гипертонию (атеросклероз, артериит

почечной артерии) и планировании операций по поводу аномальной

почки. Артериографию выполняют также в качестве первого этапа при

внутрисосудистых вмешательствах, таких как баллонная дилатация, эмбо-

лизация, установление стента. Как и при других видах ангиографии, при

контрастном исследовании почечных сосудов предпочитают использовать

технику дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). С целью выпол-

нения селективной венографии катетер вводят в почечную вену из нижней

полой вены (рис. III.160).

Компьютерная томография. КТ значительно расширила рамки морфо-

логического исследования почек, мочевого пузыря и предстательной

железы. Исследование почек выполняют без специальной подготовки у

356

Рис. III. 159. Прицельная артериограмма левой почки. В нижнем отделе почки ар-

терии раздвинуты, огибают кисту.

Рис. III. 160. Селективная флебограмма левой почки. Нормальная картина стро-
ения вен и оттока крови в нижнюю полую вену.

357

Рис. Ш.161. Компьютерная томограмма почек. Четко отображаются паренхима и
синусы почек (указаны стрелками).

людей любого возраста. На томограммах нормальная почка имеет

форму неправильного овала с ровными и резкими очертаниями (рис.

III. 161). В переднемедиальном отделе этого овала на уровне L,—L

M

 вы-

рисовывается почечный синус. На этом же уровне видны почечные ар-

терии и вены. Для улучшения визуализации почечной паренхимы и

дифференциальной диагностики объемных образований производят

уыыенную КТ.

В настоящее время КТ является наиболее информативным методом

выявления и дифференциальной диагностики объемных процессов в

почке.

С ее помощью определяют стадию злокачественных опухолей почек.

Метод обладает высокой точностью в диагностике конкрементов (в том

числе рентгенонегативных), обызвествлений паренхимы и патологических

образований, в распознавании околопочечных, периуретеральных и тазо-

вых процессов. КТ эффективна также при распознавании травматических

повреждений почки. Трехмерная реконструкция на спиральном компью-

терном томографе предоставляет урологу и рентгенохирургу демонстратив-

ную картину почечных сосудов (рис. 111.162). Наконец, КТ является основ-

ным методом визуализации надпочечников и диагностики их патологичес-

ких состояний — опухолей, гиперплазии.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод в отличие от КТ по-

зволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях:

сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек напоминает

то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и

мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки, содержащие мочу, выделя-

ются как образования малой плотности. При введении парамагнитного

358

Рис. III. 162. Ангиография, выполненная на спиральном компьютерном томогра-

фе с трехмерной реконструкцией изображения. Стеноз обеих почечных артерий

(указано стрелками).

контрастного средства значительно увеличивается интенсивность изобра-

жения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов. При МРТ

достаточно четко виден мочевой пузырь, в том числе такие его отделы, как

дно и верхняя стенка, плохо различимые на КТ. В предстательной железе

определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается одно-

родностью. Рядом с железой, в позадипузырной клетчатке, можно увидеть

более плотные образования — семенные пузырьки.

Радионуклидное исследование почек. Радионуклидные методы прочно

вошли в практику урологических и нефрологических клиник. Они позво-

ляют обнаружить нарушения функции почек в начальных стадиях, что

трудно осуществить с помощью других методов. Клиницистов привлекают

физиологичность метода радиоиндикации, его относительная простота и

возможность проведения повторных исследований в ходе лечения боль-

ного. Важно и то обстоятельство, что радионуклидные соединения мо-

гут быть применены у больных с повышенной чувствительностью к рент-

геноконтрастным веществам. В зависимости от задач исследования из

группы нефротропных РФП выбирают один из радионуклидных индика-

торов.

99nl

Tc-DTPA избирательно фильтруется клубочками, ""'Tc-MAG-3 и

'-"I-гиппуран также фильтруются клубочками, но выделяются в основном

тубулярными клетками. Таким образом, все эти три РФП могут быть ис-

пользованы для исследования функций почек — клубочковой фильтрации

359

Рис. ΠΙ. 163. Сцинтиграмма нормальных почек.

и тубулярной секреции. Такое исследование получило название «реногра-

фия». Два других препарата —

 99m

Tc-DMSA и

 99m

Тс-глюкогептонат на отно-

сительно продолжительное время аккумулируются в функционирующих ту-

булярных клетках, поэтому могут быть использованы для статической

сиинтиграфии. После внутривенного введения этих препаратов они в тече-

ние нескольких часов удерживаются в канальцевом эпителии почек. Мак-

симум накопления отмечается через 2 ч после инъекции (рис. 111.163)- Сле-

довательно, в это время и нужно проводить сцинтиграфию. Обычно делают

несколько снимков: в прямой проекции спереди и сзади, в боковых и

косых проекциях.

Изменения в почечной паренхиме, связанные с утратой ее функции

или заменой ее ткани патологическими образованиями (опухоль, киста,

абсцесс), ведут к появлению на сцинтиграмме «холодных» очагов. Их лока-

лизация и размеры соответствуют участкам нефункционирующей или от-

сутствующей почечной ткани (рис. III. 164). Статическая сцинтиграфия

может быть использована не только для выявления объемных процессов в

почке, но и для диагностики стеноза почечной артерии. С этой целью вы-

полняют пробу с каптоприлом. Статическую сцинтиграфию выполняют

дважды — до и после внутривенного введения указанного препарата.

В ответ на введение каптоприла исчезает сцинтиграфическое изображение

почки, «прикрытой» стенозом,— так называемая медикаментозная нефрэк-

томия.

Намного шире показания к радионуклидному исследованию почек —

ренографии. Как известно, суммарную функцию почки составляют следующие

частные функции: ренальный кровоток, гломерулярная фильтрация, тубуляр-
360

Рис. III. 164. Сцинтиграмма почек (со спины). Нижняя часть левой почки содер-

жит мало функционирующей паренхимы (поражена опухолью).

мая секреция, тубулярная реабсорбция. Все эти стороны деятельности почки

могут быть изучены с помощью радионуклидных методик.

Важное значение в клинике внутренних болезней имеет определение

почечного плазмотока. Это можно сделать путем изучения клиренса, т.е.

скорости очищения почек от веществ, полностью или практически полнос-

тью удаляемых при протекании крови через почку. Поскольку очищение от

этих веществ происходит не во всей почечной паренхиме, а только в функ-

ционирующей ее части, которая составляет около 90 %, почечный клиренс,

определенный методом очищения, носит название «эффективный почеч-

ный плазмоток». В качестве РФП используют гиппуран, меченный

 Ш

1 или

| Э |

1. После внутривенного введения небольшого количества этого РФП из-

меряют его концентрацию в крови через 20 и 40 мин после инъекции и

сравнивают с уровнем радиоактивности по специальной формуле. У здоро-

вых людей эффективный почечный плазмоток составляет 500—800 мл/мин.

Избирательное снижение эффективного почечного плазмотока наблюдает-

ся при артериальной гипертензии, сердечной и острой сосудистой недоста-

точности.

В изучении функционального состояния почек важное место отводят

определению скорости клубочковой фильтрации. С этой целью используют

вещества, не подвергающиеся канальцевой реабсорбции, канальцевой сек-

реции, разрушению и не образующиеся в канальцах и мочевых путях.

К таким веществам относятся инулин, маннитол и в некоторой степени

креатинин. Определение их концентрации в лабораторных условиях затруд-

нено. Кроме того, для него необходимо собирать мочу, выделившуюся за

определенные периоды времени.

Радионуклидный метод позволил значительно упростить оценку клу-

бочковой фильтрации. Больному внутривенно вводят

 M

'"Tc-DTPA. Посколь-

ку этот препарат выделяется исключительно путем клубочковой фильтра-

361