Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 2

внутриротовой съемки явля

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ется  рентгенография  вприкус  (окклюзионная  рентгенография),с
помощью  которой  можно  получить  изображение  большого  участка
альвеолярного  отростка  —  на  протяжении  4  зубов  и  более.  Этот  вид
рентгенографии

обычно

используется

как

дополнительный,

позволяющий уточнить пространственные особенности патологического
очага  —  ре-тинированного  зуба,  большой  кистозной  полости  и  т.  д.
Съемку  вприкус  производят  при  обследовании  детей  и  подростков,
больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной
слизистой  оболочкой  полости  рта,  у  которых  прикосновение  пленки
вызывает рвотный рефлекс. Рентгенография вприкус применяется и для
получения  изображения  дна  полости  рта  при  подозрении  на
конкременты  поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для
получения  изображения челюстей в аксиальной  проекции  (рис. 1.6,  а  и
б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда,
расположение  костных  осколков,  состояние  наружной  и  внутренней
кортикальных  пластинок  при  кистах  и  новообразованиях,  выявлять
реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съемки.

Рентгеновская  пленка  должна  быть  большего  формата,  чем  при
контактной  рентгенографии.  Компания  Kodak  (США)  выпускает
специальные  пленки  Ultra-speed  DF-50  и  Ektaspeed  Plus  EO  4  IP
размером  5,7

7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения

окклюзионного  снимка  верхней  челюсти  пленку  вводят  как  можно
глубже  в  рот  обследуемого  и  располагают  перпендикулярно  сагитталь-
ной  плоскости  черепа.  Голова  пациента  должна  находиться  в  таком
положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была
горизонтальной.  Луч  направляют  вниз  на  центр  пленки  через  корень
носа  и  под  углом  +80  °.  При  такой  методике  получает  отображение
значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо-
вой  полости.  Если  необходимо  захватить  только  наиболее  передние
отделы  челюсти,  то  луч  центрируют  на  кончик  носа  под  углом  +70°  к
плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-
0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку

максимально смещают в снимаемую сторону, а луч направляют под
углом +65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра
нижнеглазничного края. Сходная

методика съемки применяется для исследования дна верх-
нечелюстного синуса и определения взаимоотношения с ним корней
зубов. Используется угол +65...+80°.

При рентгенографии дна полости рта пленку вводят в рот как

можно  глубже.  Голову  больного  отводят  назад,  а  конус
рентгеновской трубки центрируют на середину пленки под углом -80
°  и  максимально  приближают  к  коже.  Чтобы  получить  снимок
переднего участка тела нижней челюсти, трубку центрируют на зону
симфиза  и  направляют  луч  под  углом  -55°  к  пленке.  Конус
рентгеновской  трубки  располагают  вблизи  кожи  подбородка.  Для
снимка  зоны  нижних  моляров  и  премоляров  пленку  максимально
смещают  в  снимаемую  сторону,  а  конус  рентгеновской  трубки
подводят  к  краю  нижней  челюсти  в  области  5  б  |  под  углом  -50°.
Условия  рентгенографии:  60-65  кВ,  10  мА,  0,5-0,8  с.  Необходимо
учитывать,  что  структура  костной  ткани  на  рентгенограммах
вприкус видна хуже, чем на контактных снимках.

Избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие

ее положительные черты (охват значительной части альвеолярного
отростка по вертикали, полное изображение зуба, хорошая передача
структуры  костной  ткани),  можно,  используя  внутриротовую
рентгенографию  с  большого  расстояния  почти  параллельным
пучком  лучей.  Для  исключения  параллакса  изображения  пленка  в
этих случаях распо-

ГЛАВА 1

Рис. 1.6.

Окклюзионные рентгенограммы: а — схема
получения; б — снимок верхней челюсти
вприкус

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

латается во рту параллельно длинной оси зуба. Такой способ
рентгенографии,

который

называют

по-разному

(съемка

параллельными

лучами,

длиннофокусная

рентгенография),

предложил Е. Hilscher (1960) С тех пор она или ее модификация все
чаще используется во многих странах вместо изометрической
рентгенографии.

Естественно, для снимков по такому способу необходимы

аппараты  с  более  мощной  рентгеновской  трубкой  и  длинным
конусом-локализатором  (36-40  см  минимально).  Расстояние  объект
—  пленка  колеблется  от  1,5  до  3  см,  а  луч  падает  на  пленку
перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект
по  размерам  практически  равны  друг  другу.  Чтобы  расположить
пленку параллельно длинной оси зуба, ранее использовали различные
типы валиков из ваты или пористых материалов. В настоящее время
применяют  пленкодержатели  разных  конструкций  или  кровоостанав-
ливающие  зажимы.  Методика  съемки  параллельным  пучком  лучей
имеет  много  преимуществ  перед  изометрической  рентгенографией  в
отображении  краевых  отделов  альвеолярных  отростков,  которые  не
искажаются.  В  связи  с  этим  она  может  быть  использована  в
пародонтологии.

В отсутствие аппаратуры для панорамной рентгене- или томографии

изучение  всего  прикуса  может  быть  произведено  при  внутриротовои
съемке либо путем комбинации периапикальных и интерпроксимальных
рентгенограмм,  либо  с  использованием  съемки  параллельными
лучами.  Показаниями  к  исследованию  всего  прикуса  у  взрослых
являются  первое  обращение  больного  к  участковому  врачу,
множественный  кариес,  заболевания  пародонта.  Одномо-ментное
рентгенологическое  исследование  всего  прикуса  с  помощью
внутриротовых снимков противопоказано детям и беременным.

За последние 7-10 лет при исследовании зубов и периапикальных

тканей применяются так называемые радиови-зиографы, которые
находят все 'более широкое применение у терапевтов-стоматологов
(рис. 1.7).

Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на

рентгеновской  пленке,  а  на  специальной  электронной  матрице,
обладающей  высокой  чувствительностью  к  рентгеновским  лучам.
Изображение  с  матрицы,  по  оптоволоконной  системе  передается  в
компьютер, обрабатывается в нем

и выводится на экран монитора. В
ходе

обработки

оцифрованного

изображения

может

осуществляться увеличение его
размеров,

усиление

контраста,

изменение,

если

необходимо,

полярности  —  с    негатива  на
позитив, цветовая коррекция. ЭВМ
дает  возможность  более  детального
изучения  тех  или  иных  зон,
измерения

необходимых

параметров,  в  частности  длины
корневых  каналов,  денситометрии.
С  экрана  монитора  изображение
может  быть  перенесено  на  бумагу

— с помощью принтера, входящего в
комплект оборудования. Из всех досто-
инств

цифровой

обработки

рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту
получения информации, возможность исключения фотопроцесса и
снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

Наибольший практический эффект использование радио-

визиографии дает в тех случаях, когда аппаратура размещена в
непосредственной близости к стоматологической установке, что
позволяет

легко

осуществлять

контроль

за

лечебными

мероприятиями, не перемещая больного из кресла.

Вместе с тем, при использовании радиовизиографии следует

учитывать следующие аспекты:
1. Реклама фирм нередко создает у стоматологов иллюзию полной

лучевой безопасности методики, что совершенно не соответствует
действительности.  Как  уже  было  сказано  выше,  доза  на  каждое
исследование  снижается  в  2-3  раза.  Поэтому  при  установке
аппарата  следует  соблюдать  все  те  правила,  которые
предусмотрены  для  обычных  рентгеновских  кабинетов  для
дентальной  рентгенографии  с  оформлением  технического  и
санитарного паспорта.

ГЛАВА 1

Рис 17

Внешний вид радиовизиографа

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

2. Если радиовизиограф устанавливается в зале, в котором работает

несколько стоматологических установок, он должен быть
размещен

специальной

защитной

кабине,

которая

обеспечивает безопасность всех, кто находится в помещении во
время съемки.

3. Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у

рентгеновской  пленки,  но  разрешающая  способность  заметно
отстает  от  таковой  у  дентальных  рентгеновских  пленок,  что
влияет  на  качество  изображения.  Этот  недостаток  частично
компенсируется

компьютерной

обработкой

изображения,

которой  врач-стоматолог  должен  хорошо  владеть  и  постоянно
пользоваться.  Поскольку  объем  визуальной  информации  на
мониторе  больше,  чем  на  отпечатках,  именно  оценка  визуального
изображения является основным этапом диагностики.

4. Диагностическая эффективность радиовизиографии прямо

пропорциональна  правильности  и  точности  методики  съемки,
которая  производится  по  правилу  периапикаль-ной  рентгенографии
либо  по  правилу  съемки  параллельным  пучком  лучей  с  большого
кожно-фокусного  расстояния.  Выбор  методики  определяется
конструкцией рентгеновского аппарата и размерами датчика.

5. Внедрение радиовизиографии не может подменить собой или

исключить

из

практики

традиционные

методики

рентгенологического исследования.

Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики

заболеваний  зубочелюстной  системы,  ЛОР-органов  и  других  отделов
черепа  вошла  панорамная рентгенография.  В различных странах, в том
числе  в  РФ,  из  всех  видов  аппаратов  для  рентгенографии  наиболее
широко используют штатив «Статус-Х». Особенностью таких аппаратов
является  наличие  специальной  рентгеновской  трубки  с  микрофокусом
0,2  мм,  а  также  аппликатор,  который  вводят  в  рот  пациента  во  время
съемки.  Поток  электронов,  идущий  с  катода,  попадает  в  полый  анод  и
фокусируется электромагнитным полем  на  маленьком фокусном пятне,
откуда  исходят  рентгеновские  лучи,  проходящие  через  бериллиевое
окно. 'Фильтрация их осуществляется через фильтр 3,7 мм Al.

Трубка аппарата легко подвижна. В основном рабочем по-

ложении она центрирована на середину стула, на котором сидит пациент,
но  может  применяться  и  при  исследовании  пациента,  находящегося  в
горизонтальном  положении  (рис.  1.8,  о  —  в).  Большая  часть  аппаратов
этого  типа  имеет  фиксированный  ток  0,5-1  мА,  напряжение  55  кВ,  а
выдержка при использовании усиливающих экранов варьирует от 0,06 до
0,2  с.  Аппарат  располагает  набором  кассет  как  для  прямой,  так  и  для
боковой  рентгенографии  челюстей.  Изображение  разных  участков
челюстей увеличивается в 1,5-2,5 раза.

Методика съемки прямых панорамных рентгенограмм следующая.

Больного  усаживают  таким  образом,  чтобы  среднесагиттальная
плоскость  черепа  была  строго  перпендикулярна  полу,  а  окклюзионная
плоскость  располагалась  горизонтально.  Аппликатор  рентгеновской
трубки  вводят  в  рот  на  глубину  б  см  у  взрослых  и  4,5  см  у  детей.  Для
снимков  верхнего  зубного  ряда  его  наклоняют  на  12°  кра-ниально,  а
нижнего  —  на  3-5  °  каудально.  Изменения  угла  наклона  трубки,
отличающиеся от указанных, влияют на размеры и четкость изображения
деталей.  Так,  если  взрослому  пациенту  ввести  аппликатор  на  глубину
меньше  6  см,  то  средний  отдел  альвеолярного  отростка  и  центральные
зубы  будут  выявляться  нечетко,  а  изображение  вторых  и  третьих
моляров будет либо резко искажено, или они вовсе не будут видны.

Во время рентгенографии верхнего зубного ряда кассета располагается

вокруг  верхней  челюстной  дуги;  ее  нижний  край  лежит  на  трубке
рентгеновского  аппарата.  При  съемке  нижнего  зубного  ряда  кассета
располагается  вокруг  нижней  челюсти.  В  обоих  случаях  больной
придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая
ее  к  мягким  тканям  лица.  Если  кассета  прижата  неплотно,  то
изображение костной структуры челюстей получается нечетким.

Начальное положение головы пациента при получении рентгенограмм

в боковой проекции такое же, как и в прямой, но затем ее поворачивают
на  5-10°  в  снимаемую  сторону.  Аппликатор  рентгеновской  трубки
повертывают на  90° в снимаемую сторону, вводят в рот на  глубину 6-7
см  и  помещают  эксцентрично  по  отношению  к  средней  линии  и
параллельно боковым зубам. Его вершина должна нахо-

ГЛАВА 1

Вн9триротовая рентгенография

№ 5246087 по каталогу Кодак

Рис. A. Kodak Ultra-speed DF-58. Размер - 3,1х4,1 см
Пленка,  ставшая  эталоном  внутриротовой  (дентальной)  рентгенографии
для  стоматологов  всего  мира.  Это  рентгеновская  пленка  класса  D,
позволяющая  получить  максимальное  разрешение  при  минимальном
времени экспозиции.

№ 8960007 по каталогу Кодак

Рис. Б. Kodak Ektaspeed Plus EP 21. Размеры - 3,1х4,1 см
Рентгеновская пленка класса Е, по чувствительности в 2 раза превы-
шающая Ultra-speed DF-58.

№ 8767428 по каталогу Кодак

Рис. В. Kodak Ektaspeed EB31P (Bite-wing). Размер - 2,7х5,4 см
Пленки Bite-wing предназначены для получения интерпроксимальных
рентгенограмм.

№ 8763500 по каталогу Кодак

Рис. Г. Kodak Ektaspeed EO 41P (Occlusal). Размер - 5,7х7,6 см

Этот вид пленок предназначен для получения окклюзионных рентге-
нограмм челюстей (съемка вприкус).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 25

диться на уровне последних нижних
моляров противоположной стороны.
Больной прижимает пленку рукой к
боковой поверхности лица;
ее

передний

конец

достигает

рентгеновской  трубки.  На  боковом
панорамном  снимке  одновременно
отображаются  зубы  верхнего  и
нижнего  ряда  каждой  половины
челюсти (рис. 1.9).

Чтобы снять дно полости рта с

помощью панорамного аппарата,
подбородок

больного

приподнимают, а голову отводят
назад на 5-10°.

Трубку  наклоняют вниз  на  5° и аппликатор ее вводят  в полость рта  на
глубину  7  см.  Край  кассеты,  располагающийся  вокруг  подчелюстной
области,  находится  на  уровне  подбородка.  Если  гибкую  кассету
размером  13х18  см  расположить  вокруг  спинки  носа  таким  образом,
чтобы ее верхний край достигал границы  волос, рентгеновскую трубку
наклонить на 15° вверх, а аппликатор ввести на глубину 7 см, то можно
получить рентгенограмму костей средней зоны лица.

На аппарате для панорамной рентгенографии можно снять и скуловые

кости.  Для  этого  используют  пленки  большего  формата—  18х24  см
(производства  компании  Kodak  (США)  Т-МАТ  Е  и  Т-МАТ  G,  см.
вклейку  к  с.  33,  рис.  JS).  Аппликатор  трубки  вводят  в  рот  на
максимальную  глубину  и  располагают  по  средней  линии.  Напряжение
на трубке, если позволяет конструкция аппарата, повышают до 70 кВ, а
если  оно  постоянно,  то  соответственно  увеличивают  экспозицию.  Для
снимков  скуловых  дуг  пленка  должна  быть  такой  ширины,  чтобы
охватить  пространство  лицевого  черепа  от  сосцевидного  отростка  до
спинки носа снимаемой стороны. Остальные показатели такие же, как и
при  рентгенографии  скуловых  костей.  Если  пленку  сместить  еще
дальше  и  окутать  ею  сосцевидный  отросток,  а  трубку  сместить  в
снимаемую сторону, то получится рент-

ГЛАВА 1

Рис. 1.9.

Увеличенная

боковая

панорамная

рентгенограмма челюстей

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

генограмма сосцевидного отростка и височно-нижнечелюст-ного
сустава. Ветвь нижней челюсти с помощью аппарата для панорамной
рентгенографии можно снять и на кассету размером 13х18 см, наклонив
рентгеновскую трубку на 10-12 ° в снимаемую сторону.

Наши наблюдения показали, что прямые панорамные рентгенограммы

имеют  преимущество  перед  внутриротовы-ми  снимками  по  богатству
деталями  изображения  костной  ткани  и  твердых  тканей  зубов.  При
минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор
альвеолярного  отростка  и  зубного  ряда,  облегчают  работу  рентге-
нолаборанта  и  резко  сокращают  время  исследования.  На  этих  снимках
хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели,
межальвеолярные  гребни  и  костная  структура  не  только  альвеолярных
отростков,  но  и  тел  челюстей.  На  панорамных  рентгенограммах  (рис.
1.10,  а  и  б)  выявляются  альвеолярная  бухта  и  нижняя  стенка  вер-
хнечелюстной

пазухи,

нижнечелюстной

канал

основание

нижнечелюстной кости.

На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его

осложнения,  кисты  разных  типов,  новообразования,  повреждения
челюстных  костей и зубов,  воспалительные  и системные поражения.  У
детей  хорошо  определяется  состояние  и  положение  зачатков  зубов.
Значительно  сложнее  оценить  значимость  панорамной  рентгенографии
при  заболеваниях  пародонта.  Широта  обзора  и  хорошая  выяв-ляемость
деталей  состояния  костной  ткани  позволяют  легко  ориентироваться  в
характере  костных  изменений  и  рано  выявлять  их  наличие.  Начальные
костные  изменения  обнаруживаются  во  всех  участках  обеих  челюстей,
за  исключением  зон  моляров,  где  альвеолярные  отростки  часто  плохо
отображаются  или  практически  не  выявляются.  Однако  в  связи  с
особенностями

получения

изображения

при

панорамной

рентгенографии искажаются взаимоотношения межальвеолярных
гребней и эмалево-цементной границы, поэтому степень разрушения
костной ткани объективно определить невозможно.

Сопоставление у большой группы больных прямых и боковых

панорамных снимков заставило нас отдать предпочтение боковым. Они
очерчивают полностью и без деформации весь зубной ряд обеих
половин челюстей,

Рис. 1.10. Увеличенные прямые панорамные рентгенограммы челюстей:

а — верхней; б — нижней

отличаются  более  равномерным  увеличением  изображения  и  меньше
искажают  взаимоотношения  межальвеолярных  перегородок  и  зубов.
Ошибки  укладки  при  снятии  боковых  панорамных  рентгенограмм
наблюдаются  реже.  Зато  более  часто  выявляются  погрешности  при
выборе  экспозиции  и  фотообработке  пленок,  в  частности  суперэкспо-
нирование зоны резцов или недоэкспонирование зоны моляров.

Недостатком всех видов панорамной рентгенографии является

невозможность контролировать положение во рту аппликатора
рентгеновской трубки, так как оно не обусловливается какими-либо
анатомическими ориентирами. Это

ГЛАВА 1

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.11. Стандартная ортопантомограмма больного с пародонтитом

предопределяет

индивидуальные

искажения

взаимоотношений

отдельных анатомических деталей, которые относительно просто
оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны клиницистам. Очень
трудно добиться идентичности снимков. Необходимо постоянно
учитывать индивидуальные особенности строения черепа и зубных рядов
и вносить поправки при укладках.

Около 30 лет в стоматологии широко используют панорамную

зонографию,  или,  как  ее  чаще  называют,  ортопан-томографию.  Эта
методика  не  имеет  себе  равных  по  ряду  показателей  (обзор  большого
отдела  лицевого  черепа  в  идентичных  условиях,  минимальная  лучевая
нагрузка,  малые  затраты  времени  на  исследование)  (рис.  1.11).  Без
преувеличения  можно  сказать,  что  появление  ортопантомографии
явилось  своего  рода  революцией  в  рентгенологии  челюстно-лицевой
области.  Оптимальные  показатели  для  ортопантомографии  дают
специальные  пленки  компании  Kodak  (США)  Т-МАТ  Е, Т-МАТ  G  и  Х-
ОМАТ S размерами 15х30 см и 12,7х30,5 см (см. вклейку к с. 32, рис. А).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение

изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют
вращение либо больного и кассеты, либо рентгеновской трубки и
кассеты. В основном

получили  развитие  аппараты  второго  типа.  Рентгеновская  пленка,
изогнутая вокруг специального кассетодержателя, придающего ей форму
полуцилиндра, заключена в пластиковую кассету, вынесена в сторону от
головы  больного  и  укреплена  консолью  на  одной  стороне  движущейся
оси. По другую сторону той же оси находится рентгеновская трубка. Во
время  снимка  трубка  и  пленка  описывают  эксцентрическую  неполную
окружность  вокруг  головы  обследуемого.  Одновременно  пленка  на
кассетодержателе  концентрически  вращается  вокруг  вертикальной  оси.
Рентгеновские  лучи,  проходя  через  различные  отделы  дистальной
половины черепа, попадают на разные участки пленки. Четко выделяется
слой,  который  во  время  снимка  двигается  с  той  же  скоростью,  что  и
пленка.  Все  объекты,  имеющие  скорость  движения,  отличающуюся  от
той,  которая  характерна  для  выделяемого  слоя,  «размазываются».  Если
длинная ось объекта, расположенного в пределах выделяемого слоя, па-
раллельна  направлению  движения  трубки,  то  изображение  его  не
размывается,  но  удлиняется.  Объекты,  перпендикулярные  траектории
движения,  «размазываются».  Имеется  определенное  соотношение
скорости  вращения  пленки  и  скорости  движения  центра  вращения:  чем
оно больше, тем дальше от центра выделяется четкий слой. Толщина по-
следнего  зависит  от  длины  радиуса,  соединяющего  центр  слоя  и  центр
рентгеновского  пучка,  т.  е.  длины  пути  трубки.  Чем  длиннее  радиус  и
короче  амплитуда  движения,  тем  толще  выделяемый  слой.  На  толщину
его влияет также ширина пучка лучей, т. е. размер щели, через которую
он проходит.

У ряда аппаратов, имеющих концентрические и эксцентрические оси

вращения  трубки,  амплитуда  движения  трубки  неодинакова.  Вокруг
концентрической  оси  трубка  поворачивается  на  102  °,  а  вокруг
эксцентрической  на  65  °.  В  связи  с  этим  толщина  выделяемого  слоя  в
центральных отделах черепа составляет 4,6-5 мм, а в боковых — 16 мм.
Именно этим объясняется нечеткость изображения центральных отделов
зубных  рядов,  возникающая  при  малейшем  нарушении  точности
установки.

На протяжении короткого времени специалистами разных стран

создано несколько вариантов способа получения панорамного
изображения и около 50 типов специальных

ГЛАВА 1

содержание .. 1 2 3 ..