Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.)

кожи век, переносицы, конъюнктивы, желез конъюнктивы и слезного аппарата.

Реже рак распространяется в глазницу из околоносовых полостей (верхнече

люстной, лобной) и метастазирует из других органов.

Экзофтальм может быть первым и единственным симптомом врастания в глаз

ницу опухоли из околоносовой пазухи и мягких тканей. Веки утрачивают свою
подвижность. Под ними появляется плотный инфильтрат, уходящий в глубину
глазницы. В дальнейшем, независимо от исходного места развития, опухоль
прорастает в глазное яблоко. Распространяясь по стенкам глазницы, она
разрушает их, может проникнуть в полость носа и черепа. Репозиция глазного
яблока становится резко затрудненной и даже невозможной. В запущенных слу
чаях при обширной деструкции стенок глазницы может отсутствовать основной
симптом опухоли глазницы (экзофтальм) и даже появляется энофтальм.

При инфильтрирующем раке кожи век и конъюнктивы в начале прорастания

опухоли в глазницу на рентгенограммах глазницы могут отсутствовать замет
ные патологические изменения, кроме снижения ее прозрачности. В дальней
шем в зависимости от давности процесса и тяжести заболевания наблюдаются
изъеденность (краевая узурация) и разрушение костей, затенение структуры
глазницы и прилежащих околоносовых пазух. При значительном распростра
нении новообразования отмечаются дефекты не только в костях глазницы, но
и в лобной чешуе (рис. 299). Поэтому рентгенологическому обследованию под
лежит не только глазница, но и череп в целом. Затенение околоносовых пазух
при раке глазницы не всегда свидетельствует о прорастании в них опухоли,
так как могут отмечаться реактивное набухание слизистой оболочки и сопутству
ющий воспалительный процесс.

Метастазы в кости черепа (лобную, височную, скуловую, клиновидную) с

разрушением их нередко наблюдаются при распространенном процессе. Мета
стазы в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы встречаются
редко. Описанные изменения преобладают при плоскоклеточном орогове-
вающем раке кожи.

Таким образом, рентгенологическое исследование при раке глазницы помо

гает установить распространенность новообразования, степень и протяжен
ность разрушения костей глазницы, наличие метастазов в кости' черепа.

Отсутствие рентгенологических признаков еще не является доказательством

отсутствия прорастания опухоли кожи или конъюнктивы в глазницу. Здесь
большое значение приобретают осмотр и пальпация опухоли. Увеличение ее
размеров, уплотнение, уменьшение подвижности, спаянность с подлежащими
тканями свидетельствуют о начале прорастания опухоли в полость глазницы.

Прорастание в глазницу рака слизистой оболочки околоносовой (обычно

верхнечелюстной) пазухи наблюдается редко и характеризуется теми же призна
ками. Однако в данном случае на первое место выходят деструктивные изменения
стенок пораженной пазухи.

Обнаружение этих данных имеет большое диагностическое и прогностическое

значение и во многих случаях может влиять на вид лечения."

Саркома — одна из наиболее часто встречающихся опухолей глазницы.

Описаны случаи двусторонней саркомы. Относительно часто в глазницу ме

тастазирует саркома из других органов. В свою очередь и саркома глазницы
дает метастазы. Поэтому в некоторых случаях трудно определить, какая это
саркома — вторичная или первичная. Каких-либо четких патогномоничных
рентгенологических признаков, характерных для саркомы определенного кле
точного строения, также не выявлено.

При небольшой давности заболевания у детей младшего возраста на рентге

нограммах, как правило, отмечается незначительное увеличение глазницы и ее

сравнительно небольшое и равномерное затенение. На основании такой рент

геновской картины без дополнительных клинических данных можно предпола
гать доброкачественный характер опухоли. Однако быстрое ухудшение общего

339

состояния, нарастание экзофталь
ма, резко ограниченные подвиж
ность и репозиции глазного ябло
ка в сочетании с небольшими рент
генологическими признаками поз

воляют заподозрить саркому.

У взрослых саркома глазницы

протекает медленнее. Опухоль вы
зывает значительно большие изме

нения в костях (рис. 300).

Отмечаются увеличение и де

формация глазницы, затенение

структуры глазницы и околоносо

вых пазух, узурация и дефекты ее
краев и стенок. Возможны нерав

номерное уплотнение краев, рас

ширение и деформация верхнеглаз-
пичной щели и зрительного кана
ла, появление признаков внутри
черепной гипертензии.

Опухоли слезной железы состав

ляют 15—20 % новообразований
глазницы (Godtfredsen, 1948).

Разнообразие" названий опухо

лей слезной железы (аденокарци-
нома, смешанная эндотелиома, аде
нома, миксома, хондрома и т. д.)

обусловлено полиморфизмом их
гистологической структуры.

Мы выделили три стадии тече

ния опухолей слезной железы:

I (начальная) стадия наблюда

ется как при доброкачественных,
так и злокачественных опухолях
слезной железы. Клинически не

определяется прорастания опухо
ли в кость. На рентгенограмме
отмечается истончение и отдавли-

вание верхненаружного угла глаз
ницы кверху и кнаружи (рис.

301, а);

II (развитая) стадия бывает только при злокачественно протекающей смешан

ной опухоли и аденокарциноме. Помимо смещения верхненаружного угла глаз
ницы появляются мелкоочаговая деструкция и неровность края кости, свиде
тельствующие о прорастании опухоли в глазницу (рис. 301, б). Затенение около-
посовых пазух в этой стадии не связано с прорастанием в них опухоли;

III (далеко зашедшая) стадия характеризуется обширным разрушением

кости, встречающимся и при других злокачественных новообразованиях глаз
ницы (рис. 301, в).

Первичная меланобластома глазницы встречается редко. Чаще наблюдается

вторичная меланобластома, проросшая в глазницу из глазного яблока. Рентге
нологически при меланомах наблюдаются увеличение, деформация глазницы,
затенение ее структуры и прилежащих околоносовых пазух, истончение и
даже дефекты стенок глазницы, расширение верхнеглазничной щели. Затенение
околоносовых пазух не всегда означает врастание в них опухоли, так как может

340

Рис. 301. Обзорные рентгенограммы глазниц в

передней проекции.

Аденокарцинома слезной железы справа: а — 1

стадия; б — II; в — III. Зоны деструкции обозна

чены стрелками

Рис. 302. Рентгенограмма эну-

клеированного глаза с

ретинобластомой и уча

стками обызвествления

Рис. 303. Обзорная рентгенограмма глазниц в пе

редней проекции.

Мукоцеле левой лобной и решетчатой пазух (обоз

начено стрелками)

быть вызвано сопутствующим синуитом. В далекозашедших случаях могут

быть метастазы в легкие и печень.

Ретинобластома относится к внутриглазным опухолям, наблюдается преиму

щественно в раннем детском возрасте. При рентгенологическом исследовании
можно определить степень прорастания опухоли из глаза в глазницу и объем

изменений в костных стенках, а позже и в других костях.

Рентгенодиагностика ретинобластомы основана на том, что в участках рас

пада опухоли откладываются соли кальция. Поскольку зернистые тени каль-
цинатов очень мелкие, нежные, их не всегда можно получить на обзорных рент
генограммах в передней полуаксиальной проекции. Чаще их выявляют в более
поздние стадии заболевания.

На рентгенограммах знуклеированных глаз кальцинаты выявляют постоян

но (независимо от стадии заболевания) в виде четких зернистых теней разме
рами 0,5—3 мм (рис. 302). Трудность диагностики ретинобластом заставляет
искать дополнительные методы исследования. Мы предложили производить
трансконъюнктивальную диагностику этих опухолей аналогично рентгенохи-

рургическому вмешательству при расположении осколков в пограничной зоне
глаза.

Очаги кальцинации при ретинобластоме не похожи на участки обызвествле

ния в субатрофичных и атрофичных глазах после перенесенного увеита, а также
при врожденном токсоплазмозе.

При ретинобластоме кальцинаты более нежны и зернисты, а после увеита

выглядят массивными, плотными, бесструктурными. Кальцинаты при врожден
ном токсоплазмозе более грубые и плотные, чем при ретинобластоме, и выяв
ляются чрезвычайно редко.

Помимо кальцинатов у больных с прорастанием ретинобластомы в глазницу

(в IV стадии) могут быть выявлены ее увеличение, истончение стенок и затене

ние структуры, а также расширение зрительного канала.

При компьютерной аксиальной томографии без дополнительного контрасти

рования отчетливо определяется тень как первичной опухоли глаза и глазницы,
так и вторично инфильтрирующей, а при ретинобластоме видны и кальци
наты.

Изменения глазниц при некоторых заболеваниях околоносовых пазух, симу

лирующих опухоли глазницы. Остеома и остеохондрома не являются первич

ными опухолями глазницы. Остеома исходит чаще из лобной пазухи, а остео
хондрома — из решетчатой кости. Изредка они могут вторично врастать в

глазницу, вызывая смещение глазного яблока.

341

Рентгенологически можно уточнить характер опухоли, определить ее фор

му, величину, степень проникновения в глазницу и вовлечения в процесс около-
носовых полостей, а также прорастания ее в полость черепа. Это имеет большое
значение для выбора метода и доступа оперативного вмешательства.

Воспалительные кисты околоносовых пазух (муко- и пиоцеле). Около 60 %

воспалительных процессов глазницы связаны с околоносовыми пазухами.
Поэтому необходимо рентгенологически исследовать не только глазницу,
но и околоносовые пазухи.

В лобной пазухе чаще, чем в других полостях, вследствие закупорки вывод

ного отверстия образуется своеобразная кистоподобная опухоль — мукоцеле.
При этом особенно выпячивается дно лобной пазухи, то есть верхнемедиальная
стенка глазницы. Процесс развивается медленно, без воспаления. Появляющие
ся при этом экзофтальм и смещение глазного яблока заставляют больного обра
титься к врачу. Нередко ошибочно ставят диагноз опухоли глазницы.

Рентгенологически отмечают расширение, нерезкое затенение пазухи, выпя

чивание ее дна в полость глазницы. Стенки пазухи и глазницы снановятся остео-
поротичными (рис. 303). В результате атрофии от давления в области верхнеме
диальной стенки глазницы может образоваться дефект костной ткани.

Несколько реже наблюдается мукоцеле решетчатого лабиринта с выпячива

нием медиальной стенки глазницы, которое клинически проявляется экзофталь

мом и смещением глазного яблока кнаружи.

Описаны случаи мукоцеле верхнечелюстной пазухи с соответствующим вы

пячиванием нижней стенки глазницы кверху. Может быть множественное пораже
ние пазух. В офтальмологии обычно наблюдается лобно-решетчатое мукоцеле.

Глава X

ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ

Рентгеноанатомия

Полость рта является начальным отделом пищеварительной системы. В нее

открываются протоки трех пар слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной
и подъязычной (рис. 304).

Околоушная железа лежит на наружной поверхности ветви нижней челюсти

и жевательной мышцы, ее выводной проток идет почти горизонтально (параллель

но скуловой дуге) и открывается в преддверии рта сосочком на слизистой обо
лочке щеки на уровне II большого коренного зуба. Иногда имеется дополнитель
ная околоушная железа.

Поднижнечелюстная железа располагается в поднижнечелюстной треугольни

ке, ее выводной проток направляется вперед и вверх вдоль внутренней поверх

ности подъязычной железы и открывается подъязычным сосочком.

Подъязычная железа лежит непосредственно под слизистой оболочкой дна

полости рта и дает многочисленные малые подъязычные протоки, а иногда обра
зует большой подъязычный проток.

Собственно полость рта ограничена костными стенками сверху, спереди и с

боков.

Верхняя выпуклая стенка образована костным нёбом. Посредством срединно

го нёбного шва соединяются горизонтальные пластинки нёбных костей и нёб
ные отростки верхних челюстей. Поперечный нёбный шов соединяет нёбные
отростки с горизонтальными пластинками нёбных костей. На переднем крае сре

динного нёбного шва находится резцовое отверстие, ведущее в одноименный канал,

который открывается в полость носа. В задненаружном отделе твердого нёба
расположены парные большие и малые нёбные отверстия, через которые проходят
одноименные сосуды и нервы.

Переднюю и боковую стенки полости рта образуют альвеолярные дуги верх

них и нижней челюстей с верхним и нижним рядами зубов, а также тело нижней
челюсти.

Нижняя челюсть формируется из двух половин, срастающихся по средней ли

нии на первом году жизни, и состоит из тела и двух ветвей. В теле различают ниж
ний (основание) и верхний (альвеолярную часть, заканчивающуюся альвеолярной
дугой) края. На внутренней поверхности тела нижней челюсти (вблизи средин
ной линии) располагается одинарная или двойная подбородочная ость — место
прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц, образу
ющих дно полости рта.

Ветви нижней челюсти расположены под углом к телу. Верхний конец ветви

заканчивается двумя отростками — остроконечным венечным и мыщелковым,
имеющим головку и шейку. Между отростками расположена вырезка нижней
челюсти.

По середине внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется отверстие,

ведущее в нижнечелюстной канал. На передней поверхности тела (на уровне I — I I
премоляра) он открывается подбородочным отверстием (диаметром 3—5 мм).
Ширина нижнечелюстного канала у взрослого равна 3—4 мм. Через канал про
ходят одноименные сосуды и нерв.

343

Р и с . 304. Схема слюнных желез и их прото

ков:

1 — околоушная железа; 2 — дополнитель

ная околоушная железа; 3 — околоушной

проток; 4 — сосочек околоушной железы;

5 — поднижнечелюстная железа; в — под-

нижнечелюстной проток; 7 — подъязычный

сосочек; 8 — подъязычная железа; 9 — боль

шой подъязычный проток; 10 — малые подъ

язычные протоки; 11 — нижняя челюсть;

12 — преддверие рта; 13 — верхняя губа;

14 — нижняя губа; 15 — верхняя челюсть

Височно-нижнечелюстные суставы

парные анатомически обособленные,

функционируют, как одно образование.

Головкой сустава служит овальной

формы головка нижней челюсти, распо

ложенная на мыщелковом отростке. Суставной впадиной являются нижнечелюст

ная ямка и суставной бугорок, залегающие на горизонтальной пластинке чешуй

чатой части височной кости. Суставные поверхности височно-нижнечелюст-

ного сустава покрыты волокнистым хрящом, причем суставная впадина —

лишь в переднем отделе, так как задний ее отдел лежит вне полости сустава.

Суставная капсула охватывает суставной бугорок, передний отдел су

ставной впадины и крепится по шейке нижней челюсти. При этом почти вся

шейка находится в полости сустава. Конгруэнтность суставных поверхностей ви-

сочно-нижнечелюстного сустава достигается с помощью расположенного в полости

сустава межсуставного диска. Диск по краю сращен с капсулой сустава и делит

его полость на две части. Эти анатомические особенности обеспечивают возмож

ность перемещения суставных головок по отношению к впадинам.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой и аксиальной

проекциях определяются обе верхние и нижняя челюсти, нёбные кости, образую

щие костные стенки полости рта. Для детального анализа ряда анатомических

образований применяются специальные прицельные снимки.

Прицельная рентгенография производится интраорально и экстраорально.

Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного

нёба и альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также дна полости

рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному

отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участ

ков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки

производятся для изучения структуры верхней, нижней челюстей, височно-ниж-

нечелюстного сустава, а также больших слюнных желез.

Верхняя челюсть в прямой передней проекции (рис. 305) прослеживается от

подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена.

В латеральных отделах тело верхней челюсти ограничено четким вогнутым кон

туром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным

нёбом срединно располагается носовая полость, а латерально в телах верхнече

люстных костей — одноименные пазухи.

В носо-подбородочной проекции (см. рис. 261) искажения тела верхней челю

сти меньшие, чем в передней обзорной. !

В боковой проекции (рис. 306) правая и левая верхние челюсти проекцион

но суммируются. Костное нёбо представлено интенсивной линейной тенью,

простирающейся до переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально

кпереди, является дном носовой полости, а вторая, дугообразно отклоняющаяся

книзу, образована сводом ротовой полости. Альвеолы и зубы четко не диффе

ренцируются вследствие суммации.

Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной

подбородочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляется сверху

344

Рис. 305. Рентгенограмма черепа в прямой передней

проекции:

62 — тело верхней челюсти; 62а — верхнечелюстная па

зуха; б2в — альвеолярный отросток верхней челюсти;

64 — подглазничный край; 69 — дно носовой полости;

77 — тело нижней челюсти; 77а — основание; 776 —

альвеолярная дуга; 77г — мыщелковый отросток; 77д —.

венечный отросток; 77е — угол; 78а — головка нижней

челюсти

Рис. 307. И н т р а о р а л ь н а я рент

генограмма костного нёба.
Срединный нёбный шов обозна

чен двойной стрелкой, резцовое

отверстие — одинарной

вниз на кончик носа под уг

лом к пленке 75°, открытым

кпереди.

Костное нёбо на интрао-

ральной рентгенограмме опре

деляется в виде неправильно

го прямоугольника с передним

закругленным контуром (рис.

307). Задний контур его не

изображается из-за невозмож

ности ввести пленку в полость

рта на необходимую глубину.

Передний и боковой контуры

костного нёба окаймлены аль

веолярной дугой с располо

женными на ней зубами.

Структура костного нёба мел

копетлистая, с овальной или

круглой формы альвеолярны

ми лакунами размером 3—

5 мм, расположенными у рез

цов в толще губчатого веще

ства. В сагиттальной плоско

сти прослеживается средин

ный нёбный шов. Резцовое

отверстие дает просветление

овальной формы, продолжаю

щееся в узкий щелевидный

резцовый канал, расположен

ный параллельно или под уг

лом к срединному нёбному

шву. При проекционном сов

падении резцового отверстия с

верхушкой корня резца оно

напоминает гранулему. В от

личие от гранулемы, резцовое

345

Рис. 306. Рентгенограмма черепа в боковой проек

ции:

б2в — альвеолярный отросток верхней челюсти; 69 —

дно носовой полости; 76 — костное нёбо; 77 — тело

нижней челюсти; 77а — основание; 776 — альвеоляр

ная дуга; 77в — ветвь; 77г — мыщелковый отросток;

77д — венечный отросток; 77е — угол; 77ж. — вырезка;

78а — головка; 786 — суставная впадина виеочно-ниж-

нечелюстного сустава. Канал нижней челюсти обозна

чен двойными стрелками

отверстие, проецирующееся на

корень зуба, проекционно пере

мещается относительно его кор

ня на повторных рентгенограм

мах, произведенных с изменени

ем центрации пучка лучей. При

этом зуб и периодонтальная щель

не изменены.

Нижнюю челюсть также ис

следуют на обзорных и прицель

ных рентгенограммах.

На обзорных рентгенограм

мах костей лица в передней и

носо-подбородочной проекциях

тело челюсти проецируется в ви

де неправильного четырехуголь

ника с выпуклым нижним конту

ром, переходящим в области угла

в ее ветви. Основание нижней че

люсти представлено четкой ши

рокой (до 2—4 мм) полоской кор

тикального слоя. Верхний кон

тур обусловлен альвеолярной

дугой нижней челюсти и заканчи

вается альвеолами с располо

женными в них зубами. На рент

генограмме в носо-подбородоч

ной проекции хорошо определя

ются впадины и головки височ-

но-нижнечелюстного сустава с

расположенными между ними су

ставными щелями, а также шей

ки нижней челюсти, что дает воз

можность их оценить в сравне

нии. Венечный и мыщелковый

отростки проекционно совпадают.

На рентгенограмме в акси

альной проекции нижняя че

люсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковооб

разной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями

нижней челюсти. Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентиро

ванными овалами головок нижней челюсти. Венечные отростки выявляются в

виде треугольных остроконечных образований кнутри от мыщелковых.

Боковая обзорная рентгенограмма черепа может быть использована лишь для

выявления грубых травматических повреждений, а также для изучения вырезки

нижней челюсти. i

Прицельная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции выполняется раздель

но для каждой половины.

Кассета располагается на столе под углом в 30°, открытым каудально. Исследуемая сто

рона лица прилежит к кассете. П р и этом противоположная половина нижней челюс

ти отводится краниально. Центральный луч направляется краниально на середину иссле
дуемой половины нижней челюсти под углом 70° к плоскости стола.

На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти (рис. 308) опре

деляются те же детали, что и на обзорной, но без значительного проекционного

наслоения. Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти

346

Рис. 308. Рентгенограмма нижней челюсти в боко

вой проекции:

77 — тело; 77а — основание; 77в — ветвь; 77г —

мыщелковый отросток; 77д — венечный отросток;

77е — угол; 77ж — вырезка; 77и — осевая проекция

тела нижней челюсти. Канал нижней челюсти обо-

з 1ачен двойными стрелками, корень зуба — тройной

Рис. 309. Прицельная рентгенограмма подбородоч

ной области (а).
Подбородочный бугор обозначен стрелками.
И н т р а о р а л ь н а я рентгенограмма дна полости
рта (б).
Подбородочная ость обозначена двойной стрелкой

и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вы

резкой. Передний отдел тела, ориентированный ортоградно по ходу централь

ного луча, образует просветление овальной формы с четкими интенсивными кон

турами. Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрос

лого 3—4 мм.

Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до

уровня премоляров; медиальнее перекрыта противоположной стороной ее тела.

Структура губчатого вещества широкопетлистая. В теле и нижней части ветви

прослеживается нижнечелюстной канал — линейное просветление с плотными

стенками. В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой

угол нижней челюсти. Венечный отросток четко контурируется, верхушка

его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней

челюсти, реже — с бугром верхней челюсти, а мыщелковый — с изображением

шейных позвонков.

Рентгенография подбородочной области нижней челюсти производится в сидячем положе

нии больного (рис. 309, а).

Нижняя челюсть выдвигается максимально вперед и располагается на кассете, которую

больной удерживает под подбородком в горизонтальной плоскости большими пальцами. Во

избежание проекционной суммации с верхней челюстью больному предлагают открыть рот.

Центральный луч направляют сверху и спереди на середину подбородочной области под

углом 20° к плоскости кассеты. На снимках в краеобразующий отдел выходит подбородоч

ный выступ. Четко определяются передний и задний контуры тела нижней челюсти. Альве

олярная дуга при этом проекционно смещается кзади, в силу чего нижние резцы и клыки

проекционно удлинены.

Интраоральный снимок дна полости рта (рис. 309, б) производится в сидячем или лежа

чем положении больного. Пленка укладывается в прикус. Центральный луч направляется

на дно полости рта по срединной плоскости перпендикулярно пленке.

Дно полости рта изображается в аксиальной проекции. Оно ограничено телом нижней

челюсти. Передний и заднйй его контуры представлены четким корковым слоем. По заднему

контуру срединно располагается одиночная или двойная шиловидная тень подбородочной

озти. На фоне тела нижней челюсти проецируются укороченные зубы.

Данную проекцию используют для выявления камней слюнных желез и ее

протоков, а также деструктивных изменений коркового слоя передней и зад
ней поверхностей тела нижней челюсти.

Височно-нижнечелюстные суставы на обзорных рентгенограммах нельзя

изучить детально.

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции производится

преимущественно при вертикальном положении больного. Кассета расположена вертикаль

но вплотную к исследуемому суставу. Сагиттальная плоскость черепа параллельна кассете.

Центральный луч направляется перпендикулярно к ней на исследуемый височно-нижнече-

люстной сустав через противоположную сторону (при закрытом рте). Снимок выполняется

без тубуса при минимальном фокусном расстоянии, поэтому изображение отдаленного от

пленки сустава нечеткое. Для изучения головки сустава рентгенографию производят при

максимально открытом рте.

На рентгенограмме (рис. 310) четко определяется дно суставной впадины.

Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжа

ющийся в основание скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уп

лощенного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти.

Головка покрыта тонким корковым слоем, который значительно утолщает

ся в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соот

ветственно углублению дна суставной впадины.

При правильном соотношении в височно-нижнечелюстном суставе на сним

ках, выполненных при закрытом рте, головки обоих суставов будут расположе

ны за бугорками в суставных впадинах височных костей. На рентгенограммах,

произведенных при открытом рте, головки перемещаются кпереди на нижний

край бугорков височной кости. При этом суставные ямки освобождаются от

них, что не является свидетельством нарушения соотношений в суставе. В этой

347

Рис. 310. Прицельная рентгенограмма ви

сочно-нижнечелюстного сустава в боко

вой проекции:

44 — рентгеновская суставная щель; 68 —

скуловая дуга; 77г — мыщелковый отросток

нижней челюсти; 78а — головка нижней че

люсти; 786 — суставная впадина височно-

нижнечелюстного сустава. Суставной буго

рок обозначен двойной стрелкой

Рис. 311. Прицельная рентгенограмма височ-

но-нижнечелюстного сустава в боковой

проекции.

Положение головки при закрытом (а) и от

крытом (б) рте: 33 — пирамида; 44 — рентге

новская суставная щель; 77г — мыщелковый

отросток нижней челюсти; 786 — суставная

впадина височно-нижнечелюстного сустава.

Суставной бугорок отмечен двойной стрелкой

проекции хорошо прослеживаются также передний и задний края ветвей нижней

челюсти (рис. 311).

На косом снимке височной кости по Шюллеру (см. рис. 274) височно-ниж-

нечелюстной сустав проецируется под нижним контуром височной кости 'кпе

реди от пирамиды. В этой проекции отчетливо дифференцируются бугорок

височной кости, суставная впадина и уплощенная в передне-заднем направлении

головка височно-нижнечелюстного сустава с расположенной между ними сустав

ной щелью. О правильности соотношений в суставе судят по признакам, ука

занным при рентгенологическом анализе прицельной рентгенограммы височно-

нижнечелюстного сустава в боковой проекции. Шейка нижней челюсти проек-

ционно укорочена.

Панорамная томография позволяет получить развернутое изображение

челюстей без проекционных наслоений. В связи с этим одновременно можно

изучить состояние зубов и периодонтальных щелей верхней и нижней челюстей,

а также проанализировать состояние обоих височно-нижнечелюстных суставов

и мыщелковых отростков нижней челюсти.

Заболевания зубов и челюстей

В зубах и челюстях нередко наблюдаются нарушения развития, воспали

тельные и дистрофические процессы. К заболеваниям челюстей также относятся

пародонтоз и одонтогенные опухоли. В диагностике этих патологических про

цессов ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования.

348

Рис. 312. Рентгенограмма верхней челюсти вприкус (а) и п а н о р а м н а я томограмма челюстей

(б).

Ретинированные и сверхкомплектные зубы обозначены стрелками

Р и с . 314. П р и ц е л ь н а я интрао-

р а л ь н а я рентгенограмма
верхней челюсти.
Конкрементозный пульпит.

Конкремент в пульповой

полости II моляра обозна

чен стрелкой

Рис. 313. Рентгенограмма н и ж н е й челюсти в бо

ковой проекции.
Кариес. Очаг деструкции в коронке II моляра на

уровне цементно-эмалевой границы обозначен

стрелкой

Нарушения развития зубов и челюстей. Задержка прорезывания зубов (ре

тенция) может быть обусловлена дистопией зубного зачатка вследствие на
рушения эмбрионального развития, а также избыточного роста челюстей при
разнообразных патологических процессах. Чаще ретенция протекает бессимп
томно. Исчерпывающие сведения о состоянии челюстей и зубов можно полу
чить при помощи рентгенологического исследования (рис. 312).

Наиболее часто ретинированными бывают клыки верхней челюсти, неред

ко — с обеих сторон, несколько реже — нижние зубы мудрости, затем верх
ние и, наконец, премоляры. Ретинированный зуб может полностью находиться
в толще челюсти либо выступать на альвеолярном отростке в виде ограничен
ного выпячивания. Случайно обнаруженный на рентгенограмме ретинирован
ный зуб удалению не подлежит. Удаление производится, если он поражается
кариесом, вызывает воспаление мягких тканей или травматический периодон
тит смежного интактного зуба. Исключительно редко ретинированный зуб мо

жет стать источником симптоматической невралгии тройничного нерва. Рент
генодиагностика ретинированных зубов нетрудна. Обычно в альвеолярном

отростке или в теле челюсти на контактном внутриротовом рентгеновском
снимке или снимке вприкус отчетливо виден полностью сформированный зуб,
расположенный атипично по отношению к остальным зубам. Ретинированными
могут быть сверхкомплектные зубы, чаще центральные резцы.

349

Кариес зубов — одно из наиболее распространенных заболеваний. Он про

является разрушением твердых тканей зуба — эмали, дентина, цемента. Рент

генологически кариес удается обнаружить в тех случаях, когда деструкция
тканей зуба определяется макроскопически. Очаг разрушения окружен деми-
нирализованным дентином в виде каймы просветления шириной до 1 мм, интен
сивность разрежения которой уменьшается от центра к периферии (рис. 313).
Кариозная полость обычно доступна визуальному, а также инструментально
му исследованию. И только у больных с ретинированными или полуретиниро
ванными нижними, реже верхними зубами мудрости, коронка которых упирает
ся во второй моляр, деструкция твердых тканей зуба может быть выявлена
с помощью рентгенографии. Рентгенологическое исследование помогает уточ
нить локализацию кариозной полости и ее размеры в тех случаях, когда карие
сом поражены боковые контактные поверхности коронок зубов пришеечной
области, а также выявить кариозную полость под пломбой и под искусственной
коронкой.

Пульпит — воспаление мягких тканей зуба. Рентгенологически не опреде

ляется. Косвенно о его наличии можно судить только по обширности деструк

ции дентина в кариозной полости, иногда достигающей свода пульповой камеры.
На внутриротовых рентгеновских снимках в коронке зуба виден очаг деструк

ции с нечеткими контурами. Между очагом деструкции и пульповой камерой
дентин отсутствует. В зубах с частичной минерализацией пульпы образуется
дентиноподобное вещество. Это может привести к возникновению конкремен-
тозного пульпита. Конкремент выглядит на рентгеновском снимке как округ
лая интенсивная четкая гомогенная тень, не соприкасающаяся со стенками пуль
повой камеры (рис. 314). Реже конкременты обнаруживаются внутри корне
вого канала. Внутрикорневая гранулема при хроническом пульпите приводит
к рассасыванию дентина в корне зуба, что проявляется дефектом округлой фор
мы с четкими контурами.

Периодонтит — воспаление тканей периодонта. Является осложнением

пульпита. В острый период патологический процесс не вызывает деструктивных
изменений в кости, а поэтому рентгенологически не выявляется. Острый пе

риодонтит без лечения обычно принимает хронический характер. Периодонт

замещается грануляционной тканью, преимущественно у верхушки корня
зуба. Постепенно разрушается стенка альвеолы и резорбируется верхушка
корня зуба. В зависимости от характера течения хронического периодонтита,
патоморфологических изменений кости, окружающей верхушку корня зуба,
различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит.

Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспале

ния, характеризующуюся частыми обострениями. Обычно на альвеолярных

отростках челюстей удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым.

Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, пастозна. В проекции верхушки
корня зуба прощупывается болезненный инфильтрат. Периодически свищ закры
вается и процесс обостряется. Для определения состояния периодонта обыч
но производят внутриротовые рентгеновские снимки, а для зубов нижней
челюсти — еще и внеротовые в боковой проекции. При гранулирующем перио

донтите на внутриротовых рентгенограммах (независимо от степени обост

рения) в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной
ткани с неровными нечеткими контурами. Иногда обнаруживается частичная
резорбция корня зуба (рис. 315, а). Деструкция костной ткани иногда распрост
раняется на альвеолы соседних зубов. Периодонтит многокорневых зубов при
водит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгено
граммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани без чет
ких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти,

особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней

и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диаг-

350

ноз устанавливают после пато-
гистологического исследования
удаленных тканей.

Гранулематозный периодонтит

(гранулема) длительное время

протекает бессимптомно. Разру
шая кость, грануляционная ткань
распространяется под надкостни
цу. В проекции верхушки корня
зуба гранулема пальпируется в ви

де четко отграниченного плотного

малоболезненного образования с
гладкой поверхностью. При обо

стрении протекает как гранулиру

ющий периодонтит.

На внутриротовых рентгеновс

ких снимках у верхушки корня зу

ба обнаруживают очаг деструк
ции округлой формы с четкими
ровными контурами (рис. 315, б).

Гранулема может локализовать

ся строго у верхушки корня зу
ба — апикальная гранулема. При
ее расположении сбоку от верхуш
ки (вследствие дельтовидного раз
ветвления корневого канала) фор
мируются апико-латеральная и ла

теральная гранулемы. Верхушки

корней зубов, обращенных в гра

нулему, нередко резорбированы.
Только гистологическое исследо
вание позволяет отличить эпите

лиальную гранулему от простой.
Обострение гранулематозного периодонтита рентгенологически не выявляется.

У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах

могут быть ошибочно приняты за гранулему, особенно если в коронке зуба об

наружена кариозная полость.

При гранулеме замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в

растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии не-

сформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся

к ростковой зоне. Последняя определяется у верхушки корня в виде очага про

светления, окруженного четкой замыкающей пластинкой.

Фиброзный периодонтит протекает бессимптомно. По существу он является

исходом воспалительного процесса.

На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большем

протяжении расширена, местами резко сужена. Если периодонт в результате

воспаления подвергся оссификации, периодонтальная щель на рентгенограмме

отсутствует.

Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникно

вению острого периостита челюстей, который протекает более агрессивно,

чем периодонтит, и, как правило, сопровождается поднадкостничными абсцес

сами. Он может стать причиной таких осложнений, как аденофлегмона, флебит
лица, медиастенит и сепсис.

По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодон

тита в период обострения, а при хроническом течении может давать рентгеноло-

351

Рис. 315. Прицельная (я) и обзорная (б) рентге

нограммы челюстей.
Периодонтит (а). Разрежение костной ткани в об

ласти корня II премоляра верхней челюсти с час

тичной резорбцией его верхушки (указано стрел

кой).

Гранулематозный периодонтит (б). Участок раз

режения костной ткани округлой формы у вер

хушки медиального корня VI зуба нижней челю

сти указан одинарной стрелкой, ретинированный

VIII зуб — двойной

Рис. 316. Рентгенограмма нижней челюсти в бо

ковой проекции.

Остеомиелит, хроническая фаза. Полость с сек

вестрами обозначена стрелками

гические изменения. На нижней челюсти возникает муфтообразное плотное ма
лоболезненное образование. Поверхность его гладкая, границы нечеткие. На
рентгенограммах в прикус обнаруживается мягкотканная тень инфильтриро
ванной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется

по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусфе
рического костного образования, уступающего по интенсивности структуре
коркового вещества челюсти.

Остеомиелит челюсти — гнойное воспаление кости, костного мозга, надкост

ницы и окружающих мягких тканей. Возникает обычно вследствие обострения
хронического периодонтита, на фоне сенсибилизации организма, реже — па
родонтоза и нагноения одонтогенных кист челюстей. Возбудителем остеомиелита
является гноеродная кокковая микрофлора, в частности стафилококк. По кли

ническому течению острый остеомиелит челюстей нередко напоминает острый
периостит. Поэтому в раннюю стадию дифференциальная диагностика этих за
болеваний затруднена, а порой и невозможна.

Рентгенологически острый остеомиелит челюсти от периостита в острую

стадию отличить невозможно, так как явления деструкции еще отчетливо не
выражены.

Некроз кости наступает на 3—4-е сутки, но первые признаки поражения

костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2—3-й

недели. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью структуры, а в даль
нейшем появляются очаги остеолиза и некроза. В подострую фазу постепенно
вокруг них возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выра
женная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5—6 нед, а в нижней —
6—7 нед рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие кост

ные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края сек
вестров неровные, зазубренные (рис. 316). Между ними и жизнеспособной костью
выявляется зона просветления, обусловленная гноем и грануляциями. В'хрони-
ческую фазу по мере развития склероза формируются секвестральные полости.
Вокруг них на нижней челюсти в результате поднадкостничного костеобра-
зования формируется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рент
генограмме.

Появление секвестральной капсулы наряду с полным отторжением секвест

ров служит показанием к секвестрэктомии. На верхней челюсти секвестраль
ная капсула не образуется. Регенерация кости выражена значительно слабее,
чем на нижней.

Показанием к секвестрэктомии на верхней челюсти является полное оттор

жение секвестров, на всем протяжении отграниченных зоной просветления от
окружающей кости.

Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся

костных секвестров завершается репаративными процессами.

При распространенном остеомиелите нижней челюсти с секвестрацией ее

тела рентгенологически необходимо исключить патологический перелом, так
как клинически он может протекать без смещения отломков, а следовательно,
и без нарушения прикуса, характерных для перелома. Несвоевременная иммо

билизация костных отломков приводит к возникновению ложного сустава. При
рентгенологическом обследовании больных с хроническим остеомиелитом верх

ней челюсти необходимо обращать внимание на состояние верхнечелюстных
пазух, так как остеомиелит верхней челюсти обычно осложняется синуитом.

После секвестрэктомии рентгенологический контроль необходим для

определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации
кости.

Перикоронарит — воспаление мягких тканей, возникающее при затруднен

ном прорезывании преимущественно нижнего зуба мудрости. В начале заболе
вания появляется боль в области зуба мудрости. Открывание рта становится

352

Рис. 317. Рентгенограмма нижней челю

сти в боковой проекции.

Пародонтоз. Резорбция костной ткани

(обозначена стрелками). Полуретиниро

ванный зуб мудрости, расположенный в

инклюзии, обозначен двойной стрелкой

Р и с . 318. Рентгенограммы н и ж н е й челю

сти в боковой проекции.

Радикулярная киста у корня молочного

(о) и постоянного (б) зубов, резидуальная

киста нижней челюсти (в) ебозначены

стрелками

болезненным и ограниченным. Мягкие ткани, покрывающие коронку зуба

или только ее дистальные бугры, резко гиперемированы, отечны, нередко изъязв
лены из-за травматизации зубами верхней челюсти.

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции зуб мудрости выяв

ляется в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим
зубам. Он наклонен коронкой вперед (и упирается в зуб, стоящий впереди)
или назад (и упирается в передний край ветви нижней челюсти). При строго
вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обостре

ниях на рентгеновском снимке в боковой проекции можно обнаружить резорб
цию костной ткани между II и III молярами или позади коронки зуба мудрости
в переднем крае ветви нижней челюсти. Указанные изменения наряду с харак
терными клиническими признаками позволяют установить диагноз с максималь
ной достоверностью. Рентгенологически важно обнаружить изменения в твер
дых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку

зуба мудрости с дистальной стороны. Рентгенологическая картина этого забо
левания определяет хирургическую тактику врача.

Пародонтоз — дистрофический воспалительный процесс. Протекает в пре

делах альвеолярного отростка при интактных зубах. Вначале пародонтоз раз
вивается бессимптомно. Позже появляются чувство дискомфорта в полости рта,

зуд, болезненность во время жевания, неприятный запах изо рта. В дальней
шем отмечается подвижность зубов, появляется гнойное отделяемое из десневых
карманов, иногда бывает кровоточивость десен. Шейки зубов обнажаются,
нарушается прикус. Зубы расшатываются и выпадают. После полной потери
зубов патологический процесс прекращается.

Рентгенологическое исследование тканей альвеолярного отростка является

ранним методом диагностики этого заболевания, а в дальнейшем служит ос
новным методом определения характера течения процесса, эффективности его
лечения. На внутриротовых рентгеновских снимках, а также на внеротовых

в боковой проекции наблюдается убыль костного вещества межзубных и межкор

невых перегородок (рис. 317). Различают горизонтальную и вертикальную
резорбцию кости. В первом случае убыль кости происходит равномерно вдоль
всего альвеолярного отростка, в результате чего постепенно обнажаются корни
зубов. При вертикальной резорбции образуются глубокие костные карманы,

353

иногда вплоть до верхушки корней. Процесс протекает неравномерно, степень
убыли костной ткани в различных участках альвеолярного отростка не одина
кова. Выделяют 4 степени резорбции кости: I — обнажение

корня, II —

, III — свыше

и IV — полное разрушение стенок альвеолы. У много

корневых зубов различают три степени обнажения бифуркации корня: I — до
начала бифуркации, II — обнажение бифуркации на

, I I I — до верхушек

корней. У одного и того же больного указанные степени резорбции кости мо
гут быть неодинаковыми у различных групп зубов. Рентгенография при паро
донтозе помогает выбрать оптимальный способ лечения и в дальнейшем наблю
дать за его эффективностью. Для общей оценки состояния периодонта верхней
и нижней челюстей следует прибегнуть к панорамной томографии.

Одонтогенный гайморит является осложнением хронического периодонтита,

периостита, остеомиелита и нагноившихся зубных кист. Как правило, он бы
вает односторонним, нередко ограниченным, часто протекает бессимптомно.

Обнаруживают это заболевание во время удаления зубов, то есть при вскрытии
верхнечелюстной пазухи. Рентгенография в носо-подбородочной проекции

подтверждает диагноз. Если во время операции корень зуба протолкнули в
верхнечелюстную пазуху, то на снимке в носо-подбородочной проекции его

обнаружить не удается. Для его выявления производят внутриротовой контакт
ный снимок.

Кисты челюстей — доброкачественные образования, состоящие из замкну

той оболочки с жидкостью. Различают околокорневые (радикулярные), около-

коронковые (фолликулярные) и периодонтальные кисты.

Околокорневые (радикулярные) кисты встречаются наиболее часто (80—

90 %). Возникают при заболеваниях как молочных, так и постоянных зубов.
Длительное время протекают бессимптомно. Иногда на челюстях случайно об
наруживают безболезненное выпячивание с четкими границами и гладкой по
верхностью. При истончении костной стенки кисты пальпацией можно обнару

жить «пергаментный» хруст. После полной резорбции костной стенки ощущается
флюктуация кисты, выпячивающейся в костный дефект.

С целью выявления кисты обычно производят внутриротовые контактные

рентгенограммы. При больших размерах кист прибегают к внеротовым снимкам
(для нижней челюсти — в боковой и передней носо-лобной проекциях, а для
верхней — в носо-подбородочной или передней полуаксиальной).

Киста на рентгеног) аммах дает гомогенное четко очерченное просветление

округлой формы. В полость кисты обращены корни молочного (рис. 318, а)
или постоянного зуба (рис. 318, б). Корни рядом стоящих зубов раздвинуты
растущей кистой. Резидуальная киста корня зуба не содержит, так как остается
и продолжает увеличиваться после удаления зуба. Нагноившаяся киста прояв

ляется болью, припухлостью мягких тканей, гиперемией и отеком слизистой
оболочки. Нередко развивается регионарный лимфаденит, повышается темпера
тура тела. Рентгенологически признаки острого воспаления кисты обнаружить
не удается. При хронически протекающем нагноении с наличием свищей спустя

несколько месяцев киста на рентгенограмме имеет нечеткие границы и неодно
родную структуру полости.

Околокоронковые, или фолликулярные, кисты являются следствием пато

логии развития зубного фолликула. Редко они развиваются из сверхкомплект

ных фолликулов. Чаще фолликулярные кисты локализуются вокруг коронки
непрорезавшегося постоянного зуба, которого при осмотре не находят в зубном
ряду. Другие признаки такие же, как при околокорневых кистах. Рентгеноло
гически (рис. 319) определяется округлая полость с четкими ровными краями.

В отличие от радикулярной в полость фолликулярной кисты обязательно обра
щена коронка ретинированного зуба, который находится в атипичном положе
нии по отношению к другим зубам. Корни этого зуба всегда расположены за
пределами кистозной полости. Иногда в ней находится коронка неполностью

354

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 22