Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.)

Рис. 279. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

Острый средний отит (а). Снижение прозрачности воздухоносных ячеек правой височной кости

(указано стрелкой).

Двусторонний эпитимпанит (6). В наружном слуховом проходе справа полипы (1), слева — де

фект после радикальной операции (2)

на соседние анатомические образования. При распространении деструкции с

барабанной полости на пещеру эти основные полости среднего уха сливаются

в общую полость с кариозно измененными стенками (рис. 279, б). Кариозный

процесс может разрушить слуховые осточки, стенки пещеры, перейти на зад

нюю стенку наружного слухового прохода и более отдаленные участки височ

ной кости, включая капсулу лабиринта; приводит к развитию лабиринтита,

фистулы полукружных каналов и других осложнений (М. С. Берберян, 1969).

При обширной деструкции возникают секвестры. Как при остром, так и при

хроническом отите гнойный процесс, распространяясь из среднего уха на обо

лочки мозга и мозг, может вызывать внутричерепные осложнения (отогенный

менингит, абсцесс мозга и мозжечка). Возможно развитие субдурального абс

цесса, а при поражении венозных синусов — септикопиемических процессов,

перисинусного абсцесса.

В рентгенологической картине при хроническом мезотимпаните основным

доминирующим симптомом является остеосклероз. Этот признак более выражен

при длительном течении процесса. При эпитимпаните для определения степени

распространения деструкции и наличия секвестров выполняют рентгенограммы

височной кости в косой (по Шюллеру) и продольной (по Майеру) проекциях,

307

а также томограммы, произведенные через пирамиду во фронтальной плоскости.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в выявлении ложной

холестеатомы.

Наиболее частыми осложнениями при отитах являются отоантрит и масто

идит, что связано с переходом воспалительного процесса на воздухоносные ячей

ки и костную ткань сосцевидного отростка.

У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток неразвит. На его

месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится сосцевидная пе

щера. Вследствие этого гной из среднего уха проникает только в нее, и по ее

состоянию можно судить о наличии воспалительного процесса. Диагностическое

значение рентгенологического исследования при отоантрите у детей грудного

возраста особенно велико, так как клиническая симптоматика слабо выражена,

а отоскопическая картина нехарактерна (В. Т. Пальчун, Н. А. Преображенский,

1978). Кроме того, нередко наблюдается латентное течение этого заболевания

(В. В. Дячук, Б. С. Токарь, 1977).

Рентгенологическая диагностика отоантрита у детей грудного возраста слож

на, так как размеры сосцевидной пещеры не являются постоянными и опреде

ленными. Контуры ее и в нормальных условиях могут быть нечеткими. Поэтому

для выявления ранних рентгенологических признаков необходим сравнитель

ный анализ снимков обеих сторон. Оптимальным является снимок в задней

проекции с выведением пирамид на глазницы. Различие пневматизации сосце

видной пещеры, ее размеров и формы, а также односторонняя нечеткость кон

туров позволяют установить диагноз. В некоторых случаях для рентгенологи

ческой идентификации рекомендуют предварительно вводить в сосцевидную

пещеру йодолипол.

Мастоидит может развиться как осложнение отита и возникнуть первично.

При нормальной или повышенной пневматизации воздухоносных ячеек он про

текает по типу эмпиемы, а при отсутствии пневматизации сосцевидного отростка

отличается первично хроническим течением.

Мастоидит проявляется общими и местными симптомами. К общим симп

томам относятся недомогание, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повы

шенная СОЭ, к местным — боль в ухе и сосцевидном отростке, головная боль,

шум, понижение слуха. При остром мастоидите серозный или серозно-гнойный

экссудат замещает воздух в пневматической системе и происходит утолщение

слизистой оболочки, что рентгенологически проявляется снижением прозрач

ности сосцевидных и барабанных ячеек. При хроническом течении патологи

ческого процесса экссудат замещается грануляционной тканью, которая запол

няет воздухоносные ячейки. Рентгенологически это проявляется нарастающим

затенением сосцевидного отростка. Уменьшение пневматизации начинается с

воздухоносных ячеек основания сосцевидного отростка, затем распространяется

на все его пневматические элементы и на клетки пирамиды, вызывая гомогенное

интенсивное затенение. Характерным рентгенологическим признаком мастои

дита), являются также деминерализация и резорбция кости. Межъячеечные

перегородки истончаются, становятся более прозрачными, теряют четкость,

прерываются и даже вовсе не прослеживаются (рис. 280, а). Эти изменения мож

но наблюдать одновременно на всем протяжении воздухоносной системы височ

ной кости, в одной или нескольких группах воздухоносных ячеек. Воспалитель

ный процесс, развиваясь в области сосцевидной пещеры, обусловливает нечет

кость и неровность ее контуров, а затем и периантральных воздухоносных чеек.

В дальнейшем в результате разрушения стенок сосцевидной пещеры происходит

увеличение и деконфигурация ее полости. Наряду с уменьшением прозрачности

и потерей структурности пневматической системы развивается остеопороз пи

рамиды. Эти рентгенологические признаки обратимы. По мере выздоровления

восстанавливается структура различных групп воздухоносных клеток височной

кости.

308

Рис. 280. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

Острый правосторонний мастоидит (о). Незначительный остеопороз сосцевидного отростка правой

височной кости.

Хронический левосторонний мастоидит (б). Разрушение межъячеечных перегородок и слияние яче

ек сосцевидного отростка правой височной кости в полости (указано стрелками)

Рентгенологические симптомы мастоидита обычно появляются позднее, чем

клинические. Рентгенологические же проявления, отражающие морфологиче

ские изменения, определяются некоторое время и после клинического выздоров

ления. При прогрессирующем развитии патологического процесса ячейки раз

рушаются и сливаются в полости (иногда в одну гигантскую) с нечеткими и не

ровными контурами (рис. 280, б).

Деструктивные полости в склерозированном сосцевидном отростке трудно

отличить от деформированных воздухоносных ячеек после мастоидита. Хотя бы

частичное обнаружение межъячеечных перегородок свидетельствует об исходе

мастоидита. Очаги деструкции при мастоидите приходится дифференцировать

с ложной холестеатомой и послеоперационным дефектом кости. Для холестеато-

мы характерны более четкие, склерозированные контуры. Послеоперационный

дефект возможно распознать на основании анамнестических данных и резуль

татов визуального осмотра. Для зоны хирургического вмешательства характер

ны четкие очертания костного дефекта без зоны склероза. После перенесенного

мастоидита пневматические ячейки уменьшены, деформированы, с утолщенными

межъячеечными перегородками и последующим развитием остеосклероза. Склеро

тический процесс обычно распространяется от сосцевидной пещеры и периантраль-

ной области на весь сосцевидный отросток. Иногда склеротические изменения

309

особенно выражены, и воздухоносные ячейки не дифференцируются. Эти

изменения необратимы даже в отдаленный период после воспалительного про

цесса. Таким образом, равномерно склерозированный сосцевидный отросток

свидетельствует о перенесенном (нередко в раннем детстве) мастоидите, нару

шившем формирование воздухоносных ячеек.

Ложная холестеатома — частое осложнение хронического гнойного эпи-

тимпанита. Развивается в результате врастания эпидермиса кожи наружного

слухового прохода в среднее ухо через перфоративное отверстие в барабанной

перепонке. Холестеатома содержит массы эпидермиса и кристаллы холестери

на, окруженные оболочкой. Клинические проявления такие же, как и при

эпитимпаните, но иногда ложная холестеатома протекает без выраженных клини

ческих проявлений. При обследовании, вызванном очередным обострением про

цесса и нагноением, иногда оказывается, что твердая мозговая оболочка непо

средственно граничит с очагом воспаления, то есть развивается ограниченный

пахименингит.

Рентгенологическое исследование височной кости у больных с подозрением

на ложную холестеатому нужно проводить, как минимум, в двух специальных

прицельных проекциях (по Шюллеру и Майеру). Наибольшую разрешающую

возможность в диагностике холестеатом дает томография пирамид во фронталь

ной плоскости с шагом 1—2 мм.

В рентгеновском изображении ложная холестеатома височной кости прояв

ляется увеличением полости антральной клетки за счет прилежащих воздухо

носных клеток (рис. 281, а). Если пещера достигает высоты в 12—15 мм и шири

ны в 7—11 мм, следует предполагать холестеатому, так как размеры ее в норме

не превышают соответственно 11 X 6 мм. В проекции по Шюллеру на фоне уве

личенной в размерах и с повышенной прозрачностью пещеры иногда видны по

лукружные каналы, которые в норме в этой проекции не определяются

(рис. 281, б). Контуры полости при ложной холестеатоме четкие, бухтообразные,

с характерным склеротическим ободком. На томограммах во фронтальной плос

кости можно иногда определить более отчетливо, чем на обычных рентгенограм

мах, наличие деструкции слуховых косточек, разрушение костных стенок пеще

ры. В отличие от подострого остеонекротического процесса, холестеатома имеет

четкий, уплотненный контур. Размеры холестеатомной полости могут быть раз

личными. Иногда она захватывает весь сосцевидный отросток. Форма полости

при ложной холестеатоме чаще правильная (округлая, овальная или тре

угольная).

Рентгенологические признаки ложной холестеатомы нужно учитывать толь

ко при наличии клинических проявлений, так как холестеатома не может быть

распознана рентгенологически до тех пор, пока нет деструкции костных стенок

пещеры. Мощные остеосклеротические изменения, обусловленные предшест

вующим хроническим гнойным отитом среднего уха, могут затруднить распоз

навание холестеатомной полости и костный дефект на фоне повышенной пневма-

тизации кости может быть ошибочно расценен как крупная воздушная клетка

или следствие перенесенного оперативного вмешательства.

Мастоидит может осложниться различными заболеваниями. У верхнего

края пирамиды, чаще над крышей барабанной полости, могут возникать абсцес

сы. При развитии воспалительного процесса вблизи от сигмовидного синуса

возможны синусотромбоз и тромбофлебит. На рентгенограмме верхний контур

пирамиды или передней стенки борозды сигмовидного синуса становится нечет

ким, что отражает развитие перисинусного абсцесса (рис. 282). После перене

сенного абсцесса контур борозды нечеткий. Осложнение остеомиелитом пира

миды (петрозит) или ее верхушки (апецит) проявляется очагами деструкции

с нечеткими контурами соответствующих анатомических образований.

Из-за прогрессирующей деструкции при мастоидите и возникающих ослож

нений больные нуждаются в оперативном вмешательстве. После радикальной

311

Рис. 282. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

Перисинусный абсцесс и ложная холестеатома правой височной кости (а). Справа нечетко видна

передняя стенка сигмовидного синуса (указана стрелкой).

Хронический двусторонний отит (б). Справа — неровный, но четкий передний контур борозды сиг

мовидного синуса (указан стрелкой)

операции нередко бывают осложнения в трепанационных полостях: обильное
разрастание грануляций, развитие ложной холестеатомы, кариес костных сте
нок послеоперационной полости (И. А. Курилин, Т. Е. Шамрай, 1972). В таких
случаях необходимо провести послеоперационный рентгенологический конт
роль. Неосложненная послеоперационная полость четко очерчена (рис. 283, а),
костный дефект может иметь различную протяженность, капсула лабиринта при

этом «обнажена». Нередко ядро лабиринта проецируется на фоне костного де

фекта. При осложнениях в зоне хирургического вмешательства контур полости
становится нечетким, размеры увеличиваются, форма ее изменяется в результа
те деструкции костных стенок (рис. 283, б). Прозрачность послеоперационного
костного дефекта снижается при разрастании грануляций или рецидиве ложной
холестеатомы (рис. 283, в).

Лабиринтит возникает как осложнение отита среднего уха при проникно

вении инфекции тематогенно из полости черепа или извне. Различают тимпано-
генный, или восходящий, менингогенный, или нисходящий, гематогенный и
травматический лабиринтит. По течению он бывает острым или хроническим,
по протяженности —диффузным, захватывающим все внутреннее ухо, или огра
ниченным. Ограниченный лабиринтит возникает чаще при хроническом отите
среднего уха, вовлекая в воспалительный процесс один из полукружных ка
налов. Гнойный лабиринтит, осложненный кариесом или холестеатомой,

312

Рис. 283. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

Состояние после радикальной операции слева (а). Послеоперационная полость указана одинарной

стрелкой, обнаженная капсула лабиринта — двойной.

Состояние после двусторонней радикальной операции (б). Справа послеоперационная полость в нор

мальном состоянии (указана стрелкой), слева — кариес костной стенки послеоперационной поло

сти (двойная стрелка).

Состояние после двусторонней радикальной операции по поводу ложных холестеатом. Рецидив

процесса с обеих сторон (в). Справа — блок лабиринта на фоне костного дефекта (обозначен стрел

кой). Слева — неравномерное затенение послеоперационной полости, нечеткость ее контуров (две

стрелки)

может привести к образованию фистулы. Деструкции чаще подвергается лате

ральный полукружный канал, реже повреждается овальное окно. При тубер

кулезном и скарлатинозном отите возможно развитие некротического лабирин-

тита, возникающего в результате тромбоза сосудов и сопровождающегося некро-

313

зом, отторжением различных участков лабиринта, образованием костных сек

вестров.

Клинические симптомы лабиринтита иногда бывают настолько резко выра

жены, что их называют лабиринтной атакой (В. Ф. Ундриц, 1969). К ним отно
сятся головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, потеря
координации, нистагм. При диффузном гнойном лабиринтите наблюдается пол
ная глухота пораженного уха и полное одностороннее выключение вестибуляр
ной функции.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить фистулу, а также

признаки некротического лабиринтита.

Фистула чаще возникает у ампулы латерального полукружного канала и

может быть обнаружена на рентгенограмме височной кости по Стенверсу. В плот
ной кости лабиринтной капсулы, окружающей полукружный канал, опреде

ляется участок перерыва контура. Я. А. Фастовский (1975) предостерегает

против возможных ошибок в диагностике фистул латерального полукружного

канала, связанных с неправильной укладкой и наложением тени внутреннего

затылочного гребня. Во избежание этого целесообразно производить ту же
укладку, но в положении больного сидя (под контролем экрана), а также вы
полнять рентгенограммы височной кости с непосредственным увеличением изоб
ражения. М. С. Берберян (1969) выделяет симптом «предвестника» фистулы —
истончение плотного вещества вокруг полукружного канала вплоть до полного

его обнажения. Фистула чаще развивается в наиболее выступающей или ампу-
лярной части полукружного канала. Однако одиночная и множественные фисту-

. лы могут обнаруживаться и в других отделах внутреннего уха. В области

фистулы иногда развиваются костные экзофитные разрастания.

Некротический лабиринтит рентгенологически проявляется уплотнением

кости в месте поражения и развитием демаркационной зоны остеолиза, что сви

детельствует о некрозе и секвестрации части лабиринта.

При облитерации лабиринта в результате развития грануляций и соедини

тельной ткани внутреннее ухо в рентгеновском изображении представляется в
виде нечетких просветлений, а при обызвествлении контуры лабиринта стано
вятся зазубренными. Полукружные каналы приобретают прерывистые очерта
ния или вовсе не дифференцируются (Н. Н. Тананыкин, С. Н. Тананыкин,

1971).

Отосклероз. Свыше 1 % жителей земного шара страдают тугоухостью и глухо

той отосклеротического происхождения. Обычно отосклероз начинается в моло

дом возрасте. Чаще бывает у женщин. Причины его возникновения неясны.
Существует мнение, что это наследственное заболевание.

^атоморфологическим субстратом заболевания является очаговое или диф

фузное изменение структуры и плотности костной капсулй лабиринта за счет
уменьшения или увеличения содержания солей кальция. В активную фазу раз
вития процесса происходит деминерализация и возникают очаги резорбции в

капсуле лабиринта, а в фазу затихания — реминерализация с построением вна
чале губчатой, а позже и плотной кости. В исходе вокруг лабиринта очагово или

диффузно идет построение очень плотной пластинчатой кости. При этом нередко

наблюдается окостенение кольцевидной связки подножной пластинки стремени,

прикрепляющейся по краю окна преддверия (анкилоз стремени).

Выделяют три формы отосклероза — фенестральную (с поражением в области

окна преддверия), ретрофенестральную, или кохлеарную (при интактном пред-

дверном окне с поражением капсулы лабиринта преимущественно в области
улитки), и комбинированную (при одновременном поражении окна преддверия
и различных отделов капсулы лабиринта).

Больные отосклерозом отмечают прогрессирующие понижение слуха и шум

в ушах различной интенсивности. Слух ухудшается при усталости, переутом
лении, в предменструальный период. Процесс обычно двусторонний, но асиммет-

314

ричный. Больные могут жаловаться на некоторое нарушение равновесия, ослаб

ление памяти, головную боль и снижение работоспособности.

Симптомы нарастают быстро (скоротечная форма), медленно или скачкооб

разно. В течении болезни выделяют три периода: начальный, период выражен

ных симптомов и терминальный, когда на первый план выступают грубые функ

циональные нарушения. У ряда больных терминальный период не наступает.

Клиническая диагностика отосклероза в значительной мере базируется

на данных аудиометрии. Иногда более детальные сведения о состоянии средне

го и внутреннего уха можно получить с помощью рентгенологического исследо

вания.

На рентгенограммах в модифицированной укладке по Стенверсу (А. И. Ко-

ломийченко и П. П. Кениг, 1966) без краниального наклона трубки, то есть

с направлением центрального луча перпендикулярно плоскости кассеты, а также

на фронтальных томограммах получают изображение полукружных каналов,

внутреннего слухового прохода, окна преддверия и области улитки.

Фенестральная форма отосклероза в активную фазу рентгенологически

может проявляться ограниченными очагами остеопороза и резорбции в области

окна преддверия и каудальнее его (у основания улитки). Размеры очагов ре

зорбции составляют от 1—2 до 8—10 мм, контуры их нечеткие. В фазу затиха

ния они претерпевают обратное развитие. По мере восстановления минерального

состава постепенно происходит неоднородное уплотнение кости, понижается

прозрачность преддверного окна из-за окостенения кольцевидной связки.

При законченной стадии отосклероза в различных отделах капсулы лабиринта

на рентгенограммах определяются ограниченные или диффузные очаги склеро

за. При локализации процесса в преддверно-улитковой области на рентгено

граммах по краям окна преддверия видны очаги склероза. Иногда наступает

полное окостенение преддверия. Описаны сужение просвета, неровность конту

ров внутреннего слухового прохода за счет гиперостоза.

Из-за длительности течения процесса (5—15 лет и более) проследить смену

фаз трудно.

Ретрофенестральная форма отосклероза рентгенологически не всегда рас

познается. Однако при помощи томографов, позволяющих производить тонкие

(1—2 мм) срезы благодаря сложной траекории размазывания (по кругу,

эллипсу, синусоиде), удается изучить изменения и при ретрофенестральной ло

кализации процесса.

Рентгенологически установлены спонгиозирующее, смешанное и облитери-

рующее поражения капсулы лабиринта, что соответствует фазам течения

(рис. 284). Спонгиозирующее поражение в активную фазу сопровождается остео-

порозом и резорбцией и характеризуется повышением прозрачности пораженного

участка капсулы лабиринта; смешанное в фазу затихания — появлением оча

гов склероза в сочетании с участками резорбции. Облитерирующие изменения

соответствуют очагам склероза или диффузного склеротического поражения

капсулы лабиринта в фазу исхода.

Результаты рентгенологического исследования при отосклерозе лишь уточ

няют и дополняют клинические и аудиометрические данные. При несовпадении

рентгенологических и аудиологических симптомов диагноз ставят на основании

последних (В. В. Щуровский, Л. Г. Розенфельд, 1970).

Дифференциально-диагностические трудности возникают при исследовании

в активную фазу процесса, когда остеопороз и резорбция достигают значитель

ной степени и протяженности. Следует помнить, что при острой фазе отоскле

роза костная ткань вокруг очага резорбции имеет нормальную структуру без

наличия реактивного уплотнения. Динамика развития очень медленная в от

личие от быстрого прогрессирования процесса при опухоли.

Радикальным способом лечения отосклероза является хирургическое вме

шательство. Операции заключаются в наложении отверстия на латеральном

315

Р и с . 284. Рентгенограмма височных костей больного 3 . , 16 лет, в модифицированной попе

речной проекции (а).

Диагноз: отосклероз, тяжелая смешанная тугоухость.
Рентгенограмма больного Н . , 44 года, в той же проекции (б).

Диагноз: смешанная форма отосклероза с преобладанием кохлеарного компонента. Внутренние

слуховые проходы указаны стрелкой, контуры левого преддверья нечеткие, указаны двойной стрел

кой. Уплотненная капсула передних полукружных каналов указана тройной стрелкой. Зона ре

зорбции обозначена точкой

полукружном канале, (фенестрация), то есть в формировании нового окна, моби

лизации стремени, в частичном или полном удалении стремени (стапедэктомия)

и в использовании для его замены различных трансплантатов и протезов (раз

личные варианты стапедопластики). Наиболее часто применяют стапедопластику

с частичной и полной станедэктомией. Более чем у 80 % больных в отдаленный

период после операции на стремени сохраняется улучшение слуха.

Больным ретрофенестральным отосклерозом операция не показана (Causse

с соавт., 1974). Они нуждаются в лечении, направленном на инактивацию ото-

склеротического очага (В. А. Гукович, 1974).

Контролировать эффективность консервативного лечения можно при помощи

аудиологических и рентгенологических методов.

Опухоли уха. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли уха.

Из доброкачественных опухолей уха рентгенологически исследуют остеому,

невриному и опухоли яремных гломусов.

Остеома — редко встречающаяся опухоль наружного слухового прохода,

сосцевидного отростка, чешуйчатой части, реже — других участков височной

кости. При остеоме наружного слухового прохода и сосцевидного отростка

рентгенологически трудно определить место исходного роста. Остеома может

развиваться из пневматической клетки или плотного вещества стенки одной

из полостей височной кости, а в некоторых случаях — из коркового слоя сосце

видного отростка. Начинает расти опухоль в период полового созревания.

316

Р и с . 285. Рентгенограммы височных костей в косой п р о е к ц и и .

Рак правого среднего уха (а). Справа — участок остеолитической деструкции (обозначен стрел

кой).

Рак правого среднего уха (б). Левосторонний хронический отит. Зона деструктивных изменений

обозначена стрелками

Клинические проявления остеомы зависят от ее размеров и локализации. Не

редко остеома височной кости не сопровождается клиническими признаками.

Ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании черепа.

Некоторые больные жалуются на головную боль, вестибулярные расстрой

ства, чувство тяжести в голове.

На рентгенограмме остеома выглядит как добавочное образование костной

плотности и структуры с четкими и ровными контурами (без признаков перифо-

кальных изменений). Остеома наружного слухового прохода вызывает сужение

последнего.

Злокачественные опухоли уха могут быть первичными или вторичными ин

фильтрирующими — при прорастании новообразования из соседних областей.

Метастазы злокачественных новообразований в височные кости наблюдаются

редко, с трудом диагностируются, иногда обнаруживаются одновременно в

обеих височных костях (Sienkiewicz, Beresowcki, 1974).

Среди других заболеваний уха первичные злокачественные новообразования

имеют незначительный удельный вес. В среднем ухе у взрослых диагностируется

преимущественно рак, у детей — саркома.

Р а к среднего уха обычно возникает между наружным слуховым проходом

и барабанной полостью, чаще распространяясь на ее костные стенки.

В начальные стадии заболевания клинические симптомы опухоли нехарак

терны, так как маскируются проявлениями хронического гнойного отита, на

фоне которого обычно и развивается неопластический процесс. Рост опухоли

в височной кости приводит к присоединению вторичной инфекции с секвестра-

317

цией участков кости. При этом появляются зловонные гнойные выделения.

Больные жалуются на постоянную головную боль, боль в глубине уха, иногда

сильную. Опухоль может распространяться на основание черепа в заднюю че

репную ямку и шейный отдел позвоночного столба. Нередко единственным при

знаком злокачественного процесса является парез лицевого нерва по перифе

рическому типу. Иногда опухоль проявляется бурно растущими грануляциями,

заполняющими наружный слуховой проход и выступающими наружу (ушные

«полипы»). Затем присоединяются припухлость в заушной области, головная

боль и рвота гипертензионного происхождения, поражаются IX, X, XI пары

черепных нервов.

Рентгенологическое распознавание рака среднего уха обычно затруднено из-

за наличия предшествующего хронического воспалительного процесса. Боль

ные поздно обращаются к врачу. Поэтому обычно удается установить только

локализацию и степень распространения патологического процесса, нередко

без уточнения диагноза заболевания. В начале развития рак среднего уха рент

генологически проявляется различной степени затенением полостей среднего

уха без деструктивных изменений. По мере прогрессирования возникают участ

ки деструкции кости с нечеткими, неровными контурами (рис. 285), постепенно

распространяющиеся на всю височную кость. В этой стадии заболевания диф

ференцируют хронический холестеатомный отит и опухоль яремных гломусов

на основании нечеткости, зазубренности контуров очага деструкции (преиму

щественно остеолитического типа). Кроме того, рак среднего уха прогресси

рует значительно быстрее, чем хронический воспалительный процесс и гломус-

ная опухоль. Раковая опухоль изредка может локализоваться и в области вер-

хушки пирамиды, что рентгенологически проявляется дефектом с нечеткими

зазубренными контурами. Злокачественный процесс может распространяться

кзади с переходом на яремное отверстие, реже — кпереди — на пазуху кли

новидной кости. При этой локализации злокачественной опухоли наиболее ин

формативными являются рентгенография височной кости по Майеру, политом

ная томография, а также артериография (Gacer, 1975).

Саркома височной кости поражает среднее ухо значительно реже, чем рак.

Болеют обычно дети в возрасте до 10 лет. Клиническое проявление такое же,

как и острого отита или хронического гнойного отита в стадии обострения.

Лечение неэффективно. Вскоре определяются кровянисто-гнойные выделе

ния и опухолевое поражение сосцевидной области. Саркома среднего уха может

достигать больших размеров, вовлекая височную кость, ткани шеи, мозговые

оболочки. Распространяясь, она может разрушать кости основания черепа и

скуловую кость (В. С. Погосов, 1975).

Рентгенологически определяемые деструктивные костные изменения почти

идентичны таковым при раке среднего уха. Отличаются иногда лишь большим

распространением и особенно быстрым прогрессирующим развитием.

Глава IX

ГЛАЗ И ГЛАЗНИЦА

Рентгеноанатомия

Орган зрения состоит из глазного яблока, зрительного нерва и вспомога

тельных органов (веки, слезный аппарат, мышцы глазного яблока, сосуды и

нервы).

Глазное яблоко имеет неправильную шаровидную форму, залегает в глаз

нице (рис. 286). В нем различают передний (расположенный по центру рогови

цы) и задний (наиболее выступающая точка кнаружи от выхода зрительного

нерва) полюсы. Линия, соединяющая оба полюса, называется геометрической

осью глаза. Наибольшая окружность глаза во фронтальной плоскости назы

вается экватором, а параллельная ей окружность по краю роговицы — лимбом.

Меридианы, соединяющие противоположные полосы глазного яблока и про

ходящие в вертикальной и горизонтальной плоскостях перпендикулярно друг

другу делят глазное яблоко на квадранты.

Глазное яблоко имеет наружную фиброзную (склеру), среднюю (сосудистую)

и внутреннюю (сетчатую) оболочки.

Передний (меньший) прозрачный отдел фиброзной оболочки представлен

линзообразно выпукло-вогнутой роговицей. Толщина ее центрального отдела

достигает 1—1,2 мм, а периферического — 0,8—0,9 мм. Горизонтальный диаметр

роговицы составляет 11—12 мм, вертикальный — 10,5 —11 мм. Задний (больший)

непрозрачный отдел, то есть склера, является непосредственным продолже

нием роговицы. Между ними расположен полупрозрачный край роговицы, или

лимб. Толщина склеры у экватора равна 0,4 —0,5 мм, а в окружности зритель

ного нерва достигает 1—1,5 мм.

В состав внутреннего ядра (прозрачного содержимого) глазного яблока вхо

дят водянистая влага передней и задней камер глаза, стекловидное тело и

хрусталик с его связочным аппаратом.

Глазница имеет форму усеченной пирамиды с широким входом; ограничена

верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Оси глазниц слегка кон

вергируют кзади, перекрещиваясь в области турецкого седла.

У вершины глазницы в верхней ее стенке расположен зрительный канал,

через который проходит зрительный нерв (II пара). Между верхней и латераль

ной стенками глазницы сзади располагается верхняя глазничная щель, через

которую из черепа выходят глазодвигательный (III пара), отводящий (IV), бло

ковой (VI пара) и глазной

(

(ветвь V пары) черепные нервы. Нижняя и латераль

ная стенки глазницы сзади разделены нижней глазничной щелью, через которую

из крыловидной ямки в полость глазницы входит подглазничный нерв — ветвь

верхнечелюстного нерва (V пара). Залегая в подглазничной борозде и канале

на нижней стенке глазницы, он выходит на лицо через одноименное отверстие

подглазничного края.

Глазница выполнена жировым телом, мышцами глаза, глазным яблоком, к

которому в сопровождении глазничной артерии и вены подходит зрительный

нерв. Четыре прямые мышцы глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, фор

мируют мышечный конус. Он прикрепляется к кости вокруг отверстия зритель

ного канала при помощи сухожильного кольца.

319

Рис. 286. Схема глазного яблока и

глазницы:

1 — глазное яблоко; 2 — роговица;

3 — зрительный нерв; 4 — оболочки

глазного яблока; 5 — передняя каме

ра глаза; в — стекловидное тело;

7 — хрусталик; 8 — лимб; 9 — зри

тельный канал; 10 — подглазничный

канал; 11 — подглазничная борозда;

12— жировое тело; 13 — мышцы гла

за; 14 — слезная железа; 15 — носо-

слезный проток; 16 — верхний слезный

каналец; 17 — нижний; 18 — лобная

пазуха; 19 — верхнечелюстная пазуха:

20 — крыша глазницы

Р и с . 287. Обзорная рентгенограмма

глазницы в носо-подбородочной

проекции (угол наклона — 70°):
1 — клиновидное возвышение; 5 —

глазничная часть лобной кости; в —

малое крыло клиновидной кости; 7 —

передний отдел верхней стенки глазни

цы; 7а — надглазничный край; 76 —

скуловой отросток лобной кости; 7в —

носовая часть лобной кости; 28 —

верхняя глазничная щель; 29 — глаз

ничная поверхность большого крыла

клиновидной кости; 29а — скуловой

край большого крыла; 30 — круглое

отверстие; 61 — скуловая кость; 61а —

лобный отросток скуловой кости;

616 — височный отросток скуловой

кости; 62 — тело верхней челюсти;

62а — верхнечелюстная пазуха; 63 —

латеральный край входа в глазницу;

64 — подглазничный край; 65 — меди

альный край входа в глазницу; 66 —

лобная пазуха: 67 — решетчатый ла

биринт

В верхне-латеральном углу глазницы за надглазничным краем в одноимен

ной ямке залегает слезная железа, а в нижне-медиальном в одноименной ямке

располагается слезный мешок, открывающийся в носо-слезный проток.

Глазничная артерия, снабжающая кровью анатомические образования глаза

и глазницы, является ветвью внутренней сонной артерии. Отток венозной крови

из глазницы происходит по глазничной вене непосредственно в пещеристый си

нус.

Из-за тесной анатомической и физиологической связи глазницы с полостью

черепа их необходимо изучать одновременно при клинических проявлениях

заболеваний головного мозга, черепа и глазницы.

С целью исследования костных стенок глазницы, определения в ней и в

глазном яблоке кальцинатов и инородных тел, а также для анализа окружаю

щих анатомических образований пользуются обзорными и прицельными сним

ками.

Передний обзорный снимок глазницы производят при носо-подбородочной

укладке с наклоном плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола

на 60° (угол открыт каудально).

Центральный рентгеновский луч направляется срединно к сагиттальной

плоскости черепа на уровень нижнего края глазницы, а для локализации ино

родных тел — на середину нижнего края исследуемой глазницы. Для лучшего

320

обзора верхнеглазничной щели лоб приближают к пленке, увеличивая угол

наклона плоскости физиологической горизонтали до 70—75° (рис. 287). Для

получения развернутого изображения верхней стенки глазницы при этой же

укладке увеличивают расстояние между лбом и кассетой, уменьшая угол нак

лона плоскости физиологической горизонтали до 50—55

. На рентгенограмме

в этой проекции отчетливо определяются округлой формы вход в глазницу

и верхняя и наружная стенки. Массивный дугообразно изогнутый надглазнич

ный край латерально переходит в скуловой отросток лобной кости, который,

соединяясь посредством лобно-скулового шва с лобным отростком скуловой

кости, образует латеральный край глазницы. Латеральная поверхность указан

ных отростков переходит в наружный контур скуловой кости. Подглазничный

край образован телом скуловой кости и только в медиальном участке —

телом верхней челюсти. Нижняя стенка глазницы проекционно совпадает с под

глазничным краем. Местами в результате неполного совпадения определяется

раздвоение контура, нередко его сопровождает нежная лентовидная тень мяг

ких тканей щеки. Медиальный край глазницы образован носовой частью лобной

кости и лобным отростком верхней челюсти, которые проекционно суммируют

ся с внутренней стенкой глазницы, представленной слезной костью, глазничной

поверхностью решетчатой кости и участком тела клиновидной кости, раздельно

не дифференцирующихся. При выраженной пневматизации решетчатого лаби

ринта изображение медиального края входа в глазницу в значительной мере

ослаблено проекцией ячеек решетчатого лабиринта. Верхняя стенка проеци

руется в верхне-медиальном, а наружная — в иижне-латеральном отделах

входа в глазницу.

Структура переднего отдела верхней стенки глазницы неоднородна, что

обусловлено пальцевидными вдавлениями мозговой поверхности глазничной

части лобной кости. Задний ее отдел, соответствующий малому крылу клино

видной кости, и наружная стенка глазницы, образованная глазничной частью

большого крыла клиновидной кости, дают однородную тень. Верхний контур

малого крыла медиально плавно переходит в клиновидное возвышение. В наруж

ном отделе глазницы изображение большого крыла клиновидной кости пересе

кает линейная интенсивная тень, получившая название скулового края. Верх

няя глазничная щель образует косо расположенное треугольное просветление

на границе верхней и наружной стенок глазницы.

На фоне входа в глазницу иногда определяются тень глазного яблока,

окаймленная дугообразной выпуклой линией, и тонкое линейное просветление,

обусловленное краями сомкнутых век.

Кроме анатомических образований глазницы, могут быть исследованы лоб

ная чешуя с залегающей в ней пазухой, решетчатый лабиринт и носовые кости,

верхнечелюстные пазухи, круглое отверстие, а также скуловая кость.

При боковом снимке глазницы производят такую же укладку, как и при бо

ковом обзорном снимке черепа. Исследуемая глазница располагается ближе к

пленке. Сагиттальная плоскость черепа параллельна столу. Центральный рент

геновский луч направляется на наружный край входа в глазницу перпендику

лярно к кассете.

На снимке в боковой проекции совпадают анатомические образования обеих

глазниц (рис. 288). Четко дифференцируются верхняя и нижняя стенки приле

жащей глазницы. Глазничная часть лобной и малое крыло клиновидной костей

одновременно образуют верхнюю стенку глазницы и боковой отдел дна передней

черепной ямки. Лобная пазуха может иметь дополнительный карман, разде

ляющий мозговую и глазничную пластинки лобной кости. Основание передне

го клиновидного отростка служит ориентиром для определения проекции ка

нала зрительного нерва и вершины глазницы. Нижняя стенка глазницы в

переднем отделе представлена суммарным изображением глазничной поверх

ности тела верхней челюсти и скуловой кости. На фоне глазницы проецируются

321

Рис. 288. Прицельная рентгенограм

ма глазницы в боковой проек

ции:

5 — глазничная часть лобной ко

сти; 6 — малое крыло клиновидной

кости; 7 — верхняя стенка глазни

цы; 7б— скуловой отросток лоб

ной кости; 8 — передний клиновид

ный отросток; 61 — тело скуловой

кости; 61а — лобный отросток ску

ловой кости; 62 — верхнечелюст

ная пазуха (стрелки); 626 — ниж

няя стенка глазницы; 63 — лате

ральный край входа в глазницу;

66 — лобная пазуха. Двойные

стрелки — предперекрестная бо

розда

Рис. 289. Рентгенограмма черепа в аксиальпои

проекции:

7а — надглазничный край; 13 — мозговая поверх

ность большого крыла клиновидной кости; 29 —

глазничная поверхность большого крыла клино

видной кости; 34 — клиновидная пазуха; 61 —

скуловая кость; 62 — верхнечелюстная пазуха;

64 — подглазничный край; 67 — решетчатый ла

биринт; 68 — скуловая дуга; 73 — глазница;

74 — нижняя глазничная щель; 75 — крыловид

ная ямка; 77 — тело нижней челюсти; 77а — ве

нечный отросток; 78 — головка. Крыловидный

отросток клиновидной кости обозначен двойной

стрелкой

клетки решетчатого лабиринта, лобный отросток скуловой и скуловой отросток

лобной костей, образующие латеральный край входа в глазницу. Под ней
находится верхнечелюстная пазуха, а позади — клиновидная.

Аксиальный снимок глазницы (рис. 289) аналогичен аксиальному снимку

черепа. Его можно выполнить в подбородочной укладке с центрацией пучка
рентгеновских лучей в срединной сагиттальной плоскости черепа на уровне
нижнего края входа в глазницу.

На рентгенограмме в аксиальной проекции глазницы в значительной мере

совпадают с верхнечелюстными пазухами. Рентгеноанатомическому анализу
подлежат медиальная и латеральная стенки, а также вход в глазницу. Над

глазничный край проецируется кпереди от подглазничного края верхней че
люсти. Внутренняя стенка глазницы, располагаясь почти в сагиттальной плос
кости,; проекционно совпадает с наружной стенкой решетчатого лабиринта и
медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи. Латеральная стенка глазницы

Рис. 290. Прицельные рентге

нограммы глазницы в

косой передней проек

ции для зрительного ка

нала (по Резе):

1 — клиновидное возвыше

ние; 6 — мозговая поверх

ность малого крыла; 8 —

передний клиновидный от

росток. Стрелкой обозначено

неизмененное отверстие зри

тельного канала

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 20