Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.)

личество жидкости, выявляемое рентгенологически в верхнечелюстной пазухе

на снимках в вертикальном положении, по данным М. X. Файзуллина,
А. М. Файзуллина (1976), составляет 3—5 мл, а в горизонтальном — 10 мл.

Это свидетельствует о необходимости рентгенологического исследования таких

больных в вертикальном положении. Уровень экссудата в пазухе горизонталь
ный, доходящий до стенок пазухи. Выявляется при вертикальном положении
больного и сообщении пазухи с полостью носа (рис. 268, в). При разобщении

пазухи с полостью носа вследствие резкого отека слизистой оболочки и нару
шения дренажной функции уровень жидкости параболический. Остаточный
воздух в пазухе частично рассасывается. На рентгенограммах, произведенных
в горизонтальном положении больного, выпот в пазухе образует гомогенное
затенение, интенсивность которого зависит от количества экссудата.

При накоплении выпота в верхнечелюстной пазухе жидкость выполняет

верхне-медиальный ее угол позже, чем другие отделы. При скоплении большого
количества жидкости (независимо от положения больного) уровня содержимого

не видно, так как в пазухе нет воздуха. При рассасывании экссудата прозрач
ность начинает восстанавливаться с верхне-медиального угла верхнечелюст
ной и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. При полном рассасывании
выпота в пазухе вновь определяется утолщение слизистой оболочки в виде
остаточных пристеночных наслоений толщиной 2—3 мм. При разрешении

процесса эти изменения исчезают через несколько дней и прозрачность пазухи
полностью восстанавливается.

При остром синуите, как и при рините, суживаются носовые ходы за счет

утолщения слизистой оболочки. В отличие от ринита слизистая оболочка полости

носа прогрессивно утолщается из-за раздражения ее стекающим из пазухи экс
судатом.

Подострый синуит характеризуется теми же рентгенологическими симпто

мами, что и острый, но проявляется менее выраженными клиническими симпто
мами и более медленным разрешением процесса. Так, фазы экссудации и набуха
ния слизистой оболочки, а также фаза восстановления более продолжитель

ны (до 8—10 нед).

Вазомоторный синуит развивается у лиц с лабильной нервной системой.

Под влиянием отрицательных эмоций расширяются кровеносные сосуды, что

ведет к отеку слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Аллергический синуит обусловлен гиперергической реакцией слизистой

оболочки и сопутствует другим аллергическим заболеваниям (ринит, брон
хиальная астма, крапивница). Возникает внезапно обычно в пазухе с ранее

имевшейся гиперплазией слизистой оболочки, и характеризуется быстрой сме
ной фаз (в течение нескольких часов и суток). Проявляется чиханием, затруд

нением носового дыхания и истечением большого количества жидкости из носа

(особенно в фазу экссудации).

Рентгенологически вазомоторный и аллергический синуиты проявляются

теми же симптомами, что и острый синуит. В фазу восстановления полностью
возобновляется прозрачность пазухи или сохраняется пристеночное затенение,
обусловленное предшествовавшей гиперплазией слизистой оболочки. Длитель
ное рецидивирующее течение аллергического синуита может привести к поли-
позному перерождению слизистой оболочки пазухи. Вторичное инфици
рование способствует переходу в гнойную форму.

Хронический синуит развивается обычно после нелеченого, недолеченного

острого или подострого воспаления пазух. При неблагоприятных условиях

для оттока экссудата (гипертрофия носовых раковин, искривление носовой пе

регородки, утолщение слизистой оболочки носовой полости), а также при кон
тактном поражении верхнечелюстной пазухи возникает первично-хронически.

Продуктивная форма встречается наиболее часто: катарально-отечный,

гиперпластический, фиброзный, полипозный и кистозный синуиты.

291

Катарально-отечная форма продук

тивного воспаления характеризуется

выраженным утолщением слизистой обо

лочки за счет ее отека и набухания.

Рентгенологически на фоне понижения

прозрачности пазухи определяется при

стеночное затенение с неровным чет

ким контуром шириной 3—4 мм

(рис. 269, а).

Гиперпластическая форма продук

тивного синуита обусловлена гипер

плазией слизистой оболочки с частич

ными фиброзными изменениями.

Рентгенологически у всех стенок па

зухи определяется равномерное присте

ночное затенение с четкими ровными

контурами шириной 3—5 мм (рис.

269, б).

Эта форма по рентгенологическому

проявлению напоминает острый ка

таральный синуит с набуханием слизи

стой оболочки. Отличается от него кли

нически длительностью течения (до

нескольких месяцев), а рентгенологичес

ки — большей шириной и интенсив

ностью пристеночного затенения.

Для фиброзной формы характерно

фиброзное перерождение слизистой обо

лочки пазухи.

Рентгенологически отмечается ин

тенсивное неоднородное затенение па

зухи с линейными тенями фиброзных

тяжей (рис. 269, в).

Полипозный продуктивный синуит

(обычно двусторонний) развивается в

результате гиперплазии слизистой обо

лочки и серозного пропитывания, кото

рые приводят к диффузной гипертро

фии и образованию множественных аде-

номатозных или грануляционных по

липов.

Полипы рентгенологически распо

знаются по наличию интенсивного поли

цикличного затенения нижних отделов

околоносовых пазух, чаще верхнече

люстных (рис. 270, а). При множествен

ных полипах наблюдается интенсивное,

Рис. 269. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной проекции.

Хронический продуктивный катарально-отечный левосторонний гайморит (а). Фаза ремиссии.

В левой верхнечелюстной пазухе отмечается неравномерное утолщение слизистой оболочки (обо

значено стрелками). Хронический продуктивный гиперпластический двусторонний гайморит (б).

Фаза ремиссии. Равномерное утолщение слизистой оболочки обеих пазух (указано стрелками).

В левой верхнечелюстной пазухе контрастное вещество. Хронический продуктивный фиброзный

пансинуит (в). Фаза обострения. В лобных, решетчатых и верхнечелюстных пазухах наблюдаются

неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки (одинарная стрелка), фиброзные тя

жи (двойные стрелки), горизонтальный уровень жидкости в правой лобной пазухе (тройные стрел

ки)

292

неоднородное затенение пазухи. Без контрастного исследования полипы распоз

нать нелегко. На контрастных гайморограммах определяются множественные

мелкие округлые дефекты наполнения, обусловленные полипами (рис. 270, б, в).

В отличие от полипов полипоподобные изменения слизистой оболочки при хро

ническом синуите характеризуются пристеночным затенением пазухи с мел

кими (до 2—3 мм) округлыми полутенями.

Кистозный продуктивный синуит встречается реже полипозного и, как пра

вило, поражает одну пазуху. Киста обычно бывает одиночной (М. И. Кадымова,

1972). Чаще наблюдаются псевдокисты (телеангиоэктатические), реже — истин

ные (ретенционные). Псевдокиста возникает в результате образования выпота

в лимфатических щелях, а истинная — при сдавлении протоков слизистых же

лез. Рентгенологические изменения при кистах характеризуются сочетанием

признаков одной из форм хронического синуита и полуокруглого одиночного

объемного образования средней интенсивности с четкими контурами (рис. 270, г).

Так как кисты обычно локализуются на нижне-наружной или нижне-внутренней

стенках верхнечелюстной пазухи, то в начале своего развития из-за малой

контрастности и величины их нередко не замечают. При увеличении размеров

киста может заполнять просвет пазухи и диагностируется по однородному зате

нению, увеличению размеров и истончению стенок пазухи.

В отличие от полипов киста, являясь обычно одиночным образованием, на

контрастных гайморограммах выглядит как одиночный дефект наполнения

пазухи с четким закругленным контуром, локализующийся на нижней (и очень

редко на передней) стенке пазухи (рис. 270, д, е). При проколе псевдокисты

получают светлую янтарную жидкость, а при истинных кистах — светлое,

но вязкое содержимое. Томографическое исследование позволяет дифференци

ровать кисты и полипы. На томограммах киста выявляется в виде одиночной

тени с четким закругленным контуром, прилежащей к нижней стенке пазухи,

а полипы — множественных мелких округлых образований с четкими

контурами.

При исследовании в динамике через несколько месяцев отмечается увеличе

ние размеров кисты, полипы же своих размеров за этот срок не изменяют.

Альтеративная форма синуита встречается значительно реже продуктивной.

Это атрофический, холестеатомный и казеозно-некротический синуиты. Аль-

теративный атрофический синуит встречается нечасто, является конститу

циональным заболеванием. Развивается при нарушении нейротрофики, авитами

нозе, озене, склероме. Слизистая оболочка и слизистые железы OKOJIOHOCOI ых

пазух атрофированы.

Рентгенологически определяется гомогенное, обычно слабо выраженное

затенение пазухи, иногда сохраняется нормальной прозрачность пазухи в свя

зи с атрофией слизистой оболочки. Для выявления атрофии слизистой оболоч

ки рекомендуется рентгеноконтрастное исследование, при котором выявляется

истончение ее на одной, двух или всех стенках.

Альтеративный холестеатомный синуит (псевдохолестеатома) встречается

преимущественно в верхнечелюстной пазухе. Обусловлен предшествующим

хроническим гнойным синуитом, метаплазией эпителия слизистой оболочки,

образованием клеток эпидермального типа и десквамации их поверхностных

слоев. Псевдохолестеатома верхнечелюстных пазух иногда развивается из

околокорневой кисты, плоский эпителий которой проникает в пазуху. Больные

жалуются на зловонные выделения из носа и головную боль, наблюдаются

припухлость щеки, выделения ихорозного гноя из среднего носового хода.

Рентгенологически выявляется интенсивное затенение пазухи. На томограм

мах обнаруживается деструкция костных стенок пазухи (как при злокачествен

ных опухолях). Диагноз устанавливают гистологически после операции.

Казеозно-некротическая форма альтеративного воспаления встречается

крайне редко (обычно в верхнечелюстной пазухе). Казеоз и некроз слизистой

294

оболочки распространяются и на кост

ные стенки пазухи. Клинически и рент

генологически не отличима от холе-

стеатомной формы. Диагноз устанавли

вают гистологически на основании

наличия некроза и казеоза, а также по

восстановлению стенок пазухи и ее про

зрачности под влиянием консервативной

терапии. При холестеатомной форме

и злокачественных опухолях консерва

тивное лечение обычно бывает неэффек

тивным.

Смешанная форма хронического си-

нуита — сочетание различных форм

продуктивного и альтеративного вос

паления. Рентгенологически определя

ется интенсивное неоднородное затене

ние пазухи. На контрастной гайморо-

грамме видны участки атрофии, гипер

плазии и фиброза слизистой оболочки

пазухи.

Все хронические формы синуита мо

гут обостряться, сопровождаясь экссу

дацией.

При обострении хронического сину

ита из-за измененной слизистой обо

лочки уровень жидкости не доходит до

костных стенок. Частые рецидивы си

нуита могут привести в дальнейшем к

облитерации пазух. При концентри

ческом типе облитерации просвет пазу

хи равномерно сужен, в центре — оста

точная полость. При эксцентрической

облитерации пазухи остаточная по

лость располагается у ее медиальной

стенки.

Мукоцеле — кистовидное растяжение

околоносовых пазух. Обычно поража

ются лобная и решетчатая пазухи, ре

же — верхнечелюстная. При мукоцеле

в пазухе скапливается слизистый секрет,

при пиоцеле — гной. Этиология кисте

видного расширения пазух не установ

лена. Предполагают, что причиной это

го заболевания являются нарушение

оттока и застой секрета в результате

закупорки выводного протока пазухи,

вызванной травматическими и воспали

тельными изменениями носа и глазницы.

Мукоцеле развивается в течение несколь

ких лет, протекает сначала бессим

птомно. Через несколько лет определяется смещение глазного яблока вперед

и латерально (при мукоцеле решетчатой пазухи) или книзу и латерально

(при мукоцеле лобной пазухи). По мере развития мукоцеле атрофируются

костные стенки, а иногда образуется костный дефект. Определяется плотное

205

Р и с . 271. Рентгенограммы черепа в носо-

подбородочной проекции.
Компактная остеома правой решетчатой

пазухи (а), губчатая остеома правой верх

нечелюстной пазухи (б) и остеохондро-

ма правой лобной пазухи (в) указаны

стрелками

или эластическое выпячивание тестообразной консистенции. Кожа над ним не
изменена или имеет синеватый оттенок.

Рентгенологически при мукоцеле решетчатого лабиринта определяется

выпячивание истонченной глазничной пластинки решетчатой кости кнаружи
со слабо выраженным понижением прозрачности решетчатых пазух. При муко
целе лобной пазухи выявляется четкая интенсивная верхняя стенка растяну
той пазухи и смещенная в глазницу тонкая, едва прослеживаемая нижняя.

Межпазушная перегородка смещена в противоположную сторону. Затенение
пораженной пазухи незначительное или вовсе отсутствует, что объясняется ис
тончением ее стенок или образованием костного дефекта. От пневмосинуса от
личается наличием жидкого содержимого при пункции.

Опухоли околоносовых пазух. Околоносовые пазухи поражаются как добро

качественными, так и злокачественными опухолями.

Доброкачественные опухоли имеют различное строение. Чаще наблюдаются

остеома, остеохондрома и очень редко — фиброма, гемангиома. Признаки роста

доброкачественных опухолей возникают поздно. Проявляются симптомами,

обусловленными поражением глаз (опущение верхнего века, анизокория, эк
зофтальм, диплопия, сужение поля зрения, снижение остроты зрения, слезоте
чение) или околоносовых пазух (синуит, мукоцеле, пиоцеле, остеомиелит).

Остеома локализуется в лобной, решетчатой, верхнечелюстной (реже) и

клиновидной (крайне редко) пазухах. Располагается на широком основании
или узкой ножке. В лобной пазухе остеома чаще растет из нижней стенки или
исходит из межпазушной перегородки, в верхнечелюстной — из нижней стенки.

На рентгенограмме остеома имеет вид дополнительного округлого образо

вания однородной компактной (рис. 271, а) или губчатой структуры (рис.
271, б) с четкими ровными контурами. При длительном росте остеома может
повторять контур пазухи, а позже — вызывать ее деформацию.

Остеохондрома локализуется преимущественно в решетчатых и лобных

пазухах.

На рентгенограмме выглядит как дополнительное образование на узкой

ножке или широком основании с бугристой верхушкой. Неоднородная структура
обусловлена костной и хрящевой тканью (рис. 271, в).

Остеому и остеохондрому необходимо дифференцировать с фиброзной остео-

дисплазией. В отличие от остеомы и остеохондромы фиброзная остеодисплазия,

являясь локальным нарушением остеогенеза, развивается с рождения, не имеет
четкого отграничения. Частично локализуется в пазухе, распространяясь на

лобную чешую и верхнюю стенку глазницы либо на переднюю, верхнюю или
нижнюю стенки верхнечелюстной пазухи. Поражение стенок пазухи приводит
к сужению, а иногда к облитерации ее просвета.

Фиброма и гемангиома околоносовых пазух характеризуются очень медлен

ным ростом, вызывают деформацию костных стенок пазухи и лица. Сдавливают
выводные отверстия, могут привести к развитию мукоцеле. Фиброма чаще
локализуется в верхнечелюстной пазухе. Фиброма и гемангиома околоносовых
пазух рентгенологически проявляются атрофией и смещением стенок пазухи,

увеличением ее размеров, а также затенением за счет заполнения опухолевыми
массами. Диагноз устанавливается только на основании данных гистологи
ческого исследования.

Злокачественные опухоли (рак, саркома) чаще поражают верхнечелюстные

пазухи, реже — решетчатый лабиринт и изредка — лобные пазухи. В около
носовых пазухах обычно развиваются плоскоклеточный рак, реже — цилиндро-
клеточный или аденокарцинома. Саркомы (фибро-, лимфо-, остеосаркома)
образуются исключительно редко из надкостницы или соединительнотканных
элементов слизистой оболочки пазухи.

Клинические симптомы зависят от локализации и преимущественного на

правления роста опухоли. Больные жалуются на головную боль, боль в области

296

щеки, зубов, гнойные или кровянистые выделения из носа. По течению саркома

напоминает хронический синуит в фазу обострения. Деформация носа, щечной

области и наличие видимой опухоли при риноскопии свидетельствуют о за

пущенности процесса. Опухоли распознаются гистологически и цитологи

чески при исследовании носового секрета и промывных вод из пораженной

пазухи.

Рентгенологическими признаками злокачественных опухолей является на

личие в пазухе дополнительного образования с неровными и нечеткими конту-

рами, а также деструкция костных стенок пазухи. При подозрении на злока

чественную опухоль необходимо производить томографию (рис. 272).

Рост сарком в верхнечелюстной кости ведет к деструкции одной из костных

стенок пазухи и образованию пристеночного мягкотканного компонента. При

раке, возникшем из эпителия слизистой оболочки или ее железистой ткани,

выявляется деструкция нескольких костных стенок с затенением всей пазухи

и выраженным мягкотканным компонентом.

При раке мягкотканный компонент опухоли предшествует деструкции кости.

Деструктивные изменения, вызванные раковой опухолью, в верхней челюсти

начинаются чаще с задне-наружной стенки. Это наиболее отчетливо

определяется на рентгенограмме, произведенной в аксиальной подбородочной

проекции. В последующем деструкция распространяется на все стенки пора

женной пазухи.

Многопроекционное и томографическое исследование околоносовых пазух

позволяет уточнить границы поражения костных стенок и установить степень

распространенности злокачественной опухоли. На основании этих данных оп

ределяют стадию заболевания:

I — опухоль ограничена одной стенкой полости носа или пазухи без дест

рукции костной ткани; не распространяется на смежные анатомические образо

вания, регионарных метастазов нет;

II — опухоль поражает две стенки, разрушает ее костную ткань, во не вы

ходит за пределы полости; метастазов нет или есть одиночный регионарный

подвижный метастаз на стороне опухоли;

III — опухоль распространяется на смежные анатомические области, раз

рушая костные стенки; метастазов нет или есть множественные одно- или дву

сторонние регионарные метастазы;

IVa — опухоль прорастает в глазницу, носоглотку, крыловидную ямку,

основание черепа, кожу лица с обширной деструкцией; метастазов нет;

IV6 — опухоль любой протяженности, но с неподвижными регионарными

или отдаленными метастазами.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей околоносовых

пазух с фиброзной остеодисплазией представляет нередко большие трудности,

так как на обзорных рентгенограммах контуры стенок пазух отчетливо не про

слеживаются и пазуха затенена в связи с выполнением ее фиброзной тканью.

В таких случаях показано томографическое исследование, позволяющее выявить

объемное увеличение кости и целость стенок пазухи — основные диагностиче

ские признаки доброкачественного течения.

При дифференциальной диагностике злокачественных опухолей между собой

следует учитывать, что саркома возникает, как правило, в детском и юношеском

возрасте, а рак околоносовых пазух преимущественно развивается в зрелом

и пожилом возрасте. Рентгенологически при раке в отличие от саркомы мягко

тканный компонент опухоли предшествует деструкции, которая в дальнейшем

захватывает несколько стенок пазухи. При саркоме деструкция возникает

первично в одной из стенок пазухи с последующим развитием мягкотканного

компонента. Однако диагноз может быть уточнен только при гистологическом

исследовании.

Глава VIII

УХО И ВИСОЧНАЯ КОСТЬ

Рентгеноанатомия

Преддверно-улитковый орган — орган слуха и статического чувства, регу

лирующий равновесие тела и ориентацию в пространстве. Различают наружное,

среднее и внутреннее ухо.

•Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

В наружном слуховом проходе выделяют хрящевой и костный слуховые про
ходы, наружное слуховое отверстие и барабанную перепонку (рис. 273). Послед
няя разграничивает наружное и среднее ухо.

Среднее и внутреннее ухо залегают в каменистой части височной кости. Ба

рабанная полость, входящая в состав среднего уха, представляет собой щеле-
видное образование размерами 6 x 3 x 4 мм, имеющее шесть стенок и выстланное

слизистой оболочкой, которая распространяется кзади на воздухоносные ячей

ки сосцевидного отростка, а кпереди — на слуховую трубу. Наружная пере
пончатая стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и до

полняющей ее стенкой костного слухового прохода. Внутренняя (лабиринтная)
стенка одновременно является наружной стенкой преддверия внутреннего уха.

На ней расположены два отверстия, соответственно залегающие в одноименных

ямках: вверху — окно преддверия (овальное отверстие), внизу и сзади —
окно улитки (круглое отверстие). Окно преддверия имеет размер 4 x 2 или
5 x 2 мм (А. И. Коломийченко, 1962). Прикрыто основанием стремени, с кото
рым связано плотной кольцевидной связкой, а окно улитки — вторичной бара
банной перепонкой. Между ямками окна преддверия и окна улитки расположен
костный выступ завитка улитки — мыс. Вверху расположена покрышечная
стенка барабанной полости. Нижняя яремная стенка (дно) барабанной полости
участвует в формировании яремной ямки. Задняя (сосцевидная) стенка имеет
отверстие — вход в сосцевидную пещеру (антрум), сообщающее барабанную по
лость с сосцевидными ячейками. На медиальной стенке барабанной полости
у входа в пещеру расположены два дугообразных выступа; верхний образован
боковым полукружным каналом, а нижний — лицевым. Передняя (сонная)
стенка в нижнем отделе образована сонным каналом, над которым распола
гается барабанное отверстие слуховой трубы, на остальном протяжении —
барабанные ячейки.

Проведя две параллельные горизонтальные плоскости через верхний и ниж

ний края барабанной перепонки, можно условно разделить барабанную полость
на верхний (epitympanum), средний (mesotympanum) и нижний (hypotympa-
num) отделы.

В барабанной полости между наружной и внутренней стенками располагают

ся молоточек, наковальня и стремя. Молоточек прикрепляется своей рукоят

кой к пупку барабанной перепонки. Стремя основанием прикрывает окно пред

дверья. Расположенная между молоточком и стременем наковальня соеди
няется с ними истинными суставами. Кинематическая цепь слуховых косточек
передает колебание барабанной перепонки на эндолимфу внутреннего уха.

Внутреннее ухо состоит из перепончатого и костного вестибулярного и

улиткового лабиринтов.

299

Р и с . 273. Строение костной части н а р у ж

ного, среднего и внутреннего уха:

I — наружный слу

ховой проход; 2 —

барабанная перепон

ка; 3 — барабанная

полость; 4 — слухо

вая труба; 5 —

овальное отверстие;

6 — круглое отвер

стие; 7 — молоточек;

8 — наковальня;9 —

стремя; 10 — мыс;

II — крыша бара

банной полости;

12 — яремная ямка;

13 — сосцевидная

пещера; 14 — сосце

видные ячейки; 1В —

лицевой канал; 16 —

сонный канал; 17 —

преддверье; 18 —

улитка; 19 — полу

окружные каналы:

20 — внутренний

слуховой проход

Рентгенологически можно исследовать только костный лабиринт. Он состоит

из средней (преддверие), передней (улитка) и задней, образованной тремя полу

кружными каналами, частей.

Преддверие — овальной формы полость размерами 6 x 3 , 5 x 4 , 5 мм. Распо

ложена между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Разде

лена небольшим костным выступом на две плоских ямки, одна из которых

предназначена для сферического мешочка (sacculus) перепончатого лабиринта,

соединяющегося с основанием улитки. Во втором, большем, углублении распо

лагается эллиптический мешочек (utriculus), в который открываются каналы

перепончатого лабиринта. Наружная стенка преддверия является внутренней

стенкой среднего уха. В ней находятся окно преддверия и окно улитки. Внут

ренняя стенка преддверия формирует дно внутреннего слухового прохода, в

котором залегают лицевой и преддверно-улитковый нервы. Длина внутреннего

слухового прохода — 7-—10 мм, ширина — 3—5 мм.

Костные полукружные каналы представляют собой три дугообразно изогну

тых трубки, расположенных во взаимно перпендикулярных плоскостях, и за

нимают задне-нижний отдел лабиринта. Полукружные каналы открываются

в преддверие пятью отверстиями. Это обусловлено слиянием двух простых но

жек переднего и заднего каналов в одну общую костную. Просвет полукружных

каналов неравномерный (0,5—1,0 мм) в связи с образованием ампулярных рас

ширений ножек. Длина каналов колеблется от 14—16 до 20—22 мм (Р. Д. Си

нельников, 1974).

Улитка начинается от наружной стенки преддверья в области мыса. Спи

ральный канал улитки, изгибаясь, образует 2,5—2,75 завитка. Основание улит

ки обращено медиально к наружному слуховому проходу, слепой конец канала

заканчивается у верхушки пирамиды. Просвет спирального канала улитки

постепенно суживается до 2 мм; длина его достигает 28—30 мм.

Рентгеноанатомический анализ пирамид и сосцевидных отростков височ

ных костей может быть произведен на обзорных снимках черепа в прямой, за

тылочной, аксиальной проекциях. Однако для детального изучения височной

кости используются различные специальные укладки и томографию их выполня

ют по клиническим показаниям после анализа обзорных рентгенограмм.

Наиболее распространены три прицельных снимка: косой — по Шюллеру,

поперечный — по Стенверсу и продольный — по Майеру. Прицельные снимки

производят без отсеивающей решетки раздельно для правой и левой височных

костей.

300

Р и с . 274. Рентгенограмма (б) в косой проекции (по Шюллеру) и схема (а) височной кости:

15 — каменистая часть (пирамида); 16 — угол Чителли; 19 — наружное и внутреннее слуховые

отверстия; 20 — задняя поверхность пирамиды (дно борозды сигмовидного синуса); 21 — сосцевид

ный отросток; 44 — височно-нижнечелюстной сустав; 45 — ядро костного лабиринта; 46 — вер

хушка пирамиды; 47 — сосцевидная пещера; 48 — сосцевидные ячейки

Р и с . 275. Рентгенограммы височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Варианты пневматизации сосцевидного отростка: а — пневматизированный; б — частично пневмати-

зированный; в — не пневматизированный (компактный). Одинарной стрелкой указано дугообраз

ное возвышение, двойными — барабанная крыша.

Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены: г — предлежание

синуса; д — латеропозиция синуса; е — высокое стояние луковицы яремной вены. Стрелками

указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмо

видного синуса, тройной стрелкой — канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками —

яремная ямка

Для облегчения прицельной рентгенографии рекомендуется на съемочном столе располо

жить размеченную кассету и с учетом возможного проекционного смещения исследуемого

объекта направить к ней под нужным углом пучок рентгеновских лучей. Голову больного
укладывают с помощью угломера со строгим соблюдением необходимых углов наклона

301

анатомических плоскостей черепа. Анатомический ориентир совмещают с точкой центрации

пучка рентгеновских лучей на кассете.

Косой снимок височной кости по Шюллеру применяется для изучения сред

него уха и венозных коллекторов черепа.

Больного укладывают на живот, голову поворачивают на бок. Подбородок опускают

так, чтобы сагиттальная плоскость образовала с плоскостью стола угол в 10°, открытый кра-

ниально, и 5°, открытый кзади. Центральный пучок лучей направляется каудально под углом

в 15° на наружный слуховой проход исследуемой стороны, расположенный в центре исполь

зуемой половины кассеты.

На снимке по Шюллеру (рис. 274) дифференцируется треугольной формы основание

проекционно укороченной пирамиды исследуемой височной кости. В месте перехода передне

го выпуклого контура в задний вогнутый образуется острый угол, являющийся проекцией

наружного отдела верхнего края пирамиды (угол Чителли).

Центральный отдел каменистой части височной кости дает очень интенсивную тень,

обусловленную компактным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха

и получившим название ядра лабиринта. При правильной укладке в центре основания пира

миды располагается круглой формы яркое просветление — суммарное изображение наружно

го и внутреннего слуховых проходов, а также барабанной полости. Вокруг них определяет

ся плотное вещество ядра лабиринта. В верхне-заднем отделе пирамиды проецируются

ее пневматические клетки, наиболее крупная из них (антральная) лежит непосредственно

за ядром лабиринта. Кзади и книзу от ядра лабиринта располагается сосцевидный отросток

с его ячейками. Верхушка пирамиды проекционно совпадает с изображением височно-нижне-

челюстного сустава.

Передний выпуклый контур каменистой части соответственно дугообраз

ному возвышению проекционно совпадает с крышей барабанной полости. При

значительном развитии дугообразное возвышение образует дополнительный

параллельный контур над крышей барабанной полости (рис. 275). В норме рас

стояние между крышей барабанной полости и верхнем краем наружного слу

хового прохода составляет 4—5 мм. Уменьшение или увеличение его учитывают

при составлении плана оперативного вмешательства.

Задняя вогнутая поверхность пирамиды всегда четко контурируется. В ла

теральном отделе она является дном борозды сигмовидного синуса. При глубо

кой борозде на фоне пирамиды может определяться дополнительный скобкооб-

разный передний контур ее дна. Минимальное расстояние между задним кон

туром барабанной полости (проекционно совпадающей с наружным слуховым

проходом) и передним близлежащим участком дна борозды обычно достигает

12—14 мм. При расстоянии в 10 мм и меньше говорят о предлежании синуса.

Это необходимо учитывать из-за опасности повреждения сигмовидного синуса

при операции и возможности распространения инфекции со среднего уха, при

водящего к развитию синус-тромбоза. Значительное внедрение борозды сигмо

видного синуса в боковую стенку черепа именуют латеропозицией. Ее рентгено

логическое распознавание затруднено. Глубокая борозда в рентгеновском изоб

ражении дает более отчетливое лентовидное просветление шириной 8—10 мм.

Яркость просветления глубокой борозды может быть уменьшена из-за ее сумма-

ции с резко пневматизированным сосцевидным отростком височной кости.

Клиническое и анатомо-рентгенологическое понятия латеропозиции совпа

дают не полностью. Клиницисты под латеропозицией борозды подразумевают

два варианта: 1 — в кости достаточной толщины залегает глубокая борозда;

2 - плоская борозда, расположенная на тонкой кости, приводит к значитель

ному истончению ее дна. Поэтому при операции возникает опасность пробо

дения дна борозды. Из этих вариантов только первый рассматривается анато

мами и рентгенологами как латеропозиция.

Сосцевидный выпускник образует изогнутое лентовидное просветление с

интенсивными контурами. Внутреннее его отверстие обычно открывается в сред

ней трети борозды сигмовидного, реже — у поперечного синуса. Это необхо

димо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный

сосцевидный выпускник может попасть в операционное поле. Наружное от-

302

верстие, открывающееся у основания
сосцевидного отростка или в области
затылочно-сосцевидного шва, на рент

генограммах видно менее четко. Ярем
ная ямка имеет вид скобкообразной тени,
обращенной выпуклостью вверх. Име
ет значение высокое стояние луковицы
яремной вены.

В этой же проекции отчетливо диф

ференцируется височно-нижнечелюст-
ной сустав.

Поперечный снимок височной кости

по Стенверсу применяют для изучения
внутреннего уха.

Больного укладывают вниз лицом так,

чтобы к кассете прилежали верхний край глаз

ницы и скуловая кость снимаемой стороны. Са

гиттальная плоскость головы образует с пло

скостью стола угол в 45°. Плоскость физиоло

гической горизонтали перпендикулярна столу.

Центральный пучок лучей направлен крани-

ально под углом 10—12° на середину расстоя

ния между наружным краем глазницы и на

ружным слуховым проходом исследуемой

стороны (соответственно центру экспонируемой

половины кассеты).

Поперечный снимок позволяет избе

жать проекционного укорочения и сум-

мации пирамиды с глазницей (рис. 276).
Так как пучок лучей направлен перпен

дикулярно к длинной оси, пирамида
видна на всем протяжении. Отчетливо
прослеживается верхний ее край, на
котором определяются уплощенная
крыша- барабанной полости, срединно-
дугообразное возвышение, а у верхуш
к и — тройничное вдавление. Под кры
шей барабанной полости видны воздухо
носные ячейки пирамиды с пещерой, а
под затылочной чешуей — сосцевидный
отросток с его воздухоносными клетками.

Под дугообразным возвышением отчетливо определяется ядро лабиринта,

на фоне которого прослеживаются два полукружных канала: передний (верти
кальный) и латеральный (горизонтальный). Они сливаются в области преддве
рия. В этой проекции преддверное окно проекционно совпадает с преддверием.
Книзу и медиальнее от преддверия направляется спиральный завиток улитки,
а кверху и медиально — внутренний слуховой проход, в котором проходят

преддверно-улитковый и лицевой нервы. В области верхушки (ниже внутрен
него слухового прохода) расположено менее четкое, но более широкое просвет
ление сонного канала.

Прямые передний и задний обзорные снимки черепа позволяют проанализи

ровать состояние каменистой части на фоне глазниц в проекции, близкой

к поперечной. В этой проекции длинная ось пирамид почти параллельна плен

ке, но проекционно несколько укорочена. Анализ ее элементов затруднен из-за

суммации с глазницей.

303

Рис. 276. Рентгенограмма (б) и схема (а)

височной кости в поперечной проек

ции ( по Стенверсу):
21 — сосцевидный отросток; 24 — внутрен

ний слуховой проход; 46 — верхушка пи

рамиды; 47 — сосцевидная пещера; 55 -

барабанная крыша; 56 — дугообразное воз-

вышение; 57 — тройничное вдавление;

58а — передний полукружный канал;

586 — латеральный; 59 — улитка; 60 —

сонный канал. Преддверие обозначено

двойной стрелкой

Рис. 278. Томограммы височных костей во фрон

тальной плоскости.

Дисгенезия уха тяжелой степени (а). Правая ви

сочная кость гипоплазирована. Правый наруж

ный слуховой проход укорочен и сужен (1). Ант-

рум, барабанная полость и просвет слуховой тру

бы справа не определяется (наблюдение

Я. А. Фастовского)

Гипогенезия левого уха средней степени (б). От

сутствует просвет левого наружного слухового

прохода (1), барабанная полость уменьшена (2),

костный отдел слуховой трубы сужен (3). Левое

преддверье расширено (4)

У детей заднюю о б з о р н у ю рентгено

г р а м м у п р и м е н я ю т д л я и з у ч е н и я сосцевид

ной пещеры.

Ребенок лежит на спине, подбородок приве

ден к груди. Центральный пучок рентгеновских

лучей направляется на переносицу под углом

150° краниально. На фоне глазниц изображают

ся обе пирамиды. Вверху и снаружи располага

ется сосцевидная пещера, а медиальнее — верх

ний и горизонтальный полукружные каналы,

улитка и внутренний слуховой проход.

П р о д о л ь н ы й снимок височной кости по

М а й е р у п р и м е н я ю т д л я и з у ч е н и я полостей
среднего уха.

Бол ьного укладывают на спину. Наружный край кассеты приподнят под углом в 10°.

Голова больного наклонена к кассете так, что ее сагиттальная плоскость образует с плос

костью стола угол в 45° (соответственно с плоскостью кассеты в 35°). Центральный пучок лучей

направлен каудально под углом в 45° на наружный слуховой проход исследуемой стороны.

Наружное слуховое отверстие следует размещать на 2—3 см выше центра экспонируемой

половины кассеты из-за проекционного смещения пирамиды книзу.

304

Рис. 277. Рентгенограмма (б) и схема

(а) височной кости в осевой про

екции (по Майеру):

15 — передний контур пирамиды; 20 —

задний контур пирамиды; 24 — внут

ренний слуховой проход; 46 — верхуш

ка пирамиды; 47 — сосцевидная пеще

ра; 54 — суммарное изображение на

ружного слухового прохода и барабан

ной полости со слуховыми косточка

ми; 60 — сонный канал

Пирамида проекционно удлинена (рис. 277). Контуры ее дугообразно вогну

ты. Передний контур ограничивает боковой отдел средней, а задний — задней
черепных ямок и вверху является отображением дна сигмовидной борозды.
Проекционно увеличенная верхушка пирамиды располагается внизу, а основа-
ние ее — вверху, суммируясь с сосцевидным отростком. Ниже ячеек этого от

ростка расположена сосцевидная пещера диаметром около 0,5 мм с нежным
фестончатым контуром. Ниже его дифференцируется суммарное четко очерчен
ное изображение наружнбго слухового прохода и барабанной полости со слухо
выми косточками.

У верхушки пирамиды прослеживаются скобкообразные выпуклые кверху

контуры сонного канала и внутреннего слухового прохода.

Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни

слизистая оболочка барабанной полости врастает в сосцевидную пещеру (ant
rum)

, а затем — в костно-мозговые полости губчатого вещества височной кости,

превращая их в пневматические клетки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток
уже пневматизирован. Однако развитие его пневматических полостей продол

жается всю жизнь. Воспалительный процесс среднего уха в раннем детском воз

расте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка и приводит к

его склерозированию. Д. Г. Рохлин (1956) различает полностью, частично пнев-
матизированные (спонгиозированные) и непневматизированные (склерозиро-
ванные) сосцевидные отростки. В пневматизированных отростках отмечено ост
рое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в склерозирован-
ных — хроническое. Клиническое значение имеет также пространственное
расположение пневматических клеток.

Наиболее мелкие клетки, за исключением сосцевидной пещеры, располо

жены в каменистой и чешуйчатой частях височной кости, наиболее крупные —
по периферии сосцевидного отростка, за бороздой сигмовидного синуса (мар
гинальные, или перисинуозные клетки).

На снимках по Шюллеру можно провести сравнительный анализ структуры

и воздухоносности клеток обеих височных костей. Однако для сравнительного
изучения пневматизации предпочтительно использовать одномоментный снимок
в задней полуаксиальной проекции. Дополнительные сведения о строении височ
ных костей получают с помощью томографии.

Заболевания уха
и сосцевидного отростка

Нарушения развития уха проявляются понижением или отсутствием слуха.

Рентгенологическое исследование применяется при костном заращении (атре-
зии) наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха, отсутствии или

деформации слуховых косточек, аплазии лабиринта и других видах нарушения,
для решения вопроса о возможности планирования восстановительной хирур
гической операции. Рентгенологически устанавливают наличие просвета кост
ной части наружного и внутреннего слуховых проходов, их форму и направле
ние, наличие слуховых косточек, полукружных каналов барабанной полости,
состояние пневматизации височной кости. Сложность рентгенодиагностики этих

состояний обусловлена часто наблюдающимся нарушением анатомо-топографи-
ческих соотношений отдельных элементов височной кости, нередко их дефор
мацией, деконфигурацией, иногда полным отсутствием этих элементов.

При пороках развития просвет костной части наружного слухового прохода

на рентгенограммах и томограммах обычно не определяется. Иногда выявляется
атрезирующий блок — плотный костный массив, распространяющийся и на ба
рабанную полость, просвет которой не дифференцируется (рис. 278, а). Кост
ный массив атрезирующего блока может достигать области преддверия. При

305

аномалиях развития наружный слуховой проход концентрически сужен, иног

да он бывает расположен атипично (например, направлен в сторону височно-

нижнечелюстного сустава). Барабанная полость уменьшена в размерах или во

все отсутствует, овальное окно не выявляется (рис. 278, б). Нередко это сочетает

ся с аномалией развития височно-нижнечелюстного сустава (черепно-челюстной

дизостоз).

Размеры и конфигурация сосцевидной пещеры могут быть самыми разнооб

разными (как и пневматизация сосцевидного отростка). Все же при гипогене-

зии височной кости обычно отмечается уменьшение или отсутствие пневмати-

зации. Иногда сосцевидная пещера смещена, что объясняется аномальным,

низким расположением дна средней черепной ямки. Овальное окно обычно не оп

ределяется: преддверие может быть увеличено, деформировано, иногда разделено

на две полости. Вариабельна конфигурация полукружных каналов: они чаще

расширены, иногда недоразвиты, вплоть до отсутствия просвета. Деформация

(или отсутствие) полукружных каналов может быть изолированной или одно

временно определяться в переднем (вертикальном) и латеральном (горизонталь

ном) полукружных каналах. Возможны и деформации улитки — увеличение

или уменьшение ширины ее просвета, частичное или полное отсутствие витков.

Воспалительные заболевания. Отит — острое гнойное воспаление среднего

уха наблюдается преимущественно в грудном возрасте, реже — в детском и у

взрослых. Вызывается различными возбудителями (стрептококк, стафилококк

и пневмококк), попадающими через слуховую трубу или гематогенным путем.

Клинические симптомы наиболее выражены вначале заболевания: сильная боль

в ухе, иррадиирующая в соответствующую половину головы, зубы, повышение

температуры тела, понижение слуха; при прободении барабанной перепонки —

гноетечение из уха. Аллергический острый отит с серозным или слизистым со

держимым протекает без повышения температуры и четко выраженных симп

томов.

При рентгенологическом исследовании в начале заболевания отмечается

незначительное снижение прозрачности барабанной полости, что обусловлено

гиперемией, утолщением слизистой оболочки и появлением в ней экссудата.

По мере прогрессирования воспалительного процесса понижение пневматизации

может распространиться на пещеру, а с нее — на клетки сосцевидного отрост

ка (небольшую группу клеток или всю пневматическую систему среднего

уха; рис. 279, а).

В процессе выздоровления при рассасывании экссудата и уменьшении отека

слизистой оболочки пневматизация клеток сосцевидного отростка и полости

среднего уха полностью восстанавливается.

Хронический гнойный средний отит чаще всего является продолжением

острого гнойного отита, не поддающегося лечению в течение длительного вре

мени. Есть две основные формы хронического гнойного отита — мезо- в эпитим-

панит. Мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением

с пролиферацией и серозным пропитыванием слизистой оболочки барабанной

полости, неравномерным утолщением подэпителиального слоя, в котором фор

мируются многочисленные мелкие кисты. Со временем происходит склерозиро

вание, в связи с чем пневматизация отростка отсутствует (рис. 279, б).

Эпитимпанит протекает в более тяжелой форме, сопровождается деструктив

ным поражением костных элементов уха (преимущественно в верхнем отделе ба

рабанной полости или аттике). Аттик заполняется грануляциями, а впоследст

вии развиваются полипы и ложная холестеатома.

Общим клиническим симптомом для обеих форм является медленно про

грессирующее понижение слуха и периодическое гноетечение. Хронический

гнойный эпитимпанит проявляется также болью в височно-теменной области и

ощущением давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя.

Осложнения отита обусловлены распространением деструктивного процесса

306

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 19