Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 23

Р и с . 319. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции. 

Фолликулярная киста с полностью (а) и не полностью (б) сформированными зубами, а также пе-

риодонтальная киста, расположенная позади зуба мудрости (в), указаны стрелками 

Рис. 320. Варианты расположения периодонтальных 

кист 

Р и с . 321. Рентгенограмма твердого нёба вприкус. 

Киста резцового канала обозначена стрелками 

сформированного зуба. При нагноении фолликулярной кисты клинические про­
явления такие же, как и при нагноившихся радикулярных кистах. 

Периодонтальные, или парадентальные, кисты, как правило, обусловлены 

патологией прорезывания нижнего зуба мудрости. Развиваются они за его ко­
ронкой, а затем распространяются в область угла нижней челюсти или в сторону 
ее ветви, а нередко и на тело нижней челюсти. Распознают их поздно (при боль­
ших размерах), так как в этой области кость окружена мощным мышечно-фас-
циальным влагалищем. Чаще они являются случайной находкой при рентгено­
графии зубов. Типичная локализация этих кист схематически представлена на 
рис. 320. Целенаправленное рентгенологическое исследование нижней челюсти 
для выявления периодонтальных кист проводят в боковой и носо-лобной проек­
циях. 

Киста резцового канала относится к врожденным и располагается в области 

резцового отверстия верхней челюсти. На рентгенограмме верхней челюсти, вы­
полненной вприкус строго по срединной плоскости, определяется полость оваль­
ной формы, с четкими ровными стенками (рис. 321), на которую нередко проеци­
руются корни интактных резцов. Поэтому иногда ее принимают за радикуляр-
ную. При нагноении кисты прибегают к оперативному лечению. 

Одонтогенные опухоли (адамантинома, одонтома, эпулид) возникают в че­

люстях. 

355 

Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти 

в прямой (а) и боковой (б) проекциях 

Адамантинома указана стрелками 

Адамантинома бывает кистозная и солидная. Развивается из эмалевого ор­

гана зубного зачатка вследствие нарушения его развития. Поражает в основном 
лиц зрелого возраста. Локализуется чаще в области угла и ветви нижней челю­
сти, распространяясь и на тело в пределах моляров, реже наблюдается в верх­
ней челюсти. Растет чрезвычайно медленно и бессимптомно, сопровождаясь 
незначительным вздутием челюсти и истончением костной стенки, ограничиваю­
щей опухоль. При пальпации опухоль безболезненна, истонченная кость пружи­
нит. Иногда ощущается симптом «пергаментного» хруста или флюктуация, что 
характерно и для челюстных кист. Регионарные лимфатические узлы в процесс 
не вовлекаются, метастазов опухоль не дает. После нерадикального хирурги­
ческого лечения возникают рецидивы. При нагноении адамантинома по течению 
напоминает нагноившуюся одонтогенную кисту. 

G целью диагностики адамантиномы выполняют рентгенологическое иссле­

дование в боковой и носо-лобной проекции — для нижней челюсти и носо-под-

бородочной, полуаксиальной и вприкус — для верхней. 

При поликистозной форме адамантиномы рентгенологически (рис. 322) опре­

деляются крупные кистозные полости различной величины и формы с четкими, 

фестончатыми контурами и плотными, неравномерными перегородками. В по­

лость кистозной опухоли иногда обращены корни зубов, верхушки которых мо­
гут быть частично резорбированы. У края адамантиномы иногда располагается 
вполне сформированный ретинированный зуб. Периостальная реакция отсутст­
вует. Поликистозную адамантиному дифференцируют с остеобластокластомой 
и эпидермоидной кистой челюсти. 

В отличие от остеобластокластомы при поликистозной адамантиноме не наб­

людается резкого вздутия, мелкой равномерной ячеистости с тонкими перего­
родками. В пределах остеобластокластомы не залегают ретинированные зубы. 
Эпидермоидная киста редко локализуется в челюсти, представлена обычно оди­
ночным четко очерченным просветлением правильной округлой формы, на уров­
не которого обнаруживается мягкотканное образование. 

Монокистозная форма адамантиномы на рентгенограмме представлена по­

лостью округлой формы с четкими фестончатыми контурами. Иногда в костную 
полость обращены коронки и корни интактных, реже ретинированных зубов. 
Эту форму адамантиномы необходимо дифференцировать со всеми видами челюст­
ных кист и остеобластокластомой. Распознавание адамантином и кист затрудне­
но не только в связи со сходными рентгенологическими признаками, но и из-за 
однотипного пунктата. При солидных формах адамантиномы образуются участки 
разрежения кости с полицикличным четким контуром. Отличают их от кистоз-
ных форм только после гистологического исследования. 

Одонтомы — редковстречающиеся опухоли. Возникают в процессе наруше-

356 

Рис. 323. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции. 

Одиночная одонтома над ретинированным зубом (а) и дольчатая одонтома (б), граничащая с двумя 

ретинированными зубами, обозначены стрелками 

ния развития одного или нескольких зубных зачатков. Они состоят из беспо­

рядочно расположенных всех тканей зуба, а иногда — только цемента корня. 

Такую одонтому называют цементомой. 

Одонтомы обычно располагаются в области нижних моляров, растут мед­

ленно. Рост их прекращается после формирования постоянного прикуса. При 

осмотре обращают внимание на отсутствие одного или нескольких зубов, чаще — 

моляров нижней челюсти. В результате травматизации десны зубами верхней 

челюсти и инфицирования образуются пролежневые язвы и свищи. Альвеоляр­

ный отросток в области одонтомы утолщен, уплотнен, при воспалении болезнен. 

Рентгенологически на фоне губчатой костной ткани определяется интенсивное 

затенение округлой или неправильной формы, иногда дольчатого характера. 

Края опухоли неровные с множеством небольших зубчатых выступов 

(рис. 323, а, б). Цементомы образуют бесформенный нарост на корне зуба. Одон­

тома может сочетаться с ретенцией сформированного зуба. По периферии одон­

томы располагается узкая полоса просветления, соответствующая капсуле опу­

холи. Возникает она, по-видимому, из остатков зубного мешочка. 

Эпулид, или наддесневик,— доброкачественная опухоль, исходящая из 

тканей пародонта. Различают гигантоклеточные и фиброзные эпулиды. 

Гигантоклеточный эпулид образует полусферическое, четко отграниченное 

выпячивание с бугристой поверхностью бурого цвета. Опухоль подвижна, при 

малейшей травме кровоточит. Зубы в пределах опухоли подвижны, шейки их 

обнажены. На внутриротовом рентгеновском снимке наблюдается четко очер­

ченный участок резорбции альвеолярного отростка и межзубных перегородок 

в пределах 1—3 зубов. Смежные зубы смещены. Диагноз устанавливают на ос­

новании клинических данных, а в дальнейшем — результатов патоморфологи-

ческого исследования. Фиброзные и ложные эпулиды не сопровождаются изме­

нениями в костной ткани. 

Заболевания больших слюнных желез 

Большие слюнные железы поражаются воспалительными процессами (сиало-

дениты), слюннокаменной болезнью, различными доброкачественными и злока­

чественными новообразованиями, кистами и сиалозом. Иногда наблюдается 

аутоиммунная агрессия. 

В диагностике заболеваний больших слюнных желез (особенно околоушных) 

решающая роль принадлежит контрастной сиалографии, с применением масля­

ных и водорастворимых рентгеноконтрастных веществ. Йодированные масла 

(йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол) обладают хорошей рентгеноконтраст-

ностью, а их высокая вязкость позволяет производить снимки даже через неко­

торое время после извлечения канюли из выводного протока слюнной железы. 

357 

Рис. 324. Сиалограмма правой (а, в, г) и левой (б) поднижнечелюстпых желез. 

Фазы контрастирования в норме: а, б — заполнение протоков; в — контрастирование паренхи­

мы; г — рассасывание 

Их вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с металлической каню­

лей. Для заполнения протоков подпижнечелюстной и околоушной слюнных 

желез обычно достаточно 1—2 мл рентгеноконтрастного вещества. Однако его 

количество может значительно варьировать в зависимости от характера пато­

логического процесса. Критерием заполнения слюнных протоков служит появ­

ление у пациента болевых ощущений в области исследуемой железы, порог ко­

торых подвержен значительным индивидуальным колебаниям. 

Данная методика не позволяет объективно оценить давление вводимого 

рентгеноконтрастного вещества, что небезразлично для ткани железы. Введение 

масляных рентгеноконтрастных веществ при нарушении секреторной функции 

железы нередко сопровождается неблагоприятным течением воспалительного 

процесса. На повторных рентгенограммах масляное контрастное вещество об­

наруживается через месяцы и годы после введения. 

В последнее время при сиалографии стали применять водные растворы 

трийодированных органических соединений — трийотраст, вазотраст, уротраст, 

верографин, урографин (70—76 %) и др. Они малотоксичны, достаточно рентге-

ноконтрастны, легко всасываются и не задерживаются в железе даже при зна­

чительном нарушении ее функции, хорошо переносятся больными. 

Разработанная нами методика позволяет с помощью сконструированного 

устройства вводить в железу подогретое до температуры тела рентгеноконтраст-

ное вещество под контролем давления с одновременным выполнением серийной 

358 

Р и с . 325.  И н т р а о р а л ь н а я рент­

генограмма дна полости 

рта. 
Рентгеноконтрастный слюн­

ной камень поднижнечелюст-

ного протока указан стрел­

кой 

Рис. 326. Сиалограмма. 

Неконтрастный камень протока поднижнечелюстно: 

слюнной железы. Участок скопления рентгеноконтраст 

ного вещества на уровне выхода главного проток 

указан стрелкой 

рентгенографии (В. С. Колесов, А. М. Солнцев, 1979). Создаваемое давление 
безвредно, так как железа при нем не теряет способности к активной секреции. 
Первый рентгеновский снимок в боковой проекции производят через 15 с с мо­

мента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу. В фазе заполнения оп­
ределяются особенности ветвления протоков железы (рис. 324, а, б). 

Второй рентгеновский снимок в этой же проекции выполняют через 1 мин 

с момента введения рентгеноконтрастного вещества. Это паренхиматозная фаза, 

позволяющая определить равномерность контрастирования паренхимы железы 
(рис. 324, в). Третий рентгеновский снимок производят через 2 мин после уда­

ления катетера из протока. Фаза рассасывания и опорожнения позволяет судить 
о функциональной способности железы, так как в норме в данный промежуток 
времени водорастворимое вещество резорбируется и выводится из железы 

(рис. 324, г). При выявлении на сиалограмме патологических изменений рентге­

нографию выполняют не только в боковой, но и носо-лобной или передней по­
луаксиальной проекциях. 

Методика сиалографии водорастворимыми рентгеноконтрастными вещества­

ми дает возможность судить не только о строении протоков и паренхимы желе­
зы, но и ее функциональной способности. Благодаря быстрому выведению водо­
растворимых рентгеноконтрастных веществ из железы ее можно применять при 
патологических процессах, приводящих к резкому нарушению функции слюно­
отделения. Описанная методика имеет значительные преимущества по сравнению 
с контрастированием йодированными маслами. 

Слюннокаменная болезнь — частое заболевание больших слюнных желез. 

Основным проявлением данной патологии является образование конкрементов 

в протоках и в паренхиме слюнных желез, что препятствует оттоку слюны. 
Слюнные камни, воздействуя на стенки протоков слюнных желез, вызывают 
воспаление в протоке и паренхиме железы. Воспалительный процесс быстро 
распространяется на окружающие мягкие ткани. В результате воспаления мо­
жет возникнуть прободение стенки протока камнем с последующим развитием 
Рубцовых изменений. Чаще всего слюнные камни образуются в поднижнече-

359 

люстных железах и в выводных 
протоках, очень редко — в око­
лоушных. В подъязычных слюн­
ных железах камни не образуют­
ся. Клинически длительное вре­

мя слюнные камни могут себя 

ничем не проявлять. Затрудняя 
отток слюны во время еды, они 
иногда вызывают увеличение со­
ответствующей слюнной железы, 
что обычно сопровождается так 
называемой слюнной коликой. 

Рентгеноконтрастный слюн­

ной камень можно обнаружить 
в паренхиме поднижнечелюст-
ной и околоушной слюнных же­
лез с помощью рентгенографии в 

боковой проекции. При локали­
зации камня в выводном протоке 
поднижнечелюстной слюнной 

железы (рис. 325) производят 
рентгенографию вприкус в акси­

альной и косой проекциях. 

Однако при малой рентгено-

контрастности камня, который 
проецируется на тело нижней 

челюсти, или при неконтрастном 

слюнном камне не удается опре­

делить его локализацию без си-

алографии. На сиалограмме 
определяется скопление рентге-
ноконтрастного вещества в рас­
ширенном протоке за камнем. 
При обтекании камня выявля­
ются неравномерно расширен­
ные внутрижелезистые протоки 
I, II и  I I I порядка. Паренхима 

железы не полностью контрасти-
руется вследствие частичной ее 
гибели, обусловленной воспале­
нием (рис. 326). 

Рецидивирующая слюннокаменная болезнь приводит к резким функциональ­

ным и морфологическим изменениям в пораженной слюнной железе. В этих слу­
чаях удаление слюнного камня с сохранением слюнной железы не приводит к 
выздоровлению. Решить вопрос о необходимости удаления слюнной железы 
помогает серийная контрастная сиалография водорастворимыми контрастными 
веществами, позволяющая изучить морфологию и функцию железы. 

Опухоли слюнных желез. Контрастную сиалографию применяют при диаг­

ностике доброкачественных опухолей слюнных желез. При помощи этого метода 
можно не только диагностировать опухоль, но и установить ее локализацию. 
На сиалограммах при наличии доброкачественной опухоли определяется непол­
ное контрастирование паренхимы железы. Неконтрастированный участок («де­
фект заполнения») четко отграничен от контрастированной паренхимы и соот­
ветствует размеру опухоли. Выводные протоки железы не изменены и заполнены 

контрастным веществом на всем протяжении. Иногда вследствие сдавления тка-

360 

Р и с . 327. Сиалограмма. 

Оттеснение опухолью ткани поднижнечелюстной 

слюнной железы (обозначено стрелкой) 

Рис. 328. Сиалограмма. 

Аутоиммунная агрессия (синдром Шегрина) 

ни опухолью слюнная железа атрофируется и на сиалограммах видны лишь 
небольшие ее участки (рис. 327). 

Для злокачественных опухолей характерна полная деструкция железы. 

На рентгенограммах видно, как контрастное вещество выходит за пределы раз­
рушенных протоков и паренхимы железы. Местами оно скапливается в парен­
химе в виде участков неправильной формы. Контуры железы четко не опреде­
ляются. 

Сиалоаденит в хронической фазе диагностируют с помощью контрастной 

сиалографии. Характерным рентгенологическим проявлением сиалоаденита 
является неравномерность ширины выводных протоков железы и значительное 
объединение их ветвления. В случае абсцедирования в проекции железы опре­
деляется выполненная контрастным веществом полость неправильной овальной 
формы с четкими, но неровными контурами. 

Аутоиммунная агрессия, или синдром Шегрина, сопровождается недостаточ­

ностью функций всех экскреторных желез. Наиболее выраженными симптомами 
данной патологии являются сухость во рту, увеличение больших слюнных желез, 
сухой кератоконъюнктивит, хроническое воспаление суставов по типу полиарт­
рита. При детальном исследовании отмечают понижение кислотности желу­
дочного сока, недостаточную экскреторную функцию поджелудочной железы, 
диспротеинемию, пониженное содержание железа в крови, гипохромную ане­
мию. Диагностика этого заболевания затруднена. Контрастная рентгенография 

околоушных слюнных желез позволяет поставить правильный диагноз на ос­
новании характерных рентгенологических признаков. Контрастное вещество за­
полняет неизмененный выводной проток, протоки I и II порядков, а протоки  I I I 
и IV порядков не заполняются. Контрастное вещество скапливается в паренхиме 
всей железы в виде множественных однотипных образований округлой формы 
диаметром до 2 мм (рис. 328). 

Заболевания 
височно-нижнечелюстного сустава 

Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в острую 

стадию сопровождаются болью и нарушением функции, повышением местной 
температуры, отеком мягких тканей. Появляются выпот в суставе, а затем де­
струкция суставных хрящей. 

О характере изменений в суставе можно судить только при анализе сравни­

тельных рентгенограмм, выполненных в строго идентичных условиях. Без со­
поставления можно распознать только грубые патологические изменения. Кро­
ме рентгенографии, представление о состоянии височно-нижнечелюстного суста­
ва дает послойная и панорамная томография, при которых одновременно изоб­
ражаются оба сустава. 

На рентгеновских снимках исключительно редко наблюдается расширение 

суставной щели височно-нижнечелюстных суставов, обусловленное выпотом. 
Чаще выявляется сужение рентгеновской суставной щели, отражающее степень 
повреждения хрящевой ткани. Прогрессирование деструкции при гнойной 
инфекции может привести к полному расплавлению хряща и поверхностной узу-
рации кости вначале у места прикрепления суставной капсулы, а затем и замы­
кающей пластинки сустава. Рентгеновская суставная щель при этом неравно­
мерно суживается, а затем перестает дифференцироваться. Развивается фиб­

розный, а позже и костный анкилоз. Частичное повреждение суставного хряща 
приводит к артрозу или деформирующему артрозу. 

Вторичные артриты височно-нижнечелюстного сустава у детей возникают 

вследствие отита. При них рано развиваются в суставной головке деструктивные 
изменения и неравномерное сужение суставной щели с последующим фиброз­

ным и костным анкилозом. 

361 

Вторичный артрит, развившийся на почве остеомиелита нижней челюсти, 

приводит к быстро прогрессирующей деструкции шейки и суставной головки. 

Возникают одиночные или множественные очаги остеолиза, некроза; позже 
формируются мелкие секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, и обна­
женная кость суставной головки и суставной впадины срастается вызывая пол­
ную неподвижность в суставе. Рентгенологически при фиброзном анкилозе рент­
геновская суставная щель едва различима, суставная головка уплощена, шейка 
утолщена. Костный анкилоз проявляется полным исчезновением суставной 
щели, костным сращением головки и суставной впадины (а иногда и скуловой 
дуги) с образованием костного конгломерата. Шейка нижней челюсти утолщена 
и укорочена. Укорочение шейки возникает при повреждении зоны роста нижней 
челюсти (приобретенная односторонняя микрогения), что приводит к деформа­

ции лица. 

Артроз височно-нижнечелюстного сустава часто возникает вследствие нару­

шения прикуса — как врожденного, так и приобретенного. Проявляется 
щелканием и болью в суставе во время движения нижней челюстью. Иногда 
боль носит характер невралгии с иррадиацией в ухо, висок и затылок. Рентге­
нологически суставная щель сужена, замыкающая пластинка суставной головки 
уплотнена. При деформирующем артрозе суставная головка деформирована, 
нередко значительно увеличена за счет краевых костных разрастаний и не соот­
ветствует суставной ямке. Суставная щель сужена, суставная ямка иногда уп­
лощена.