Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 15

(19), расположенный в области внутреннего затылочного выступа. Верхний са­

гиттальный синус вливается непосредственно в сток, а нижний впадает в него 

посредством прямого синуса (18), залегающего у места прикрепления серповид­

ного отростка к намету мозжечка. От стока синусов горизонтально в стороны 

направляются поперечные синусы (20), которые у основания пирамиды образуют 

изгиб и продолжаются в сигмовидные (21), впадающие во внутреннюю луковицу 

яремной вены (22). Другие синусы основания черепа выявляются только при спе­

циальном исследовании с помощью синусографии. Пещеристые синусы (23) рас­

положены на боковых поверхностях тела клиновидной кости в сонной борозде. 

В полости пещеристого синуса проходит внутренняя сонная артерия с оплетаю­

щим ее симпатическим сплетением, а также глазодвигательный, блоковой и глаз­

ной нервы. Оба пещеристых синуса на уровне дна турецкого седла соединены 

межпещеристыми синусами, а на задней поверхности спинки седла — основным 

венозным сплетением. От заднего отдела пещеристого синуса отходят верхний 

и нижний каменистые синусы, идущие вдоль пирамиды. Верхний каменистый си­

нус открывается в сигмовидную, а нижний — непосредственно в верхнюю 

луковицу яремной вены. Затылочный синус, располагаясь по бокам от большо­

го отверстия, позади него сливается в один ствол и впадает в сток синусов. 

Таким образом, синусы твердой мозговой оболочки собирают кровь от голов­

ного мозга, его оболочек и костей черепа и отводят ее преимущественно во 

внутреннюю яремную вену. Часть венозной крови из синусов оттекает через 

эмиссарные вены и венозные сплетения отверстий основания черепа во внечереп-

ные ветви яремной вены, которые собирают венозную кровь также от мягких 

тканей головы, лица, органов и мышц шеи. 

Диплоические вены залегают во внутрикостных каналах черепа, не имеют 

клапанов и, широко анастомозируя между собой, направляются от свода к 

основанию черепа. Диплоические вены посредством венозных отверстий соеди­

няются с синусами твердой мозговой оболочки и венами мягких покровов голо­

вы. Таким образом, устанавливается связь между всеми венозными коллекто­

рами головы. 

Для исследования полостей головного мозга и подпаутинного пространства 

применяют низкоатомные (газоконтрастные) и высокоатомные рентгеноконтраст-

ные (бароконтрастные) вещества. 

Пневмография заключается в заполнении газом желудочковой системы мозга 

и подпаутинных пространств с последующей рентгенографией. Различают пнев-

мовентрикулографию (пункционное введение в желудочки газа) и пневмоэнце-

фалографию (газ вводят в субарахноидальные пространства и желудочки мозга 

путем поясничного или цистериального прокола). 

Пневмовентрикулографию производят путем пункции боковых желудочков через фре-

зовые отверстия в лобной или затылочной области. Чаще пунктируют задний рог, реже — 

передний рог бокового желудочка. 

Количество выводимого ликвора и вводимого воздуха различно. Так, при объемных про­

цессах оно составляет 10—40 мл, а при гидроцефалии — 80—100 мл. Воздух вводят медлен­

но, небольшими порциями. После этого рану зашивают и производят рентгенографию. При 

изменении положения головы воздух, свободно перемещаясь в желудочках мозга, максималь­

но заполняет наиболее высокие и освобожденные от ликвора отделы. 

Выбор проекции зависит от предполагаемой локализации опухоли. При положении боль­

ного на спине выполняют снимки в прямой задней проекции с вертикальным ходом луча, 

а также в боковой — при горизонтальном направлении луча. В последнем случае сагитталь­

ная плоскость головы и плоскость кассеты параллельны друг к другу и перпендикулярны 

к плоскости стола. Центральный луч направлен на область проекции турецкого седла пер­

пендикулярно к сагиттальной плоскости головы и кассеты. Затем в положении больного на 

боку при вертикальном направлении луча производят правый и левый боковые снимки. 

В дальнейшем больного поворачивают на живот и в носо-лобной проекции производят рент­

генографию. Нередко дополнительно для исследования задних отделов боковых и III желу­

дочков, а также водопровода мозга производятся снимки в носо-лобной проекции при гори­

зонтальном ходе луча. Дополнительные сведения можно получить при пневмовентрикуло-

томографии (особенно в выявлении III и IV желудочков и водопровода мозга). 

227 

Р и с . 211. Баровентрикулограмма 

в боковой проекции. 
Начальное проявление внутрен­

ней закрытой гидроцефалии 

воспалительного генеза. Пози­

тивное рентгеноконтрастное ве­

щество равномерно заполняет 

незначительно расширенные по­

лости желудочковой системы 

головного мозга 

Р и с . 212. Схема пневмоэнцефало-

граммы в вертикальном по­
ложении больного при го­

ризонтальном ходе рентге­
новского луча: 
а — боковая; б — носо-лобная 

проекции. 

Схема в горизонтальном поло­

жении больного: в — боковая 

(затылочно-поперечная) проек­

ция с горизонтальным ходом 

луча; г — прямая задняя; пе­

редняя (е) и боковая (Э) проек­

ции при вертикальном ходе лу­

ча. Объяснение в тексте 

Однако пневмовентрикуло-

графия опасна и не всегда до­
статочно информативна, поэто­
му в последние годы стали при­
менять баровентрикулографию. 
Она обеспечивает лучшее запол­
нение желудочков и большую 
рентгеноконтрастность. Кроме 
того, при этом не повышается 
внутричерепное давление (рис. 
211). 

В некоторых случаях для 

более четкого выявления III 
или IV желудочка и водопро­

вода мозга применяется направ­

ленная вентрикулография, при 
которой вводится небольшое ко­
личество рентгеноконтрастного 
вещества. 

Высокоатомное рентгеноконтра­

стное вещество (конрей, димер-Х) с 
помощью катетера вводят непосред­
ственно в соответствующий отдел же­
лудочковой системы. Катетер под 

контролем рентгенографии или экра­
на ЭОУ вводят в боковой желудо­
чек через фрезовое отверстие в лоб­
ной области у венечного шва, а за­
тем — через межжелудочковое отвер­
стие в  I I I желудочек (Azambuja, 1956; 

Obrador, Lomas, 1967; 3.  Ш л я м и н с к и , 1971). В связи с применением компьютерной томо­

графии вентрикулографию выполняют исключительно редко. 

Более простым методом исследования не только желудочковой системы го­

ловного мозга, но и подпаутинных пространств является пневмоэнцефалогра-
фия, осуществляемая при поясничном или цистернальном проколе с последую­
щим введением воздуха в ликворные пространства. 

228 

Рис. 213. Пневмоэнцефалограммы (а, б, в, г, д, е). 

Проекции те же, что и на рис. 212. 

Применяют замедленную и направленную пневмоэнцефалографию (фрак­

ционную пневмоэнцефалографию). Преимуществом данной методики является 

то, что без выведения ликвора при помощи изменения положения головы (сгиба­

ние или разгибание) медленно вводимый воздух (15—30 мл) поступает в желудоч­

ковую систему или подпаутинные пространства. Рентгенологический контроль 

за распространением воздуха выполняют в вертикальном положении больного. 

229 

Исследование проводят в рентгенологическом кабинете. Больного усаживают около 

штатива с приспособлениями для фиксации головы и конечностей. К штативу прикреплены 

кассетодержатель с неподвижной блендой и кассетой. Голова больного несколько наклонена, 

подбородок прижат к груди. Поясничный прокол производят между IV и V поясничными 

позвонками. Газ можно вводить обычным шприцем, но лучше для этого использовать при­

бор, состоящий из градуированного мерного цилиндра емкостью 30 мл, заполненного во­

дой. Он позволяет дозированно вытеснять воздух из колбы в субарахноидальное пространство 

спинного мозга под заданным давлением (Т. М. Сергиенко, 1954). После введения первой 

порции газа (10 мл) производят снимок в боковой проекции (рис. 212, 213). При свободном 

прохождении газа на этом снимке можно видеть изображение IV желудочка, водопровода 

мозга, заднего отдела III желудочка, а также верхние отделы боковых. При наличии объем­

ного или слипчивого процесса в области задней черепной ямки или в заднем отделе III желу­

дочка уже на первом снимке можно выявить патологические изменения. Но меняя положения 

головы, производят снимок в носо-лобной проекции, то есть при задне-переднем направлении 

луча. После этого вводят еще 5 мл газа. 

При наличии изменений ликворных пространств в области задней черепной ямки (сме­

щение и деформация IV желудочка, водопровода мозга, цистерн) вводить газ можно до 15 мл. 

Снимки в вертикальном (сидячем) положении больного позволяют выявить опухоли задней 

черепной ямки. 

При опухолях супратенториальной локализации количество вводимого газа увеличивают 

до 25—30 мл. После извлечения иглы больного переводят в горизонтальное положение и про­

изводят серию снимков, как и при пневмовентрикулографии. 

Рентгеноанатомия ликворной системы головного мозга. Ликворная система 

головного мозга включает внутримозговые полости и субарахноидальные прост­
ранства. 

Внутричерепное давление в значительной мере зависит от секреции, всасы­

вания и циркуляции спинномозговой жидкости. Спинномозговая жидкость про­
дуцируется преимущественно сосудистыми хориоидальными сплетениями же­
лудочков головного мозга. 

Желудочковая система головного мозга состоит из боковых (1—II) желудоч­

ков, соединенных желудочковыми отверстиями с полостью III желудочка. 
В заднем отделе III желудочка открывается водопровод мозга (10), соединяющий 
его с верхним отделом IV желудочка. Нижний отдел IV желудочка, суживаясь, 
переходит в центральный канал спинного мозга. В нижнем отделе свода IV же­

лудочка располагается более крупное срединное отверстие, а на уровне боко­

вых карманов — меньшие парные боковые отверстия, открывающиеся в мозжеч-
ково-продолговатомозговую (бульбарную) цистерну и сообщающие желудочко­
вую систему с подпаутинным пространством. 

Введение газа позволяет последовательно изучить различные отделы суб-

арахноидального пространства и желудочковой системы. На рентгенограммах 
они имеют вид просветлений, повторяющих форму соответствующих отделов 
ликворной системы. 

Образующаяся спинномозговая жидкость оттекает по системе желудочков, 

межжелудочковых отверстий и водопроводу мозга, поступает в центральный ка­
нал спинного мозга, а через срединное и боковые отверстия IV желудочка — 
в подоболочечные пространства, окружающие головной и спинной мозг. 

Между твердой и паутинной оболочками залегает капиллярная щель — 

субдуральное пространство. Твердая и паутинная оболочки головного мозга 

в норме не сращены. Исключение составляют выросты-ворсины грануляций пау­
тинной оболочки, которые, располагаясь на ее наружной поверхности преиму­
щественно парасагиттально, входят в твердую мозговую оболочку. Вместе с 
оболочкой они проникают в венозные пазухи, парасинусные лакуны или кости 

черепа, образуя ямочки грануляций. Внутренняя поверхность паутинной обо­
лочки обращена к мозгу, но не повторяет рельефа мозга и мягкой мозговой обо­
лочки. На выпуклых участках извилин она срастается с мягкой мозговой обо­
лочкой, а на участках борозд и углублений — перебрасывается через них, об­
разуя подпаутинные пространства. 

На выпуклой поверхности мозга подпаутинное пространство узкое (до 2 мм), 

230 

а кзади и в области основания оно неравномерно расширяется, образуя цистер­

ны головного мозга (Р. Д. Синельников, 1974). Между мозжечком и задней по­

верхностью продолговатого мозга располагается мозжечково-мозговая (буль-

барная) цистерна (1). Книзу она продолжается в субарахноидальное простран­

ство спинного мозга. Часть цистерны, залегающей в щели между миндалинами 

мозжечка, называется валекулой (1а). 

Кпереди и вентрально через узкое субарахноидальное пространство, располо­

женное под продолговатым мозгом, мозжечково-мозговая цистерна соообщается 

с цистернами моста. Различают медиальную цистерну (8), лежащую в его основ­

ной борозде над скатом, и парные боковые цистерны моста (7), расположенные 

в мосто-мозжечковом углу за пирамидой под наметом мозжечка. Медиальная 

цистерна моста в передне-верхнем отделе переходит в межножковую (3), зале­

гающую между ножками мозга. Кпереди межножковая цистерна продолжается 

в цистерну перекреста (4), лежащую между перекрестом зрительных нервов и 

лобными долями. Поворачивая кпереди, она узкой щелью сообщается с цистер­

ной мозолистого тела (5), которая дугообразно опоясывает мозолистое тело спе­

реди, сверху и сзади. Задняя часть ее сообщается с цистерной большой вены 

(8а), расположенной срединно над четверохолмием. Цистерна большой вены в 

боковых отделах соединяется с обходящей цистерной (6), которая лежит в щели 

между затылочными долями полушарий и верхней поверхностью мозжечка по 

бокам от ножек мозга. В ней различают супра- и субтенториальные отделы. 

Последний сообщается с боковыми цистернами моста. Расширенная часть суб-

арахноидального пространства в области боковой борозды называется цистерной 

латеральной ямки большого мозга (2). 

Гидроцефалия 

Термином «гидроцефалия» объединены различные патологические состояния, 

характеризующиеся увеличением объема желудочковой системы головного мозга 

и подпаутинного пространства в результате избыточного накопления церебро­

спинальной жидкости. Сосудистые сплетения желудочков подвергаются атро­

фии, а их соединительнотканная основа — фиброзу. Эпителий при этом гибнет. 

В сосудах головного мозга развиваются атеросклероз и гиалиноз. Оболочки 

головного мозга утолщены, отечны; образуют множественные сращения — пре­

имущественно в области базальных цистерн и отверстий IV желудочка. Атро­

фия особенно выражена в полушариях большого мозга. Преимущественно стра­

дают белое вещество, мозолистое тело, свод. Прогрессирование процесса ведет 

к сглаживанию извилин мозга, атрофии серого вещества коры, а также под­

корковых узлов. 

По времени возникновения выделяют врожденную и приобретенную гидро-

цефалию. 

Врожденная гидроцефалия проявляется значительным увеличением черепа 

при рождении (более 35—40 см в окружности). Объем черепа быстро нарастает. 

Голова приобретает шаровидную (реже асимметричную) форму. Лоб выстоит 

над небольшим лицом, вены лица расширены. Из-за прогибания верхней стен­

ки глазницы отмечается пучеглазие. Черепные швы расширены, роднички увели­

чены, напряжены и не пульсируют. Кости черепа могут баллотировать. При­

обретенная гидроцефалия дает клинические проявления, в значительной мере 

зависящие от возраста заболевшего. Чем позже развивается эта патология, тем 

меньше возможность компенсаторного увеличения черепа и изменения его фор­

мы. В клинической картине превалируют симптомы внутричерепной гипертен-

зии: головная боль, тошнота, рвота, застойные диски зрительных нервов. 

По клиническому течению различают острую и хроническую гидроцефалию. 

Одна форма заболевания может переходить в другую. 

231 

По этиологическому принципу выделяют гидроцефалию, обусловленную 

пороком развития, травмой, инфекцией или опухолью, и сопутствующую реак­

тивную гидроцефалию (А. А. Арендт, 1957). 

По топографо-анатомическому принципу различают внутреннюю и наруж-

ную гидроцефалию. При внутренней гидроцефалии спинномозговая жидкость 

скапливается в желудочках головного мозга, при наружной — преимущест­

венно в подпаутинном пространстве. Возможны смешанные формы заболевания. 

Патогенетически различают закрытую и открытую гидроцефалию. 
Закрытая (механическая, или обтурационная) возникает в результате раз­

вития препятствия на пути оттока спинномозговой жидкости. Обычно препятст­

вие располагается в наиболее узких местах желудочковой системы мозга: в 

области водопровода, межжелудочковых отверстий, а также срединного и боко­

вого отверстий IV желудочка. Уровень обтурации определяет локализацию и 

распространенность гидроцефалии. 

По распространенности выделяют полную гидроцефалию (двустороннюю сим­

метричную и асимметричную), одностороннюю и частичную (парциальную). При 

полной гидроцефалии расширена вся желудочковая система (при закрытии от­

верстий IV желудочка), при частичной — III и боковые желудочки (при обту­

рации водопровода мозга) или же один из боковых желудочков (при обтура­

ции соответствующего межжелудочкового отверстия). 

При локальном уменьшении объема головного мозга на почве рубцовых из­

менений (травма, воспаление, кровоизлияние) ликвор скапливается неравномер­

но. Подтягивание стенок желудочка приводит к частичной внутренней гидроце­

фалии, а западение коры мозга — к частичной наружной гидроцефалии, прояв­

ления которой усугубляются наличием локальных оболочечных сращений. 

Открытая гидроцефалия может быть арезорбтивной и гиперсекреторной. 

Арезорбтивная гидроцефалия обычно бывает внутренней. Обусловлена слипчи-

вым процессом в субарахноидальном пространстве, приводящим к уменьшению 

всасывания ликвора. 

Гиперсекреторная наружная гидроцефалия вызывается избыточной 

продукцией ликвора. Наряду с гиперсекрецией, связанной с раздражением хори-

оидальных сплетений головного мозга (воспаление, застой), возможна компенса­

торная гиперсекреция при недоразвитии головного мозга, атрофии его коры, 

возникающей после воспалительных, сосудистых заболеваний, а также при 

старческой ее атрофии. 

Во многих случаях различные формы гидроцефалии сочетаются. 
Рабочая группировка видов гидроцефалии выглядит следующим об­

разом (см. с. 234). 

При распространенных (а иногда и ограниченных) формах гидроцефалии про­

исходят изменения в костях черепа. Их выраженность зависит от возраста, в ко­

тором возникла гидроцефалия, компенсаторных возможностей организма, а 

также вида и выраженности гидроцефалии. 

При гидроцефалии, возникшей в детском возрасте, размеры черепа увели­

чиваются тем больше, чем раньше развился процесс и чем активнее накапли­

вается спинномозговая жидкость (рис. 214). 

Особенно это выражено при врожденной гидроцефалии. При стабилизации 

процесса размеры черепа не уменьшаются. При частичной гидроцефалии проис­

ходит асимметричное увеличение размеров черепа (рис. 215). 

Форма черепа при распространенной гидроцефалии обычно шаровидная, 

без втяжения по ходу швов. Возникает вдавление дна передней черепной ямки, 

особенно решетчатой пластинки и клиновидного возвышения. Уплощены туре­

цкое седло и скат, увеличен сфеноидальный угол. При этом формируется плати-

базия. Отверстия основания черепа симметрично расширяются, контуры их ста­

новятся нечеткими. Возможны уплощение предперекрестной борозды и опуще­

ние передних клиновидных отростков. 

232 

Рис. 214. Обзорные рентгенограммы черепа больного  Д . , 2 года (а, б). 

Наружная открытая гиперсекреторная гидроцефалия. Шаровидная форма черепа 

Рис. 215. Обзорные рентгенограммы черепа больного М., 14 лет (а. б). 

Внутренняя частичная арезорбтивная гидроцефалия, развившаяся после туберкулезного менинги­

та. Асимметрия черепа 

Р и с . 216. Обзорные рентгенограммы черепа больного К., 30 лет (я, б). 

Компенсированная внутренняя открытая арезорбтивная гидроцефалия, приобретенная нлатибазия 

(стрелки), расширение входа в турецкое седло (двойные стрелки) 

233 

Турецкое седло при поздно возникшей наружной или внутренней открытой 

гиперсекреторной гидроцефалии обычно не изменяется, а при врожденной или 
ранней приобретенной может расширяться его вход и укорачиваться спинка 

(рис. 216). 

Внутренняя закрытая, а также открытая арезорбтивная гидроцефалия со­

провождается значительными вторичными гидроцефально-гипертензионными 
изменениями турецкого седла. Наблюдаются остеопороз, нечеткость контуров 

седла, атрофия задних клиновидных отростков и спинки седла, расширение 

входа в седло. 

Толщина костей черепа в детском возрасте уменьшается. Особенно значи­

тельное истончение свода наблюдается при врожденной гидроцефалии. В области 
переднего и заднего родничков местами сохраняются обширные участки неокос-
теневшей фиброзной ткани, которые могут прослеживаться до 5—6 лет. 

При определении толщины свода значительно увеличенного в размерах че­

репа необходимо учитывать проекционный эффект раздельного изображения 
костей прилежащей и отдаленной сторон. Каждая раздельно изображенная 
кость из-за малой толщины может быть ошибочно принята за одну из пластинок 

свода, а расстояние между ними — за толщину диплоического слоя. 

Швы черепа расширены, четче выявляются при приобретенной гидроцефа­

лии, а при врожденной плохо прослеживаются на фоне резко истонченных 

костей. При стабилизации гидроцефалии или замедлении темпа накопления 

спинномозговой жидкости формируются удлиненные зубцы швов, а из неслив-
шихся с костью центров окостенения возникают множественные шовные кости 
преимущественно по ходу ламбдовидного шва. 

Структура свода мелкопетлистая, сосудистый, особенно диплоический, ри­

сунок обеднен из-за малой толщины костей черепа. Рельеф внутренней пластин­
ки черепа при наружной гидроцефалии сглажен, что объясняется значительным 
слоем ликвора между поверхностью головного мозга и костями черепа. Внут­
ренняя закрытая гидроцефалия, а иногда и открытая с наличием сращений в 
субарахноидальном пространстве, сопровождается усилением рельефа пальце­
видных вдавлений, возникающего в силу более тесного примыкания мозговых 

234 

Рис. 217 . Пневмоэнцефало-

грамма в боковой про­

екции. 

Наружная гидроцефалия. 

расширение подпаутинньтх 

пространств в лобной и ча­

стично теменной области 

(обозначены стрелками) 

Рис. 218. Пневмоэнцефало-

граммы в задней (а) и бо­

ковой (б) проекциях. 
Внутренняя частичная от­

крытая гидроцефалия. Под­

тягивание крыши передних 

отделов левого бокового же­

лудочка по направлению к 

дефекту свода черепа 

извилин к костям черепа. Однако по мере нарастания внутренней гидроцефа­
лии атрофируется мозговое вещество, растягиваются мозговые извилины, в свя­
зи с чем сглаживаются пальцевидные вдавления. 

Таким образом, по данным краниографии можно диагностировать выра­

женную гидроцефалию, а иногда и высказать предположение о ее виде. Однако 
решающей в диагностике является контрастная рентгенография с введением 
газа или бароконтрастных веществ. Пневмоэнцефалографию применяют при 

открытой гидроцефалии. 

При наружной гидроцефалии воздух поступает в расширенные подпаутин-

ные пространства головного мозга. По распределению газа можно определить 

протяженность и степень изменений, а нередко и установить их природу 
(рис. 217). Распространенная и ограниченная наружная гидроцефалия возникает 
вследствие гиперсекреции при воспалительных, посттравматических процессах 

или компенсаторно при врожденном недоразвитии или вторичной атрофии коры 

большого мозга. Субарахноидальные пространства (в том числе и цистерны) 
расширены, свободно заполняются газом. Желудочки незначительно увеличены, 

стенки их сглажены или закруглены. При ограниченной атрофии мозгового 

вещества, обусловленной травмой или сосудистыми изменениями (тромбоз, 
гематома), скопление газа на участках неравномерного расширения субарах-
ноидальных пространств соответствует западению коры большого мозга на уров­
не рубцовых внутримозговых изменений. 

Внутренняя открытая распространенная гидроцефалия обычно протекает 

с облитерацией субарахноидальных пространств преимущественно выпуклой 
поверхности большого мозга и носит арезорбтивный характер. Цистерны при 

235 

Р и с . 219. Пневмовентрикулограммы: 

а — задняя, б — боковая проекции. Аксиальная компью­

терная томограмма: в — срез на уровне нижних отделов 

теменных долей. Внутренняя закрытая симметричная гидро­

цефалия. Значительно расширены боковые, III (точка) и IV 

(стрелка) желудочки, в боковых желудочках (в) обызвсствле-

ны сосудистые сплетения (наблюдение В. А. Рогожина) 

пневмоэнцефалографии контрастируются неравно­
мерно, прерывисто, а субарахноидальные щели по 
выпуклой поверхности большого мозга не контра­
стируются или контрастность их снижена из-за 
значительного уменьшения объема. Желудочковая 

система расширена равномерно, но иногда расши­
ряется только ее супратенториальный отдел (боко­
вые и  I I I желудочки). Стенки желудочков стано­
вятся выпуклыми. Если сращения развиваются 

на уровне намета мозжечка, газ скапливается пре­

имущественно под наметом в мозжечково-продолго-

ватомозговой цистерне и цистерне моста. 

Внутренняя открытая частичная гидроцефалия возникает вследствие атро­

фии белого вещества головного мозга после удаления опухоли, абсцесса, в ре­
зультате рубцевания очагов энцефалита, последствий тромбоза сосудов головно­
го мозга, после травмы и т. д. При этом локально и асимметрично увеличивается 
и деформируется один боковой или III желудочек, а в некоторых случаях — 
только один из рогов бокового желудочка (рис. 218). Постепенно рубец подтяги­
вает к участку повреждения всю желудочковую систему или один расширенный 
желудочек на стороне повреждения (мигрирующий желудочек). Изолированное 
увеличение IV желудочка характерно для аномалии развития мозжечка. 

Внутренняя закрытая гидроцефалия может возникать в результате пороков 

развития желудочковой системы, Рубцовых изменений или объемных процессов, 
расположенных внутри или вблизи желудочков (рис. 219). Чаще препятствие к 
оттоку спинномозговой жидкости возникает в наиболее узких местах желудоч­
ков. В зависимости от уровня препятствия и его отношения к желудочковой 

системе может возникнуть распространенная или частичная внутренняя гидро­

цефалия. Окклюзионная гидроцефалия может развиваться постепенно и остро 
в результате вклинения мозга (височно-тенториального, мозжечково-тентори-
ального или миндалин мозжечка) в шейно-дуральную воронку. 

При внутренней закрытой гидроцефалии с помощью пневмоэнцефалографии 

обычно удается определить только нижнюю границу окклюзии. Поэтому для 
уточнения состояния желудочковой системы и определения верхнего или ниж­
него уровня окклюзии при закрытой гидроцефалии чаще применяют баровент-

рикулографию (3. Н. Полянкер, 1979). 

236 

Рис. 220. Пневмоэнцефалограммы в задней проекции: 

а — распространенный листовидный арахноидит в правой теменной области после закрытой травмы 

черепа (пораженный участок обозначен стрелкой); б — незаполнение подпаутинных пространств 

над правым и частично левым полушарием; порэнцефалия справа (обозначена стрелкой) после 

закрытой травмы черепа. Правый боковой желудочек гидроцефальный (обозначен двойной стрел­

кой) 

Р и с . 2 2 1 .  К а р о т и д н а я ангиограмма, выполненная в позднюю артериальную фазу в боковой 

проекции (а). Кольцевидная сеть сосудов обозначена стрелками. Абсцессограмма 
в задней поперечной проекции (б). Видна полость, заполненная воздухом, с горизон­
тальным уровнем жидкости. 
Абсцесс правой лобной области 

При окклюзионной гидроцефалии нарушено прохождение контрастного ве­

щества. В зависимости от уровня окклюзии могут наблюдаться симметричное 

или асимметричное расширение, увеличение объема и закругленность стенок 

желудочков головного мозга. При неполной окклюзии в результате сдавления 

желудочков извне возникают их асимметричная деформация и смещение. По 

этим признакам устанавливают локализацию процесса. 

Таким образом, сочетанное контрастирование желудочковой системы и суб-

арахноидального пространства позволяет уточнить как уровень окклюзии, так 

и ее протяженность. Нередко при этом удается установить не только топический, 

но и этио-патогенетический диагноз. 

Данные ангиографии в диагностике гидроцефалии не имеют решающего зна­

чения. При внутренней гидроцефалии, как открытой, так и закрытой, отмечают­

ся выпрямление изгибов передней мозговой артерии и плавное дугообразное 

смещение кверху перикалезной, а также оттеснение средней мозговой артерии 

кнаружи увеличенными боковыми желудочками. 

При помощи компьютерной томографии можно диагностировать гидроцефа­

лию и уточнить ее вид без введения рентгеноконтрастных веществ в ликворную 

систему и сосуды головного мозга. 

237 

Арахноидиты, арахноидальные 
и внутримозговые кисты 

Арахноидиты бывают слипчивые и кистовидные. При слипчивом ограничен­

ном арахноидите определяются резкое сужение и деформация подпаутинного 

пространства, а при распространенном — его изображение отсутствует над од­

ним или обоими полушариями головного мозга. 

Кистевидный арахноидит наблюдается после закрытой черепномозговой 

травмы, проникающих огнестрельных ранений мозга, абсцессов, кровоизлия­

ний и обычно сочетается со слипчивым. На пневмоэнцефалограммах определяет­

ся одиночное или множественные расширения округлой или неправильной 

формы при отсутствии рисунка мозговых борозд (рис. 220). Возможно также 

расширение базальных цистерн. 

Кисты образуются на месте разрушенного мозгового вещества в области внут-

римозговых кровоизлияний различного (главным образом травматического) 

происхождения. Они могут быть одиночными или множественными и иногда 

достигают больших размеров. При этом на пневмоэнцефалограммах могут опре­

деляться незначительное смещение и деформация компонентов желудочковой 

системы соответственно локализации кисты. 

Важное диагностическое значение имеет кистография, позволяющая опре­

делить локализацию и размеры кисты. При этом контрастное вещество (чаще 

газ) вводят в ее полость путем прокола. При сообщении с желудочками мозга 

или подпаутинным пространством (порэнцефалия) киста заполняется контраст­

ным веществом. 

При ангиографическом исследовании определяется смещение магистральных 

сосудов и их ветвей, а также наличие бессосудистой зоны в области кисты. 

Абсцесс 

Абсцесс головного мозга развивается вследствие проникновения инфекции 

в мозговое вещество гематогенно или при открытой черепномозговой травме. 

На краниограммах можно обнаружить смещение обызвествленного шишко­

видного тела. На пневмоэнцефалограммах отмечаются смещение и деформация 

желудочковой системы соответственно локализации абсцесса. При позднем трав­

матическом абсцессе отмечается рубцовая деформация желудочков мозга. Из-за 

этого интерпретация пневмоэнцефалограмм бывает затруднительна. 

На ангиограммах при абсцессе выявляется смещение магистральных сосудов 

и их ветвей и образование бессосудистого участка. Нередко (15—20 %) в капил­

лярную фазу и ранний период венозной можно обнаружить нежную кольцевид­

ную сеть сосудов капсулы абсцесса (рис. 221, а). Характерным является также 

замедление общего и регионарного кровотока (А. П. Ромоданов, 1978). 

Более информативна абсцессография. При этом методе контрастное вещество 

вводят непосредственно в полость абсцесса после отсасывания гноя через иглу. 

Только после этого выполняют рентгенографию черепа. Кроме обычных обзор­

ных снимков, для выявления горизонтального уровня жидкости следует произ­

водить также снимки в задней и передней проекциях с горизонтальным (попереч­

ным) ходом луча (рис. 221, б). 

Артерио-венозные аномалии 

Артерио-венозные аномалии (аневризмы) встречаются в 2 раза чаще у муж­

чин, чем у женщин. Аневризматические расширения сосудов головного мозга 
обусловлены образованием артерио-венозных шунтов в результате врожденного 

нарушения развития. Нередко они сочетаются с аномалиями развития сосудов 

мягких тканей головы и лица. Клинически проявляются преимущественно в 
детском и юношеском возрасте (Ф. Д. Подольский, Г  . С . Даниленко, А. П. Бур-

238 

Рис. 223. Фрагменты рентгенограммы (а) и ан-

гиотраммы (б) в боковой проекции. 
Артерио-венозная аномалия. Венозные отвер­

стия диплоических каналов, борозда средней 

оболочечной артерии обозначены одинарными 

стрелками; углубления сонной борозды соот­

ветственно увеличенному изгибу сифона сон­

ной артерии — двойными 

Р и с . 222. Обзорная рентгенограмма (а) и ангиограммы (б, в) в боковой (в, б) и задней (в) про­

е к ц и я х . 

Артерио-венозная аномалия (аневризма). Равномерный гиперостоз свода черепа, участки расши­

рения борозд передней и задней ветвей средней оболочечной артерии обозначены стрелками. От­

мечается контрастирование расширенных уродливо извитых сосудов аневризмы 

Рис. 224. Фрагменты рентгенограмм черепа в боковой проекции. 

Артерио-венозная аневризма правой теменной области (а). За 8 лет (б) увеличились ширина артери­

альных борозд и диплоических каналов теменных костей, размеры венозных отверстий, а также 

возросло их количество 

239 

луцкий, 1966). Высказано мнение и о посттравматической перестройке сосудов. 

При этом отсутствие капилляров объясняют их артериализацией, а извитость 

артерий — венофикацией. Предполагается также викарное расширение одних 

сосудов при сужении или запустевании других (М. Б. Копылов, 1968). Воз­

можно изолированное поражение сосудов мягких покровов головы или только 

сосудов головного мозга. 

Кровоснабжение внутричерепных артерио-венозных аневризм осуществ­

ляется из нескольких источников: наиболее часто — из системы передней и 

средней мозговых артерий, реже — из менингеальных ватвей наружной сонной 

артерии. Артерио-венозные аневризмы малых размеров (2—4 см) у 71 % боль­

ных снабжаются только одной артериальной ветвью, средних (5—8 см) — одной 

или 2—3 ветвями, а крупных (9—15 см) — преимущественно (в 73 % случаев) 

2—3 артериальными ветвями (Г. Ю. Коваль, Г. С. Даниленко, А. П. Бурлуцкий, 

1974). Очаговая симптоматика преобладает над общемозговой и проявляется 

эпилептической, геморрагической и смешанной формами. Наиболее характерно 

сочетание приступов эпилепсии (особенно джексоновского типа) с внутричереп­

ными геморрагиями, развившимися в молодом возрасте. 

У 75 % больных отмечаются острые и хронические нарушения психики, 

которые со временем усугубляются из-за прогрессирующих дегенеративных из­

менений сосудов головного мозга и кровоизлияний. У 25 % больных опреде­

ляются сосудистые шумы над аневризмой. У 5 % больных сосуды мягких тка­

ней головы или лица расширенные, извитые, пульсирующие. Иногда наблю­

даются родимые сосудистые пятна или ветвистые ангиомы кожи. 

Церебральная ангиография является наиболее информативной в диагностике 

артерио-венозных аномалий. Однако и на обзорных рентгенограммах черепа 

можно выявить изменения, позволяющие заподозрить, а иногда и распознать 

процесс. 

В 7—29 % случаев на бесконтрастных рентгенограммах во всех возрастных 

группах выявляется обызвествление сосудов крупных аневризм, а аневризм 

средних размеров — после 20 лет. Обызвествленные стенки имеют вид нежных 

кольцевидных, линейных или палочковидных, параллельно расположенных 

или одиночных теней. Реже обнаруживаются грубые палочковидные, скобко-

образные или скорлупообразные тени, отражающие причудливую форму изме­

ненных сосудов. 

При артерио-венозных аневризмах изменения черепа проявляются гиперо-

стозом и усилением сосудистого рисунка (преимущественно расширением ар­

териальных борозд; рис. 222). Это обусловлено грубыми дисциркуляторными 

расстройствами в результате прямого шунтирования артериальной крови в ве­

нозное русло. Продвижение больших масс крови через участки венозного русла 

под высоким давлением и при низком сопротивлении сосудистой стенки приво­

дит к гиперваскуляризации костей черепа и нарастающему расширению сосу­

дов (рис. 223, 224). 

Изменения толщины и сосудистого рисунка свода более выражены при круп­

ных аневризмах, снабжающихся из нескольких артериальных ветвей, особенно 

менингеальных. В результате гиперостоза толщина костей свода достигает 9— 

10, иногда 11 —16 мм. В некоторых случаях преобладает распространенный 

гиперостоз внутренней пластинки, а изредка — локальный над аневризмой. 

Артериальные борозды средней оболочечной артерии могут углубляться до 

3—4 мм и расширяться до 3—9 мм. Удлинение артерий сопровождается увели­

чением их извилистости. Изредка выявляется усиление ветвления борозд. 

При каротидной ангиографии контрастируется артерио-венозная аневризма 

и кровоснабжающая ее расширенная ветвь средней оболочечной артерии, за­

легающая в измененной борозде. 

Диплоические каналы при артерио-венозных аномалиях развития могут рас­

ширяться до 6—9 мм, а иногда они выпрямляются. Контуры их теряют бухтооб-

240 

Р и с . 225. Обзорные рентгенограммы черепа в боковой (а, б) проекции. 

Артерио-венозная аневризма левой теменной области. Артериальные борозды обозначены одинар­

ной стрелкой, венозные отверстия — двойной, сонная борозда — тройной 

разность, сглаживаются, склерозируются. В отличие от борозд оболочечной арте­
рии они не имеют строгой локализации. Возможно развитие сети вновь образо­

ванных диплоических каналов соответственно их расположению над аневриз­
мой. По ходу диплоических каналов появляются единичные или множественные 

округлые яркие просветления (венозные отверстия) диаметром в 1—4 мм. 

Каналы эмиссарных вен (выпускников) черепа могут расширяться до 3— 

11 мм (в норме — 0,5—2 мм). Частота выявления лобного, теменного и заты­

лочного каналов увеличивается до 11—16 % (вместо 0,1 — 1  % ) . 

В основании черепа наблюдаются углубление сонной борозды, незначитель­

ное увеличение сагиттального размера турецкого седла (до 15—16 мм). Иногда 

контуры турецкого седла становятся нечеткими, спинка истончается. Эти из­

менения характерны для крупных артерио-венозных аневризм, снабжающихся 
кровью из ветвей внутренней сонной артерии, и обусловлены расширением си­

фона (рис. 225). Углубленная сонная борозда на рентгенограмме в боковой 
проекции дает четкую скобкообразную тень, расположенную на 6—10 мм кпе­
реди от передней стенки турецкого седла. В норме глубина сонной борозды со­

ставляет 1—5 мм и характерна только для взрослых. Поэтому выявление даже 

неглубокой борозды у детей и юношей свидетельствует о внутричерепной сосу­

дистой патологии. 

Каротидную ангиографию выполняют с обеих сторон для исключения крово­

снабжения артерио-венозной аневризмы внутренней сонной артерией противо­

положной стороны. Нередко для определения всех источников ее питания при­
бегают и к контрастированию наружной сонной артерии, а иногда и позвоноч­
ной. При необходимости выполняют суперселективную ангиографию. 

При ангиографии в связи с выраженным артерио-венозным шунтированием 

отмечается раннее заполнение контрастным веществом (на первых секундах 
артериальной фазы) конгломерата расширенных, уродливо извитых афферент­
ных и эфферентных сосудов, а также их раннее опорожнение с заполнением ве­
нозных синусов. Нередко артерии и вены не имеют четкого разграничения. Очень 
часто не заполняются передняя мозговая артерия на стороне расположения 
артерио-венозной аневризмы и мелкие ответвления магистральных сосудов на 
участке ее расположения. В большинстве случаев магистральные сосуды не 
смещены, что является отличительным признаком артерио-венозной аневризмы. 

Однако при осложнении артерио-венозных аневризм субдуральным или внутри-

мозговым кровоизлиянием соответствующие периферические или магистраль­
ные сосуды смещаются. При осложнении аневризм внутрижелудочковым крово­

излиянием магистральные сосуды не смещаются. 

При крупных внутричерепных артерио-венозных аневризмах расширяется 

и удлиняется, образуя дополнительные изгибы, экстракраниальный участок 

внутренней сонной артерии, а иногда — наружная и общая сонная артерии. 

241 

Внечерепные (наружные) артерио-венозные аномалии сосудов головы в боль­

шинстве случаев имеют значительную протяженность, а нередко поражаются 

обе стороны. Расширенные ветви наружной сонной артерии через отверстие в 

черепе иногда сообщаются с верхним продольным синусом, образуя кровяную 

кисту синуса (sinus pericranii). 

Определение локализации, распространенности, степени изменений сосудов, 

источников кровоснабжения и путей оттока из артерио-венозных аневризм 

позволяет наметить тактику лечения и решить вопрос о возможности клипиро-

вания или баллонизации путей притока (А. П. Ромоданов, В. И. Щеглов, 1979). 

Важное значение имеет контрастное исследование в момент проведения балло­

низации. Тщательный анализ данных рентгеноконтрастного исследования 

необходим также для исключения сочетания внутримозговых артерио-венозных 

аневризм с аневризмами сосудов артериального круга. 

Больным с артерио-венозными аневризмами показано оперативное лечение. 

В противном случае процесс неуклонно прогрессирует. 

Аневризмы сосудов головного мозга 

Основной причиной образования аневризм считают врожденные аномалии, 

которые чаще всего локализуются в артериях (Crarvford, 1959; Э. И. Злотник, 

1967, и др.)- Нередко они являются осложнением закрытой черепно-мозговой 

травмы (М. Б. Копылов, 1960). Возможно образование аневризм при атеро­

склерозе сосудов головного мозга и воспалительных процессах. 

Наиболее часто формируются аневризмы внутренней сонной (39,3%), пе-

редней мозговой и соединительной артерий (36,8  % ) , реже — средней мозговой 

(20 %) и изредка — базилярной артерий (4 %) у места деления (отхождения) 

или соединения сосудов (Э. И. Злотник, 1967). 

По особенностям поражения стенки различают истинные аневризмы с вы­

пячиванием всех слоев, расслаивающие (при проникновении крови под наруж­

ные оболочки артерии через отверстие в интиме) и ложные (при ограниченных 

кровоизлияниях). 

По форме истинные ограниченные аневризмы делят на мешотчатые и верете­

нообразные. Мешотчатые аневризмы образуются путем выпячивания одной из 

стенок, иногда с формированием шейки, веретенообразные — вследствие рав­

номерного расширения просвета сосуда. Иногда они имеют значительную про­

тяженность (диффузные аневризмы). 

В передних отделах артериального круга преобладают мешотчатые аневриз­

мы, в базилярной артерии — веретенообразные, диффузные, а изредка и рас­

слаивающие. 

По величине различают малые (2—Змм), средние (0,5—2 см) и большие 

(2—5 см и более) аневризмы. Величина шейки мешотчатой аневризмы колеблется 

от 2—3 мм до 1 см. Аневризмы сосудов головного мозга, как правило, являются 

единичными, но изредка их бывает 2—3 и более. 

Клинические симптомы интракраниальных аневризм зависят от их локали­

зации и размеров, а также сопутствующих осложнений (разрыв аневризмы с 

кровоизлиянием и спазмом артерии). 

Решающая роль в диагностике интракраниальных аневризм принадлежит 

данным ангиографии, так как при бесконтрастной рентгенографии черепа их 

выявляют редко. Однако в некоторых случаях на краниограммах можно обна­

ружить частичное обызвествление стенок аневризмы — скобкообразную тень 

или полное кольцевидное ее обызвествление. Наиболее часто участки обызвест­

вления проецируются впереди и сбоку турецкого седла, иногда — на фоне 

его или несколько выше, крайне редко — сзади. 

Аневризмы больших размеров могут сопровождаться локальной атрофией 

кости, что объясняется усиленной пульсацией прилежащего расширенного со-

242