Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение

Рис. 2.3. Ортодромная реципрокная тахикардия, вызванная при инфузии изопротеренола.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограмма правого предсердия (ПП), 2

гисограммы. (Гис) и электрограмма дистальной части коронарного синуса (КС). В сердце больного имеется
скрытый левосторонний дополнительный. путь. До введения изопротеренола программная стимуляция

предсердий вызывала только одиночные ответы типа «эхо». При инфузии изопротеренола (2 мкг/мин) была
вызвана стабильная ортодромная реципрокная тахикардия (частота 200 уд/мин). Обратите внимание на

эксцентричную картину активации предсердий, когда наиболее ранняя активация наблюдается в дистальной
части коронарного синуса, что согласуется с ретроградным проведением по левостороннему дополнительному

пути. Обозначения те же, что и на рис. 2.1.

У больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее вероятной аритмией,

приводящей   к   обмороку,   является   мерцание   или   трепетание   предсердий   с   высокой   частотой
желудочковых ответов или же циркуляторная тахикардия с вовлечением АВ-узла. Однако если такие
нарушения ритма не удается вызвать при электрофизиологическом тестировании или если частота
возникающего ритма недостаточно высока и не наблюдается существенного снижения давления, то
необходимо провести более полное обследование для выявления других причин обмороков. Lloyd  и
соавт,   сообщили   о   5   больных   с   желудочковым   предвозбуждением   и   обмороками,   у   которых   на
основании   данных   электрофизиологического   тестирования   в   качестве   причины   обмороков
определялась скорее желудочковая, нежели наджелудочковая тахикардия [34].

Наджелудочковая тахикардия может иногда индуцироваться во время

электрофизиологического   тестирования  у  больных,  никогда  не  имевших  ее  спонтанных  приступов.
Вызванная тахикардия вряд ли может быть причиной обмороков, если только она не сопровождается
значительным   снижением   артериального   давления  и  частота   ее   ритма   не   слишком   высока.   В  тех
случаях, когда обмороки у больных связаны с наджелудочковой тахикардией, ее индукция во время
электрофизиологического   тестирования   редко   приводит   к   обмороку,   если   больной   находится   в
горизонтальном положении; однако при этом часто наблюдается головокружение или полуобморочное
состояние.   Наджелудочковая   тахикардия,   вызываемая   при   электрофизиологическом   тестировании,
по-видимому, не является причиной обмороков, если она не сопровождается падением артериального
давления   или   церебральными   симптомами.   Например,  Akhtar  и   соавт.   [20]   удалось   вызвать   АВ-
узловую   циркуляторную   тахикардию   у   3   из   30   больных   с   повторяющимися   необъяснимыми
обмороками, которые были подвергнуты электрофизиологическому тестированию. Частота ритма при
тахикардии   составляла   146—158   уд/мин,   и   ни   у   одного   из   больных   она   не   сопровождалась
существенным   падением   артериального   давления   или   головокружением.   Несмотря   на   лечение,
направленное   на   предотвращение   наджелудочковой   тахикардии,   у   всех   3   больных   обмороки
продолжали   возникать   в   течение   длительного   периода   наблюдений,   указывая   на   то,   что
наджелудочковая тахикардия была, скорее всего, случайной находкой.

Блокада предсердно-желудочкового проведения

У некоторых больных с обмороками, вызываемыми кратковременной предсердно-

желудочковой блокадой высокой степени, проведение в желудочки между приступами может быть
нормальным. Поскольку обмороки у таких больных бывают весьма редкими и непредсказуемыми,
даже повторное амбулаторное ЭКГ-мониторирование может не выявить у них кратковременной АВ-
блокады высокой степени. При обследовании этих больных целесообразно электрофизиологическое
тестирование.

Оценка предсердно-желудочкового проведения при электрофизиологическом тестировании

включает определение базового времени проведения через АВ-узел в пучок Гиса (интервал АН) и
времени проведения из пучка Гиса в желудочки (интервал НV). АВ-проведение оценивается с
помощью инкрементной стимуляции предсердий, а рефрактерные периоды АВ-узла и системы Гис—
Пуркинье определяются посредством нанесения экстрастимулов [35].

Поскольку блокада АВ-узла нередко сопровождается значительной брадикардией или

обмороком,   увеличение   рефрактерного   периода   АВ-узла   необязательно   проявляется   клинически.
Прежде чем объяснить обморочные состояния больного кратковременными приступами АВ-блокады II
или   III   степени,   необходимо   тщательно   исследовать   другие   возможные   причинные   факторы
обмороков.   Если   единственной   аномалией,   выявленной   в   ходе   электрофизиологиче   ского
тестирования   у   больного   с   необъяснимыми   обмороками,   является   увеличение   рефрактерного
периода АВ-узла, то имплантация пейсмекера обычно не производится, за исключением тех случаев,
когда симптоматическая брадикардия обнаруживается и при амбулаторном ЭКГ-мониторинге.

Клиническое значение величины интервала HV у больных с необъяснимыми обмороками

остается спорным. Так как у больных с блокадой ножки пучка Гиса увеличение интервала HV намного
вероятнее, чем у больных без блокады ножки, большинство опубликованных исследований по
определению клинической значимости увеличения интервала HV было проведено у больных с
блокадой ножки пучка Гиса.

Dhingra и соавт. [36 ] оценили клиническое значение увеличения интервала HV в

проспективном исследовании у 517 больных с блокадой ножки пучка Гиса, у большинства из которых
обмороки не наблюдались. Интервал  HV  был нормальным у 319 больных и увеличен (>55 мс) — у
198.   Кумулятивная   вероятность   предсердно-желудочковой   блокады   высокой   степени   за   7   лет
наблюдения   составила   3%   у   больных   с   нормальным   интервалом  HV  и   12%   —   у   больных   с
увеличенным   интервалом  HV.  Авторы  пришли к  выводу,  что   прогноз  у  больных с  блокадой  ножки
пучка зависит от величины интервала  HV,  а увеличение интервала  HV  у больных с блокадой ножки
пучка и обморочными приступами указывает на кратковременные приступы предсердно-желудочковой
блокады высокой степени как на возможную причину этих приступов.

McAnulty и соавт. [37] также провели проспективное исследование у больных с блокадой ножки

пучка, у большинства из которых обмороки не наблюдались. Интервал  HV  был нормальным у 161
больного и увеличен — у 190. Средний период наблюдений составил 42±8 мес (±SD). В отличие от
результатов  Dhingra  и   соавт.   [36]   данные,   полученные   этими   авторами,   показывают,   что   в   группе
больных  с  увеличенным   интервалом  HV  риск   предсердно-желудочковой блокады  высокой  степени
был   статистически  не   выше,   чем   у  больных  с  нормальным  интервалом  HV  (4,9   и  1,9%;  р>  0,05).
Поэтому McAnulty и соавт, пришли к выводу, что величина интервала HV не может использоваться для
идентификации больных с повышенным риском развития АВ-блокады.

Однако в работах Dhingra и соавт. [36], а также McAnulty и соавт. [37] не была учтена степень

увеличения   интервала  HV.  Scheinman  и   соавт.   [38]   провели   проспективное   исследование   у   313
больных с блокадой ножки пучка Гиса (у 60% из них обмороков не наблюдалось), в котором больные с
увеличенным   интервалом  HV  были  разделены  на   группы  в  соответствии  со  степенью   увеличения
интервала: нормальный HV — у 97 больных, 55—69 мс — у 99 больных и а: 70 мс — у 117. Средний
период наблюдений составил 3  года. Прогрессирование  АВ-блокады до высокой  степени в группе
больных с интервалом HV> 70 мс (12%) происходило быстрее, чем в других группах (2-4%). Следует
отметить, что АВ-блокада высокой степени развилась у 4 из 17 больных (24%) с величиной интервала
HV>   100   мс.  Sheinman  и   соавт,   пришли   к   выводу,   что   величина   интервала  HV>  70   мс   является
независимым   фактором   риска   возникновения   АВ-блокады   высокой   степени   [38].   Авторы
рекомендовали   имплантацию   водителя   ритма   всем   больным   с   блокадой   ножки   пучка   Гиса   и
необъяснимыми транзиторными неврологическими симптомами, у которых интервал  НV>.  70 мс, и
особенно при его величине > 100 мс.

При попытках применить результаты описанных выше крупномасштабных исследований к

лечению больных, которым назначено электрофизиологическое тестирование для выяснения причин
обморочных приступов, клиницисты часто сталкиваются со следующими ограничениями: в эти
исследования были включены как симптоматические, так и бессимптомные больные с блокадой ножки

пучка   Гиса,   и   в   анамнезе   большинства   больных   обмороки   не   отмечались.   В   цитируемых   работах
прогностическое значение увеличения интервала  HV  не анализировалось отдельно для подгруппы
больных   с   обмороками.   Нельзя   считать,   что   результаты,   полученные   при   анализе   данных   всех
больных с блокадой ножки пучка, применимы к другим больным, у которых, кроме блокады ножки,
наблюдаются обмороки.

В этом аспекте представляет интерес работа Altschuler и соавт., где значимость увеличения

интервала HV оценивалась в группе больных, имевших либо головокружение, либо обмороки [39]. У
18 больных с нормальным интервалом HV (< 55 мс) имплантация водителя ритма не осуществлялась.
В группе из 35 больных с увеличенным интервалом HV (> 60 мс) у 18 больных имплантация водителя
ритма была проведена, а у 17 — нет. Принятие решения относительно имплантации было оставлено
за врачом-клиницистом. В течение периода наблюдений (22±17 мес) ни один больной с нормальным
интервалом HV не умер внезапно и ни у кого из них не развилась блокада предсердно-желудочкового
проведения.   В   группе   17   больных   с   увеличенным   интервалом  HV  и   без   пейсмекера   за   период
наблюдения   6±   5   мес   внезапно   умерли   3   больных;   у   3   других   повысилась   степень   блокады
предсердно-желудочкового проведения, что потребовало имплантации водителя ритма, а у остальных
9   —   симптомы   сохранились   на   том   же   уровне.   С   другой   стороны,   в   группе   из   18   больных   с
имплантированным пейсмекером за период наблюдения 23 ± 13 мес не было ни одной внезапной
смерти и симптомы (головокружение или обмороки) сохранились только у 2 больных. Полученные
данные   свидетельствуют   о   том,   что   риск   внезапной   смерти   выше   у   симптоматических   больных   с
увеличенным интервалом  HV  и что имплантация водителя ритма способна снизить как вероятность
рецидива симптомов, так и риск внезапной смерти. Поэтому  Altschuler  и соавт. [39 ] сделали вывод,
что больным с необъяснимыми транзиторными неврологическими симптомами и интервалом HV>60
мс необходима имплантация постоянного водителя ритма.

Основной недостаток этой работы состоит в относительно небольшом количестве больных в

различных подгруппах и в отсутствии рандомизации при отборе больных с увеличенным интервалом
HV,  которым были имплантированы водители ритма. Хотя исследование  Altschuler  и соавт. [39] не
дало   убедительных   доказательств   того,   что   прогноз   у   больных   с   увеличенным   интервалом  HV  и
обмороками улучшается при имплантации пейсмекера; полученные ими результаты говорят о том, что
имплантация постоянных водителей ритма больным с повторяющимися необъяснимыми обмороками,
у которых единственной аномалией при электрофизиологическом тестировании является увеличение
интервала HV, может рассматриваться в качестве возможного варианта терапии [38 ]. В свете данных
Scheinman  и   соавт.   [38]   имплантация   постоянного   водителя   ритма   особенно   показана   больным   с
необъяснимыми обмороками, у которых выявлено значительное увеличение интервала HV (> 100 мс)
(рис.   2.4).   Однако,   несмотря   на   наличие   корреляции   между   степенью   увеличения  HV  и   риском
развития   АВ-блокады   высокой   степени,   определение   нормального   или   умеренно   увеличенного
интервала HV не исключает возможности кратковременной АВ-блокады высокой степени у больных с
необъяснимыми обмороками (рис. 2.5).

Рис. 2.4. Значительное увеличение интервала HV. Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях Vj, 1 и.

III, а также гисограмма (Гис). У этого больного с рецидивирующими необъяснимыми обмороками была

диагностирована блокада правой ножки пучка Гиса при нормальном интервале АН (90 мс) и значительном
увеличении интервала HV (110 мс при верхней границе нормы 55 мс). Желудочковую тахикардию вызвать не

удалось. После имплантации постоянного водителя ритма обмороки больше не возникали. Условные обозначения
те же, что на рис. 2,1.

Необычной, но весьма полезной для диагностики находкой у больных с блокадой ножки пучка

Гиса является обнаружение блокады проведения вне АВ-узла при стимуляции предсердий. Однако
«патологическую» блокаду внеузлового проведения следует отличать от «функциональной» блокады
[40   ].   Под   патологической  внеузловой  блокадой  при  стимуляции  предсердий  понимают  отсутствие
возбуждений   желудочков   на   фоне   интактного   проведения   по   АВ-узлу   (рис.   2.6).   функциональная
внеузловая блокада при стимуляции предсердий обязательно связана с явлением Венкебаха в АВ-
узле;   блокада   распространения   возбуждения   через   АВ-узел   вызывает   паузу,   после   которой
длительность   рефрактерного   периода   в   системе   Гис—Пуркинье   возрастает,   так   что   второе
возбуждение в следующем цикле Венкебаха, проходя через АВ-узел, блокируется уже в пучке Гиса
или дистальнее его (явление «короткого цикла»; рис. 2.7). Dhingra и соавт. [40] сообщили, что прогноз
у   больных   с   функциональной   внеузловой   блокадой   довольно   благоприятен   без   применения
специальной терапии, тогда как у 8 из 15 больных с внеузловой блокадой, возникшей при стимуляции
предсердий на фоне интактного проведения по АВ-узлу, в период наблюдения (в среднем 3, 4 года)
развилась блокада предсердно-желудочкового проведения. Электрофизиологическое исследование у
больных  с  необъяснимыми  обмороками  должно   поэтому  включать  оценку  реакций  на   стимуляцию
предсердий. Так как у больных с патологической внеузловой блокадой при стимуляции предсердий
риск  блокады  предсердно-желудочкового  проведения  выше,  тем из них, у кого  не обнаруживается
других явных причин обмороков, необходима имплантация водителя ритма.

Рис. 2.5. Пример предсердно-желудочковой блокады высокой степени у больного с умеренным

увеличением интервала HV.

А — непрерывная запись в отведении V1 у больного с рецидивирующими обморочными приступами в

анамнезе. Во время обморока, развившегося после госпитализации, на ЭКГ была определена АВ-блокада
высокой степени со средней частотой ритма желудочков 30 уд/мин. Б—на гисограмме (Гис), полученной во

время имплантации водителя ритма, когда АВ-проведение осуществлялось в отношении 1:1, интервал HV
оказался равным 65 мс. Этот пример показывает, что умеренное увеличение интервала HV не исключает

возможности обморока вследствие кратковременной АВ-блокады высокой степени.

Рис. 2.6. Патологическая внеузловая блокада при стимуляции предсердий.
Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, III и. I, электрограммы правого желудочка (ПЖ) и.

пучка Гиса (Гис). Длительность цикла стимуляции предсердий — 500 мс. Проведение через АВ-узел интактно,
интервал АН равен 100 мс. Наблюдается блокада ниже пучка Гиса в отношении 2:1. Данная аномалия связана с

повышенным риском возникновения АВ-блокады высокой степени. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

В том случае, когда при стимуляции предсердий наблюдается явление Венкебаха в АВ-узле

при большом межимпульсном интервале (г 450 мс), точная оценка времени проведения в системе
Гис-Пуркинье   невозможна.   Иногда   это   удается   преодолеть   с   помощью   инкрементной   стимуляции
предсердий после введения атропина (0,5—1 мг внутривенно). Сокращение длительности цикла, при
которой   в   АВ-узле   начинает   проявляться   периодика   Венкебаха,   позволяет   более   энергично
стимулировать систему Гис—Пуркинье и, следовательно, выявить внеузловую блокаду. Однако если
внеузловая блокада наблюдается только при очень коротком интервале стимуляции (<300 мс), то это
может   быть   нормальной   реакцией   и   необязательно   указывает   на   необходимость   имплантации
пейсмекера у данного больного с необъяснимыми обмороками.

Рис. 2.7. Функциональная внеузловая блокада предсердно-желудочкового проведения при Стимуляции

предсердий.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы правого предсердия (ПП) и

пучка Гиса (Гис). Период стимуляции предсердий равен 275 мс. Наблюдается блокада АВ-узла по типу
Венкебаха; проведение через АВ-узел блокируется после второго стимула. В результате интервал НН перед

четвертым стимулом удлиняется, что приводит к увеличению рефрактерного периода в системе Гис—Пуркинье.

Этим и объясняется блокада ниже пучка Гиса, наблюдаемая при четвертом стимуле. Этот тип функциональной
внеузловой блокады не связан с повышенным риском АВ-блокады высокой степени. Условные обозначения те

же, что на рис. 2.1.

Желудочковая тахикардия

Как было показано в ряде исследований, наиболее частой аномалией у больных с

повторяющимися

необъяснимыми

обмороками,

которая

обнаруживается

при

электрофизиологическом   тестировании,   является   желудочковая   тахикардия   [19—21   ].   Вероятность
индукции желудочковой тахикардии в группе больных с повторяющимися необъяснимыми обмороками
лежит  в диапазоне  от  36  до  53%  [19—21  ].   Однако  нельзя  считать,  что   желудочковая  тахикардия
служит причиной обмороков у всех таких больных. Программная стимуляция желудочков приносит
пользу при обследовании больных с необъяснимыми обмороками только в том случае, если удается
вызвать клиническую форму желудочковой тахикардии, т. е. такую тахикардию, которая возникает у
больного спонтанно. Поскольку программная стимуляция желудочков может вызвать и неклинические
формы   желудочковой   тахикардии   и   поскольку   «клиническая»   желудочковая   тахикардия   (если   она
имеется)   у   больных   с   необъяснимыми   обмороками   не   документируется,   клиническая   значимость
индуцированного   приступа   желудочковой  тахикардии  может   быть неопределенной.   При  выяснении
клинического значения приступов желудочковой тахикардии, вызванных у больного с необъяснимыми
обмороками, следует основываться на данных о чувствительности и специфичности используемой
схемы   стимуляции,   о   типе   индуцированной   желудочковой   тахикардии,   а   также   на   результатах
лечения, проведенных в опубликованных в клинических работах.

При использовании схемы стимуляции с одним или двумя экстрастимулами редко возникают

неклинические формы желудочковой тахикардии [41, 42]. Однако, согласно последним сообщениям,
для   индукции   клинической   формы   желудочковой   тахикардии   у   больных   с   документированной
спонтанной   тахикардией   часто   требуется   применение   тройного   экстрастимула   [43,   44].   Хотя
чувствительность программной стимуляции желудочков при использовании тройного экстрастимула
повышается,   специфичность   метода,   к   сожалению,   снижается.   При   стимуляции   желудочков,
включающей применение тройного экстрастимула, желудочковая тахикардия индуцируется у 37—45%
больных   с   недокументированной   или   подозреваемой   (на   основании   анамнестических   данных)
желудочковой тахикардии [44—47]. Неклинические приступы желудочковой тахикардии, вызываемые
у таких больных, обычно бывают полиморфными, нестабильными, с высокой частотой (период < 230
мс) [44—47 ] и чаще индуцируются у больных с органическим поражением сердца [47]. И наоборот, у
больных   без   спонтанных   приступов   желудочковой   тахикардии   редко   удается   вызвать   стабильную
мономорфную тахикардию [44—47].

Рис. 2.8. Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ), вызванная у больного с

повторяющимися необъяснимыми обмороками, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда (в

анамнезе) и редкими желудочковыми экстрасистолами, выявленными при длительном амбулаторном ЭКГ-

мониторировании.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, электрограммы пучка Гиса (Гис) и правого

желудочка (ПЖ), а также запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). Тройной экстрастимул (S2 S3,
S4), поданный на фоне постоянной стимуляции желудочков (S1—S1), вызвал ЖТ с частотой 182 уд/мин.

Систолическое артериальное давление быстро упало со 120 до 0 мм рт. ст. Больной потерял сознание, и ЖТ
была прекращена с помощью электрической дефибрилляции. На основании данных электрофармакологического

тестирования больному был назначен прокаинамид, и обморочные приступы у него больше не наблюдались.
Стабильная мономорфная тахикардия имеет высокую диагностическую ценность, когда ее удается вызвать у

больных с необъяснимыми обмороками. Условные обозначения те же, что на рис. 2.1.

На основании результатов исследований, в которых оценивалась специфичность схем

стимуляции   желудочков,   можно   предположить,   что   стабильная   мономорфная   желудочковая
тахикардия,   вызываемая   при   электрофизиологическом   тестировании   у   больных   с   необъяснимыми
обмороками,   должна   иметь   большую   клиническую   значимость,   чем   полиморфная   нестабильная
тахикардия.   На   это   указывают   результаты   работы  Morady  и   соавт.   [21   ],   в   которой   53   больных   с
повторяющимися   необъяснимыми   обмороками   были   подвергнуты   электрофизиологическому
тестированию, включающему стимуляцию желудочков с тройными экстрастимулами. Нестабильную
(обычно полиморфную) желудочковую тахикардию удалось вызвать у 15 больных (28%), стабильную
(обычно мономорфную) желудочковую тахикардию — у 9 больных (17%) и еще у 4 больных (8%) была
индуцирована   фибрилляция   желудочков.   У   большинства   больных   стабильная   и   нестабильная
желудочковая   тахикардия,   а   также   фибрилляция   желудочков   вызывалась   с   помощью   тройных
экстрастимулов.   На   основании   данных   электрофармакологического   тестирования   больным   была
назначена   антиаритмическая   лекарственная   терапия.   Частота   рецидивов   обморочных   приступов
снизилась до 40% за период наблюдения 22±6 мес в группе больных с вызываемой нестабильной
желудочковой   тахикардией,   до   0%   —   за   период   наблюдения   30±12   мес   в   группе   больных   с
вызываемой   стабильной   желудочковой   тахикардией   и   до   25%   —   у   больных   с   индуцируемой
фибрилляцией   желудочков.   Прекрасная   реакция   на   лечение   в   группе   больных   с   вызванной
стабильной   желудочковой   тахикардией   свидетельствует   о   правильном   определении   причины
обмороков   и   точном   выборе   терапии   (рис.   2.8).   Однако   25—40%   частота   рецидивов   у   больных   с
вызванной   полиморфной   нестабильной   желудочковой   тахикардией   и   фибрилляцией   желудочков
указывает   на   то,   что   по   крайней   мере   у   некоторых   больных   вызываемая   аритмия   может   быть
неспецифической реакцией на агрессивную стимуляцию, которая не связана с обмороками (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 170 мс

вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с пролапсом митрального клапана и рецидивирующими

необъяснимыми обмороками.

Представлены (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, две гисограммы (Гис), электрограмма правого

желудочка (ПЖ) и запись артериального давления (шкала 200 мм рт. ст.). С помощью ЭКГ-мониторинга было
подтверждено наличие у больного синусового ритма во время типичного обморока, развившегося после

электрофизиологического исследования. Следовательно, вызванная у этого больного ЖТ, скорее всего, была

лабораторным артефактом, не имевшим отношения к обмороку. Такой тип полиморфной нестабильной ЖТ часто

является неспецифической реакцией на программную стимуляцию с использованием тройных экстра-стимулов.

Клиническое значение желудочковой тахикардии, вызываемой в ходе

электрофизиологического тестирования у больных с необъяснимыми обмороками, остается неясным,
поэтому особенно важно использовать такую схему стимуляции, которая не только обладает высокой
чувствительностью,   но   и   является   максимально   специфич   ной   для   индукции   желудочковой
тахикардии. Схема стимуляции включает в себя множество переменных (например, интенсивность
стимулов,   количество   экстрастимулов,   количество   циклов   стимуляции   с   базовой   частотой,   число
точек   стимуляции   в   правом   желудочке,   а   также   использование   левожелудочковой   стимуляции).
Идеальная схема, учитывающая все эти переменные, пока не разработана. Однако, если исходить из
их  имеющихся   данных,   представляется   весьма   разумным   применение   стимуляции  с  относительно
небольшой силой тока (между двойным диастолическим порогом и 5 мА) по крайней мере в двух
точках правого желудочка, использование  не  менее  двух базовых частот стимуляции и включение
левожелудочковой  стимуляции  в том случае, когда  желудочковая тахикардия  не индуцируется при
правожелудочковой стимуляции, а также при наличии у больного органического заболевания сердца.
Последняя рекомендация основывается на том, что вероятность индукции желудочковой тахикардии у
больных   с   необъяснимыми   обмороками,   у   которых   отсутствует   органическое   поражение   сердца,
чрезвычайно мала [19, 21 ]; у таких больных, видимо, не имеет смысла проводить дополнительные
исследования, учитывая возможность смертельного исхода при стимуляции левого желудочка.

Введение изопротеренола повышает чувствительность электрофизиологического

тестирования   при   стимуляции   желудочков   [48],   но   влияние   препарата   на   специфичность   метода
остается   неясным.   Изопротеренол   следует   использовать   в   качестве   дополнительного
провоцирующего   воздействия,   особенно   у   больных,   обмороки   у   которых   наблюдаются   в   условиях
повышения уровня катехоламинов (например, во время физической нагрузки или сразу после нее).

Что же касается количества используемых экстрастимулов, то, поскольку однократные и

двойные   экстрастимулы   вызывают   неклинические   формы   желудочковой   тахикардии   реже,   чем
тройные, представляется разумным проведение стимуляции желудочков в двух или более точках с
помощью однократных и двойных экстрастимулов и применение тройных экстрастимулов только в
том случае, когда желудочковая тахикардия не индуцируется меньшим количеством экстрастимулов.
Как   было   показано,   такая   схема   стимуляции   минимизирует   вероятность   индукции   неклинических
форм   желудочковой   тахикардии,   максимально   повышая   вероятность   возникновения   клинических
форм [49].

Хотя мономорфная желудочковая тахикардия по сравнению с полиморфной имеет больше

шансов   стать   клинически   значимой   аритмией   при   ее   индукции   у   больных   с   необъяснимыми
обмороками,   клиническое   значение   полиморфной   желудочковой   тахикардии,   спровоцированной   в
каждом   конкретном   случае,   оценить   довольно   трудно.   У   некоторых   больных   полиморфная
желудочковая   тахикардия   является   артефактом   тестирования,   тогда   как   у  других   она   может   быть
причиной   обмороков;   проблема   состоит   в   их   дифференциации   (рис.   2.10).   Основываясь   на
имеющихся   данных   о   специфичности   схемы   индукции   желудочковой   тахикардии,   можно
предположить,   что   вероятность   полиморфной   желудочковой   тахикардии   как   причины   обмороков
имеет обратную зависимость от числа экстрастимулов, необходимых для инициации желудочковой
тахикардии;   иначе   говоря,   чем   больше   экстрастимулов   требуется   для   индукции   полиморфной
желудочковой тахикардии, тем менее вероятно, что она служит причиной обмороков. При отсутствии
других   потенциальных   причинных   факторов   обмороков   может   быть   назначена   антиаритмическая
терапия,   направленная   на   подавление   полиморфной   желудочковой   тахикардии.   Если   обмороки
сохраняются   несмотря   на   медикаментозное   лечение,   эффективность   которого   определена   на
основании   данных   электрофармакологического   тестирования,   то   полиморфная   желудочковая
тахикардия не может рассматриваться как причина обмороков.

Рис. 2.10. Полиморфная нестабильная желудочковая тахикардия (ЖТ) с длительностью цикла (ДЦ) 180

уд/мин вызвана тройным экстрастимулом (S2, S3, S4) у больного с застойной кардиомиопатией и

повторяющимися обмороками и полуобморочными состояниями. При амбулаторной ЭКГ были зарегистрированы
пароксизмы частой полиморфной ЖТ (ДЦ 200 мс), сопровождавшейся предобморочным состоянием.

Показаны (сверху вниз) ЭКГ в отведениях V1, I и III, а также электрограммы правого предсердия (ПП) и

правого желудочка (ПЖ). У данного больного полиморфная нестабильная ЖТ, вызванная тройным

экстрастимулом, по-видимому, является клинической аритмией. Однако если бы при ЭКГ-мониторинге у
больного не было зарегистрировано аналогичных эпизодов полиморфной нестабильной ЖТ, то ее индукция при

ЭФИ могла бы быть ошибочно принята за неспецифическую реакцию на агрессивную схему стимуляции, как в
случае, представленном на рис. 2.9.

Отдельного рассмотрения требуют больные с блокадой ножки пучка Гиса, у которых

наблюдаются   необъяснимые   обмороки.  Ezri  и   соавт.   [50]   сообщили,   что   им   удалось   вызвать
желудочковую тахикардию у 4 из 13 больных с блоком ножки пучка и необъяснимыми обмороками.
При исследовании в группе из 32 больных с блоком ножки пучка Гиса и необъяснимыми обмороками
Morady  и   соавт,   отметили,   что   мономорфная   желудочковая   тахикардия   вызывалась   у   9   больных
(28%);   один   из   них   (с   непроявляющимися   симптомами)   умер   внезапно,   тогда   как   у   остальных   8
больных,   леченных   антиаритмическими   препаратами   для   подавления   желудочковой   тахикардии,
обмороки   больше   не   наблюдались   [51   ].   Сле   дует   отметить,   что   у   4   из   9   больных   определялся
интервал HV > 70 мс, что указывает на вторую возможную причину обмороков: кратковременную АВ-
блокаду.   Эти   результаты   показывают,   что   больных   с   блоком   ножки   пучка   Гиса   и   необъяснимыми
обмороками необходимо обследовать с помощью программной стимуляции желудочков, даже если
увеличение интервала HV  указывает, что причиной обмороков может быть АВ-блокада. У некоторых
больных   с   блокадой   ножки   пучка   Гиса   могут   определяться   сразу   два   потенциальных   причинных
фактора   обмороков;   в   этом   случае   может   потребоваться   комплексное   лечение   (например,
имплантация водителя ритма с антиаритмической терапией).

Больные с наибольшей вероятностью положительного результата

электрофизиологического исследования

Как было показано, диагностическая ценность электрофизиологического тестирования при

необъяснимых обмороках у больных с органическим поражением сердца выше, чем у больных без
такого   заболевания.  Akhtar  и   соавт.   [20]   сообщили,   что   желудочковую   тахикардию,   способную
объяснить обморочные приступы, удалось вызвать у 16 из 18 больных, страдающих органическим
заболеванием сердца, и лишь у 1 из 12 больных без таких поражений. Gulamhusein и соавт, провели
электрофизиологическое   тестирование   34   больных   с   необъяснимыми   обмороками   или
околообморочными   состояниями,   но   без   клинического   органического   поражения   сердца   [52].
Аномалии при диагностике были выявлены только у 4 больных (12%).

Morady и соавт. [21 ] проанализировали корреляцию между рядом клинических переменных и

вызываемостью желудочковой тахикардии у больных с необъяснимыми обмороками. По их данным,
отсутствие   органического   заболевания   сердца   независимо   коррелирует   с   невызываемостью
желудочковой   тахикардии   при   электрофизиологическом   тестировании.   Следующие   параметры   не
оказывали   независимого   влияния   на   результаты   электрофизиологического   тестирования:   возраст,

частота преждевременной деполяризации желудочков при амбулаторном ЭКГ-мониторинге, ранее
перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность и
электрокардиографические аномалии.

Как и ожидалось,, в группе больных без органического поражения сердца вероятность

определения серьезного нарушения ритма в качестве причины необъяснимых обмороков ниже, чем у
больных с заболеванием сердца. Однако даже в группе больных с органическим поражением сердца
невозможно предопределить лишь на основании анализа простых клинических параметров
положительный или отрицательный результат электрофизиологического исследования.

Значение отрицательных результатов электрофизиологического тестирования

При исследовании в группе из 34 больных без органического поражения сердца и с

необъяснимыми обмороками или предобморочными состояниями Gulamhusein и соавт. [52] отметили,
что у 15 из 28 больных (54%) с нормальными результатами электрофизиологического тестирования не
было   рецидивов   обмороков   в   течение   периода   наблюдения   (от   2   до   44   мес,   в   среднем   15   мес).
Morady  и   соавт.   [21   ]   также   сообщают   о   высокой   частоте   спонтанной   ремиссии   у   больных   с
нормальными   результатами   электрофизиологического   тестирования;   у   7   из   10   больных   (70%),   не
получавших   лечения,   обмороки   не   возникали   в   течение   31±10   мес   наблюдения.   В   группе   из   32
больных   с   блокадой   ножки   пучка   Гиса   и   необъяснимыми   обмороками   у   8   больных   при
электрофизиологическом тестировании не было выявлено аномалий; за период наблюдения (от 6 до
41 мес, в среднем 18 мес) рецидивы обмороков отмечены лишь у одного из них [51 ]. Таким образом, у
больных   с  необъяснимыми   обмороками  и   отрицательными  результатами   электрофизиологического
исследования частота рецидивов обмороков может быть, по-видимому, довольно низкой.

Пока неясно, чем объясняется высокая частота спонтанной ремиссии у больных с

отрицательными результатами электрофизиологического исследования. Кажущаяся ремиссия может
быть   следствием   спонтанных   колебаний   частоты:   обмороки   могут   возникнуть   вновь,   если   период
наблюдения   будет   более   продолжительным.   У   некоторых   из   этих   больных   обмороки   могут   иметь
психиатрическую   или   истерическую   основу;   в   таких   случаях   благоприятное   воздействие   может
оказать плацебо, назначенное после проведения электрофизиологического исследования.

Нормальные результаты электрофизиологического исследования вовсе не исключают

аритмической   этиологии   обмороков   у   таких   больных.   У   больных   с   блокадой   ножки   пучка   Гиса   и
кратковременной   внеузловой   блокады   высокой   степени   между   эпизодами   АВ-блокады   может
определяться нормальный интервал HV [53, 54]. Если обмороки связаны с желудочковой тахикардией,
обусловленной   аномальным   автоматизмом,   а   не   циркуляцией   возбуждения,   то   такую   тахикардию
обычно   не   удается   вызвать   с   помощью   программной   стимуляции   желудочков   даже   при   введении
изопротеренола. У некоторых больных с поражением коронарных артерий обмороки, обусловленные
желудочковой тахикардией, могут возникать только при развитии ишемии миокарда; у таких больных
желудочковая   тахикардия   не   индуцируется   при   программной   стимуляции,   если   во   время
исследования   у   больного   нет   ишемии   миокарда.   Таким   образом,   хотя   нормальные   результаты
электрофизиологического   тестирования   снижают   вероятность   аритмической   этиологии   обмороков,
они вовсе не исключают такой возможности.

Аналогично этому, благоприятный прогноз не гарантируется отсутствием диагностически

значимых аномалий при электрофизио логическом исследовании. У 12 больных с необъяснимыми
обмороками и отрицательными результатами электрофизиологического исследования, которым
эмпирически была назначена антиаритмическая терапия в связи с желудочковой экстрасистолией, 2
больных (оба с ишемической болезнью сердца) умерли внезапно [21 ]. К сожалению, механизм
внезапной смерти этих больных неясен, как и то, способствовала ли их смерти антиаритмическая
терапия.

Каково же наиболее адекватное лечение больных с необъяснимыми обмороками, у которых

при   амбулаторном   ЭКГ-мониторинге   выявляются   частые   желудочковые   экстрасистолы   или
нестабильная   желудочковая   тахикардия   без   сопутствующих   симптомов   и   получены   нормальные
результаты   электрофизиологического   исследования?   Бессимптомная   желудочковая   эктопия   может
быть  случайной находкой или  же она может служить  указанием на то,  что причиной обмороков у
данного больного является желудочковая тахикардия, не индуцируемая при программной стимуляции.
Каких-то   определенных   рекомендаций   здесь   дать,   к   сожалению,   нельзя,   однако   разумными
представляются   попытки   подавления   эктопической   активности   с   помощью   антиаритмических
препаратов   у   больных,   имеющих   (независимо   от   обморочных   приступов)   высокий   риск   внезапной
смерти, например у больных с ишемической болезнью сердца или дилатационной кардиомиопатией, у
которых   отмечается   желудочковая   эктопия   высоких   градаций   [6—8].   У   больных   с   необъяснимыми

обмороками   и   серьезными,   но   бессимптомными   нарушениями   ритма,   а   также   отрицательными
результатами   электрофизиологического   тестирования,   которые   не   входят   в   группу   высокого   риска
(например,   больные   без   признаков   органического   поражения   сердца),   эмпирический   подбор
антиаритмической лекарственной терапии остается за клиницистом. Потенциальную токсичность и
высокую стоимость хронической антиаритмической терапии следует сопоставить с риском развития
симптоматической желудочковой тахикардии или внезапной смерти; вероятность внезапной смерти,
по-видимому, невелика у больных без признаков органического поражения сердца [55].

Возможен ли аналогичный эмпирический подход при принятии решения относительно

имплантации пейсмекера больному с рекуррентными необъяснимыми обмороками и нормальными
результатами электрофизиологического исследования? Gulamhusein и соавт. [52] сообщили, что ни у
одного   из   7   больных   с   обмороками   или   предобморочными   состояниями   и   отрицательными
результатами электрофизиологического тестирования, которым имплантировали водитель ритма, не
наблюдалось рецидивов обмороков. Однако те же авторы отметили высокую вероятность спонтанной
ремиссии   у   больных   с   отрицательными   результатами   электрофизиологического   исследования,
которые   не   получали   никакого   лечения.   С   другой   стороны,  Morady  и   соавт.   [21   ]   сообщили,   что
обмороки   возобновились   у   2   из   3   больных   с   рецидивирующими   обморочными   приступами   и
отрицательными   результатами   электрофизиологического   исследования,   которым   имплантировали
постоянный   пейсмекер.   По-видимому,   имплантация   водителя   ритма   больным   с   необъяснимыми
обмороками,   у   которых   при   электрофизиологическом   исследовании   или   ЭКГ-мониторинге   не
обнаружено каких-либо аномалий, не играет практически никакой роли. Однако может быть вполне
оправданной   попытка   вживления   постоянного   водителя   ритма   больному   с   повторяющимися
необъяснимыми обмороками, приводящими к повреждениям, если ЭКГ-мониторинг выявляет у него
близкую к аномальной, но бессимптомную брадикардию (например, синусовые паузы в 1,7 с).

Заключение

Применение электрофизиологического тестирования при обследовании больных с

необъяснимыми   обмороками   имеет   ряд   важных   ограничений.   Определение   причины   обморока   на
основании   данных   электрофизиологического   тестирования   осуществляется   путем   умозаключений.
Электрофизиологическое   тестирование   может   выявить   аномалии,   которые   не   связаны   с
обморочными приступами больного. И наоборот, отрицательные результаты электрофизиологического
исследования не позволяют исключить аритмическую природу обмороков. При отборе больных для
тестирования и интерпретации полученных результатов следует помнить об этих ограничениях.

У больных с необъяснимыми обмороками, у которых нет органического поражения сердца,

низка   вероятность   аритмического   происхождения   обмороков,   поэтому   диагностическая   ценность
электрофизиологического   тестирования   также   невелика.   При   отсутствии   особых   подозрений   на
аритмическую   этиологию   обмороков   (например,   внезапное   учащение   сердцебиения   перед
обмороком) электрофизиологическое тестирование вряд ли будет диагностически информативным.

С другой стороны, электрофизиологическое тестирование у подавляющего большинства

больных   с   органическим   заболеванием   сердца   способно   выявить   аномалии,   которые   с   высокой
вероятностью   могут   быть   причиной   обмороков.   По-видимому,   наиболее   значительный   вклад
электрофизиологического   тестирования   в   оценку   больных   с   органическим   поражением   сердца   и
необъяснимыми обмороками состоит в возможности доказательства того, что  причиной обмороков
может   быть   желудочковая   тахикардия.   Поэтому   электрофизиологическое   тестирование   может
принести   особенно   большую   пользу   при   обследовании   больных,   входящих   в   группу   повышенного
риска внезапной смерти.

Следующие аномалии имеют наибольшую диагностическую ценность: вызываемая

мономорфная   желудочковая   тахикардия,   значительное   увеличение   ВВСУ   (>3   с),   вызываемая
наджелудочковая   тахикардия,   частота   которой   достаточна   для   развития   гипотензии,   значительное
увеличение интервала HV (> 100 мс) и возникновение внеузловой блокады предсердно-желудочкового
проведения   при   стимуляции   предсердий   на   фоне   нормального   внутриузлового   проведе   ния   без
стимуляции.   Диагностическая   ценность   этих   аномалий   возрастает,   если   при   вызываемой   аритмии
воспроизводятся симптомы, наблюдаемые у больного спонтанно.

Умеренное увеличение ВВСУ, аномальное время синоатриального проведения, умеренное

увеличение интервала HV (от 70 до 100 мс) и вызываемая полиморфная желудочковая тахикардия
или фибрилляция у некоторых больных могут быть связаны с причиной обмороков; однако во многих
случаях они бывают случайными находками или лабораторными артефактами, не имеющими
отношения к обморокам.

Несмотря на указанные ограничения, электрофизиологическое тестирование может внести

существенный вклад в диагностику и лечение определенной категории больных с необъяснимыми
обмороками.

ГЛАВА 6. Интоксикация сердечными гликозидами: обзор

В. Дж. Мандел, X. С. Карагезиан, Т. В. Смит (W.J.Mandel, H.S.Karagueuzian, T.W.Smith)

В 1785 г. William Withering впервые списал клиническое применение сердечных гликозидов [1];

с   этого   времени   начались   серьезные   исследования   механизма   действия   таких   соединений.   Хотя
детальное обсуждение влияния клеточных механизмов сердечных гликозидов на процесс сокращения
выходит   за   рамки   этой   главы,   следует   отметить,   что   при   их   действии,   по-видимому,   происходит
высвобождение   ионов   кальция,   накапливающихся   в   саркоплазматическом   ретикулуме   (СР),
вследствие   изменения   кальциевого   тока.   Транзиторное   высвобождение   кальция   в   цитоплазму
позволяет   его   ионам   взаимодействовать   с   тропонином   С,   блокирующим   взаимодействие
сократительных белков, — актина и миозина. Расслабление наблюдается, когда кальций отходит от
тропонина и вновь поглощается СР. Развитие силы сокращения, по-видимому, связано со следующим:
1) величиной кальциевого тока; 2) количеством накопленного и высвобожденного из СР кальция; 3)
чувствительностью актина и миозина к ионам кальция [2].

Другой важный аспект действия сердечных гликозидов связан с взаимодействием ионов

кальция   и   натрия,   а   также   с   ролью   внутриклеточного   уровня   натрия   в   модуляции   сокращения
посредством механизма обмена  Na—Са [3]. Считается, что основной клеточный механизм действия
сердечных гликозидов состоит в связывании с натрий-калиевой (Na—K) АТФазой и ингибировании
натриевого   насоса   (рис.   6.1).   Взаимодействие   сердечных   гликозидов   с   натриевым   насосом
ослабевает при повышении внеклеточного уровня ионов калия и усиливается при снижении уровня
калия.  При ингибировании  Na—К АТФазы сердечными  гликозидами внутриклеточная концентрация
ионов   натрия   возрастает,   что   приводит   к   повышению   уровня   ионов   кальция   в   цитоплазме   по
механизму Na— Са-обмена и, следовательно, к развитию положительного инотропного эффекта [4].

2) снижение амплитуды; 3) ускорение реполяризации; 4) уменьшение V

max

;

5) увеличение наклона деполяризации в фазу 4 .

Электрофизиология сердца

Первые исследования клеточных электрофизиологических проявлений интоксикации

сердечными   гликозидами   были   проведены  Woodbury  и   соавт.   [5,   6]   в   начале   50-х   годов.   Они
обнаружили,   что   под   влиянием   гликозидов   процесс   реполяризации   сначала   замедляется,   а   затем
ускоряется и амплитуда потенциала действия снижается без изменения потенциала покоя (рис. 6.2). В
течение   следующего   десятилетия   проводились   многочисленные   исследования,   посвященные
действию сердечных гликозидов на различные участки проводящей системы сердца. При воздействии
токсических   концентраций   сердечных   гликозидов   было   отмечено   снижение   диастолического
трансмембранного   потенциала   в   клетках   АВ-узла,   волокнах   Пуркинье,   а   также   в   миокардиальных
клетках   предсердий   и   желудочков.   Это   сопровождалось   уменьшением   амплитуды   потенциала
действия и скорости его нарастания (Vmax), а также ускорением процесса реполяризации во всех
исследованных типах клеток. Однако, по-видимому, наиболее существенным эффектом токсических
доз   сердечных  гликозидов   является   развитие   или   ускорение   спонтанной   деполяризации   в   фазу   4
потенциала действия (рис. 6.3). Этот эффект легко возникает в клетках АВ-узла и волокон Пуркинье,
но не в клетках рабочего миокарда. Последнее указывает на «иерархическое» действие сердечных
гликозидов,   так   как   проводящая   система   более   чувствительна   к   этим   соединениям,   чем   рабочий
миокард.   Наконец,   при   продолжительном   действии   токсических   доз   сердечных   гликозидов
развивается полная электрическая невозбудимость миокарда [7—10].

Рис. 6.3. Сравнение автоматической активности и задержанной постдеполяризации в волокнах Пуркинье

у собаки.

А — автоматически активное волокно с деполяризацией в фазу 4 (слева) и активность в волокне,

подвергнутом действию токсической концентрации препарата наперстянки (справа). После остановки

стимуляции (первая стрелка) наблюдаются колебания мембранного потенциала. После возобновления
стимуляции (вторая стрелка) потребовалось несколько возбуждений для восстановления полной амплитуды

задержанных постдеполяризаций. Б — влияние стимуляции с высокой частотой на автоматический ритм. Слева:
отмечено начало (первая стрелка) и окончание (вторая стрелка) высокочастотной стимуляции; при высокой

частоте стимуляции возникает гиперполяризация; затем, после продолжительной паузы наблюдается
автоматическая активность. Справа: остановка стимуляции после нанесения трех стимулов; затем два

потенциала действия возникают вследствие того, что задержанная постдеполяризация достигает порогового
уровня потенциала. Впоследствии наблюдалась подпороговая постдеполяризация, которая через некоторое

время также прекратилась.

Считается, что внутриклеточные механизмы действия токсических доз сердечных гликозидов

связаны   с   аккумуляцией   калия   во   внеклеточном   пространстве   при   одновременном   повышении
внутриклеточной   концентрации   ионов   натрия   [11]   вследствие   ингибирования  Na—K  АТФазы   (см.
выше). Более того, уменьшение внутриклеточной концентрации калия и повышение его внеклеточной
концентрации имеют непосредственное отношение к потере трансмембранной разности потенциалов,
которая   еще   больше   усиливается   из-за   частичного   угнетения   тока   электрогенного  Na—К-насоса,
вносящего   определенный   вклад   в   мембранный   потенциал.   При   повышении   внеклеточной
концентрации   калия   увеличивается   калиевая   проницаемость   мембраны,   что   вызывает   ускорение
реполяризации   и   угнетение   фазы   плато   потенциала   действия   (фаза   2).   Уменьшение   скорости
нарастания и амплитуды потенциала действия, а также потеря мембранного потенциала покоя могут
непосредственно   вы   зывать   замедление   и   блокаду   проведения.   Поскольку   сердечные   гликозиды,
кроме того, обладают способностью усиливать высвобождение ацетилхолина (см. ниже), они сильнее
угнетают   проведение   в   тканях,   более   чувствительных   к   парасимпатическому   влиянию   (например,
синусовый   узел,   АВ-узел   и   миокард   предсердий).   Тахиаритмия,   вызванная   избытком   сердечных
гликозидов, в большинстве случаев связана с увеличением наклона деполяризации в фазу 4 (см. рис.
6.3 и табл. 6.1) [8—10]. Подобное усиление деполяризации в фазу 4 до некоторой степени может быть
обусловлено возрастанием симпатического влияния на сердце вследствие действия гликозидов на
центральную нервную систему (см. ниже).

Таблица 6.1. Сравнительные характеристики ритмической желудочковой активности, вызванной

сердечными гликозидами у интактных животных, и задержанной постдеполяризации в препаратах

миокарда

Ритмическая желудочковая активность

Задержанная постдеполяризация

Запускается преждевременным возбуждением в

момент появления зубца Т (после уязвимого
периода) или в начале диастолы

Легче всего запускается стимуляцией с высокой

частотой или преждевременным стимулом с
коротким интервалом сцепления

При повышении интоксикации уменьшается сила
тока, необходимого для индукции ритмической

активности желудочков

При повышении интоксикации уменьшается сила
тока, необходимого для достижения задержанной

постдеполяризацией порогового потенциала

При повышении интоксикации увеличивается

вероятность появления более длинных цепочек
ритмической активности желудочков

При повышении интоксикации цепочки триггерной

активности, вызванной задержанной
постдеполяризацией, становятся длиннее

За последние десять лет накоплено большое количество данных о том, что сердечные

гликозиды   влияют   не   только   на   деполяризацию   в   фазу   4,   они   способны   также   вызывать
осцилляторную   активность,   т.   е.   задержанную   постдеполяризацию   или   осцилляторные   следовые
потенциалы   (рис.   6.4;   см.   также   рис.   6.3   и   табл   6.1)   [10,   12,   13].   Такая   задержанная
постдеполяризация,   по-видимому,   является   следствием   цепочки   событий,   которая   начинается   с
ингибирования   системы  Na—К   АТФазы.   В   результате   происходит   повышение   внутриклеточной
концентрации   кальция   по   механизму  Na—Са-обмена,   которое,   скорее   всего,   и   запускает
транзиторный   входящий   ток,   переносимый   преимущественно   ионами   натрия   по   каналам,   не
чувствительным к тетродотоксину (т. е. эти "каналы отличаются от быстрых натриевых каналов) [14].
Этот   транзиторный   ток,   вероятно,   является   основным   фактором,   приводящим   к   развитию
задержанной постдеполяризации.  У человека такая задержанная  постдеполяризация может  играть
особую роль и в развитии нарушений ритма, не связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.
Однако   результаты   детальных   электрофизиологических   исследований   на   миокардиальных
препаратах   свидетельствуют,   что   задержанная   постдеполяризация   является   наиболее   вероятным
механизмом возникновения тахиаритмий при интоксикации сердечными гликозидами (см. табл. 6.1).

Рис. 6.4. Влияние частоты сердечных сокращений на амплитуду задержанной постдеполяризации и

триггерный автоматизм волокон Пуркинье у собаки при действии токсической концентрации сердечных
гликозидов (А-Г).

В нижней части, каждого фрагмента — серия из 6 стимулов. Обратите внимание; при уменьшении

длительности цикла (ДЦ) подпороговая постдеполяризация количественно возрастает, в результате чего

увеличивается число триггерных потенциалов действия [31].

Изменение внеклеточной концентрации калия, несомненно, влияет на

электрофизиологические   проявления   интоксикации   сердечными   гликозидами.   При   низком
внеклеточном уровне калия повышается вероятность связывания гликозидов с рецепторами. Кроме
того,   снижение   внеклеточной   концентрации   калия   как   таковое   (безотносительно   к   действию
сердечных гликозидов) ускоряет развитие спонтанной деполяризации в фазу и усиливает автоматизм.
И наоборот, при повышении внеклеточной концентрации калия связывание сердечных гликозидов с
Na—K  АТФазой   уменьшается.   Однако   при   уровнях,   превышающих   верхнюю   границу   нормы,
увеличение   внеклеточного   содержания   калия   ускоряет   реполяризацию   и   уменьшает
трансмембранную   разность   потенциалов   в   покое,   а   также   амплитуду   и   скорость   нарастания
потенциала   действия.   В   конце   концов   это   может   послужить   причиной   значительного   замедления
проведения   [10].   Любое   отклонение   внеклеточной   концентрации   калия,   выходящее   за   пределы
нормального   диапазона,   в   сочетании   с   избытком   сердечных   гликозидов   может   вызвать   и  усилить
нарушения проведения и ускорить развитие эктопической активности в предсердиях и желудочках.

Другим ионом, изменяющим реакцию миокарда на сердечные гликозиды, является кальций.

Повышение внеклеточного уровня кальция приводит к смещению порогового потенциала в сторону
более положительных потенциалов и, что более важно, способно увеличить транзиторный входящий
ток, вызывающий задержанную постдеполяризацию. И наоборот, уменьшение внеклеточного
содержания кальция приближает пороговый потенциал к уровню потенциала покоя, повышая тем
самым возбудимость миокарда [10].

Таким образом, повышение внеклеточных концентраций ионов калия и кальция может иметь

неблагоприятные последствия в условиях интоксикации сердечными гликозидами; поэтому при
интоксикации следует предпринять необходимые условия для поддержания нормального уровня как
этих ионов, так и ионов магния.

Возраст, по-видимому, тоже влияет на электрофизиологические эффекты сердечных

гликозидов.   Экспериментально   было   показано,   что   в   сердце   новорожденных   необходимы   более
высокие концентрации сердечных гликозидов для проявления эффектов, типичных для интоксикации.
И   наоборот,   в   миокардиальных   препаратах,   полученных   у   более   старых   животных,   токсические
эффекты   сердечных   гликозидов   вызываются   намного   легче   [15].   И   наконец,   наибольшей
чувствительностью к сердечным гликозидам обладают пораженные ткани сердца, где интоксикация
развивается особенно быстро [16].

Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение - часть 48