Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 19

позвоночник

295

Рис. 280. Рентгенограмма (а) Фиброзная дисплазия позво- ков. Резчайший сколиоз позво-
и томограмма (б) пояснично- ночника и таза. Грубая асим- ночника. На томограмме лучше,
крестцового отдела позво- метрия строения таза с недо- чем на рентгенограмме, видны

ночника в прямой задней развитием левой его половины. дефекты костного вещества,

Дефект формирования крестца заполненные фиброзной тканью.

проекции.

•^ и нижних поясничных позвон-

ных дисков в позвоночный канал предложено контрастное исследование

межпозвоночных дисков — дискография. Из всех этих методик наиболее

информативными оказались контрастные исследования ликворных про-

странств с помощью рентгеноположительных (миелография) и рентгено-

отрицательных (пневмомиелография) контрастных веществ. В качестве

рентгеноположительного контрастного вещества до последнего времени

использовали йодистый препарат майодил в количестве 3—6 мл. Однако

всасывание его из ликворных пространств происходит крайне медленно,

что может повлечь за собой развитие слипчивых изменений. В последнее

время для миелографии предложены два водорастворимых йодистых пре-

парата — амипак и димер-Х, которые быстро всасываются и не ведут

к осложнениям.

Наиболее широко в неврологической и нейрохирургической практике

применяют пневмомиелографию — контрастное исследование ликворных

пространств позвоночного канала с помощью газа — обычного комнатного

воздуха или кислорода. При пневмомиелографии введение газа осуще-

ствляют путем люмбальной пункции после извлечения 15—20 мл ликвора.

Больной лежит на боку. Ножной конец стола приподнят на 15-20° к горизон-

тали. Одномоментно или с помощью тройника вводят 40—50 мл газа.

296

УКЛАДКИ

Используя различные углы наклона стола и учитывая выраженность кривизн

позвоночника переводят введенный газ в те отделы субарахноидальных про-

странств, которые соответствуют предполагаемому уровню патологиче-

ского процесса, и в этом положении производят снимки.

При укладках больного нужно исходить из того, что газ легче спинно-

мозговой жидкости и поэтому стремится занять наиболее высокорасполо-

женный отдел подпаутинного пространства. При перемещении газа в под-

паутинные пространства грудного и шейного отделов позвоночного канала

нужно больного укладывать таким образом, чтобы голова располагалась

ниже уровня заполненных газом отделов подпаутинных пространств.

При использовании рентгеноположительных контрастных веществ соз-

даются иные, прямо противоположные соотношения между контрастным

веществом и спинномозговой жидкостью. Плотность любого рентгенополо-

жительного контрастного вещества больше, чем ликвора, и оно занимает

в подпаутинных пространствах наиболее низко расположенные отделы.

Поэтому для подведения его к уровню предполагаемого патологического

процесса именно этот отдел должен занимать самое низкое положение.

Голова при этом должна быть приподнята с тем, чтобы контрастное веще-

ство не попало в базальные цистерны.

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИННОГО МОЗГА

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

# Назначение исследования. Чаще всего исследование проводят при упор-

ных длительных болях, сопровождающихся симптоматикой поражения

корешков спинномозговых нервов с целью выявления сдавления дурального

мешка выпавшими участками диска или рубцово-измененной эпидуральной

клетчаткой. Реже исследование предпринимают для диагностики опухоли

позвоночного канала данной локализации.
• Укладка больного для проведения исследования. При введении рент-

геноотрицательного контрастного вещества снимки как в прямой задней,

так и в боковой проекциях производят в положении больного на спине

с приподнятым ножным концом стола на 15—20°. Укладка больного для

снимков в прямой задней проекции и центрация пучка рентгеновского излу-

чения такие же, как при выполнении обычной обзорной рентгенографии

этого отдела, В связи с изменением угла наклона плоскости снимочного

стола пучок рентгеновского излучения соответственно скашивают в каудаль-

ном направлении.

Боковой снимок выполняют на спине с тем, чтобы максимально прибли-

зить газ к передней стенке позвоночного канала, так как при этом более

четко выявляются участки внедрившихся в позвоночный канал дисков. Кас-

сету располагают вертикально, используя соответствующую подставку. Обя-

позвоночник

297

зательно применение неподвижной отсеивающей решетки. Пучок рентге-

новского излучения направляют в горизонтальной плоскости, центрируя на

тело IV поясничного позвонка.

Для выявления пролабирования диска в заднебоковом направлении

высокоинформативными могут оказаться снимки в косых проекциях с пово-

ротом больного на 30—40° вправо и влево.

При применении йодистых препаратов нижний конец стола, наоборот,

опускают на 15—20°. Прямой и боковой снимки лучше выполнять в положе-

нии больного на животе.

# Информативность исследования, В норме дуральный мешок и соответ-

ственные ему подпаутинные пространства распространяются до уровня

II — III крестцовых позвонков, что особенно хорошо видно на снимках при

введении йодистых препаратов (рис. 281). На боковом снимке контрастное

вещество очерчивает переднюю стенку позвоночного канала, при этом зад-

ние отделы неизмененных дисков слегка выступают кзади по отношению

к задним поверхностям тел позвонков. При заднем выпадении дисков выяв-

ляются дефекты наполнения по переднему контуру столба контрастного

Рис. 281. Миелограмма пояс-
нично-крестцового отдела.

Столб контрастного вещества

находится в подпаутинном про-

странстве поясничного отдела

позвоночного канала, доходит

до уровня II крестцового по-

звонка. Норма.

Рис. 282. Миелограмма пояс-
нично-крестцового отдела в

боковой проекции.

Множественное выпадение дис-

ков, эпидурит. Циркулярные

сдэвления дурального мешка

обусловлены выпадениями дис-

ков (одинарные стрелки) и раз-

витием эпидурита (двойные

стрелки).

Рис. 283. Пневмомиелограм-

ма поясничного отдела в бо-
ковой проекции.
Заднее выпадение диска. Эпи-

дурит. Дефект по переднему

контуру столба газа вызван

внедрением межпозвоночного

диска (стрелка). Циркулярное

сужение и сдавление дурально-

го мешка (двойная стрелка).

298

УКЛАДКИ

вещества на уровне пораженных дисков. Эпидурит характеризуется чаще

всего циркулярным сдавлением столба газа в каудальных отделах (рис. 282,

283). При опухоли выявляется дефект наполнения по ходу столба газа.

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

• Назначение исследования. Чаще всего исследование производят

с целью выявления опухоли спинного мозга, воспалительных и посттравма-

тических изменений в позвоночном канале.

• Укладка больного для проведения исследования индивидуальна, зави-

сит от выраженности кифотического искривления грудного отдела позво-

ночника. При контрастировании газом участок подпаутинных пространств,

соответствующий уровню предполагаемой патологии, должен занимать наи-

более высокое положение. Для этого больного укладывают на живот, под

грудь помещают согнутую пополам подушку или валик с тем, чтобы шея и

голова располагались ниже уровня грудного отдела позвоночника. Обычно

наиболее информативным для отображения подпаутинных пространств

средне- и нижнегрудного отделов оказывается

снимок, выполненный именно в этом положении

больного горизонтально направленным пучком

рентгеновского излучения.

Особенно сложна укладка при исследовании

нижнешейной и верхнегрудной части позвоночно-

го канала. Этот отдел при исследовании должен

занять наиболее высокое положение, а голова

должна свешиваться вниз. Боковые снимки этого

отдела практически выполнить невозможно из-

за наложения тени плечевого пояса. На прямых же

снимках газ в подпаутинных пространствах не ви-

ден, так как накладывается на столб газа, находя-

щегося в трахее. Таким образом, информативны-

ми оказываются только снимки, произведенные в

косых положениях больного.

В случаях введения йодистых препаратов го-

ловной конец стола, наоборот, опускают вниз, од-

нако голова должна быть приподнята.

« Информативность исследования. На пневмо-

миелограммах переднее и заднее подпаутинные

Рис. 284. Миелограмма ниж-

негрудного отдела в прямой

задней проекции.

Множественные метастазы зло-

качественной опухоли задней

черепной ямки в позвоночный

канал. Блок подпаутинных

пространств на уровне тела X

грудного позвонка, контрастное

вещество очерчивает здесь

нижний полюс одного из узлов

опухоли (стрелка). Другой опу-

холевый узел образует дефект

наполнения в тени контрастного

вещества на уровне XII груд-

ного позвонка (двойная стрел-

ка),

позвоночник

299

пространства отображаются в виде двух узких полосок просветления. При

опухолях отсутствует заполнение подпаутинных пространств на уровне пато-

логического процесса или полоски газа резко суживаются. Дефект наполне-

ния в тени контрастного вещества или обрыв столба контрастного вещества

особенно нагляден при введении йодистых препаратов (рис. 284).

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

• Назначение исследования. К исследованию данного отдела субарах-

ноидального пространства чаще всего прибегают с целью проведения диф-

ференциальной диагностики между опухолью спинного мозга и сдавлением

его Рубцовыми изменениями в эпидуральной клетчатке или внедрившимся

в позвоночный канал участком разрушенного диска.

* Укладка больного при проведении иследования зависит от того, какое

именно контрастное вещество применено в данном случае. При введении

Рис. 285. Пневмомиелограм-

мы шейного отдела в боко-

вой проекции, произведен-

ные в положении больного

на спине (а) и на животе (б)

горизонтально направлен-

ным пучком рентгеновского

излучения для отображения

соответственно переднего

(одинарная стрелка) и зад-

него (двойная стрелка) под-

паутинных пространств.

Подпаутинные пространства

расширены в связи с атрофией

спинного мозга.

300

УКЛАДКИ

Рис. 286. Пневмомиелограм-

ма шейного отдела в боковой

проекции, произведенная в

положении больного на спи-

не горизонтально направлен-

ным пучком рентгеновского

излучения.

Резкое неравномерное сужение

подпаутинных пространств на

уровне III—VI в связи с выпа-

дением дисков, утолщением и

уплотнением эпидуральной

клетчатки.

газа головной конец стола приподнимают, но при этом следят за тем, чтобы

голова обязательно располагалась ниже шейного отдела позвоночника.

Поочередно с помощью горизонтально направленного пучка рентгенов-

ского излучения производят снимки шейного отдела позвоночника в поло-

жении больного на спине — для отображения переднего подпаутинного

пространства, и на животе — для отображения заднего подпаутинного про-

странства.

При введении йодистых препаратов головной конец стола опускают,

но голову больного поднимают на подушках вверх, чтобы контрастное

вещество не затекло в субарахноидальные цистерны головного мозга.

• Информативность исследования. Переднее и заднее под паутинные

пространства на боковых снимках представлены узкими полосками газа.

При этом заднее подпаутинное пространство на уровне I шейного позвонка

расширяется, образуя экстрацеребральную часть большой цистерны. При

атрофии мозга, например при сирингомиелии, подпаутинные пространства

расширены (рис. 285, а, б). При опухолях полоски газа на уровне новообра-

зования сужены или не прослеживаются вовсе.

При рубцовых изменениях в эпидуральной клетчатке, связанных чаще

всего с выпадением дисков, на фоне газа видны пролабирующие в позвоноч-

ный канал участки дисков, сдавление столба газа утолщенной и уплотненной

эпидуральной клетчаткой (рис. 286).

КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ф Общие показания. КТ применяется главным образом при подозрении на заболевания

межпозвоночных дисков, травматические повреждения и опухолевые поражения позвонков.

КТ позвоночника обладает особенно высокой информативностью при исследовании

костно-хрящевых элементов и связок позвоночного столба, особенно тех его отделов,

визуализация которых с помощью обычной рентгенографии затруднена (например, шейно-

грудной отдел). Получение же изображения спинного мозга с помощью КТ в настоящее

время невозможно, даже при введении контрастного вещества внутривенно или путем

спинномозговой пункции. Перспективным методом, решающим данную задачу, является

томография на основе ядерно-магнитного резонанса (ЯМР-томография). Другим недостатком

КТ является невозможность выполнения функциональной спондилографии.

0 Назначение исследования: визуализация позвоночного столба и отдельных его элементов

с целью изучения костно-хрящевого аппарата и выявления различных заболеваний и поврежде-

ний.

позвоночник

301

Рис. 287. Компьютерная то-

мограмма на уровне тела 11

поясничного позвонка. Нор-

ма.

1 — тело позвонка; 2— позво-

ночный канал; 3— содержимое

позвоночного канала; 4— сус-

тавной отросток; 5— остистый

отросток; 6— поперечный от-

росток.

Рис. 288. Компьютерная то-

мограмма на уровне II груд-

ного позвонка.

Остеофит (звездочка) на перед-

небоковой поверхности тела

позвонка.

Рис. 289. Компьютерная то-

мограмма на уровне IX груд-

ного позвонка.
Злокачественная опухоль тела

позвонка. Видна обширная дест-

рукция (звездочка).

Рис. 290. Компьютерная то-

мограмма на уровне межпо-

звоночного диска между III и

IV поясничными позвонками.

Выбухание диска в просвет по-

звоночного канала.

302

УКЛАДКИ

ф Укладки: в практической работе используются две укладки: лежа на спине или на

животе. В обоих случаях требуется придать телу пациента максимально удобное положение

с целью уменьшить болевые ощущения. Больной должен лежать неподвижно. При исследова-

нии шейного отдела позвоночника руки его вытянуты вдоль туловища, а при изучении других

отделов — вытянуты и заведены за голову. Осевой оптический центратор установлен на

срединную линию тела. При исследовании позвоночника в обязательном порядке должен

производиться обзорный снимок (цифровая рентгенограмма) в боковой проекции, причем

верхний ее уровень определяется уровнем исследуемой зоны. На полученной цифровой

рентгенограмме отмечается уровень первого среза и выбирается угол наклона штатива

КТ-установки по отношению к плоскости стола. Исследование грудного отдела позвоночника

целесообразно проводить при задержке дыхания.

ф Программа для исследования позвоночника: 1) напряжение генерирования излучения

и экспозицию выбирают в зависимости от технических характеристик КТ-установки. Для

получения структурного изображения тел позвонков целесообразно выбирать максимально

возможную экспозицию; 2) толщина исследуемого слоя—2—4 мм в области межпозвоноч-

ных дисков при шаге стола 1—2 мм. В области тел позвонков толщина среза не имеет значения;

3) количество срезов зависит от исследуемой области позвоночника и характера патологи-

ческого процесса. В типичных случаях достаточно производить по три среза через каждый

исследуемый межпозвоночный диск и по одному — через тело позвонка; 4) исходный уровень

томографии определяется по цифровой рентгенограмме; 5) применения контрастного

вещества для изучения костно-хрящевого аппарата позвоночника не требуется; для визуали-

зации корешков спинного мозга и его оболочек пользуются амипаком, который вводят путем

спинномозговой пункции. Применение майодила нежелательно вследствие появления в местах

его скопления большого количества артефактов; 6) программное обеспечение. Обязательным

является использование программ реконструкции изображения с увеличением области

исследования и вторичной реконструкцией изображения по серии поперечных томограмм

в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

ф Информативность срезов: на компьютерных томограммах позвонка (рис. 287) хорошо

видны: его тело (1), позвоночный канал (2), очертания твердой мозговой оболочки спинного

мозга (3), суставные отростки позвонка (4), остистый отросток (5), поперечные отростки (6).

ф Клиническая информативность исследования: КТ позволяет определить локализацию

и протяженность перелома позвонка, наличие и локализацию костных фрагментов и их

отношение к спинномозговому каналу, а по деформации контуров твердой мозговой

оболочки — наличие и локализацию гематомы. На компьютерных томограммах отчетливо

прослеживаются остеофиты (рис. 288), опухоли различных отделов позвоночника (рис. 289).

Использование КТ позволяет также визуализировать выбухание межпозвоночных дисков

(рис. 290).

ТАКТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ПОЗВОНОЧНИКА

И СПИННОГО МОЗГА

Тактика рентгенологического исследования больного с повреждением

позвоночника зависит от ряда обстоятельств: от тяжести общего состояния

больного, от возможности перемещения его на стол рентгеновского

аппарата и придания исследуемому отделу позвоночника необходимого

положения для съемки, от предполагаемого уровня и характера поражения.

Больные в остром периоде после травмы с подозрением на перелом

позвоночника подлежат рентгенологическому исследованию в том же

положении, в котором они доставлены в рентгенологический кабинет.

Перекладывать их на стол для снимков не разрешается. Так как таких боль-

ных чаще всего доставляют в кабинет на носилках или на каталке в положе-

позвоночник

303

нии лежа на спине, то именно в этом положении и должны быть выполнены

снимки. Рентгенограммы в прямой проекции выполняют путем осторожного

подкладывания кассеты с пленкой и неподвижной отсеивающей решеткой

под исследуемый отдел позвоночника, а рентгенограммы в боковой проек-

ции производят горизонтально направленным пучком рентгеновского

излучения, устанавливая кассету с неподвижной отсеивающей решеткой

в вертикальном положении на соответствующем уровне (см. рис. 217, 232).

В связи с тем, что большей частью точное определение уровня поврежде-

ния при осмотре таких больных затруднено, рентгенологическое исследова-

ние целесообразно начинать с выполнения снимков на пленках большого

формата, чтобы получить изображение всего пораженного отдела позвоноч-

ника.

После просмотра полученных обзорных рентгенограмм при необходи-

мости для уточнения выявленных изменений делают прицельные снимки.

При этом больной остается лежать в том же положении на спине. Пучок

рентгеновского излучения центрируют соответственно пораженным позвон-

кам, и снимки выполняют при максимально суженной диафрагме.

В случаях повреждения шейного отдела позвоночника снимки произво-

дят в палате, перевязочной или операционной переносным или палатным

рентгеновским аппаратом, не снимая уже наложенного вытяжения.

При выполнении обзорных и прицельных рентгенограмм в щадящем

режиме обязательно нужно учитывать выраженность кривизны снимаемого

отдела позвоночника и соответствующим образом устанавливать угол

наклона рентгеновской трубки с тем, чтобы получить изображение позвон-

ков с минимальными проекционными искажениями.

При необходимости обзорные и прицельные снимки позвоночника

в стандартных (прямой и боковой) проекциях могут быть дополнены сним-

ками в косых и атипичных проекциях. При выполнении этих снимков положе-

ние больного остается прежним, меняется лишь расположение рентгенов-

ской трубки и кассеты. Все изменения положения больного с травмой

позвоночника следует производить очень осторожно и только после согла-

сования с хирургом или невропатологом.

В отдельных случаях при соответствующих показаниях в остром

периоде травмы позвоночника могут быть произведены контрастные

исследования межпозвоночных дисков (дискография) и содержимого

позвоночного канала (миелография). Однако проведение этих исследова-

ний требует особенной осторожности.
• В поздний период после травмы позвоночника объем рентгенологиче-

ского исследования может быть значительно расширен. Помимо обзорных

и прицельных снимков в типичных проекциях, могут быть применены снимки

в специальных укладках, а также томография с целью выявления отдельных

анатомических образований позвоночника, снимки в условиях выполнения

функциональных проб (см. рис. 224 и рис. 261), которые нередко дают

возможность выявить и правильно оценить поражения дисков.

• При наличии неврологических нарушений, указывающих на поражение

спинного мозга и его корешков, контрастные исследования содержимого

позвоночного канала (пневмомиелография, миелография) производят глав-

ным образом для выявления блока подпаутинных пространств на уровне

травмы, задних выпадений дисков и эпидурита.

Объем и последовательность рентгенологического исследования при

различных заболеваниях позвоночника определяются особенностями

каждого конкретного случая, однако в общих чертах они сводятся к следую-

304

УКЛАДКИ

щему: всегда исследование начинают с выполнения обзорных снимков

пораженного отдела позвоночника в стандартных проекциях. При выполне-

нии этих снимков обязательно нужно учитывать особенности статики

позвоночника (выраженность кифоза грудного отдела позвоночника,

выраженность лордоза шейного и поясничного отделов, наличие боковых

искривлений позвоночника — сколиоза) и в соответствии с этим изменять

угол наклона пучка рентгеновского излучения (см. рис. 204, 207, 208—210,

229, 230, 244—247). Прицельные снимки позвонков необходимы для более

четкого выявления отдельных анатомических образований позвоночника,

а также особенностей костной структуры позвонков. Прицельные снимки

могут быть выполнены как в стандартных, так и в различных атипичных

и косых проекциях. Предварительно на основании обзорных снимков

следует спроецировать на кожу позвонок, подлежащий дополнительному

исследованию, разместить кассету таким образом, чтобы этот позвонок

оказался в центре пленки, и именно на него направить пучок излучения.

Иногда поводом для производства прицельных снимков является

локальная болезненность по ходу позвоночника, участок видимой на глаз

деформации или же определяемый неврологически уровень поражения

спинного мозга. Во всех этих случаях данный участок позвоночника должен

находиться в центре пленки и на него должен быть направлен пучок

рентгеновского излучения. Степень диафрагмирования пучка рентгенов-

ского излучения определяется высотой и шириной тел позвонков: на при-

цельных снимках должно быть отображено два, максимум три позвонка.

Большее увеличение поля снимка приводит к потере четкости изображения

исследуемого позвонка.

В тех случаях, когда прицельные снимки выполняют в связи с наличием

локальной болезненности по ходу позвоночника или для уточнения костной

структуры позвонка на уровне предполагаемого поражения спинного

мозга,— предварительно соответствующий позвонок следует промаркиро-

вать свинцовой меткой, прикрепив ее к коже спины лейкопластырем на

уровне данного позвонка. При этом необходимо помнить, что при перемене

положения тела из вертикального в горизонтальное кожа спины значи-

тельно смещается (на высоту одного и даже двух позвонков). Поэтому

металлическую метку следует прикреплять в горизонтальном положении

больного на спине, слегка повернув его на бок.

• Снимки позвоночника в специальных проекциях выполняют в тех слу-

чаях, когда отдельные анатомические детали позвонков не достаточно

четко видны на снимках в стандартных проекциях (например, снимки

позвоночника в косых проекциях выполняют для более четкого выявления

суставных отростков и межпозвоночных суставов, когда они плохо видны

на снимках в прямой проекции). С этой же целью иногда производят томо-

графическое исследование позвоночника. Вместе с тем в ряде случаев

снимки в специальных проекциях выполняют и по клиническим показаниям,

когда на обзорных снимках патологических изменений не определяется.

Так, например, снимок шейного отдела позвоночника в косой проекции

весьма информативен для выявления невриномы корешка спинномозгового

нерва — определяются расширение соответствующего межпозвоночного

отверстия и атрофия прилежащих ножек дуг позвонков. Эти снимки всегда

назначают при подозрении на опухоль шейного отдела спинного мозга.

При явлениях раздражения корешка спинномозгового нерва 1_5 назначают

специальные снимки в укладке по Ковачу для выявления пресакрального

межпозвоночного отверстия.

позвоночник

305

Томографию позвоночника производят главным образом для уточне-

ния состояния костной структуры позвонков с целью выявления деструктив-

ных полостей, соотношений участков разрушенных позвонков, состояния

межпозвоночных дисков и др.

Томографическое исследование выполняют только после детального

изучения снимков в стандартных проекциях.

• С целью выявления изменений межпозвоночных дисков в шейном,

поясничном отделах, определения патологической подвижности между

позвонками и функционального блока снимки позвоночника производят

в условиях выполнения функциональных проб, т. е. в выпрямленном положе-

нии больного, в условиях максимального сгибания и разгибания позвоноч-

ника, а иногда и при боковых сгибаниях исследуемого отдела. При выполне-

нии этого исследования нельзя ограничиваться рентгенографией только

в одном из крайних положений исследуемого отдела позвоночника (напри-

мер, только в положении сгибания или разгибания, а также отклонения

только в правую или левую сторону). Даже резко выраженные функцио-

нальные нарушения дисков при таком неполном исследовании могут быть

просмотрены.

• Рентгенологическое исследование при заболеваниях спинного мозга

включает выполнение рентгенограмм позвоночника в стандартных и спе-

циальных проекциях, а иногда и томографию с целью выявления вторичных

изменений позвонков при опухолях спинного мозга, а также контрастные

исследования содержимого позвоночного канала.

Одним из основных рентгенологических симптомов опухоли, развиваю-

щейся внутри позвоночного канала, является симптом Эльсберга — Дайка,

который связан с расширением позвоночного канала и атрофией ножек дуг

позвонков на уровне опухоли. Выявление этих изменений возможно только

на снимках, выполненных при безукоризненно симметричной укладке.

Небольшие расширения межпозвоночных отверстий при невриномах шей-

ного отдела можно выявить только на снимках в косой проекции, выполнен-

ных при оптимальном повороте больного, когда видны все межпозвоночные

отверстия, иначе эти изменения могут остаться нераспознанными. Таким

образом, снимки позвоночника при подозрении на опухоль спинного мозга

должны быть выполнены самым тщательным образом.

• Контрастные исследования содержимого позвоночного канала при

заболеваниях спинного мозга чаще всего сводятся к выполнению пневмо-

миелографии и миелографии. Другие контрастные исследования, такие как

эпидурография, дискография, веноспондилография, применяются значи-

тельно реже. Методика пневмомиелографии и миелографии зависит от

предполагаемого уровня патологического процесса. Путем изменения

наклона стола, на котором лежит больной, и учитывая выраженность

физиологических кривизн позвоночника, введенное контрастное вещество

перемещают в соответствующий отдел подпаутинных пространств спинного

мозга и выполняют прицельные снимки и не только в стандартных, но и в

атипичных проекциях при различных поворотах больного для того, чтобы

контрастное вещество очертило стенки позвоночного канала и поверхность

спинного мозга.

Стенки позвоночного канала с предельной четкостью видны на

компьютерных томограммах. Особенно наглядно при компьютерной томо-

графии выявляются расширение позвоночного канала с атрофией его

стенок при опухолях и внедрение в позвоночный канал хрящевых элементов

диска.

306

УКЛАДКИ

Глава 5

КОНЕЧНОСТИ

КРАТКИЕ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Верхняя конечность — рука — высокодифференцировэнный орган, приспособленный

к выполнению сложных рабочих движений. В верхней конечности выделяют пояс верхней

конечности и свободную верхнюю конечность, состоящую из плеча, локтя, предплечья

и кисти.

Нижняя конечность — нога — орган передвижения и опоры, состоит из пояса нижней

конечности и свободной нижней конечности, включающей бедро, колено, голень и стопу.

Возрастные изменения конечностей происходят наиболее интенсивно в первые годы

после рождения и продолжаются в течение всей жизни. Наиболее интенсивными периодами

роста являются периоды до 3 лет, от 5 до 7 лет, от 10 до 14 лет. Ноги растут быстрее рук.

Процесс окостенения начинается в эмбриональном периоде, охватывает диафизы длинных

костей и некоторые эпифизы. Этот процесс продолжается и после рождения до окончания

полового созревания. Каждому возрастному периоду присущ свой так называемый «костный

возраст» — определенное состояние зон роста скелета, в том числе скелета конечностей.

Принцип строения верхней и нижней конечностей сходен. Прикрепление конечностей

к туловищу происходит посредством поясов: руки — с помощью пояса верхней конечности.

Пояс верхней конечности, включающий лопатку, соединенную с туловищем посредством

мышц, и ключицу, соединенную с грудиной и акромионом лопатки посредством суставов,

обеспечивает высокую подвижность верхней конечности.

Пояс нижней конечности, имеющий в основе костный таз, который сочленяется с крест-

цом малоподвижным крестцово-подвздошным суставом, ограничивает подвижность нижней

конечности, обеспечивая ее опорную функцию. Кости поясов соединяются с костями

свободных конечностей подвижно, образуя плечевой и тазобедренный суставы.

Скелет конечностей состоит из длинных и коротких трубчатых костей. Верхние сегменты

верхней и нижней конечности (плечо и бедро) состоят из одной длинной трубчатой кости.

Вторые сегменты верхней и нижней конечности (предплечье и голень) состоят из двух длинных

трубчатых костей, наконец, третьи сегменты — кисть и стопа — включают ряд мелких костей,

образующих между собой множество суставов. Сегменты верхней конечности соединяются

между собой посредством локтевого и лучезапястного суставов, а сегменты нижней конеч-

ности — посредством коленного и голеностопного суставов.

Расположение мышц конечностей соответствует направлению и объему их движений.

Возрастные изменения мышц конечностей сводятся к увеличению с возрастом, главным

образом до периода зрелости, их мышечной массы, увеличению объема сократительных

структур в каждой мышце. По мере старения постепенно снижается эластичность мышц,

уменьшается их масса.

Кровоснабжение верхней конечности осуществляется ветвями подмышечной артерии и ее

продолжением — плечевой артерией. В области локтевого сустава плечевая артерия разде-

ляется на две артерии предплечья — лучевую и локтевую. Обе эти артерии образуют на кисти

поверхностную и глубокую артериальные дуги. Нижнюю конечность снабжают кровью внут-

ренняя и наружная подвздошные артерии и бедренная артерия. Бедренная артерия в под-

коленной ямке разделяется на заднюю и переднюю болыиеберцовые артерии. Первая из

них делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии, а вторая — продолжается

в тыльную артерию стопы. Отток крови от конечностей осуществляется по глубоким венам,

одноименным соответствующим артериям, и по поверхностным венам,— медиальной и

латеральной подкожным венам руки, большой, малой и добавочной подкожным венам ноги.

Отток лимфы происходит по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, которые

впадают от верхней конечности в подмышечные лимфатические узлы, а от нижней конечнос-

т и — в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.

Иннервация верхней конечности обеспечивается нервами плечевого сплетения, а иннер-

вация нижней конечности — нервами пояснично-крестцового сплетения.

КОНЕЧНОСТИ

307

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

При рентгенологическом исследовании конечностей основной методи-

кой является рентгенография. В отдельных случаях может быть применена

и рентгеноскопия, например с целью выведения пораженного отдела конеч-

ности в оптимальное для рентгенографии положение, для выявления мно-

жественных обширных зон нарушения костной структуры, при выявлении и

локализации инородных тел.

Показаниями к рентгенографии скелета конечностей являются случаи

травмы, когда исследование предпринимают с целью подтверждения или

исключения наличия травматических изменений костей и суставов, опреде-

ления их характера и протяженности, а также все случаи заболеваний костно-

суставного аппарата конечностей. Противопоказаний к рентгенографии

конечностей практически не существует. В тех случаях, когда в связи с тяже-

лым общим состоянием нет возможности доставить больного в рентгено-

логический кабинет, исследование осуществляют в палате, операционно-

перевязочном блоке, реанимационном отделении и т. п. с помощью пере-

носной или палатной рентгеновской аппаратуры. При необходимости снимки

делают в щадящем режиме, в положении больного на спине, перемещая

лишь трубку и кассету.

Специальной подготовки к рентгенографии конечностей не требуется,

за исключением тех случаев, когда на исследуемую конечность наложены

металлические шины, охватывающие ее с нескольких сторон и мешающие

получить на снимке отчетливое изображение костей и мягких тканей. Перед

рентгенологическим исследованием шины следует осторожно снять, так,

чтобы не вызвать смещения отломков. В тех случаях, когда рентгенография

производится с целью выявления костной мозоли, перед съемкой необхо-

димо снять гипсовую повязку, так как она не дает возможности изучить

структуру кости.

Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно

перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при

необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некото-

рых атипичных проекциях, целью которых является выведение поражен-

ного участка в краеобразующее положение. Иногда снимки производят

в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании

исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность.

Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предпола-

гаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности —

параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр

кассеты, перпендикулярно ее плоскости. При рентгенографии длинных

трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке

получил отображение один из смежных суставов, иначе установить

проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется

возможным.

При рентгенографии суставов укладку производят таким образом,

чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее

центрируют пучок рентгеновского излучения.

В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого

формата с тем, чтобы на снимке получили отображение не только зона

308

УКЛАДКИ

перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по

возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возни-

кают комбинированные переломы. Так, например, перелом дистальной

трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксималь-

ного отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область

лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически

же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений.

При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки

исследуемого отдела конечности. Это необходимо потому, что снимки

в типичных проекциях значительно более информативны, чем снимки

в атипичных проекциях. При невозможности повернуть или отвести в сто-

рону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции

используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом

рентгеновской трубки. При контрактурах крупных суставов разработаны

специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по

информативности близкие к снимкам в типичных проекциях.

Рентгенограммы высокого качества могут быть получены только при

полной неподвижности исследуемой области во время съемки. Для этого

больному надо придать удобное положение и надежно фиксировать конеч-

ность. Облегчает укладку больного, особенно с тяжелыми повреждениями

конечностей, использование различных приспособлений — угольников,

подставок различной формы и размеров, мешочков с песком, ватно-марле-

вых подушечек и валиков, поролоновых прокладок и др.

Во время съемки с целью уменьшения лучевой нагрузки и улучшения

качества получаемого изображения необходимо диафрагмировать пучок

рентгеновского излучения. Рентгенография массивных отделов туловища

и конечностей должна производиться с использованием отсеивающей

решетки. Обязательно должна быть маркировка снимка соответствующими

буквами, указывающими правую и левую стороны при съемке плечевого

и тазового пояса, правую или левую сторону при съемке различных отделов

свободных конечностей. На снимке должно быть помечено, в каком положе-

нии они произведены (горизонтальном или вертикальном), особенно на

снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб и

при нагрузке конечности.

Помимо исследования костно-суставного аппарата, рентгенографию

применяют и для диагностики изменений мягких тканей конечностей.

Рентгенография показана при опухолевых и некоторых неопухолевых

заболеваниях (анаэробная инфекция, абсцесс, паразитарное поражение)

и повреждениях (ушиб, кровоизлияние, разрыв сухожилий, термическая

травма, инородные тела и др.) мягких тканей. Исследование производят

в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют без усили-

вающих экранов, мягким излучением (30—60 кВ), без дополнительного

фильтра, при фокусном расстоянии 65—70 см. При изучении мягких тканей

тазового пояса и бедра, а в отдельных случаях также плечевого пояса,

плеча и голени, применяют рентгенографию с усиливающими экранами,

используя следующие технические условия съемки: 50—85 кВ, 50—70 мАс,

фильтр — 2 мм алюминия.

С целью изучения мягких тканей в последние годы с успехом приме-

няют электрорентгенографию. На электрорентгенограммах одновременно

получают четкое изображение структуры костей и структуры мягких тканей.

Хорошо видны кожа, подкожная жировая клетчатка, фасциальные про-

слойки, отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, связки

КОНЕЧНОСТИ

309

и сухожилия. Благодаря фотографической широте изображения на электро-

рентгенограммах можно получить достаточно отчетливое, представление

о состоянии костей и суставов, находящихся в гипсовой повязке.

Томографию костей и суставов конечностей производят после анализа

обычных рентгенограмм, в процессе которого определяют показания

к послойному исследованию, устанавливают проекцию исследования, глу-

бину необходимых срезов и шаг томографии. Основными показаниями

к томографии являются: поиск мелких деструктивных очагов в костях

и определение их расположения в отношении кортикального слоя кости

и суставной щели; выявление структуры кости при выраженных склероти-

ческих изменениях и обширных периостальных наслоениях; контроль за

образованием костной мозоли в тех случаях, когда снятие гипсовой повязки

перед рентгенографией нежелательно.

Контрастные методики исследования конечностей включают: исследо-

вание суставов в условиях искусственного контрастирования; исследования

сосудов с применением рентгеноконтрастных веществ; контрастные иссле-

дования свищевых ходов.

Контрастное исследование суставов (артрография) чаще всего приме-

няют при диагностике изменений коленного сустава с целью оценки состоя-

ния менисков и связок. В качестве контрастного вещества используют газ

либо водорастворимые контрастные вещества. Обычно артрографию соче-

тают с послойным исследованием — томографией или зонографией.

Контрастное исследование сосудов конечностей (артериографию)

применяют при подозрении на ранение магистральных сосудов конеч-

ностей, при заболеваниях и аномалиях сосудов (аневризмы, пороки разви-

тия, тромбоз, эмболия и др.), а также для уточнения распространенности

опухолей костей и мягких тканей конечностей.

Лимфографию используют для уточнения состояния поверхностных

и глубоких лимфатических коллекторов при заболеваниях и повреждениях,

приводящих к нарушению лимфооттока.

Контрастное исследование свищевых ходов производят главным обра-

зом при хроническом остеомиелите, сопровождающемся образованием

свищей, с целью уточнения характера и объема оперативного вмешатель-

ства.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ

ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

СНИМОК ЛОПАТКИ
В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

щ Назначение снимке. Рентгенографию лопатки в прямой задней проек-

ции производят с целью выявления перелома при открытой и закрытой

травме данной области, а также с целью обнаружения деструктивных

изменений при первичных и вторичных опухолевых поражениях.

# Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Руки вытянуты вдоль туловища. Кисть снимаемой руки находится в положе-

нии супинации (ладонью вверх). Голова расположена на плоской подушке.

310

УКЛАДКИ

Рис. 291. Укладка для рентге-
нографии лопатки в прямой

задней проекции.

Рис. 292. Схема с рентгено-
граммы лопатки в прямой

задней проекции.

1—наружный край лопатки;

2— внутренний край лопатки;

3— нижний угол лопатки; А—

ость лопатки; 5—плечевой от-

росток; 6— клювовидный от-

росток; 7— суставная впадина

лопатки.

Лопатка находится в центре кассеты. Плечо противоположной стороны

приподнято на мешочках с песком с таким расчетом, чтобы плоскость

снимаемой лопатки установилась параллельно плоскости кассеты. Кассету

размером 18Х 24 см располагают вдоль стола под областью лопатки. Пучок

рентгеновского излучения направляют отвесно, на подключичную ямку,