Атлас укладок при рентгенологических исследованиях - часть 17

позвоночник

263

Рис. 244. Укладка для рентге-

нографии нижних поясничных

позвонков при выраженном

лордозе.

Пучок рентгеновского излуче-
ния отклонен в краниальном

направлении на 5—15° от верти-
кали.

Рис. 245. Рентгенограммы

нижних поясничных позвон-

ков в прямой задней проек-

ции больного с умеренно

выраженным поясничным

лордозом, выполненные от-

клоненным в краниальном

направлении пучком рент-

геновского излучения (а) и

отвесно направленным пуч-

ком (б).

На первой рентгенограмме (а)

хорошо видны тело V пояснич-

ного позвонка, вышележащий и

нижележащий межпозвоночные

диски; на второй рентгенограм-

ме (6) тело V поясничного по-

звонка, вышележащий и ниже-

лежащий диски не выявляются,

видна лишь дуга V поясничного

позвонка.

264

УКЛАДКИ

Рис. 246. Укладка при рентге-

нографии поясничного отде-

ла позвоночника в передней

прямой проекции для изоли-

рованного отображения тел

позвонков и межпозвоноч-

ных дисков при выраженном

поясничном лордозе (а) и

схематичное изображение

хода пучка рентгеновского

излучения при рентгеногра-

фии позвоночника в прямой

передней проекции в случае

выраженного поясничного

лордоза (б).

кими бинтами, охватывающими нижние отделы бедер. Однако такая укладка

тяжела для больного и применяется крайне редко. Предложены две значи-

тельно более простые укладки, позволяющие получить изолированное изо-

бражение тел позвонков и межпозвоночных дисков в нижнем поясничном

отделе:

1. Больной лежит на спине. Ноги слегка согнуты в коленных и тазо-

бедренных суставах. В зависимости от выраженности лордоза, определяе-

мого по снимку в боковой проекции, выбирают угол наклона рентгеновской

трубки в краниальном направлении. При небольшой степени лордоза пучок

рентгеновского излучения направляют под углом 5—15° к вертикали, при

выраженном лордозе — под углом 20—25° к вертикали, центрируя на

точку, находящуюся над лобковым симфизом (рис. 244, 245).

позвоночник

265

Рис. 247. Схемы с рентгено- 1—тело позвонка; 2—ножка
грамм пояснично-крестцово- дуги; 3—суставные отростки;

ГО отдела позвоночника в 4—поперечный отросток; 5—
прямой задней проекции при °"

И С

тый отросток; 6- межпо-

„ звоночныи диск,

нормальной статике позво-

ночника (а) и при резко выра-

женном поясничном лордозе

(б).

2. При выраженном лордозе целесообразно производить снимки в по-

ложении больного на животе {рис. 246, а, б). Срединную сагиттальную пло-

скость тела устанавливают перпендикулярно столу, соответственно средней

линии деки. Кассету размером 30X40 или 24X30 см располагают в кассето-

держателе в продольном положении таким образом, чтобы центру ее соот-

ветствовала точка, расположенная на 3 см выше линии, соединяющей гребни

подвздошных костей. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно

на центр кассеты. Обычное фокусное расстояние, равное 100 см, сокра-

щают соответственно выраженности лордоза до 60—80 см. Съемку выпол-

няют при полном выдохе.

На полученном снимке тела позвонков и межпозвоночные диски на

всем протяжении поясничного отдела позвоночника проецируются изоли-

рованно друг от друга.

266

УКЛАДКИ

Рис. 248. Снимок поясничных
позвонков в прямой проек-
ции.
Метастазы рака молочной желе-

зы в позвоночник. Разрушены

дуга, остистый и суставные от-

ростки И поясничного позвонка.

• Информативность снимка. Снимок дает воз-

можность изучить форму, контуры и структуру

поясничных позвонков, высоту и форму межпоз-

воночных дисков, особенности статики позвоно-

чника, выявить наличие искривлений позвоночни-

ка и торсии позвонков. На снимке видны тела

позвонков в виде крупных прямоугольников,

величина которых нарастает сверху вниз; ножки

дуг в виде четких овалов, проецирующихся на

верхненаружные части тел; дуги с отходящими

от них суставными, поперечными и остистыми

отростками (рис. 247, а, б). Остистые отростки в

верхнем отделе проецируются на нижележащие

диски или тела нижележащих позвонков, а в ниж-

нем отделе, в зависимости от выраженности лордоза, либо наслаиваются на

изображение тел этих же позвонков, либо их верхушки направлены вверх и

выходят за пределы проекции этих позвонков (см. рис. 247, б). При неболь-

шой выраженности поясничного лордоза, а также в случаях значительного

лордоза, но при правильно подобранном угле направления пучка рентге-

новского излучения изображение тел позвонков не переслаивает друг друга,

четко видны межпозвоночные диски между ними. Путем соединения вну-

тренних контуров ножек дуг на снимке могут быть реконструированы боко-

вые стенки позвоночного канала. На снимке видно изображение либо всего

крестца, либо только верхней его половины. При этом в виде нешироких

раздваивающихся полос просветления определяются щели крестцово-

подвздошных суставов. На технически правильно выполненных снимках хо-

рошо видны детали строения каждого из позвонков. Можно точно локали-

зовать участки деструктивных изменений (рис. 248).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. Правильность

укладки определяется симметричностью изображения анатомических эле-

ментов поясничных позвонков в отношении срединной линии, по которой

проецируются остистые отростки. На снимке должны быть отображены все

поясничные позвонки, желательно 1—2 нижних грудных позвонка и верхняя

часть крестца с крестцово-подвздошными суставами. Правильность цен-

трации пучка рентгеновского излучения определяется изолированным изо-

бражением тел позвонков и межпозвоночных дисков. Наиболее частая

ошибка при съемке заключается в шаблонном выполнении снимка верти-

кально направленным пучком рентгеновского излучения без учета выражен-

ности физиологического лордоза.

позвоночник

267

СНИМОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения позвонков и

межпозвоночных дисков на всем протяжении поясничного отдела позво-

ночника. На снимке должен быть отображен верхний отдел крестца, так как

Рис. 249. Укладка для рентге-

нографии пояснично-крест-

цового отдела позвоночника

в боковой проекции.

Рис. 250. Укладка для рентге-

нографии пояснично-крест-

цового отдела позвоночника

в боковой проекции при

вертикальном положении

больной.

Помечена точка центрации пуч-

ка рентгеновского излучения,

направленного в горизонталь-

ной плоскости.

268

УКЛАДКИ

Рис. 251. Укладка для рентге-

нографии пояснично-крест-

цового отдела позвоночника

в боковой проекции в щадя-

щем режиме.
Стрелкой помечена точка цент-

рации пучка рентгеновского

излучения, направленного в

горизонтальной плоскости.

Рис. 252. Схема с рентгено-

граммы пояснично-крестцо-

вого отдела позвоночника в

боковой проекции.

1 — тела I и II поясничных по-

звонков; 2— межпозвоночные

диски между II — III и III—IV
позвонками; 3— межпозвоноч-
ное отверстие; 4— крыло под-
вздошной кости; 5— крестец.

позвоночник

269

Рис. 253. Электрорентгено-

грамма пояснично-крестцо-

вого отдела позвоночника в

боковой проекции.

Одинаково хорошо видны и тела

позвонков, и остистые отростки,

не выявляемые на обычной пле-

ночной рентгенограмме.

только в таком случае может быть оценено состояние диска между V пояс-

ничным и I крестцовым позвонками.
• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Ноги

согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость тела

перпендикулярна, сагиттальная — параллельна столу. Средней линии стола

соответствует фронтальная плоскость, проходящая на 6—8 см кпереди от

поверхности спины, соответствующая проекции тел поясничных позвонков.

Кассету размером 30X40 или 24X30 см располагают в кассетодержателе

в продольном положении, верхний край ее находится на уровне X груд-

ного позвонка. Пучок излучения центрируют на тело 111 поясничного позвон-

ка, который находится на уровне нижнего края реберной дуги (рис. 249).

270

УКЛАДКИ

Рис. 254. Снимок нижних

поясничных позвонков в бо-
ковой проекции.

Остеохондроз межпозвоночных

дисков (стрелки). Высота их не-

равномерно снижена, выраже-

ны субхондрапьный склероз и

краевые костные разрастания

а области площадок тел по-

звонков.

Рис. 255. Снимок нижних по-
ясничных позвонков в боко-

вой проекции.

Спондилолистез. Тело IV пояс-

ничного позвонка и передний

отдел дуги его смещены вперед.

Высота нижележащего межпо-

звоночного диска резко умень-

шена. Стеленеобразная дефор-

мация передней стенки позво-

ночного канала (пунктир).

У мужчин при небольшой ширине таза верхние и нижние поясничные

позвонки одинаково отстоят от плоскости стола. У женщин при большой

ширине таза нижние поясничные позвонки отстоят от плоскости стола

дальше, позвоночник прогибается в виде дуги. В этих случаях перед съем-

кой следует выровнять дугу изгиба, подложив под боковую поверхность

грудной клетки ватные подушечки или валики. Дугу изгиба следует выров-

нять так, чтобы и нижние грудные, и нижние поясничные позвонки в равной

мере были удалены от пленки. Полностью устранять изгиб позвоночника не

следует, так как благодаря ему расходящийся пучок рентгеновского излу-

чения проходит параллельно площадкам тел позвонков, что ведет к наи-

меньшему их проекционному искажению.

Можно прибегнуть к другому способу получения более правильного

изображения позвонков при подобных изгибах позвоночника: съемку сле-

дует проводить пучком рентгеновского излучения, направленным в кау-

позвоночник

271

Рис. 256. Электрорентгено-
грамма нижнегрудного и

верхнепоясничного отделов
позвоночника.

Компрессионный перелом тепа I

поясничного позвонка. Высота

его неравномерно снижена,

костная структура уплотнена.

Разрушен вышележащий меж-

позвоночный диск. Угловая де-

формация передней стенки по-

звоночного канала.

дальном направлении на 8—1 5° к вертикали в зависимости от выраженности

изгиба (см. рис. 206).

При рентгенографии нижних поясничных позвонков и пояснично-крест-

цового стыка в боковой проекции центрация пучка рентгеновского излу-

чения должна производиться на тело V поясничного позвонка или диск

между V поясничным и I крестцовым позвонками, что соответствует границе

верхней и средней трети расстояния между гребнем подвздошной кости и

большим вертелом бедра.

Боковой снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника может

быть выполнен и в вертикальном положении больного у стойки (рис. 250),

а также в щадящем режиме в положении больного на спине пучком рент-

272

УКЛАДКИ

геновского излучения, направленным в горизонтальной плоскости (рис. 251).

В том и другом случае ориентация кассеты и центрация пучка рентгенов-

ского излучения соответствуют приведенным выше.

• Информативность снимка. Снимок дает возможность изучить форму,

контуры и структуру поясничных позвонков, состояние межпозвоночных

дисков. По нему можно судить о статике позвоночника — усилении или,

наоборот, выпрямлении поясничного лордоза. Путем соединения задних

поверхностей тел позвонков по снимку можно реконструировать переднюю

стенку позвоночного канала. На снимке видны тела позвонков, отходящие

от них ножки дуг, межпозвоночные диски и межпозвоночные отверстия

(рис. 252). Остистые отростки на рентгенограммах, произведенных при

обычных параметрах съемки, не видны. Однако на электрорентгенограммах

благодаря особенностям электрорентгенографического изображения оди-

наково хорошо видны и тела позвонков, и дуги, и остистые отрост-

ки (рис. 253).

Если на снимке изображение крестца срезано краем пленки, а нижние

грудные позвонки видны не достаточно отчетливо, счет поясничных позвон-

ков можно правильно провести исходя из того, что гребень подвздошной

кости проекционно накладывается на диск между IV и V поясничными

позвонками.

Боковой снимок поясничных позвонков дает важную информацию для

диагностики аномалий развития, дегенеративно-дистрофических, воспали-

тельных, опухолевых заболеваний и травматических поражений этого отдела

позвоночника (рис. 254—256).

# Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной

укладке, с выпрямлением при необходимости изгиба поясничного отдела

позвоночника, и при правильной центрации пучка рентгеновского излуче-

ния на снимке хорошо видны все поясничные позвонки и межпозвоночные

диски. Замыкающие пластинки тел позвонков, находящихся в центральной

зоне снимка, одноконтурные. На снимке обязательно должен быть отобра-

жен диск между V поясничным и I крестцовым позвонками. Наиболее ча-

стой ошибкой при выполнении снимка является отсутствие коррекции изгиба

позвоночника. При этом возникают резкие проекционные искажения тел

позвонков и межпозвоночных дисков.

СНИМОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления суставных

отростков поясничных позвонков и образованных ими межпозвоночных су-

ставов (дугоотростчатых соединений). Выполнение этого снимка показано

в тех случаях, когда плоскости рентгеновских суставных щелей этих суставов

находятся под углом к фронтальной плоскости тела и поэтому не выявля-

ются на снимках в прямой проекции.

« Укладка больного для выполнения снимка. Больного вначале уклады-

вают на спину, как для выполнения прямого заднего снимка поясничных

позвонков, затем поворачивают в сторону так, чтобы фронтальная плоскость

тела составила с плоскостью стола угол в 30—45°. При повороте больной не

должен смещаться в отношении средней линии стола. Для фиксации тела

позвоночник

273

Рис. 257. Укладка для рентге-

нографии пояснично-крест-

цового отдела позвоночника

в косой проекции.

Рис. 258. Схема с рентгено-

граммы пояснично-крестцо-

вого отдела позвоночника в

косой проекции.

1— тела позвонков; 2— межпо-

звоночный диск; 3— ножка ду-

ги; 4— дуга; 5— нижний сустав-

ной отросток; 6—верхний сус-

тавной отросток; 7— попереч-

ный отросток.

274

УКЛАДКИ

в заданном положении под нижний отдел грудной клетки и таз подклады-

вают мешочки с песком. Кассету размером 24X30 или 30X40 см распола-

гают в кассетодержателе в продольном положении, верхний край ее нахо-

дится на уровне мечевидного отростка грудины. Пучок рентгеновского излу-

чения направляют на тело 111 поясничного позвонка, проекция которого со-

ответствует уровню нижнего края реберной дуги. Экспонирование пленки

лучше всего производить при неглубоком дыхании больного. Фокусное рас-

стояние — 100 см (рис. 257).

• Информативность снимка. При правильно подобранном угле наклона

фронтальной плоскости тела к плоскости кассеты, соответствующем плоско-

сти расположения суставных щелей межпозвоночных суставов (дугоотрост-

чатых соединений), на снимке хорошо видны верхние и нижние суставные

отростки всех поясничных позвонков и образованные ими суставы, находя-

щиеся на стороне, прилежащей к пленке (рис. 258). Суставные отростки

отдаленной от пленки стороны на снимке не выявляются. Для сопоставления,

как правило, выполняют правый и левый косые снимки. Снимок несет важ-

ную информацию для диагностики воспалительных и дегенеративно-дистро-

фических изменений в суставах позвоночника.

# Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной

укладке суставные щели межпозвоночных суставов (дугоотростчатых соеди-

нений) имеют вид четких, коротких, вертикально расположенных полосок

просветления, проецирующихся на межпозвоночные диски и частично на

тела позвонков. При несовпадении плоскости хода пучка рентгеновского

излучения и плоскости суставов суставные щели не видны, суставные от-

ростки накладываются друг на друга и плохо различимы.

СНИМКИ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ
МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ОТВЕРСТИЙ

В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

(ПО КОВАЧУ)

• Назначение снимков. Снимки предназначены для выявления пре-

сакрального межпозвоночного отверстия, расположенного между V пояс-

ничным и I крестцовым позвонками, плохо различимого на снимках в боко-

вой проекции.

О Укладка больного для выполнения снимков. Больного вначале уклады-

вают на бок, затем туловище наклоняют вперед так, чтобы фронтальная пло-

скость образовала с плоскостью стола угол в 60°. Ноги слегка сгибают в ко-

ленных и тазобедренных суставах. Кассету размером 1 8Х 24 см располагают

в кассетодержателе в поперечном положении. Рентгеновскую трубку на-

клоняют в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения на-

правляют под углом 15—25° к вертикали на центр кассеты через верхнюю

заднюю подвздошную ость отдаленной от пленки стороны и прилежащую

к пленке паховую область (рис. 259). Рентгенограмму производят при макси-

мальном диафрагмировании пучка рентгеновского излучения. Фокусное

расстояние — 100 см.

О Информативность снимка. На снимке видны два нижних поясничных и

один-два верхних крестцовых позвонка. Отчетливо выявляются межпозво-

ночные диски в нижнем поясничном отделе, в том числе диск между V пояс-

ничным и I крестцовым позвонками и межпозвоночные отверстия, особенно

позвоночник

275

Рис. 259. Укладка для рентге-
нографии пресакрального

межпозвоночного отверстия
в косой передней проекции
(по Ковачу).

Рис. 260. Схема с рентгено-
граммы пресакрального меж-

позвоночного отверстия в ко-
сой проекции (по Ковачу).

1— тело IV поясничного позвон-

ка; 2— тело V поясничного по-

звонка; 3— крестец; 4— крыло

подвздошной кости; 5— межпо-

звоночное отверстие между IV

и V поясничными позвонками;

6— пресакральное межпозво-

ночное отверстие. Стрелками

указаны краевые костные раз-

растания по заднебоковым по-

верхностям тел позвонков,

внедряющиеся в межпозвоноч-

ные отверстия.

четко — пресакральное межпозвоночное отверстие. При дегенеративно-

дистрофических изменениях дисков в случаях образования краевых костных

разрастаний по заднебоковым поверхностям тел позвонков, обращенных

в сторону двух нижних межпозвоночных отверстий, последние становятся

четко видны именно на этих снимках (рис, 260). Сужение просвета межпоз-

воночных отверстий подобными костными выростами нередко ведет к сдав-

лению корешков спинномозговых нервов и выраженному болевому син-

дрому. В таких случаях снимки в данной укладке дают возможность выявить

причину радикулита. Снимки выполняют симметрично с обеих сторон. На

снимке отображается пресакральное отверстие прилежащей к пленке сто-

роны.

# Критерии правильности технических условий съёмки и правильности

укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении снимка. При правильной

укладке и правильной центрации пучка рентгеновского излучения хорошо

видно пресакральное межпозвоночное отверстие. Могут быть видны также

276

УКЛАДКИ

одно-два вышерасположенных межпозвоночных отверстия. Хорошо видны

нижние межпозвоночные диски. При неправильной укладке отображение

нижнего межпозвоночного отверстия неотчетливое или отсутствует вовсе.

СНИМКИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

ф Назначение исследования. Исследование направлено на выявление сме-

щений поясничных позвонков в связи с нарушением функции двигательного

сегмента.

# Укладка больного для проведения исследования. Чаще всего для выяв-

ления переднего и заднего смещения позвонков снимки выполняют в усло-

виях максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоноч-

ника. Реже, для определения смещений позвонков в сторону, прибегают

к съемке при боковом сгибании позвоночника — вправо и влево:

1. Больного устанавливают боком к вертикальной стойке. Фронтальная

плоскость перпендикулярна, сагиттальная — параллельна плоскости стойки.

Больной либо придерживается за спинку стоящего впереди стула, либо за-

кладывает руки за голову. Кассету размером 30X40 см устанавливают в кас-

сетодержателе в вертикальном положении. Ось позвоночника соответствует

средней линии деки. Пучок рентгеновского излучения центрируют на 111 по-

ясничный позвонок. После выполнения снимка в выпрямленном положении

больного производят еще два снимка: один — в условиях максимального

сгибания, другой — в условиях максимального разгибания позвоночника

(рис. 261, а, б, в). Центрация в том и другом случае также производится на

III поясничный позвонок. Желательно, чтобы на снимке были отображены

1—2 нижних грудных и 1—2 верхних крестцовых позвонка. Больным с выра-

женным болевым синдромом или при неустойчивости в положении стоя

снимки можно выполнить в положении сидя у стойки или лежа на снимочном

столе.

2. Больного устанавливает спиной к вертикальной стойке. Срединная

сагиттальная плоскость перпендикулярна плоскости стойки и соответствует

средней линии деки. Выполняют снимок в прямой задней проекции в вы-

прямленном положении больного, а затем производят снимки с максималь-

ным боковым сгибанием позвоночника вправо и влево (рис. 262, а, б, в).

При необходимости снимки могут быть выполнены в положении больного

лежа на спине на снимочном столе.

• Информативность исследования. На снимках, произведенных в условиях

сгибания и разгибания позвоночника, хорошо видно изменение высоты меж-

позвоночных дисков в передних и задних отделах в соответствии с направле-

нием наклона тела (рис. 263, а, б, а). При патологической подвижности опре-

деляется смещение позвонков вперед или назад с деформацией передней

стенки позвоночного канала на уровне смещения. Патологическая подвиж-

ность позвонков может быть самым начальным проявлением хондроза,

когда другие рентгенологические признаки поражения диска еще отсут-

ствуют. Функциональный блок позвонков характеризуется неизменяе-

мостью высоты диска как при сгибании, так и при разгибании позвоночника.

На снимках, произведенных в условиях бокового сгибания позвоноч-

ника, в норме высота дисков меняется: на стороне сгибания высота их сни-

позвоночник

277

Рис. 261. Укладки для рентге-
нографии пояснично-крест-

цового отдела позвоночника
в условиях выполнения функ-

циональных проб.

а — поясничный отдел позво-

ночника выпрямлен; 6 — пояс-

ничный отдел позвоночника

максимально согнут вперед;

в — поясничный отдел позво-

ночника максимально разогнут

назад.

278

УКЛАДКИ

Рис. 262. Укладки для рентге-

нографии пояснично-крест-
цового отдела позвоночника
в условиях бокового сгиба-

ния.

а — поясничный отдел позво-

ночника выпрямлен; б — пояс-

ничный отдел позвоночника

максимально согнут вправо;

в — поясничный отдел позво-

ночника максимально согнут

влево.