Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.)

Тяжелые осложнения в виде офтальмоплегии, экзофтальма наступают при

нарушении целости верхней глазничной щели, амавроза — при повреждении
зрительного канала в результате сдавления или разрыва зрительного нерва.

Переломы скуловой дуги и челюстей сопровождаются нарушением движе

ний нижней челюсти, акта речи, жевания, а смещение отломков челюсти приво
дит к изменению прикуса.

Повреждение места выхода тройничного нерва может привести к выпадению

чувствительности, обычно в области верхней губы.

Перелом глазницы, преимущественно нарушение целости ее входа, может

возникать при прямом приложении силы, однако чаще переломы распростра
няются со свода черепа или с костей лица (скуловой, верхнечелюстной).

Рентгенологически повреждения входа в глазницу проявляются линией пе

релома, иногда смещением костных отломков с нарушением контуров. Они
могут быть изучены в передней прямой, полуаксиальной и боковой обзорных

проекциях. Рентгенограмма в боковой проекции позволяет изучить переломы
верхней и нижней стенок глазницы. На снимке видно нарушение их контуров в

виде перерывов и уступообразных смещений. Передняя полуаксиальная про
екция удобна для изучения верхней и наружной стенок глазницы, а также верх
ней глазничной щели. Она позволяет распознать линию перелома и костные от
ломки. Иногда выявляются повреждения и нижней стенки глазницы.

Переломы наружной, внутренней стенок, а также нижней глазничной щели

выявляются на рентгенограмме в аксиальной проекции (рис. 69). С особой тща
тельностью следует изучать состояние зрительного канала (на снимке по Резе),
поскольку повреждение его стенок приводит к тяжелым последствиям.

Косвенными признаками перелома нижней и внутренней стенок глазницы

являются гематоцеле и эмфизема глазницы. Гематоцеле дает .интенсивное
гомогенное затенение прилежащей верхнечелюстной пазухи и клеток решетча

того лабиринта. Воздух при эмфиземе глазницы определяется на рентгенограмме
в виде серповидной полосы просветления над глазным яблоком, реже — в
других участках глазницы.

Для выявления перелома и определения смещения костных фрагментов

скуловой кости и дуги необходимо производить рентгенографию в боковой, пе

редней полуаксиальной и носо-подбородочной проекциях.

Линия перелома скуловой кости обычно проходит в области основания ее

отростков (височного, лобного), по лобно-скуловому шву или на границе с
верхней челюстью. При этом в области подглазничного края определяется
уступ, обусловленный смещением костных отломков. В связи с распространени
ем линии перелома на верхнечелюстную пазуху перелом скуловой кости являет

ся открытым. Косвенным его признаком служит кровоизлияние в верхнечелюст

ную пазуху, а также эмфизема глазницы.

Перелом скуловой дуги, в отличие от перелома скуловой кости, является

закрытым. Рентгенологически он лучше выявляется в полуаксиальной и ак
сиальной проекциях и характеризуется наличием двух костных фрагментов,
под тупым углом внедряющихся в подвисочную ямку (рис. 70).

Переломы костей носа бывают прямыми и непрямыми, или продолженными,

при переломах глазницы и верхней челюсти.

Прямые изолированные переломы костей носа многообразны. Рентгеноло

гически их распознают на снимках в боковой проекции в виде одиночной или
множественных линий перелома. Возможно смещение отломков. При ударе,
направленном непосредственно на спинку носа, костные фрагменты смещают
ся под тупым углом по отношению к носовой части лобной кости (рис. 71).
После вправления костных фрагментов необходимо произвести повторную
рентгенографию для контроля правильности сопоставления костей носа и носо
вой части лобной кости.

Непрямые переломы костей носа видны на рентгенограммах в передней по-

луаксиальной и носо-подбородочной проекциях. Линия перелома проходит

по носо-лобному шву через слезные и вертикальную часть решетчатой костей,

сошник и крыловидный отросток. Ячейки решетчатой кости затенены в связи

с кровоизлиянием.

Переломы челюстей бывают открытыми и закрытыми. Переломы верхней

челюсти со смещением костных фрагментов (за исключением вколоченных)

обычно открытые. Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со сме

щением костных фрагментов также открытые, но у больных, потерявших все

зубы, они могут быть закрытыми. Переломы ветви нижней челюсти, в том числе

ее шейки и венечного отростка, как правило, закрытые.

Переломы верхней челюсти наблюдаются значительно реже переломов

нижней. Это преимущественно открытые переломы, сообщающиеся с полостью

рта, верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Переломы верхней челюсти,

как правило, сочетаются с травмой головного мозга, а иногда — и с переломами

костей черепа. В связи с этим необходимо прибегать и к обзорным снимкам

черепа.

Для диагностики переломов верхней челюсти рентгенологическое исследова

ние осуществляют в прямой передней, передней полуаксиальной или носопод-

бородочной и боковой проекциях. Наиболее информативна панорамная томо

графия. Переломы бывают одно- и двусторонними, захватывающими обе

верхние челюсти. В случае одностороннего перелома наблюдается расхож

дение нёбного шва. Различают три основные типа переломов верхней челюсти

(рис. 72). При I типе повреждения линия перелома проходит на уровне дна верх

нечелюстной пазухи без отрыва крыловидных отростков. Отделившийся фраг

мент составляют альвеолярные и нёбные отростки, а также резцовая и нёбные

кости. Линия перелома отчетливо прослеживается у основания скулового от

ростка, а иногда — на протяжении всего альвеолярного отростка верхней че

люсти.

При II типе перелома образуется костный фрагмент, включающий верхнюю

челюсть, носовые кости, крыловидные и нёбные отростки клиновидной кости.

Линия перелома проходит по лобно-носовому, скуло-верхнечелюстному швам

у основания крыловидных отростков через решетчатую и слезные кости. На

рентгенограммах в прямой и передней полуаксиальной проекциях отчетливо

видна линия перелома по скуло-верхнечелюстному шву со смещением указан

ного костного фрагмента подглазничного края. В связи с кровоизлиянием верх

нечелюстная пазуха равномерно затенена, а при исследовании в вертикальном

положении сразу после перелома может выявляться горизонтальный уровень

жидкости.

При III типе перелома образуется костный фрагмент из верхней челюсти

вместе со скуловыми костями. При этом типе перелома не повреждены пазуха,

скуловой отросток и подглазничный край. В медиальном отделе лица линия

перелома соответствует II типу, а в латеральных отделах она проходит по лобно-

скуловому шву и скуловой дуге.

Нередко двусторонние переломы верхней челюсти сочетаются между собой.

Тип перелома одной верхней челюсти не обязательно повторяется в дру

гой. Возможен ограниченный перелом альвеолярного отростка без поврежде

ния верхнечелюстной пазухи. Линия перелома проходит в пределах основания

альвеолярного отростка, направляясь вертикально по альвеолам зубов. У этих

больных возможен перелом корня зуба, находящегося в плоскости перелома.

При удалении моляров верхней челюсти может произойти отрыв бугра верхней

челюсти с повреждением верхнечелюстной пазухи.

Во время рентгенологического исследования пострадавшего необходимо

исключить возможность расположения в мягких тканях зубов и их отломков.

При сочетанных травмах скелета нередко не диагностируют переломы верхней

челюсти из-за того, что своевременно не проводится рентгенологическое иссле-

Рис. 71. Прицельная рентгенограмма носа.

Перелом костей носа со смещением отломков-

указан стрелками

Рис. 72. Типичные переломы верхней челюсти:

1 — I тип; 2 — II; 3 — III тип

Рис. 73. Зависимость перелома нижней челюсти от направления и места приложения силы (а).

Типичная локализация переломов нижней челюсти (б)

дование этой области. Поэтому при наличии ссадин, кровоподтеков и ран мяг

ких тканей лица рентгенография этих областей необходима. При несвоевремен

ной диагностике и лечении переломов верхней челюсти, скуловой кости и скуло

вой дуги могут развиться диплопия, парестезия верхней губы, деформации лица,

контрактура нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти составляют около 80 % травм челюстно-лицевой

области. Различают прямые и непрямые переломы. Зависимость локализации
перелома от направления удара и места его приложения представлена на рис. 73.

Бывают одиночные, двойные и множественные переломы, с наличием зубов

на костных фрагментах и без них, с дефектом кости и без дефекта. Различают
односторонние, двусторонние, полные переломы со смещением отломков и не

полные (в виде трещины) без смещения костных фрагментов.

Чаще переломы возникают в типичных местах нижней челюсти, что связано

с анатомическими особенностями ее строения (рис. 73).

Смещение костных фрагментов в сторону перелома при тупой травме обуслов

лено преимущественно нарушением равновесия тяги мышц, прикрепляющихся

к нижней челюсти, в меньшей мере — массой отломков и направлением воздейст

вия травмирующего фактора. Направление удара играет существенную роль

при транспортной и производственной травмах. Вид смещения костных фраг

ментов нижней челюсти зависит также от локализации и направления плоскости

перелома.

Наряду с обзорными снимками и панорамной томографией для уточнения

направления смещения используют снимки в прикус. Переломы альвеолярной

дуги вместе с зубами, включенными в отломок, не нарушают непрерывности тела

нижней челюсти. Рентгенологически на внутриротовых снимках и на снимках

в боковой проекции определяется линия перелома, идущая горизонтально вдоль

тела челюсти на границе с альвеолярной дугой. Поворачивая в вертикальном

направлении, эта линия проходит по альвеолам зубов. Иногда при этом можно

обнаружить перелом корня зуба (рис. 74).

Перелом по средней линии нижней челюсти возникает обычно в детском воз

расте в связи с разрывом шва. У взрослых такая локализация перелома почти

не наблюдается из-за синостозирования шва. Линия перелома идет сагиттально

между центральными резцами лишь в пределах альвеолярного отростка, а затем

обходит очень прочный подбородочный выступ, достигая основания тела че

люсти на уровне бокового резца или клыка. Это определяется на внутриротовых

снимках в прикус и на снимках в аксиальной проекции.

Переломы, возникающие на границе подбородочного выступа, бывают одно-

и двусторонними. На рентгенограммах в аксиальной подбородочной, боковой

проекциях и в прикус отчетливо видна линия перелома, проходящая по лунке

клыка или премоляра и огибающая подбородочное отверстие (рис. 75). При дву

стороннем переломе центральный фрагмент принимает различное положение.

Так, при направлении плоскости перелома сагиттально (в силу тяги мышц,

опускающих нижнюю челюсть) он смещается вниз и кзади. Боковые фраг

менты смещаются к средней линии и располагающиеся в них зубы нахо

дятся в бугорковом смыкании с зубами верхней челюсти. При направлении плос

кости перелома спереди назад и снаружи внутрь средний фрагмент может вы

талкиваться боковыми фрагментами кпереди, а прикрепляющимися к нему

мышцами оттягиваться вниз. Боковые костные фрагменты смещаются так же,

как и в первом варианте. При одностороннем переломе этой локализации боль

ший костный фрагмент под действием тяги мышц смещается вниз и латераль-

но, меньший обычно остается в положении, обеспечиваемом смыканием зубов-

антагонистов в центральной окклюзии.

В боковых отделах нижней челюсти плоскость перелома проходит по лункам

больших коренных зубов (особенно если они ретинированы или полуретиниро

ваны). На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции иногда обна

руживают перелом корня зуба, находящегося в плоскости перелома. Смещение

костных фрагментов может быть мало выражено либо вовсе отсутствует, так

как сохранившиеся зубы выполняют роль фиксирующей шины, препятствующей

смещению меньшего фрагмента вверх, а оставшиеся на большем фрагменте

части жевательной и медиальной мышц удерживают его от смещения вниз. Дву

сторонние переломы боковых отделов тела нижней челюсти характеризуются

смещением среднего фрагмента вниз за счет тяги мышц, опускающих нижнюю

челюсть. Это приводит к образованию открытого прикуса. На рентгенограмме

в боковой проекции видна линия перелома в виде острого угла, открытого квер

ху, образуемая краями костных фрагментов. У основания тела челюсти костные

фрагменты соприкасаются между собой.

При переломах тела нижней челюсти на рентгенограммах в боковой проек

ции линии переломов наружного и внутреннего слоя коркового вещества могут

не совпадать (симптом раздвоения). Это создает впечатление оскольчатого пе

релома.

В рентгенодиагностике переломов тела нижней челюсти большое внимание

Рис. 74. Обзорные рентгенограммы нижней

челюсти.

Перелом нижней челюсти по альвеоле не-

прорезавшегося зуба (а), по альвеоле полу

ретинированного зуба (б) и с переломом

корня зуба (в). Линии переломов обозна

чены одинарными стрелками

Р и с . 75. Обзорные рентгенограммы нижней

челюсти.

Перелом нижней челюсти на границе под

бородочной области (а), на границе с уг

лом нижней челюсти (б), области венечной

вырезки со штыкообразным смещением

отломков (в). Линии переломов обозначены

стрелками, симптом раздвоения — точкам»

уделяют анализу контура ее основания, так как даже при переломах без смеще

ния удается обнаружить нарушение его непрерывности, а при смещении костных

фрагментов виден уступ между ними.

Переломы нижней челюсти в области угла также бывают одно- и двусторон

ними. Односторонние переломы нередко протекают без смещения костных фраг

ментов, которые удерживаются фасциальным влагалищем мышц. Смещению

меньшего фрагмента препятствует больший фрагмент, в который он упирается.

Только при направлении плоскости перелома спереди назад и изнутри кнаружи

меньший фрагмент утрачивает опору и смещается нижним отделом вверх, по

ворачиваясь в височно-нижнечелюстном суставе. При двустороннем переломе

изменения выявляются на рентгенограммах в боковой и носо-лобной проекциях.

Средний фрагмент смещается вниз, а боковые, представляющие собой ветви

Рис. 76. Обзорная рентгено

грамма нижней челюсти.

Перелом шейки нижней че

люсти с типичным смещением

малого отломка кнаружи.

Смещенный отломок обозна-

. чен стрелками

нижней челюсти, повора

чиваются в височно-нижне-

челюстных суставах, на

правляясь кверху.

Переломы ветви ниж

ней челюсти могут соче
таться с переломами ску
ловой дуги, отломки кото
рой повреждают венечный
и мыщелковый отростки.
Переломы шейки нижней
челюсти бывают одно- и

двусторонними. По данным

различных авторов, они составляют от 11 до 35 % всех переломов нижней челю

сти. Для двустороннего перелома характерен открытый прикус. При дву- или
одностороннем переломе меньший костный фрагмент, представляющий собой мы
щелковый отросток и часть шейки нижней челюсти, чаще всего смещается
вперед и кнаружи (рис. 76).

Наблюдаются различные сочетания переломов нижней челюсти, при которых

каждый тип переломов сохраняет закономерности смещения костных фрагмен
тов и рентгенологические признаки.

Роль рентгенологического исследования в процессе лечения и в определении

консолидации переломов чрезвычайно велика. Так, судить о правильности со
поставления костных фрагментов, лишенных зубов, без рентгенографии невоз
можно. По данным рентгенографии можно в определенной степени определить

полноту реабилитации больных после переломов челюсти.

Огнестрельные повреждения

Среди огнестрельных ранений головы выделяют ранения черепа и лица.

В годы Великой Отечественной войны частота ранения черепа и его мягких
тканей достигла 4,1 %, а ранений лица — 3,0 % (М. И. Неменов, 1946). Ос-
кольчатые ранения головы преобладали над пулевыми.

Клинические проявления огнестрельных ранений черепа разнообразны —

от легкой оглушенности до тяжелого коммоционно-контузионного синдрома с
развитием внутричерепной гипертензии и кровотечения. Состояние больного
может значительно ухудшиться в случае присоединения различных осложнений,
особенно при нераспознанных повреждениях.

Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать повреждения

черепа и костей лица, определить характер и протяженность повреждений, выя
вить инородные тела и уточнить их локализацию.

При классификации огнестрельных переломов учитывается направление

движения снаряда, механизм воздействия, характер повреждения, отношение
к полости черепа и другие факторы.

По направлению движения снаряда относительно поверхности кости ранения

делят на касательные, рикошетирующие и перпендикулярные (слепые или

сквозные). При касательных ранениях снаряд скользит под острым углом пре
имущественно к выпуклой поверхности черепа (свод черепа, скуловая кость),

при рикошетирующих — ударяет в кость под углом в 45° и отражается от нее.
Перпендикулярное направление ранящего снаряда при значительной энергии

приводит к слепым (с наличием только входного отверстия) или сквозным (на

противоположной поверхности имеется выходное отверстие) ранениям. В черепе

преобладают слепые ранения, так как при сквозных раненые обычно погибают

на поле боя.

При ранении по касательной больше повреждаются мягкие ткани, а при ри

кошетирующем или перпендикулярном больше разрушаются кости (Ш. И. Аб

рамов, 1956).

По механизму воздействия выделяют прямые и непрямые повреждения, воз

никающие в месте приложения ранящего снаряда или на расстоянии от него.

По характеру повреждения переломы делят на неполные (повреждается изо

лированно наружная или внутренняя пластинка) и полные (кость повреждается
по всей толщине). К неполным переломам относят трещину кости, которая захва

тывает только одну из пластинок, желобоватые (касательные) переломы, разру
шающие только наружную пластинку, и некоторые вдавленные, при которых

наружная пластинка кости в месте приложения силы остается целой, а внутрен

няя ломается и смещается в полость черепа, иногда даже повреждая твердую
мозговую оболочку. Полные переломы могут быть линейными, вдавленными,
оскольчатыми, раздробленными и дырчатыми.

Перечисленные виды переломов могут наблюдаться и в костях лица.
По отношению к полости черепа различают проникающие и непроникающие

переломы (без повреждения твердой мозговой оболочки). Переломы черепа и

костей лица могут наблюдаться в изолированном виде или сочетаться друг с

другом.

При огнестрельных переломах нет типичной локализации, так как распо

ложение и особенности переломов в значительной мере зависят от направления,
места приложения, скорости, массы ранящего снаряда и площади его соприкос
новения с поверхностью головы. Характерным для огнестрельных переломок
является смещение костных отломков в мягкие ткани или полость черепа по
траектории полета ранящего снаряда. Смещаясь, отломки превращаются во-
вторичные ранящие снаряды, а позже становятся источниками инфекции.

Ранения черепа (касательные, рикошетирующие и слепые), как и тупые

травмы, вызывают более значительное повреждение внутренней пластинки

чем наружной, так как костная ткань более устойчива к сжатию и сдавлению,

чем к растяжению. Особенно это видно при сквозных переломах, когда внутрен

няя пластинка больше повреждается в области входного отверстия, а наруж

ная — в области выходного отверстия ранящего снаряда

Линейные переломы или трещины редко возникают изолированно. Чаще

они сочетаются с другими видами переломов черепа. По скиалогическим особен
ностям линейные переломы при ранениях не отличаются от линейных при ту
пой травме. Они характеризуются прямолинейностью или зигзагообразно-
стью хода, резкой неравномерной прозрачностью, симптомом раздвоения.

Вдавленные переломы также подразделяют на импрессионные и депрессион-

ные. Особенностью импрессионных переломов является коническое вдавление

отломков или дугообразное их выпячивание в полость черепа со смещением на

небольшую глубину (рис. 77). Иногда отломок на вершине конуса прободает
твердую мозговую оболочку и внедряется в мозговое вещество. Депрессионный
перелом сопровождается образованием костного дефекта и смещением отломков
на значительную глубину (рис. 78). При большой площади вдавления отломки

могут располагаться в полости черепа ступенеобразно.

* Иллюстрации по этому разделу предоставлены нейрохирургом В. С. Дыбкалюком.

Рис. 77. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Вдавленный импрессионный перелом обозначен стрелкой. Осколочное касательное проникающее

сегментарное ранение теменной области. Множественные металлические осколки в мягких тканях

лица

Р и с . 78. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Вдавленный депрессионный перелом. Костный дефект обозначен одинарной стрелкой, костные

отломки — двойной. Осколочное касательное простое проникающее ранение теменной области

слева

Раздробленный перелом характеризуется наличием многочисленных мелких

костных осколков, смещенных на небольшую глубину. Этот вид перелома часто
(18—20 %) наблюдается при касательных желобообразных ранениях (рис. 79).
Образование костного дефекта и множественных отломков сочетается со значи

тельным количеством отходящих линейных переломов. При смещении отломков
на глубину до 1 см ранение может быть непроникающим, а при большей глубине
смещение является, как правило, проникающим.

Оскольчатые переломы часты при рикошетирующих (50 %) и касательных

ранениях (20 % ) . Они отличаются малыми размерами костного дефекта при

.92

Р и с . 79. Обзорные рентгенограммы черепа в п р я м о й (а) и боковой (6) п р о е к ц и я х .

Раздробленный перелом. Осколочное касательное желобообразное ранение левой лобно-теменной

области. Место дефекта отмечено одинарной стрелкой, множественные костные отломки — двой

ными, линейные переломы — точками

Р и с . 80. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Оскольчатый перелом. Пулевое слепое диаметрально проникающее ранение левой лобно-затылоч-

ной области с экзокраниальным смещением отломков (обозначено стрелкой). Пуля расположена под

краеаобразующим отделом теменно-затылочной области

Рис. 81. Обзорная рентгенограмма

черепа в боковой проекции.

Дырчатый перелом с растрескива

нием. Пулевое сквозное проникаю

щее ранение. Входное отверстие

обозначено одинарной стрелкой,

выходное — двойной

значительном растрескивании костей с образованием множественных линейных
переломов и крупных отломков. Костных фрагментов обычно больше при рико
шетирующих ранениях, чем при касательных. Глубина смещения отломков в
полость черепа зависит от особенностей ранения. Нередко наблюдается экзо-
краниальное смещение крупных осколков, например, при проникающих ранени

ях с повреждением мозговой ткани (рис. 80).

Дырчатые переломы костей черепа (слепые — 30,7 %, сквозные — 4,5 %)

наиболее часто возникают при перпендикулярном направлении ранящего сна
ряда (рис. 81, 82). Отличаются небольшими размерами костного дефекта. Раня
щий снаряд при слепых ранениях чаще располагается в полости черепа, зале

гая на различной глубине от костной раны (рис. 83), изредка задерживается

на ее уровне (рис. 84). Выделяют еще дырчатые отвесные переломы, образующие

ся почти в 50 % случаев при рикошетирующих и касательных ранениях. Они
обусловлены малой кинетической энергией ранящего снаряда, который, повреж
дая костную ткань, отражается от черепа и остается в мягких тканях или ухо
дит за пределы раны. Костный дефект при этом может достигать значительных
размеров.

При анализе рентгенограмм черепа важно не только установить локализа

цию и вид повреждения, но и изучить отношение костных дефектов, отломков
и линий перелома к сосудистым образованиям черепа (бороздам средней оболо-
чечной артерии, венозных синусов, каналам эмиссарных вен черепа и сосудов
диплоэ). Не менее важно уточнить направление и глубину смещения костных
отломков в полость черепа, так как они являются вторичными ранящими сна

рядами, установить наличие инородных тел и локализовать их.

Повреждение сосудистых образований черепа и головного мозга может при

вести к возникновению эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гема
том, сопровождающихся повышением внутричерепного давления. Кроме того,
из-за инфицирования возможно нагноение гематомы с развитием абсцесса.

При недостаточной обработке костной раны может возникнуть остеоми

елит.

Ранения костей лица могут быть касательными, рикошетирующими, слепы

ми и сквозными. Преобладают слепые ранения. По отношению к полостям лица
(глазница, ротовая, носовая) и околоносовым пазухам (верхнечелюстная, ре
шетчатый лабиринт) различают проникающие и непроникающие ранения. На
блюдаются различные виды переломов, но наиболее часто встречаются осколь-
чатые и раздробленные, реже — дефекты кости и очень редко — изолированные
линейные переломы. Повреждения костей лица нередко сочетаются с травмой
черепа, шеи, верхних конечностей. При переломах костей лица вторичными
ранящими снарядами могут стать не только костные отломки, но и зубы или их
фрагменты. Необходимо выявить и определить их локализацию. Прямыми
рентгенологическими признаками огнестрельных повреждений костей лица,
как и при неогнестрельных переломах, являются нарушение непрерывности и
плавности контуров, изменение структуры костей и смещение костных отлом

ков. Нарушение контура обусловлено угловым, уступообразным смещением
костных фрагментов, а также наличием краевого костного дефекта. Нарушение

структуры проявляется чередованием участков линейных, очаговых просветле
ний или усилением тени в области травматического повреждения. Это обусловле
но расхождением или захождением краев костных фрагментов по отношению

друг к другу. Смещение их при огнестрельных ранениях лица обусловлено на

правлением ранящего снаряда, тракцией мышц и массой костного отломка. Кост
ные отломки при значительной силе ранящего снаряда смещаются по траектории

его движения. Смещение в силу тракции мышц аналогично смещению при не
огнестрельных переломах и возможно при малой травматизации мягких тканей.
Смещение, обусловленное массой отломка, выражено тем отчетливее, чем он

крупнее и чем значительнее травматизация прикрепляющихся к нему мышц.

Повреждение костных стенок глазницы обычно бывает односторонним. Чаще

повреждаются верхняя и наружная стенки, реже — нижняя и внутренняя.

Методики рентгенологического исследования несколько другие, чем при

неогнестрельных переломах. Кроме рентгенограммы в полуаксиальной проек

ции, производят обзорную, а затем прицельную боковую рентгенограмму черепа

для исключения наличия костных отломков и инородных тел за пределами глаз

ницы. Повреждение глазницы может ограничиться переломом ее входа с нару

шением контура, краевым дефектом и смещением костных отломков в мягкие

ткани.

При раздробленном и оскольчатом переломе наружной стенки глазницы ли

нии перелома иногда распространяются на среднюю черепную ямку.

Переломы верхней стенки (свода) глазницы чаще бывают линейными, осколь-

чатыми, раздробленными, редко — краевыми. При краевых переломах наблю

дается дефект или перерыв контура надглазничного края. Оскольчатые и раз

дробленные переломы приводят к значительному нарушению структуры кости

(участки и линии просветления и затенения), а также контура входа в глазницу.

Кроме того, определяется смещение отломков по траектории движения ранящего

снаряда (чаще в полость глазницы). Линейные переломы обычно множественные.

При отсутствии надглазничного кармана лобной пазухи они распространяются

на дно передней черепной ямки, реже — по телу и большому крылу клиновид-

ной кости — на дно средней. Распространение перелома на стенку лобной пазухи

вызывает образование гематосинуса с характерным горизонтальным уровнем

(при исследовании в вертикальном положении) или с полным, равномерным

затенением лобной пазухи (при исследовании в вертикальном и горизонтальном

положениях). Поступление из околоносовой пазухи воздуха в мягкие ткани

сопровождается развитием подкожной эмфиземы верхнего (реже — нижнего)

века или клетчатки глазницы.

Повреждение внутренней стенки глазницы рентгенологически не всегда

определяется по прямому признаку (деформации и перерыву контура) из-за

тонкости образующей ее костной пластинки. Косвенными признаками этого

перелома являются гематоцеле решетчатого лабиринта, эмфизема век и глаз

ницы на стороне поражения.

Повреждения нижней стенки глазницы могут ограничиться подглазничным

краем, образуя бороздчатый дефект или ступенеобразное нарушение контура

входа. Линейные переломы нижней стенки редко распознаются из-за зитзаго-

образности их хода. Кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху позволяет кос

венно распознать их. При оскольчатых переломах нижней стенки вход в глаз

ницу увеличен в вертикальном направлении в связи со смещением костных от

ломков в верхнечелюстную пазуху. Контур входа деформирован и прерван.

Постоянным косвенным признаком служит затенение верхнечелюстной пазухи,

а иногда и решетчатого лабиринта вследствие кровоизлияния.

Повреждения скуловой кости и скуловой дуги редко бывают изолирован

ными. Наиболее часто они сочетаются с повреждениями верхней челюсти, сте

нок глазницы, височной и других костей.

Особенностью повреждений скуловой кости является большая частота пуле

вых ранений. Преобладают оскольчатые и раздробленные переломы. Труднее

всего выявляется повреждение глазничной поверхности скуловой кости. Обычно

оно сочетается с травмой верхней челюсти и гематосинусом. Направление линий

перелома не имеет закономерности, костные отломки смещаются по траектории

движения ранящего снаряда.

Ранения носа составляют около 30 % повреждений лица. Наблюдаются пе

реломы костей, изъяны, отрыв носа. Чаще бывают осколочные ранения. Опти

мальными проекциями для изучения повреждений носа являются передняя

обзорная и боковая прицельная (безэкранная).

Переломы носовых костей бывают бороздчатыми и имеют вид краевого де-

фекта, повреждения боковой стенки и перегородки носа — осколъчатымч со

смещением отломков по направлению ранящего снаряда, иногда с наклоном

всей перегородки носа (Ш. И. Абрамов, 1956). Переломы боковой стенки

носа обычно сочетаются с переломами носовых раковин.

Повреждения верхней челюсти при огнестрельных ранениях отличают

ся многообразием. Изучают состояние верхней челюсти и заключенной в ней

воздухоносной пазухи по рентгенограммам в носо-подбородочной, передней

полуаксиальной и боковой обзорных проекциях. Однако для лучшего распо

знавания изменений альвеолярных отростков применяют косые снимки через

рот, а для костного нёба — снимки в прикус. Дополнительную информацию

может дать обычная и панорамная томография.

Различают краевые ранения с бороздчатыми переломами стенок верхнече

люстной пазухи, образованием краевых дефектов в подглазничном крае, носовой

вырезке, альвеолярном крае, а иногда с изолированным ранением зубов верхне

челюстного ряда. Преобладают оскольчатые переломы верхнечелюстной кости.

Костные отломки смещаются по ходу ранящего снаряда в глазницу, верхне

челюстную пазуху, полость рта или носа. При этом переломы лобного отростка

сочетаются с повреждением носовых костей, а переломы тела и скулового отрост

ка верхнечелюстной кости — с переломами скуловой кости. Обычно они сопро

вождаются кровоизлиянием в верхнечелюстную пазуху, реже — в решетчатый

лабиринт, а иногда — при ранении пазух — эмфиземой век и глазницы.

Ранения нёбных костей сочетаются с повреждением верхней челюсти. Линия

перелома отличается от плоского нёбного шва зигзагообразнсстью контуров и

асимметрией расположения.

Повреждения нижней челюсти наблюдаются наиболее часто. Во время

Великой Отечественной войны они составляли 60—75 % всех ранений лица.

Нередко сочетаются с повреждением других костей, полостей и органов.

При исследовании производят рентгенограммы нижней челюсти в прямой,

боковой и аксиальной подбородочной проекциях, а при возможности выполняют

рентгенограммы в прикус.

При ранениях нижней челюсти наблюдаются линейные, оскольчатые и раз

дробленные переломы, костные дефекты различной протяженности, отрывные

переломы венечного, мыщелкового отростков, угла челюсти, а также подбородоч

ной области.

Линейные переломы возникают в теле нижней челюсти и ее ветвях. По

направлению плоскости перелома их делят на поперечные (преимущественно

в теле), косые (в области угла) и продольные (в ветвях нижней челюсти). Воз

можно их сочетание. При отсутствии смещения отломков и несовпадении хода

луча с плоскостью перелома повреждение на рентгенограммах может не выяв

ляться и поэтому целесообразно применение панорамной томографии. На рент

генограммах следует обращать внимание на уступ основания нижней челюсти,

участки линейного просветления с зазубренными краями или усиление струк

туры. Необходимо также учитывать отношение плоскости перелома к зубам

нижней челюсти. Рентгенодиагностика линейных переломов со смещением от

ломков несложна. Направление смещения при неповрежденных мышцах ти

пично. Оно тоже зависит от места перелома и направления его плоскости.

Оскольчатые и раздробленные переломы легко распознаются на рентгено

граммах в связи со значительным изменением структуры, нарушением контуров

и смещением отломков. При переломе мыщелкового отростка отломки смещаются

внутрь, вперед, венечного — вверх, при повреждении угла челюсти —- кнутри,

вперед и вверх, тела — книзу и кзади и т. д. Часть осколков смещается по ходу

ранящего снаряда, особенно при его значительной массе.

Дефекты нижней челюсти могут быть частичными и полными. Частичные

выглядят как краевой изъян кости по альвеолярному краю или основанию.

При полном дефекте костная ткань отсутствует на большем или меньшем

протяжении, костные осколки и зубы смещены в мягкие ткани или полости. В свя

зи с чем необходимо уточнить направление смещения и их локализацию.

О величине костного дефекта судят не по расстоянию между отломками ниж

ней челюсти, а по оставшимся на них зубам или их альвеолам. При костном

дефекте значительной протяженности (отрыве нижней челюсти) могут сохра

няться ее ветви с мыщелковыми и венечными отростками, но они смещены

кнутри, кпереди и вверх.

Дырчатые переломы — наиболее редкий вид повреждения нижней челюсти.

Обычно они располагаются в области ее угла (при пулевом ранении).

Рентгенологически выявляется круглой формы костное отверстие диаметром

около 1 см, с четкими зазубренными краями и радиарно расходящейся сетью

мелких трещин.

Таким образом, с помощью рентгенологического исследования можно уста

новить локализацию, вид перелома, направление смещения отломков. Особое

место занимает локализация инородных тел.

Принципы локализации инородных тел головы. Локализовать инородные тела

в области головы иногда очень трудно из-за своеобразного строения скелета

головы и тяжелого состояния раненого.

Выявление и локализацию инородных тел и костных осколков следует на

чинать с обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) черепа, дополняя

ее многоосевой рентгеноскопией или рентгенографией.

При рентгенологическом исследовании точно определяют залегание инород

ного тела. Нельзя ограничиться определением кратчайшего расстояния инород

ного тела (или вторичного ранящего снаряда) от поверхности кожи. Эти данные

иногда используют при залегании инородного тела в мягких покровах головы

или вклинении его в кости черепа и лица (см. рис. 78).

Особое значение имеет определение отношения инородных тел и костных от

ломков к структурам головного мозга (полушариям, долям, сосудам, желудоч

кам и т. д.). Для решения этих вопросов лучше применять компьютерную томо

графию и рентгеноконтрастные методы исследования (ангиографию, пневмоэнце-

фалографию).

Рентгеноскопия позволяет путем многоосевого вращения определить глубину

залегания металлического инородного тела от поверхности кожи, изучить его

отношение к анатомическим образованиям черепа и лица, выполнить рентгено-

функциональное исследование, а после определения локализации — под конт

ролем экрана удалить его. Оснащение современных рентгеновских аппаратов

ЭОУ и телевизионным устройством резко повысило эффективность рентгено

скопии.

Вращать раненого за экраном можно в горизонтальном и вертикальном

положениях. Повороты головы следует проводить до тех пор, пока между ино

родным телом и поверхностью кожи не определится наименьшее расстояние,

отражающее глубину залегания. Кратчайшее расстояние измеряется между

инородным телом и локализатором, установленным на коже (палец больного,

металлический инструмент). Проецирование в краеобразующем отделе свода

характерно для внутрикостного расположения, а под краеобразующим отделом

(в переходном и центральном) — для внутричерепного нахождения инородного

тела.

Значительно сложнее уточнить локализацию инородного тела, залегающего

в височной области, вблизи основания черепа, а также в области лица. При этом

метод вращения нужно дополнить рентгенофункциональным исследованием,

рентгеноанатомическим анализом.

Рентгенофункциональное исследование за экраном сводится к механическо

му перемещению кожи и мышц пальпирующей рукой. При залегании в мягких

тканях покровов головы инородное тело смещается. Активное сокращение

мускулатуры (жевательной, мимической) сопровождается смещением инородных

Рис. 85. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

Осколочное слепое ранение правой глазницы, инородное тело расположено внутри глазницы

тел, залегающих в соответствующей мышце. При перемене положений раненого

можно переместить инородное тело в случае расположения его в полостях (же

лудочки мозга, околоносовые пазухи, абсцесс).

Рентгеноанатомический анализ расположения инородных тел при рентгено

скопии детально разработан Ш. И. Абрамовым (1956). Он требует высокой ква

лификации рентгенолога, так как за очень короткий промежуток времени при

многоосевом исследовании за экраном нужно определить отношение инородного

тела к анатомическим образованиям. Эту методику нельзя применять при тяже

лых ранениях.

Для ориентации инородного тела в пространстве достаточно определить

его отношение к сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостям на

паре рентгенограмм. Для этого можно сочетать боковую проекцию не только с

прямой, но и с носо-лобной или носо-подбородочной. Более информативна при

определении положения инородного тела носо-лобная проекция, при которой

передняя, средняя и задняя ямки черепа располагаются в одной плоскости по

ходу луча.

При локализации инородного тела, проецирующегося на рентгенограмме в

боковой проекции на глазницу и височную область, решающим является его

отношение к margo sygomaticus, отображающим на рентгенограмме в прямой

проекции глазничную и височную поверхности большого крыла клиновидной

кости. Залегание инородного тела на рентгенограмме в прямой проекции кнутри

от margo sygomaticus и между верхней и нижней стенками глазницы свидетельст

вует о его расположении в полости глазницы (рис. 85). Нахождение инородного

тела на рентгенограмме в прямой проекции кнаружи от margo sygomaticus и

кнутри от краеобразующего отдела черепа свидетельствует о локализации его

в височной ямке (рис. 86). Залегание инородного тела в задней части височной

ямки при его проецировании на рентгенограмме в прямой проекции на крае-

образующий отдел свидетельствует о его внутрикостном расположении (рис. 87).

В основании черепа внутренние контуры средней и задней ямок вогнуты,

а по наружному основанию выпуклы. Расположение инородного тела над во

гнутым контуром говорит о внутричерепном, а под выпуклым — о внечерепном

расположении. Залегание между указанными контурами свойственно внутри-

костному вклинению. Инородные тела, располагающиеся на рентгенограммах

в двух проекциях соответственно центральному отделу черепа, локализуются

в его полости. При этом дополнительных исследований не нужно. Выявление

инородного тела на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях на расстоя

нии более 2 см от внутренней пластинки свода либо в одной из них в центральном

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 6