Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 23

Рис. 195. Варианты кубовидной кости (а, б). 

Отчетливо прослеживаются суставные щели между внутренней клино­

видной, ладьевидной и основанием I плюсневой кости, а также внутрен­

ний отрезок щели между ладьевидной и таранной. Хорошо контуриру-

ются сесамовидные кости I пальца и щели его плюснефалангового и 

межфалангового суставов. 

Б о к о в о й  с н и м о к  с т о п ы делают в положении исследуемого 

лежа на боку.. На боковом (наружном) снимке представлены все отде­

лы стопы, но лишь задний отдел (таранная, пяточная и в меньшей сте­

пени ладьевидная и кубовидная кости и их суставы) дает изолирован­

ное изображение. Остальные кости среднего и переднего отделов стопы 

проекционно накладываются друг на друга, и удается дифференциро­

вать лишь некоторые из их контуров (рис. 196, а). Так, прослеживается 

контур нижней поверхности V плюсневой кости, ее бугристость и в 

меньшей степени ее головка. Прослеживаются суставные поверхности 

оснований плюсневых костей, лучше всего II плюсневой. Довольно чет­

ко контурируются головка I плюсневой кости и сесамовидные кости 

у ее подошвенной поверхности. 

Боковой снимок используется главным образом для изучения свода 

стопы. В этом случае он делается в состоянии максимальной статиче­

ской нагрузки на стопу, т. е. в положении исследуемого стоя. Продоль­

ный свод стопы (см. рис. 187, а) определяется двумя ориентирами — 

высотой (h) и углом (а). Их определяют на боковом снимке путем 

построения вспомогательного треугольника (рис. 196, б). Из точки в 

середине таранной кости проводят две прямые линии к точкам опоры 

стопы на подошвенной поверхности пяточного бугра и сесамовидной 

кости у головки I плюсневой кости. Угол а, образованный этими линия­

ми, составляет 90—100°. Если точки опоры стопы соединить горизон­

тальной линией и из вершины угла опустить на нее перпендикуляр, то 

его длину принимают за высоту свода стопы h, которая равняется 50— 

60 мм. Исходной точкой построения треугольника может быть нижний 

полюс таранно-ладьевидного или клиноладьевидного сустава (угол a 

356 

Рис. 196. Боковой снимок стопы (а), измерение ее свода (б). 

может равняться 125—130°, а высота 30—35 мм). Все эти цифры явля­

ются сугубо усредненными. Для решения вопроса о плоскостопии как 

патологическом состоянии необходимо учитывать многие факторы. 

Возрастные особенности голеностопного сустава и стопы (рис. 197). 

К моменту рождения окостеневшими являются только диафизы берцо­

вых и плюсневых костей и почти все фаланги пальцев. Из костей пред­

плюсны центры окостенения значительных размеров имеются в таран­

ной (2), пяточной (1) и кубовидной (3) костях, которые на снимках 

располагаются на фоне большого объема мягких тканей области голе­

ностопного сустава между концами диафизов берцовых и плюсневых 

костей (19). В 1—2 года центры окостенения выявляются в эпифизах 

берцовых костей, а к 4—5 годам — в остальных костях предплюсны — в 

клиновидных: раньше наружной (4), затем во внутренней (5) и позже 

в промежуточной (6) и позже всего в ладьевидной (часто множествен­

ные) (7), а также в эпифизах плюсневых костей и фаланг (16, 18). 

В течение 5—10 лет эпифизы и кости предплюсны растут и приобретают 

присущую им у взрослого форму. В 7—14 лет выявляются добавочные, 

одиночные или множественные центры окостенения около верхушек 

внутренней (20) и наружной (21) лодыжек, бугристости V плюсневой 

(17) и ладьевидной (8, 9) костей, заднего отростка таранной кости 

(10), в передневерхнем отделе пяточной (14), в sustentaculum tali 

(12, 13). Все эти добавочные центры к 15—16 годам сливаются с основ­

ными и рентгенологически улавливаются не всегда, но в части случаев 

остаются неслившимися и образуют добавочные кости стопы (см. 

рис. 199). 

В пяточном бугре (апофиз) (11) центр окостенения хорошо выявля­

ется на боковом и аксиальном снимках. В возрасте 7—8 лет задний 

контур пяточной кости становится мелковолнистым (рис. 198) и вдоль 

357 

Рис. 197. Возрастные 

особенности голено­

стопного сустава и 

стопы. 

а, б — общая схема; 

в — снимок голено­

стопного сустава и 

стопы новорожденно­

го; г — ребенка 3— 

5 лет. 

него цепочкой появляются центры окостенения бугра, которых чаще 

всего бывает несколько и самой разнообразной формы. Эта фаза мно­

жественных центров окостенения бугра нередко дает повод трактовать 

ее как патологические изменения. Постепенно сливаясь, центры око­

стенения образуют «фигуру полумесяца», которая к 15—16 годам сли­

вается с пяточной костью. 

Центры окостенения сесамовидных костей, как основных, так и до­

бавочных выявляются в возрасте 10—12 лет (см. рис. 197, 15). В основ-

358 

Рис. 198. Особенности и варианты окостенения пяточного бугра (а—г). 

ных сесамовидных костях центры окостенения также бывают множест­

венными. Если слияние этих центров не происходит, то образуются 

двойные, тройные и множественные кости (sesamo bipartitum, triparti-

tum, multipartitum). 

Окостенение голеностопного сустава и стопы по возрастам может 

быть представлено в виде следующей схемы. 

В костях плюсны выявляются псевдоэпифизы, но встречаются они 

реже, чем в кисти. Они очень разнообразны по форме и могут быть 

несимметричными. 

359 

Рис. 199. Наиболее часто 

встречающиеся добавоч­

ные кости стопы. 

В средней фаланге V пальца очень часто эпифиз не появляется вовсе 

и ее диафиз сливается с дистальной фалангой. То же самое, но значи­

тельно реже наблюдается в IV пальце (бифалангия IV и V пальцев). 

Сроки синостозирования эпифизов с диафизами на стопе очень вариа­

бельны. Синостозы наступают в возрасте 15—20 лет. Однако возмож­

но и более раннее синостозирование. На стопе часто возникает более 

раннее синостозирование эпифизов в одной, реже в двух плюсневых 

костях (брахиметатарзия) или в одной или нескольких фалангах 

(брахифалангия), в силу чего происходит укорочение соответствующих 

пальцев. Такое изолированное ранее синостозирование чаще симмет­

рично, но может быть и односторонним. 

Д о б а в о ч н ы е  к о с т и  с т о п ы . В стопе, как и в кисти, встреча­

ются добавочные кости (рис. 199, 200). 

Однако они более стабильны и частота их достигает 25%. Если 

в запястье добавочные кости встречаются в одном из 100, то в пред­

плюсне—в одном из 4 случаев. Они заслуживают особого внимания, 

так как часто служат источником неправильной анатомической трак­

товки. В области голеностопного сустава встречаются 2 добавочные 

кости у внутренней и наружной лодыжек — os subtibiale (или parati-

biale в зависимости от ее расположения) и os subfibulare (см. 

рис. 200, а, 12, 13). На стопе число добавочных костей достигает 11: 

1. Os trigonum tarsi — треугольная кость у наружного выступа задне­

го отростка таранной кости. 

2. Os tibiale externum — наружная берцовая кость, хотя располага­

ется у задневнутреннего края ладьевидной кости. Размеры этой доба­

вочной кости очень вариабельны. При больших размерах ее ладьевид-

360 

Рис. 200. Добавочные кости голеностопного сустава и 

стопы (общая схема). 

а — в прямой проекции; б — в боковой проекции. 

ная кость представляется состоящей как бы из двух частей (naviculare 

tripartita). 

3. Os sesamum peroneum (os peroneus accesorius) — сесамовидная 

малоберцовая кость, развивающаяся в сухожилии длинной малобер­

цовой мышцы, у места перегиба его через наружный край кубовидной 

кости. Размеры ее также очень вариабельны. Иногда она бывает двой­

ной. 

4. Os supranaviculare, supratali — надладьевидная и надтаранная 

кости (одна или обе) у верхних краев ладьевидной или таранной костей 

на уровне их сустава. Располагаются так близко к краю той или другой 

кости, что образуют на ней вдавление. 

5. Os vesalianum tarsi — у бугристости V плюсневой кости. 

6. Os intermetatarseum — межплюсневая кость между основаниями 

I и II плюсневых костей. Иногда срастается с ними или с клиновидными 

костями. 

7. Os calcaneus secundarium — вторая пяточная кость у передневерх-

него края пяточной кости между ней, кубовидной и ладьевидной кос­

тями. 

8. Os cuboideus secundarium — вторая кубовидная кость между пя­

точной и кубовидной с подошвенной стороны. 

9. Os intercuneiforme — межклиновидная кость между I и II клино­

видными костями. Иногда их бывает две — тыльная и подошвенная 

(cuneiforme plantare и cuneiforme dorsale). 

10. Os sustentaculum — у одноименного отростка таранной кости. 

11. Os talus accesorius — несколько сзади предыдущей, у заднемеди-

ального края таранной кости, между ней и пяточной костью. 

Большая часть костей располагается у тыла и по наружному краю 

стопы (2, 4, 6, 7, 9). По внутреннему краю располагаются 3 кости 

(2, 10, 11), с подошвенной стороны — одна (8) и сзади — одна (1). 

Чаще всего встречаются 1 (см. рис. 189, г) 2, 3 и 4, реже 5 и 6 

(рис. 199), остальные — в единичных случаях. 

361 

Большинство перечисленных костей являются неслившимися в про­

цессе синостозирования центрами окостенения. Межплюсневые кости 

(впервые описанные В. Л. Трубергом в 1852 г.) и достигающие иногда 

значительных размеров, расцениваются как атавистический рудимент 

многолучевой конечности. Наружную большеберцовую кость, которая 

является неслившимся центром окостенения бугристости ладьевидной 

кости, отдельные авторы также рассматривают как рудимент VI луча, 

имеющегося и в настоящее время у ряда низших позвоночных, а неко­

торые — как сесамовидную кость, поскольку она вплетена в подошвен­

ную пяточно-ладьевидную связку и тесно связана с ней частью сухо­

жилия задней большеберцовой мышцы, которая прикрепляется к бугри­

стости ладьевидной кости. Эти кости обычно двусторонние и симмет­

ричные. По поводу os subtibiale и os subfibulare ряд авторов высказы­

вают мнение об их травматическом происхождении. В то же время 

часто они бывают также двусторонними. 

Постоянными добавочными костями являются 2 сесамовидные кости 

(медиальная — тибиальная и латеральная — фибулярная) в плюснефа-

ланговом суставе I пальца. Наряду с ними встречаются непостоянные 

сесамовидные кости в межфаланговом суставе I пальца (редко в других 

межфаланговых суставах) и в плюснефаланговых суставах других 

пальцев (чаще II и V). Они обычно одиночные, но их может быть две 

и даже три. Все добавочные кости стопы схематически представлены на 

рис. 200. Добавочные кости стопы, которые встречаются довольно ча­

сто, являются одновременно и наиболее частой причиной диагностиче­

ских ошибок. 

362