Рентгенанатомия скелета (И. Логунова) - часть 22

ной кости значительно (почти в 1

1

/

2

—2 раза) больше суставных пло­

щадок на лодыжках, что позволяет путем некоторого скольжения уве­

личивать размах движения. Кроме того, блок таранной кости спереди 

несколько шире, чем сзади, и в положении подошвенного сгибания, 

когда сочленяется более узкий отдел его, становятся возможными не­

большие боковые движения (пронация и супинация), а также отведе­

ние и приведение стопы. Поскольку со стороны наружной лодыжки 

суставная щель имеет большую протяженность, стопа дает больший 

размах движения в противоположную (медиальную) сторону. 

Суставная сумка голеностопного сустава на берцовых костях при­

крепляется по краям суставных поверхностей так, что концы (верхуш­

ки) обеих лодыжек остаются вне сустава. На таранной кости суставная 

сумка несколько отступает от краев суставных поверхностей, особенно 

спереди, где она прикрепляется на передней поверхности шейки таран­

ной кости. Сумка имеет ряд постоянных и непостоянных выпячиваний 

и жировых прокладок, разных по форме, величине и количеству, распо­

лагающихся между проходящими у сустава сухожилиями. Одно из та­

ких выпячиваний (бухта) проникает между наружной лодыжкой и со­

ответствующей вырезкой большеберцовой кости вплоть до синдесмоза, 

плотно соединяющего нижние концы берцовых костей в одну общую 

вилку. Постоянная и наиболее крупная жировая прокладка располага­

ется позади голеностопного сустава у пяточного (ахиллова) сухожилия. 

Здесь же находятся синовиальные сумки: одна между сухожилием и 

костью, другая между сухожилием и кожей. Суставная сумка, слабая 

спереди и сзади, с боков подкреплена многочисленными мощными связ­

ками, идущими веерообразно от лодыжек к таранной и пяточной кос­

тям. 

У лодыжек под кожей также располагаются синовиальные сумки. 

В области голеностопного сустава имеются еще две синовиальные сум­

ки: одна у нижнего полюса пяточного бугра в месте прикрепления по­

дошвенного апоневроза, а другая на тыльной поверхности стопы между 

I клиновидной и I плюсневой костями у сухожилия передней больше-

берцовой мышцы. Встречаются и непостоянные сумки между другими 

сухожилиями, а также сумки у плюснефаланговых суставов. 

Н и ж н и й  с т о п н ы й  с у с т а в складывается из двух анатомиче­

ски самостоятельных, но функционально связанных подтаранных сочле­

нений: таранно-пяточного (сзади) (см. рис, 186, 2) и таранно-пяточно-

ладьевидного (спереди) (3), разделенных между собой костным кана­

лом — sinus tarsi (4), в котором залегают мощная межкостная связка, 

прочно соединяющая таранную и пяточную кости. В толще связки нахо­

дятся прослойки жира и иногда синовиальная сумка. 

П о д т а р а н н ы й  з а д н и й (т  а р а н н о -  п я т о ч н ы й )  с у с т а в 

образован обращенными друг к другу задними суставными площадками 

на таранной и пяточной костях. Суставная сумка прикреплена по кра­

ям суставных площадок, лишь несколько отступая от них спереди и 

сзади, и подкреплена боковыми связками.  П о д т а р а н н ы й  п е р е д ­

ний (тар а н н о - п я т о ч н о - л а д  ь е в и д ный)  с у с т а в сложный, 

образован 3 костями и вставочным хрящом. Таранная кость своей сфе­

рической головкой сочленяется с соответственно вогнутой суставной по­

верхностью ладьевидной кости, а нижней поверхностью на которой рас­

полагаются кпереди от sinus tarsi 2 плоские (передняя и средняя) сус­

тавные площадки, — с соответствующими передней и средней площадка­

ми, расположенными на верхней поверхности переднего отдела тела и 

340 

sustentaculum tali пяточной кости. Таким образом, таранная кость яв­

ляется суставной головкой, а пяточная и ладьевидная образуют сус­

тавную впадину. 

С нижневнутренней стороны она дополняется прокладкой из фиброз­

ного хряща, который является частью пяточно-ладьевидной связки 

(см. рис. 186, 5). Эта мощная связка начинается от sustentaculum tali, 

идет к подошвенной поверхности ладьевидной кости и на уровне головки 

таранной кости приобретает строение волокнистого хряща, заполняя 

промежуток между пяточной и ладьевидной костями и принимая тем 

самым участие в образовании суставной впадины. Суставная сумка при­

крепляется по краям суставных площадок, спереди и сзади несколько 

отступая от них. Несмотря на то что сустав по форме относится к шаро­

видным, движения в нем незначительны и, сопутствуя движениям в со­

седних суставах, сводятся к некоторой ротации стопы. 

П я т о ч н о - к у б о в и д н ы й  с у с т а в (6) образован передней по­

верхностью пяточной и задней поверхностью кубовидной костей. Сустав 

анатомически изолирован, его суставная капсула прикреплена по краям 

суставных поверхностей и укреплена прочными связками, из которых 

самая мощная длинная подошвенная связка, состоящая из нескольких 

слоев. Она начинается на пяточном бугре и подошвенной поверхности 

пяточной кости, заканчиваясь на основаниях II — V плюсневых костей. 

Ее глубокие пучки прикрепляются к бугорку кубовидной кости, образуя 

дно для борозды сухожилия длинной малоберцовой мышцы, превращая 

ее в канал. Сустав малоподвижен. Движения в нем происходят совмест­

но с таранно-пяточно-ладьевидным. Два анатомически изолированных 

сустава — пяточно-кубовидный и таранно-пяточно-ладьевидный (его 

таранно-ладьевидная часть), суставные щели которых, продолжая одна 

другую, образуют S-образно изогнутую линию, в хирургии объединяют 

в один  п о п е р е ч н ы й сустав предплюсны — сустав Шопара (см. 

рис. 185, б) (NN). Эти суставы соединяет одна общая бифуркационная 

связка. Она начинается у переднего края тыльной поверхности пяточ­

ной кости и сразу делится на 2 пучка. Наружный прикрепляется к тыль­

ной поверхности кубовидной кости, а внутренний — к тыльной поверх­

ности ладьевидной. 

Эта раздвоенная связка (7) носит название «ключа» шопарова су­

става, так как только после ее рассечения можно произвести вычлене­

ние стопы в этом суставе. 

Клинокубовидно-ладьевидный сустав объединяет 3 клиновидные ко­

сти с кубовидной и ладьевидной костями (8). Основная суставная по­

лость располагается между задними суставными поверхностями клино­

видных костей, составляющих одно функциональное целое, и передней 

суставной поверхностью ладьевидной кости, на которой имеются 3 фа­

сетки для каждой из клиновидных костей. От основной полости отхо­

дят ответвления (бухты): одна кзади ((между кубовидной и ладьевид­

ной) и три кпереди (между кубовидной и наружной клиновидной и 

между клиновидными костями до половины их длины). Этот сложный 

по форме сустав имеет суставную капсулу, которая охватывает всю 

полость, прикрепляясь по краям суставных площадок. Она подкреплена 

многочисленными тыльными и подошвенными, а также межкостными 

связками, соединяющими кубовидную кость с наружной клиновидной и 

клиновидные между тобой. В значительной части случаев суставная 

щель между внутренней и промежуточной клиновидными костями со­

единяются с плюснепредплюсневым суставом. 

341 

Плюснепредплюсневый сустав состоит из 3 изолированных суставов: 

между внутренней клиновидной и I плюсневой (9), между промежуточ­

ной и наружной клиновидными и II и III плюсневыми костями (10) и 

между кубовидной и IV и V плюсневыми костями  ( И ) . Полость 

этого сустава имеет сообщение с полостью клинокубовидно-ладьевид-

ного сустава и с суставом между кубовидной и IV и V плюсневыми кос­

тями. 

Плоскость всех суставов, получивших общее название сустава Лис-

франка

1

 (см. рис. 185, б, ММ), представляет собой неправильно изогну­

тую линию со значительным трапециевидной формы выступом кзади на 

уровне II клиновидной кости, которая короче I и III, в силу чего основа­

ние II плюсневой значительно вдается между ними. Каждая из сустав­

ных полостей имеет добавочные щели и бухты, проникающие вперед 

между основаниями плюсневых костей, и самостоятельные суставные 

сумки, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей. Весь сустав 

в целом подкреплен мощными тыльными и подошвенными связками. 

Кроме того, имеются межкостные связки, соединяющие основания плюс­

невых костей между собой, а также наружную клиновидную с основа­

нием IV плюсневой и внутреннюю клиновидную с основанием II плюс­

невой. Последняя связка (12) самая мощная, носит название «ключа» 

сустава Лисфранка. 

П л ю с н е ф а л а н г о в ы е  с у с т а в ы образованы между выпуклыми 

суставными головками плюсневых костей и вогнутыми площадками на 

основаниях проксимальных фаланг пальцев. Последние несколько мень­

ше по размерам и площе. Суставные сумки прикреплены по краям 

суставных поверхностей, свободно натянуты и подкреплены боковыми 

и продольными связками. Кроме того, между головками плюсневых 

костей имеются поперечные связки. Несмотря на то что суставы шаро­

видной формы, движения в них происходят вокруг одной оси — сгиба­

ние и разгибание. В плюснефаланговом суставе I пальца в толще сумки 

располагаются внутренняя и наружная постоянные сесамовидные кос­

точки, обращенные своими суставными фасетками в полость сустава. 

Иногда их бывает три. Сесамовидные косточки встречаются и в суста­

вах других пальцев. Обычно I плюсневая кость и основная фаланга 

I пальца лежат на одной оси, плоскость плюснефалангового сустава 

перпендикулярна к ней. В части случаев их оси пересекаются под не-

большим углом, открытым кнаружи, образуя halux valgus. Такое же 

положение может наблюдаться и в V плюснефаланговом суставе. Резко 

выраженная деформация является патологическим явлением. 

М е ж ф а л а н г о в ы е  с у с т а в ы . У I пальца один сустав, у осталь­

ных — по два — между проксимальной и средней, средней и дистальной 

фалангами (у V и реже IV пальцев концевой сустав может отсутство­

вать, средняя и дистальная фаланги слиты вместе). Суставная сумка 

прикреплена по краям суставных площадок, подкреплена боковыми и 

подошвенными связками. Суставы блоковидной формы, допускают сги­

бание и разгибание. 

Стопа как целое. В силу вертикального положения человеческого 

тела стопа является концевой опорой, которая, имея площадь всего в 

несколько десятков квадратных сантиметров, выдерживает его тяжесть 

в несколько десятков килограммов. Все механизмы стопы приспособле-

1

 Французский хирург J. Lisfranc (1790—1847) в 1815 г. предложил метод ампу­

тации стопы (с вычленением) полости в этом суставе. 

342 

Рис. 187. Своды стопы и линии силовых нагрузок. 
а — продольный свод; б — поперечный свод. 

ны для этой цели, а также для перемещения тела в пространстве. Сте­

пень смещаемости отдельных элементов ее по отношению друг к другу 

минимальная. Выполняя опорную и рессорную функции, стопа приоб­

рела сводчатое строение, присущее только человеку. Ее свод построен 

по типу полукупола, внутренний край которого приподнят над землей 

на 5—7 см, а наружный почти целиком опирается на нее. Этот свод 

создается формой костей, комплекс которых образует твердую основу 

стопы. Свод стопы фиксируется продольными и поперечными пассивны­

ми и активными стяжками. Пассивные стяжки — это мощные связки, 

располагающиеся в несколько слоев и заканчивающиеся самым поверх­

ностным крепким и эластичным подошвенным апоневрозом, идущим 

вдоль всей стопы от пяточного бугра к головкам плюсневых костей. 

Активные стяжки — это многочисленные мышцы, которые прикрепля­

ются на разных уровнях стопы, перебрасываясь через ее суставы. Свод 

стопы в целом выпуклый кверху (рис. 187), со стороны подошвы вогнут 

в двояком направлении: спереди назад — продольный свод и от внут­

реннего к наружному краю — поперечный свод. 

Общий продольный свод стопы состоит из 5 лучей. Кзади все они 

через предплюсну конвергируют к пяточной кости, а спереди каждый 

опирается на соответствующую головку плюсневой кости. Самый высо­

кий и длинный луч свода — второй, идущий посредине стопы вдоль 

II плюсневой, промежуточной клиновидной, через середину ладьевид­

ной и таранной к пяточной кости. На этот луч падает и наибольшая 

343 

нагрузка. Самый короткий и низкий пятый луч. Поперечный свод хоро­

шо выражен лишь в передней части стопы и на уровне головок плюс­

невых костей, которые являются точками опоры для лучей продольно­

го свода, как бы соединяющего спереди все его лучи. 

Таким образом, стопа представляет собой двуплечий рычаг с точка­

ми опоры сзади на пяточный бугор (его внутренний выступ), а спереди 

на головки I и V плюсневых костей. Пальцы стопы опорной функции 

обычно не несут, но приобретают эту функцию, если встать «на носки» 

(стопа становится одноплечим рычагом). Ключом сводов стопы являет­

ся таранная кость, которая передает падающую на нее силовую нагруз­

ку на остальные точки стопы. Своды стопы функционально изменчивы. 

В положении стоя при увеличении давления на стопу они несколько 

уплощаются и расширяются за счет веерообразного расхождения и про­

движения вперед головок плюсневых костей. Эти колебания («игра 

свода») могут достигать 5 мм. В положении сидя или лежа стопа при­

ходит в первоначальное состояние. 

Стопа имеет также возрастные и индивидуальные особенности. Пра­

вая стопа обычно несколько длиннее, и свод ее выше. Стопа ребенка 

более супинирована. Когда ребенок начинает ходить, то опирается не 

на всю стопу, а только на ее наружный край. С возрастом стопа упло­

щается. На форму стопы оказывают влияние функциональные пере­

грузки, спорт и профессия. У тучных людей, у лиц, длительно стоящих 

на ногах, имеющих дело с тяжестями, много ходящих или бегающих 

(грузчики, молотобойцы, кузнецы, литейщики, почтальоны, бегуны, 

прыгуны и др.), свод стопы постепенно уплощается. Форма стопы опре­

деляется не только высотой ее сводов, но и ее общими пропорциями, 

выражаемыми индексом стопы. 

Наибольшая ширина стопы х 100 

Индекс стопы Х= 

Наибольшая длина 

Ширина стопы измеряется на уровне головок плюсневых костей, а дли­

на — между концом пятки и концом самого длинного пальца. Обычно 

самым длинным является II палец («античный» тип), реже I палец 

(«обезьяний» тип). Индекс стопы колеблется в пределах 25—35. Индекс 

ниже 25 свидетельствует о плоскостопии (см. рис. 196). 

При рентгенологическом исследовании голеностопного сустава про­

изводят два стандартных снимка — прямой задний и боковой наружный. 

П р я м о й  с н и м о к  г о л е н о с т о п н о г о  с у с т а в а . Прямой 

задний снимок делают в положении исследуемого лежа на спине. Стопу 

располагают строго в сагиттальной плоскости (которая проходит через 

IV палец и пяточный бугор) в положении почти под прямым углом к 

голени так, чтобы обе лодыжки одинаково выступали по бокам сустава. 

На прямом снимке краеобразующими являются боковые поверхности 

костей, входящих в сустав (рис. 188, а). Отчетливо контурируются 

нижний метаэпифиз большеберцовой кости с внутренней лодыжкой, 

наружная лодыжка и блок таранной кости. Остальная часть таранной 

кости, проекционно суммируясь с другими костями стопы, изображения 

не дает. Суставная поверхность эпифиза большеберцовой кости покры­

та толстой субхондральной пластинкой, которая почти под прямым уг­

лом переходит на суставную поверхность внутренней лодыжки, где она 

значительно тоньше. Субхондральная пластинка не достигает верхушки 

внутренней лодыжки. Последняя представляется в виде небольшого ту­

пого конуса с несколько шероховатыми контурами и поперечно идущей 

344 

Рис. 188. Прямые снимки голеностопного сустава. 

а — правильный снимок; a

1

 — эффект пересечения; б — снимок с поворотом стопы 

кнутри; в — добавочная косточка внутренней лодыжки. 

у его основания интенсивной линией, отображающей кортикальный слой 

выемки заднего выступа лодыжки, которая под прямым углом перехо­

дит в тонкий корковый слой метаэпифиза большеберцовой кости. Вер­

хушка внутренней лодыжки находится вне сустава. Внутренняя лодыж­

ка на прямом снимке дает изолированное изображение. Наружная ло­

дыжка проступает значительно ниже внутренней, и вытянута вдоль 

блока таранной кости, накладываясь внутренним контуром на изобра­

жение эпифиза большеберцовой кости и блока таранной кости, пересе­

кая суставную щель. Там, где изображения берцовых костей наклады­

ваются друг на друга, прослеживается продольно идущая полоса про­

светления, соответствующая межберцовому синдесмозу, у верхнего края 

которого образуется пикообразный перерыв контура (рис. 188, a

1

) — 

проекционный феномен, который может симулировать перелом. Конец 

наружной лодыжки имеет конусовидную форму и находится вне суста­

ва. Его внутренний контур несколько вогнут и представлен двойной ли­

нией, отображающей дно ямки, где прикрепляется связка, подкрепляю­

щая сустав. Иногда конец лодыжки раздвоен. Наружный контур ее ше­

роховат. 

Структура внутренней лодыжки и метаэпифиза большеберцовой 

кости мелкогубчатая, с более выраженным продольным расположением 

костных балок в метаэпифизе. Структура конца наружной лодыжки 

характеризуется более грубыми перекладинами. 

Блок таранной кости представляется в виде четырехугольного обра­

зования, покрытого тонкой субхондральной пластинкой, с четкими верх­

ними и боковыми контурами и равномерной мелкогубчатой структурой. 

Верхний горизонтальный контур несколько вогнут в середине, образуя 

две выпуклости валов блока; боковые также несколько вогнуты, на­

ружный длинее внутреннего. Рентгеновская суставная щель «а прямом 

снимке прослеживается лишь в средней и внутренней частях сустава 

между субхондральными пластинками эпифиза большеберцовой кости и 

внутренней лодыжки и верхней и внутренней поверхностями таранной 

кости. Наружная часть сустава не выявляется, так как наружная ло­

дыжка перекрывает изображение таранной кости и поэтому просветле­

ние рентгеновской суставной щели шириной 3—5 мм имеет форму лежа­

чей буквы Г. 

На фоне рентгеновской суставной щели, перекрывая ее (а иногда и 

верхнюю часть блока), проецируется проступающий книзу задний отдел 

эпифиза больше-берцовой кости — задняя лодыжка. Если задний снимок 

сделан с небольшим поворотом стопы кнутри, становится видна и наруж­

ная часть сустава между наружной лодыжкой и наружной боковой по­

верхностью блока. Суставная щель при этом принимает форму буквы П 

(рис. 188, б). Наружный отрезок суставной щели длиннее внутреннего, 

так как наружная суставная фасетка блока таранной кости, сочленяю­

щаяся с наружной лодыжкой, больше внутренней. На снимке с пово­

ротом стопы изображение наружной лодыжки становится изолирован­

ным и на фоне метафиза большеберцовой кости отчетливее прослежива­

ется просветление, соответствующее межберцовому синдесмозу, для изу­

чения которого снимок делают целенаправленно. Его ширина в среднем 

равняется 5 мм с колебаниями от 2 до 8 мм. Контуры в большей части 

мелковолнистые или бугристые. 

При наличии добавочных костей у верхушек лодыжек (os subtibiale 

и os subfibulare) они хорошо выявляются как на прямом, так и на ко­

сом снимке (рис. 188, в; см. рис. 200, а). 

346 

При правильных анатомических соотношениях в голеностопном су­

ставе на прямом снимке линия, проведенная через середину эпифиза 

большеберцовой кости, пересекает середину блока таранной (углубле­

ние между валами). Рентгеновская суставная щель имеет одинаковую 

высоту на всем протяжении. 

Б о к о в о й  с н и м о к  г о л е н о с т о п н о г о  с у с т а в а . Боковой 

наружный снимок голеностопного сустава производят в положении 

лежа на боку на исследуемой стороне. Конечность несколько сгибают 

в коленном суставе. Вторую конечность отводят в сторону или приво­

дят к животу. 

На боковом снимке краеобразующими являются передняя и задняя 

поверхности берцовых костей. Обе берцовые кости и обе лодыжки при 

строго боковой укладке (рис. 189, а) проекционно накладываются одна 

на другую и на блок таранной кости, перекрывая изображение рентге­

новской суставной щели. Наружная лодыжка длиннее внутренней, 

и нередко изображение ее верхушки заходит на пяточную кость. Внут­

ренняя лодыжка располагается почти полностью на фоне наружной. 

В ней определяются передний (больший) и задний (меньший) выступы. 

Хорошо контурируется задняя лодыжка. Она покрыта тонким корковым 

слоем, который продолжается на нижнюю дугообразно изогнутую сус­

тавную поверхность эпифиза большеберцовой кости, покрытую толстой 

субхондральной пластинкой. При пересечении контуров задней лодыж­

ки и передней поверхности малоберцовой кости, так же как на прямом 

снимке, может образоваться эффект перерыва контуров, симулирующий 

трещину. 

На строго боковом снимке оба вала блока таранной кости полностью 

накладываются друг на друга и блок представляется в виде выпуклого 

кверху полушария, покрытого тонкой субхондральной пластинкой. Рент­

геновская суставная щель располагается между субхондральными 

пластинками эпифиза большеберцовой кости (его средней части) и 

блока таранной кости, имеет форму равномерной дуги. При небольшом 

повороте изображение блока раздваивается и щель принимает форму 

двух пересекающихся отрезков дуги. Малоберцовая кость отводится 

кзади, и задняя лодыжка в той или иной степени вписывается в ее изо­

бражение. Наружная лодыжка и особенно нижний метадиафиз мало­

берцовой кости с межберцовыми синдесмозами дают более отчетливое 

изображение. На боковом снимке хорошо прослеживается не только 

голеностопный сустав и блок таранной кости, но и вся таранная и пя­

точная кости (невидимые на прямом снимке), а также таранно-пяточ-

ный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. 

Таранная и пяточная кости на боковом снимке представлены как бы 

в продольном разрезе. В таранной кости отчетливо контурируются, кро­

ме блока, все тело, шейка, головка и задний отросток, который очень 

вариабелен по форме и размерам (рис. 189, б, в), может частично про­

ецироваться на верхний отдел бугра пяточной кости; у его конца часто 

располагается добавочная кость — os trigonum (рис. 189, в). Головка 

таранной кости, выпуклая кпереди, покрыта тонкой субхондральной 

пластинкой, переходящей на нижнюю поверхность, которая частично 

накладывается на передний отдел пяточной кости. Кзади головка пере­

ходит в шейку — самую узкую часть таранной кости. Нижняя поверх­

ность тела таранной кости имеет сложную форму и представляется мно­

гоконтурной из-за суперпозиции анатомических деталей таранной и пя­

точной костей. 

347 

Рис. 189. Боковые снимки голеностоп­

ного сустава. 
а — строго боковой; б, в — варианты 

заднего отростка таранной кости; г — 

добавочная косточка. 

Примерно в середине между нижней поверхностью таранной и верх­

ней поверхностью пяточной костей определяется четко очерченное про­

светление неправильно вытянутой формы, соответствующее sinus tarsi. 

Его размеры и форма очень вариабельны и зависят как от индивидуаль­

ных особенностей, так и от проекционных условий. Кпереди от него 

располагается суставная поверхность таранно-пяточно-ладьевидного 

сустава, кзади — таранно-пяточного. Над просветлением sinus tarsi 

сверху нависает, перекрывая его, наружный отросток таранной кости, 

имеющий треугольную форму -с вершиной, обращенной вниз, а снизу 

выступает в виде массивного прямоугольника sustentaculum tali пяточ­

ной кости. 

Рентгеновское изображение наружного отростка и особенно susten­

taculum tali, так же как sinus tarsi, сильно варьирует и зависит глав­

ным образом от проекционных условий. Так, при наклоне стопы в по­

дошвенную сторону sustentaculum tali полностью вписывается в изобра-

348 

Рис. 190. Варианты изображения sinus tarsi и sustentaculum tali в зависимости от на­

клона стопы. 

жение пяточной кости и представляется на ее фоне интенсивно очерчен­

ным вытянутым овалом разных размеров, а наружный отросток таран­

ной кости перекрывает просвет sinus tarsi (см. рис. 190, а, б). При 

повороте стопы в тыльную сторону, наоборот, sustentaculum tali отходит 

от изображения пяточной кости, проекционно выпячивается и наклады­

вается на изображение как sinus tarsi, так и таранной кости, а наруж­

ный отросток целиком вписывается в изображение таранной кости (см. 

рис. 19, в, г). От степени поворота стопы зависят различные промежу­

точные варианты между этими двумя крайними типами изображе­

ния. 

В пяточной кости отчетливо контурируется ее передний отдел, где 

спереди располагается суставная поверхность пяточно-кубовидного су­

става, покрытая тонкой субхондральной пластинкой. На протяжении 

нижней поверхности кость покрыта тонким корковым слоем, контур ко­

торого часто бывает шероховатым (прикрепление связок). Кзади опре-

349 

деляется пяточный бугор, покрытый толстым корковым слоем с шерохо­

ватой поверхностью. У верхнего и нижнего полюсов его на границе с 

телом пяточной кости в разной степени выражены выступы (при боль­

ших размерах они носят название пяточных шпор), обусловленные мета-

пластическим окостенением в местах прикрепления ахиллова сухожи­

лия и пяточного апоневроза. У верхнего полюса бугра в мягких тканях 

иногда отчетливо контурируется ахиллово сухожилие, а кпереди от него 

(между ним и телом пяточной кости, иногда распространяясь кверху 

на 5—6 см) располагается треугольной формы просветление, обуслов­

ленное скоплением жировой клетчатки. Таранная кость на боковом 

снимке имеет хорошо выраженную губчатую структуру с расположени­

ем костных балок по пересекающимся дугам, идущим от верхнего по­

люса кзади и кпереди. В пяточной кости отчетливо выражено функцио­

нальное распределение костных балок по силовым линиям в виде аркад, 

радиально расходящихся от верхневнутреннего полюса тела к задней и 

нижней поверхностям его, вдоль которых костные трабекулы располо­

жены дугообразно. 

На боковом снимке отчетливо прослеживается рентгеновская сустав­

ная щель заднего таранно-пяточного сустава в виде несколько дугооб­

разно или S-образно изогнутой полосы просветления шириной 2—3 мм. 

Пяточно-кубовидный сустав представлен также четко контурируемой, 

поперечно идущей прямолинейной полосой просветления. Что касается 

таранно-пяточно-ладьевидного сустава, то он четко контурируется толь­

ко между головкой таранной кости и суставной впадиной ладьевидной, 

покрытой толстой субхондральной пластинкой. Рентгеновская суставная 

щель имеет вид дугообразно выпуклой полосы просветления. Она закан­

чивается у нижнего полюса ладьевидной кости соответственно располо­

жению вставочного хряща, а между таранной и пяточной не прослежи­

вается из-за суперпозиции их изображений. 

А к с и а л ь н ы й  с н и м о к  п я т к и . Поскольку пяточная кость дает 

изолированное изображение только на боковом снимке, для ее изучения 

делают дополнительно аксиальный снимок, на котором краеобразующи-

ми являются боковые поверхности задней части тела и пяточного бугра, 

вариабельного по форме (рис. 191). Производят и одномоментные сним­

ки обеих пяточных костей, позволяющие изучать их в сравнении. 

Для рентгенологического исследования стопы в качестве основных 

делают два снимка — прямой подошвенный и косой внутренний. Боко­

вой снимок используют для изучения главным образом свода стопы. 

Дополнительно для изучения ряда анатомических деталей делают косой 

наружный снимок, аксиальный снимок сесамовидных костей I пальца и 

прицельные снимки дистальных фаланг. 

П р я м о й  с н и м о к  с т о п ы . Прямой  п о д о ш в е н н ы й снимок 

делают в положении исследуемого как лежа, так и сидя (можно сделать 

и прямой тыльный снимок, но только в положении лежа). На прямых 

снимках определяются кости плюсны и фаланг пальцев и все суставы 

между ними, а также передние отделы предплюсны и плюснепредплюс-

невые суставы. 

На прямом подошвенном снимке (рис. 192) контурируются головка 

таранной кости, располагающаяся с внутренней стороны, и передний 

отдел пяточной, лежащей снаружи. Посредине изображения обеих кос­

тей перекрывают друг друга. Передняя поверхность головки таранной 

кости выпуклая и покрыта тонкой субхондральной пластинкой. Перед­

няя поверхность пяточной несколько седлообразно вогнута, в силу чего 

350 

Рис. 191. Аксиальный снимок пяточной ко­

сти. 

Рис. 192. Прямой снимок стопы. 

имеет двойной контур, который перекрывает изображение кубовидной 

кости. Впереди головки таранной кости располагается ладьевидная 

кость. Она имеет форму полумесяца. Ее изогнутая, обращенная к таран­

ной кости поверхность покрыта толстой субхондральной пластинкой, 

а выпуклая обращенная к клиновидным костям — тонкой, на которой 

обозначаются три фасетки. Боковой (внутренний) конец кости вытянут 

в массивный отросток — бугристость ладьевидной кости, направленную 

кзади. Поверхность его шероховата. Размеры вариабельны. Он мо­

жет быть представлен самостоятельной добавочной костью — os tibiale 

externum, при крупных размерах которой ладьевидная кость как бы 

раздвоена — naviculare tripartita (см. рис. 199). 

Кубовидная кость располагается впереди пяточной у наружного края 

стопы. Она имеет почти квадратную форму с четырьмя контурами. Три 

из них соответствуют суставным поверхностям (передняя для сочлене­

ния с основаниями IV—V плюсневых костей, задняя — с пяточной и 

внутренняя — с наружной клиновидной костями). Все три контура на­

кладываются на изображение соответствующих костей, и суставные 

щели между ними не дифференцируются, за исключением небольшого 

отрезка у основания V плюсневой кости. Наружная поверхность кубо­

видной кости несколько выпуклая. Ее контур шероховат и имеет в пе­

реднем отделе в разной степени выраженный ступенчатый выступ, обу-

словленный бугристостью кубовидной кости, которая в этом месте выхо­

дит на контур. Бугристость располагается на подошвенной поверхности 

кубовидной кости, окаймляя в виде валика поперечно идущую борозду 

351 

сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На фоне равномерно губча­

той структуры кубовидной кости борозда обусловливает лентовидную 

полосу просветления, а бугристость — резко подчеркнутую линию. Эта 

особенность изображения кубовидной кости отчетливей выявляется на 

косом снимке (см. рис. 195). 

Между субхондральной пластинкой задней поверхности кубовидной 

кости и передней поверхностью пяточной располагается щель пяточно-

кубовидного сустава, перекрытая изображением пяточной кости. Между 

субхондральной пластинкой ладьевидной и таранной костей находится 

щель таранно-ладьевидного сустава (являющегося частью таранно-пя-

точно-ладьевидного). Хотя эти два сустава анатомически изолированы, 

на снимке их суставные щели продолжают одна другую в виде пологой 

S-образной полосы просветления, несколько большей ширины в меди­

альном отделе, с выпуклостью у таранной кости и вогнутостью у пяточ­

ной. Эта общая полоса просветления представляет собой сустав Шопара 

(поперечный сустав предплюсны, разделяющий верхний и нижний от­

делы плюсны; см. рис. 185, б). Средняя часть просветления, где схо­

дятся контуры всех четырех костей, образующих его, соответствует 

расположению бифуркационной связки — «ключа» сустава Шопара. 

Кпереди от ладьевидной кости располагаются клиновидные. Из них 

четко дифференцируется лишь внутренняя (промежуточная и наружная 

проекционно наслаиваются друг на друга, а наружная еще и на кубо­

видную кость). Между субхондральными пластинками ладьевидной 

кости с одной стороны и внутренней и промежуточной, а также частично 

наружной клиновидной кости — с другой располагается дугообразной 

формы просветление клиноладьевидного сустава, проекционно перекры­

тое внутренней клиновидной и кубовидной костями. Передние контуры 

клиновидных костей проекционно накладываются на основания I, II и 

III плюсневых. Суставная щель между ними прослеживается лишь в 

виде небольших отдельных прямолинейных отрезков. Передний отдел 

кубовидной кости частично наслаивается на основания IV и V плюсне­

вых костей. Суставная щель между ними также почти не прослежи­

вается. 

На прямых снимках отчетливо контурируются плюсневые кости и 

фаланги пальцев. Краеобразующими у них являются боковые поверхно­

сти. В плюсневых костях основания накладываются друг на друга, и 

суставные щели между ними не прослеживаются. В диафизах плюсне-

вых костей и проксимальных фаланг отчетливо дифференцируются кор­

ковый слой и костномозговая полость. Структура средних и дистальных 

фаланг характеризуется грубопетлистым переплетом костных балок. 

Корковый слой может пересекаться наискось идущими каналами пита­

ющих артерий. У начала этих каналов имеются ступенчатые, бугри­

стые, в разной степени выраженные возвышения. В проксимальных и 

средних фалангах они обычно располагаются с обеих сторон и дости­

гают наибольших размеров. 

Головки плюсневых костей и суставные концы фаланг, как и сус­

тавные щели между ними, представлены раздельно и хорошо диффе­

ренцируются только при их выпрямленном положении. Суставная щель 

между средней и дистальной фалангами V пальца (реже и IV) может 

отсутствовать. Размеры и форма бугристостей дистальных фаланг 

весьма вариабельны. При сильно выраженном подошвенном сгибании 

пальцев требуются дополнительные прицельные снимки каждого пальца 

в отдельности на маленьких (зубных) пленках. 

352 

Изображение внутренней (тибиальной) сесамовидной кости накла­

дывается на головку I плюсневой кости полностью, а наружной (фибу-

лярной) — лишь частично или может контурироваться изолированно. 

Для более детального изучения их делают прицельный аксиальный сни­

мок сесамовидных костей при резком тыльном сгибании пальцев. На 

таком снимке получается изображение обеих костей как бы во фрон­

тальном сечении (рис. 193, а). Форма и размеры сесамовидных костей 

варьируют в значительных пределах. Встречаются двойные, тройные и 

множественные кости с различным соотношением составляющих их час­

тей. Сесамовидные косточки (одна или две) могут располагаться также 

около головок II и V плюсневых костей (реже у других плюсневых). 

В норме плюсневые кости на прямых снимках располагаются почти 

параллельно и межкостные промежутки имеют прямоугольную форму. 

Головки плюсневых костей, особенно II, III и IV, располагаются почти 

вплотную друг к другу. Это свидетельствует о нормальном состоянии 

поперечного свода стопы. При поперечном плоскостопии плюсневые ко­

сти веерообразно расходятся, расстояние между головками значительно 

увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную 

форму («растопыренная» стопа). Такая деформация часто сочетается 

с наличием halux valgus. 

Кроме вариантов сводов и в значительной мере связанных с этим 

искривлений I пальца с образованием halux valgus, в стопе встречают­

ся и другие варианты: изолированное укорочение одной или двух плюс­

невых костей (реже фаланг), которое может быть как односторонним, 

так и двусторонним, но не симметричным, а также слияние отдельных 

костей предплюсны (пяточной с кубовидной, таранной с ладьевидной, 

редко таранной с пяточной). Очень часто встречается слияние средних 

и ногтевых фаланг IV и особенно V пальцев. 

К о с ы е  с н и м к и с т о п ы. Поскольку в силу сводчатого строения 

стопы на прямом снимке изображения некоторых костей накладываются 

друг на друга и плохо дифференцируются, прямой подошвенный сни­

мок дополняют двумя косыми, при которых центральный луч направля­

ют по ходу суставных щелей. Это достигается приподниманием наруж­

ного края стопы или наклоном центрального луча кнаружи (наружный 

косой снимок) и приподниманием внутреннего края стопы или наклоном 

центрального луча кнутри (внутренний косой снимок). 

Косой  н а р у ж н ы й снимок стопы (рис. 194, а) позволяет изучить 

многие анатомические детали наружного отдела стопы, не дифференци­

рующиеся на прямом подошвенном снимке. Хорошо выявляются вари­

анты кубовидной кости (рис. 195) и все образованные ею суставы. Су­

ставная щель между кубовидной и основаниями IV и V плюсневых 

костей (наружная часть сустава Лисфранка) прослеживается на всем 

протяжении в виде имеющей равномерную ширину, несколько дугооб­

разно изогнутой полосы просветления с четкими контурами субхонд-

ральных пластинок. Прямым ее продолжением является суставная 

щель между основаниями III плюсневой и наружной клиновидной кос­

тей. Отчетливо видны щели и между боковыми поверхностями  I I — 

V плюсневых костей, а также между кубовидной и наружной клиновид­

ной, между наружной и промежуточной клиновидными костями, где рас­

полагается клинокубовидная связка — «ключ» сустава Лисфранка. Хо­

рошо прослеживается в виде почти прямолинейной полосы просветления 

щель пяточно-кубовидного сустава (наружная часть сустава Шопара). 

Суставные щели таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного су-

353 

Рис. 193. Снимки сесамо-

видных костей. 

а — аксиальный; б — по­

дошвенный; в — вариан­

ты их формы. 

Рис. 194. Косые снимки стопы. 

а — наружный; б — внутренний. 

ставов прослеживаются, но представляются несколько укороченными и 

перекрыты изображениями сочленяющихся костей. 

Бугристость ладьевидной кости проекционно накладывается на го­

ловку таранной кости. Между обращенными друг к другу контурами 

ладьевидной, кубовидной, пяточной и таранной костей располагается не­

правильно продолговатое «свободное» пространство. Его задний отрезок 

соответствует той части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, которая 

находится между таранной и пяточной костями, а передний представля­

ет собой место расположения бифуркационной связки — ключа сустава 

Шопара. По наружному краю стопы резко выступает бугристость 

V плюсневой кости в виде массивного отростка, вытянутого назад. Его 

форма и размеры вариабельны. Около его верхушки и у наружного 

края кубовидной кости могут располагаться добавочные кости — os ve-

saliani и os sesamus peroneum (см. рис. 199). Основания III—V плюсне­

вых костей представлены раздельно, а I и II, так же как внутренней и 

промежуточной клиновидных проекционно суммируются. 

Таким образом, косой наружный снимок стопы дает возможность 

детально изучить наружные отделы суставов (Лисфранка и Шопара). 

Их внутренние отделы выявляются более отчетливо «а косом внут­

р е н н е м снимке (рис. 194, б), на котором внутренняя клиновидная 

кость, I плюсневая и фаланги I пальца изображаются изолированно. 

355